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ATENÇÃO AO PRÉ NATAL TOXOPLASMOSE CADERNO DE ATENÇÃO AO PRÉ-NATAL TOXOPLASMOSE ATENÇÃO AO PRÉ NATAL TOXOPLASMOSE ATENÇÃO AO PRÉ NATAL TOXOPLASMOSE SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE Michele Caputo Neto Secretário de Estado da Saúde Sezifredo Paz Diretor Geral Márcia Huçulak Superintendente de Atenção à Saúde Shunaida Namie Sonobe Departamento de Atenção Primária à Saúde Equipe Técnica da Divisão de Atenção à Saúde da Criança e do Adolescente Cibele Domingues Prado da Luz Iolanda Novadzki Luciana Hatschbach Maria Angélica Curia Cerveira Tatiana Gomara Neves ATENÇÃO AO PRÉ NATAL TOXOPLASMOSE Instituições de Revisão e Apoio Inácio Teruo Inoue – UEL Italmar Teodorico Navarro – UEL Jaqueline Dario Capobiango – UEL Regina Mitsuka Breganó – UEL Suzan Alves do Patrocínio – CEMEPAR Elizabeth El Hajjar Droppa - LACEN/PR Marcela Castilho Peres – SESA/PR - 15ªRS Ana Lucia Falavigna Guilherme – DAC/UEM Lourenço Tsunetomi Higa – HUM/UEM Elizabeth Eriko Ishida – HUM/UEM Dora Yoko Nozaki Goto – CEPI/SVS/SESA Andrea Maciel de Oliveira Rossoni – HC/UFPR Renato Sbalqueiro – HC/UFPR Adriana Blanco – SPP Marion Burger – SPP Tony Tannus Tahan – HC/UFPR ATENÇÃO AO PRÉ NATAL TOXOPLASMOSE APRESENTAÇÃO SAÚDE PARA TODO PARANÁ! Levar saúde para todos os paranaenses é um desafio que demanda comprometimento de gestores e profissionais de saúde de todos os municípios. Adotar novas formas de gestão, melhorar processos de trabalho e rever procedimentos faz parte da rotina de quem tem a função de cuidar da vida no Paraná. É com esse olhar que a Secretaria de Estado da Saúde desenvolveu os “Cadernos de Atenção à Saúde”, nos quais são detalhados os protocolos das redes Mãe Paranaense e Paraná Urgência para apoiar as equipes de saúde dos municípios da Região Metropolitana de Curitiba. O conjunto de “Cadernos” constitui ferramenta essencial para a atuação em Redes de Atenção, po- lítica pública de saúde do Paraná que tem se mostrado eficaz. Queremos que cada profissional se aproprie dos conteúdos disponibilizados nessa coleção e que juntos possamos cada vez mais interferir para melhorar os índices de saúde do Paraná. Michele Caputo Neto Secretário de Estado da Saúde ATENÇÃO AO PRÉ NATAL TOXOPLASMOSE SUMÁRIO 1. JUSTIFICATIVA ..................................................................................................................................................................................... 7 2. OBJETIVOS ........................................................................................................................................................................................... 7 2.1 OBJETIVO GERAL ................................................................................................................................................................ 7 2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS ................................................................................................................................................. 7 3. TOXOPLASMOSE ADQUIRIDA NA GESTAÇÃO .................................................................................................................................. 7 3.1 DIAGNÓSTICO LABORATORIAL ......................................................................................................................................... 7 3.1.1 DIAGNÓSTICO DA INFECÇÃO MATERNA ........................................................................................................ 7 3.1.2 DIAGNÓSTICO DA INFECÇÃO FETAL............................................................................................................... 8 3.2 MEDIDAS PROFILÁTICAS (PREVENÇÃO PRIMÁRIA) ........................................................................................................ 8 3.3 INTERPRETAÇÃO DE RESULTADOS LABORATORIAIS ..................................................................................................... 8 3.4 DEFINIÇÃO DE CASO DE TOXOPLASMOSE ADQUIRIDA NA GESTAÇÃO ...................................................................... 9 3.5 TRATAMENTO DA TOXOPLASMOSE ADQUIRIDA NA GESTAÇÃO ................................................................................... 9 4. TOXOPLASMOSE CONGÊNITA ......................................................................................................................................................... 11 4.1 DEFINIÇÃO DE CASO DE TOXOPLASMOSE CONGÊNITA ............................................................................................. 11 4.2 CONDUTA COM O RECÉM-NASCIDO .............................................................................................................................. 11 4.2.1 DEFINIR DIAGNÓSTICO MATERNO ................................................................................................................ 11 4.2.2 INVESTIGAÇÃO COMPLEMENTAR EM FILHO DE MÃE COM TOXOPLASMOSE AGUDA ........................... 11 4.2.3 INVESTIGAÇÃO COMPLEMENTAR EM FILHO DE MÃE COM TOXOPLASMOSE DUVIDOSA (SUSPEITA) . 12 4.3 TRATAMENTO DA TOXOPLASMOSE CONGÊNITA .......................................................................................................... 12 5. DISPONIBILIDADE DE MEDICAMENTOS NO SUS ........................................................................................................................... 14 6. VIGILÂNCIA EM TOXOPLASMOSE .................................................................................................................................................... 14 APÊNDICE I ............................................................................................................................................................................................ 18 TERMO DE CONSENTIMENTO INFORMADO ....................................................................................................................................... 18 APÊNDICE II ............................................................................................................................................................................................ 19 RELATÓRIO MÉDICO ESPECÍFICO PARA SOLICITAÇÃO DE MEDICAÇÃO PARA TRATAMENTO DA TOXOPLASMOSE ADQUIRIDA NA GESTAÇÃO ............................................................................. 19 RELATÓRIO MÉDICO ESPECÍFICO PARA SOLICITAÇÃO DE MEDICAÇÃO PARA TRATAMENTO DA TOXOPLASMOSE CONGÊNITA ...................................................................................................... 21 REFERÊNCIAS ....................................................................................................................................................................................... 23 7 ATENÇÃO AO PRÉ NATAL TOXOPLASMOSE 1. JUSTIFICATIVA A toxoplasmose é uma zoonose que adquire especial relevância para a saúde pública quando a mulher se infecta, pela primeira vez, durante a gestação pelo risco elevado de transmissão vertical e acometimento fetal. Na Rede de Atenção Materno Infantil do Paraná, está previsto o rastreamento sorológico no pré-natal para identifi- car gestantes suscetíveis à toxoplasmose e detectar precoce- mente os casos de infecção aguda recente, visando prevenir a transmissão fetal por meio de tratamento oportuno. Desde 2006, a Secretaria de Estado de Saúde (SESA) do Paraná vem adotando ações programáticas conforme as Diretrizes Clínicas, Laboratoriais e Terapêuticas da Toxoplas- mose Congênita, documento aprovado na Comissão Interges- tora Bipartite (Deliberação CIB no. 072/06). No Paraná, a partir de 2003 a toxoplasmose tornou-se notificação compulsória como toxoplasmose não especificada. Em 2007 foi acrescido o campo gestante para diferenciar os casos ocorridos durantea gestação (SinanNet/ DVIEP/CEPI/SVS/SESA,2014). Entre 2007 a 2013 foram noti- ficados 1.507 casos suspeitos de toxoplasmose na gestação, dos quais 1.147 foram confirmados. Neste mesmo período foram notificados 110 casos suspeitos de toxoplasmose con- gênita (CID P37.1), sendo 79 casos confirmados (SinanNet/ DVIEP/CEPI/SVS/SESA, 2014). Em ambas as situações, não houve padronização dos métodos complementares para a confirmação diagnóstica. A necessidade de normatizar a abordagem diagnós- tica e terapêutica da doença aguda no período gestacional ou de toxoplasmose congênita justificaram a elaboração desta diretriz. 2. OBJETIVOS 2.1 OBJETIVO GERAL Padronizar a atenção à saúde da gestante paranaen- se com toxoplasmose adquirida na gestação, com a finalidade de evitar a toxoplasmose congênita. 2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS Identificar as gestantes suscetíveis à toxoplasmose, visando a adoção de medidas de prevenção primária. Detectar precocemente os casos de toxoplasmose aguda na gestação, a fim de proporcionar o tratamento ade- quado com o objetivo de prevenir a transmissão fetal. Implementar a notificação no SINAN dos casos de toxoplasmose. Normatizar a abordagem clínica e terapêutica frente ao recém-nascido com o diagnóstico de toxoplasmose con- gênita. 3. TOXOPLASMOSE ADQUIRIDA NA GESTAÇÃO A gestante adquire a doença por meio da ingestão de oocistos em água e alimentos contaminados (vegetais e fru- tas), cistos em carnes mal passadas, ou em locais onde even- tualmente possa haver fezes de felinos (terra, areia), que são os únicos hospedeiros definitivos de T. gondii (BRASILb, 2012) Mais de 90% dos casos são assintomáticos, portanto o diagnóstico clínico é de pouca valia. Fundamental para o diagnóstico é a coleta de sangue para a detecção dos anticor- pos da classe IgG e IgM, o mais precocemente possível, par- ticularmente no início do primeiro trimestre, crucial na orien- tação terapêutica. Se possível, a informação de sorologias anteriores realizadas pelas gestantes auxilia no diagnóstico. Os métodos laboratoriais mais utilizados são os ensaios enzi- máticos imunológicos (ELISA-MEIA), que são extremamente sensíveis para detecção de anticorpos (MONTOYA; REMING- TON,2008). A toxoplasmose congênita pode causar aborto e danos neurológicos e/ou oculares ao feto, incluindo a micro ou macroencefalia, hidrocefalia, calcificações cerebrais, retar- do mental, estrabismo e convulsões. (BAQUERO-ARTIGAO, 2012; FIGUEIRÓ-FILHO, 2007 apud Vidigal et al, 2002). A maioria das crianças nascidas infectadas pode se apresentar normal ao nascer (REMINGTON, 2011) e desenvolver seque- las na infância ou adolescência (LOPES-MORI, 2011; BAQUE- RO, 2012), sendo a coriorretinite, principal causa de cegueira em crianças com toxoplasmose congênita (GILBERT, 2008) 3.1 DIAGNÓSTICO LABORATORIAL A escolha do laboratório do município/consórcio de- verá atender a Resolução SESA nº 368/2013 que estabelece critérios mínimos de qualidade e biossegurança para a habili- tação de laboratórios clínicos e analíticos em saúde que pres- tam serviços ao SUS. 3.1.1 DIAGNÓSTICO DA INFECÇÃO MATERNA O diagnóstico materno baseia-se, primeiramente, na triagem sorológica para anticorpos IgG anti-T.gondii por meio do método Elisa (ensaio imunoenzimático) indireto e a pesqui- sa de IgM anti-T.gondii por meio do método Elisa de captura. A sorologia deverá ser solicitada no início do 1º tri- mestre de gestação (IgM e IgG), se a gestante for suscetível (IgM e IgG não reagentes), a sorologia deverá ser repetida no início dos 2º e 3º trimestres gestacionais. Em pacientes que 8 ATENÇÃO AO PRÉ NATAL TOXOPLASMOSE apresentem resultado IgM e IgG positivos deverá ser solici- tado o teste de avidez para IgG, preferencialmente na mes- ma amostra. Caso IgM não reagente e IgG reagente, quando realizados precocemente, indica doença antiga não sendo necessário repetir o exame durante a gestação ( exceto em pacientes com imunodeficiência). A gestante que apresentar infecção por T. gondii, por meio da pesquisa de anticorpos IgM reagentes, em qualquer trimestre gestacional, deverá ser iniciado o tratamento na Atenção Primária e simultaneamente ser encaminhada para Referência de Alto Risco da Rede Mãe Paranaense, manten- do o acompanhamento concomitante na Unidade de Atenção Primária à Saúde. 3.1.2 DIAGNÓSTICO DA INFECÇÃO FETAL O diagnóstico de infecção fetal poderá ser realizado por meio da PCR ( Reação em cadeia da Polimerase), em tem- po real, no líquido amniótico (BRASIL,2012). Ressalta-se que as técnicas utilizadas não são padronizadas e não há consen- so na literatura quanto ao protocolo mais adequado, uma vez que há possibilidade de falso positivo e falso negativo. (MON- TOYA; REMINGTON,2008) Como o risco de perda fetal relacionado à amniocen- tese é maior antes de 16 semanas, recomenda-se que esta seja realizada preferencialmente entre 17 a 21 semanas. (FE- BRASGO,2011) Quando a mulher tem testes sorológicos comprovan- do ou altamente suspeitos de toxo plasmose aguda adquirida durante a gravidez, ou quando há evidência de acometimento fetal na ultrassonografia obstétrica, poderá ser realizada a pes- quisa de DNA do Toxoplasma no líquido amniótico. (BRASIL, 2013) 3.2 MEDIDAS PROFILÁTICAS (PREVENÇÃO PRIMÁRIA) • Lavar as mãos com água corrente e saponáceos ao manipular alimentos; • Lavar bem frutas, legumes e verduras antes de ingeri-las; • Evitar a ingestão de carnes cruas, mal cozidas ou mal passadas, incluindo quibe cru e embutidos (linguiça, salame, copa e outros); • Evitar manuseio direto com solo, incluindo jardins, parques, caso seja necessário, usar luvas e lavar bem as mãos após a atividade; • Evitar o contato com fezes de gato; • Após manusear a carne crua, lavar bem as mãos e toda a superfície que entrou em contato com o alimento inclusive os utensílios utilizados; • Não consumir leite e seus derivados crus, não pasteurizados; • A caixa de areia dos gatos deve ser limpa preferencialmente por outra pessoa, todavia se não possível, deve-se limpá-la e trocá-la diariamente utilizando luvas e pás de lixo; • Alimentar os gatos com carne cozida ou ração, não permitindo que os mesmos façam a ingestão de animais caçados; • Lavar bem as mãos após o contato com os animais, sempre utilizando água corrente e saponáceos (BRASILa, 2012). ATENÇÃO: As gestantes em uso de imunossu- pressores (corticóides e quimioterápicos) ou com risco para imunossupressão por HIV/AIDS, deverão seguir as medidas profiláticas de prevenção primária pelo risco de reinfecção em portadores da infecção crônica e que apre- sentem disfunção imunológica. (MINISTÉRIO DA SAÚ- DEb,2012; FIGUEIRÓ-FILHO,2007 apud MOZZATTO, PRO- CIANOY, 2003) 3.3 INTERPRETAÇÃO DE RESULTADOS LABORATORIAIS (adaptado de FEBRASGO,2011) • Interpretação 1: IgG e IgM negativas: SUSCETIBILIDADE → orientar prevenção primária e realizar seguimento sorológico trimestral. Soroconversão impõe tratamento. • Interpretação 2: IgG positiva e IgM negativa: IMUNIDADE (infecção pregressa). • Interpretação 3: IgG negativa e IgM positiva: PROVÁVEL INFECÇÃO RECENTE, repetir sorologia em 21 dias → se resultar igual, sem relevância clínica. iSe ambas positivas → soroconversão.i • Interpretação 4: IgG e IgM positivas: PROVÁVEL INFECÇÃO AGUDA. Afastar IgM residual solicitando teste de avidez para anticorpos IgG: Avidez fraca ou intermediária: DOENÇA RECENTE, iniciar o tratamento e encaminhar para referência de gestação alto risco. Avidez forte: Idade Gestacional (IG) >16 semanas → INFECÇÃORECENTE. Idade Gestacional (IG) ≤ 16 semanas → DOENÇA ANTIGA. OBSERVAÇÃO: - Do ponto de vista da atenção ao recém nascido, é importante a realização do teste de avidez mesmo após a 16ª semana, considerando que quando o exame é colhido após 16 semanas de gestação, um índice elevado de avidez indica 9 ATENÇÃO AO PRÉ NATAL TOXOPLASMOSE apenas que a infecção foi adquirida no mínimo 3 a 4 meses an- tes. Nessa situação, as únicas conclusões possíveis são que o risco de transmissão vertical pode ser mais baixo e a chance de dano ao feto, mais elevada (BRASIL, 2013). - Nos casos com sorologias indeterminadas e/ou tes- te de avidez intermediário deverão fazer nova coleta em 03 semanas para elucidação diagnóstica. 3.4 DEFINIÇÃO DE CASO DE TOXOPLASMOSE ADQUIRIDA NA GESTAÇÃO (adaptado de BRASIL, 2013) • Infecção aguda materna comprovada (CASO CONFIRMADO) Soroconversão durante o período gestacional Detecção do DNA do toxoplasma em líquido amniótico por PCR • Infecção aguda materna provável (SUSPEITA) IgM e IgG reagentes, baixo índice de avidez (em qualquer IG) Aumento progressivo dos títulos de IgM e IgG IgM reagente com história clínica sugestiva de doença aguda • Infecção materna possível IgM e IgG reagentes com avidez alta ou indeterminada (>16 sem IG) IgM e IgG reagentes, em qualquer IG, sem teste de avidez • Infecção materna improvável IgG reagente e IgM reagente ou não com avidez alta (<16 sem IG) • Infecção materna adquirida na gestação ausente (CASO DESCARTADO) IgG e IgM não reagentes durante toda a gestação/ parto (suscetível) IgG reagente antes da gravidez (exceto em imunodeficientes) IgM reagente, sem aparecimento de IgG (falso positivo) 3.5 TRATAMENTO DA TOXOPLASMOSE ADQUIRIDA NA GESTAÇÃO O tratamento deverá ser instituído tão precoce quan- to possível, assim que houver comprovação laboratorial da toxoplasmose adquirida na gestação. A terapêutica envolve droga de ação parasitostática (Espiramicina) que atua sobre a infecção placentária e uma associação de parasiticidas (Sul- fadiazina e Pirimetamina com Ácido Folínico) que eliminam os agentes que atravessaram a barreira placentária e que atingi- ram o liquido amniótico e/ou o feto. Iniciar com Espiramicina de forma contínua até a 16ª semana de gestação (FLUXO I e II - pg 12 e 13). A partir da 16ª semana de gestação, substituir a es- piramicina por esquema SPAF (Sulfadiazina, Pirimetamina e Ácido Folínico) até a 34ª semana gestacional, substituindo o SPAF pela espiramicina. O Quadro I sintetiza o esquema terapêutico preconi- zado para toxoplasmose aguda (recente) em gestantes, nas Unidades situadas em regiões onde não há possibilidade de realização de pesquisa de PCR em tempo real no líquido am- niótico . (FEBRASGO, 2011). Em regiões onde há possibilidade de realização de diagnóstico de infecção fetal, por meio da PCR em tempo real no líquido amniótico, obtido por amniocentese realizada pre- ferencialmente entre 17 a 21 semanas pode-se optar pelo se- guinte esquema terapêutico: Iniciar com Espiramicina, se ges- tação até 18ª semana. Após a 18ª semana de gestação, iniciar com esquema tríplice: Sulfadiazina, Pirimetamina e Ácido Folí- nico (SPAF), até obtenção do resultado da PCR em tempo real (FLUXO III - pg 14). Se resultado da PCR em tempo real positivo, conti- nuar com esquema tríplice (SPAF) até o final da gestação. Se resultado da PCR negativo, manter esquema terapêutico com Espiramicina, até o final da gestação. (REMINGTON, 2011) Na toxoplasmose adquirida após a 30ª semana da gestação, o risco de infecção fetal é alto o suficiente para dis- pensar procedimentos de diagnóstico fetal e indicar o início imediato do tratamento em esquema tríplice (SPAF). (MINIS- TÉRIO DA SAUDEb, 2012). Acompanhar com USG fetal mensal ou a critério médico e se houver alteração fetal como hidrocefalia, calcifi- cações cerebrais, ascite, alterações de ecotextura hepática e esplênica indicam a reintrodução do esquema SPAF até o final da gestação. (MINISTÉRIO DA SAÚDEb, 2012) 10 ATENÇÃO AO PRÉ NATAL TOXOPLASMOSE Q U A D R O I: E sq ue m a te ra pê ut ic o pa ra to xo pl as m os e ag ud a na g es ta çã o, q ua nd o nã o há p os si bi lid ad e de c on fir m ar in fe cç ão fe ta l n o líq ui do a m ni ót ic o, po r m ei o do P C R e m te m po re al . ID A D E G E S TA C IO N A L M E D IC A M E N TO P O S O LO G IA A té 1 6ª se m an a E sp ira m ic in a 3 gr am as / di a (6 c om p de 5 00 m g ou 1 .5 00 .0 00 U I) 2 cp v ia o ra l d e 8/ 8h . E nt re 1 7ª e 3 3ª s em an a S ul fa di az in a 4 gr am as /d ia (0 8 cp d e 50 0 m g) 2 cp v ia o ra l d e 6/ 6h P iri m et am in a D os e de a ta qu e: 2 c p vi a or al d e 12 /1 2h , n os d oi s pr im ei ro s di as (1 00 m g ao d ia ). D os e de m an ut en çã o: 2 c p vi a or al 2 4/ 24 h , a p ar tir d o 3º d ia . Á ci do F ol ín ic o 1 co m pr im id o( 15 m g) v ia o ra l a o di a. A p ar tir d a 34 ª se m an a E sp ira m ic in a 3 gr am as / d ia (6 c om p de 5 00 m g ou 1 .5 00 .0 00 U I) 2 cp v ia o ra l d e 8/ 8h Fo nt e: A da pt ad o de M IT SU K A -B R EG A N Ó e t a l 2 01 0; R EM IN G TO N , 2 00 6 e C U R IT IB A , 2 01 2. O B S E R VA Ç Õ E S : • O Á ci do F ol ín ic o é as so ci ad o à ad m in is tr aç ão d e P iri m et am in a pa ra a p re ve nç ão d e m ie lo to xi ci da de , d ev en do s er m an tid o at é um a se m an a ap ós té rm in o do u so d e P iri m et am in a (F E B R A S G O , 2 01 1) . • H em og ra m as s er ia do s m at er no s de ve m s er r ea liz ad os , 1 5 di as a pó s o in íc io d o tr at am en to e m en sa lm en te p ar a m on ito riz ar a to xi ci da de m ed ul ar . S e al te ra do , s ol ic ita r re to rn o ao A m bu la tó rio d e R ef er ên ci a de G es ta çã o de A lto R is co . ( FE B R A S G O , 2 01 1) • A p iri m et am in a é te ra to gê ni ca e n ão d ev e se r ut ili za da n o pr im ei ro tr im es tr e da g es ta çã o. ( B R A S IL , 2 00 6) • N os c as os d e in to le râ nc ia g as tr oi nt es tin al e fe tiv a ou a lte ra çõ es h em at ol óg ic as , d ev er á se r re al iz ad o di ag nó stic o di fe re nc ia l q ua nt o à hi pe re m es e gr av íd ic a pa ra d es ca rt ar o u co nfi rm ar a p os si bi lid ad e de r ea çã o ad ve rs a do m ed ic am en to . N a im po ss ib ili da de d e us o de s ul fa di az in a e pi rim et am in a, d ev e- se fa ze r us o co nt ín uo d e es pi ra m ic in a ou c on si de ra r es qu em as te ra pê ut ic os a lte rn at iv os a c rit ér io m éd ic o. ( C U R IT IB A , 2 00 4; M IT S U K A - B R E G A N Ó e t a l 2 01 0) 11 ATENÇÃO AO PRÉ NATAL TOXOPLASMOSE 4. TOXOPLASMOSE CONGÊNITA O risco de infecção fetal está relacionado à idade ges- tacional em que ocorreu a doença, sendo maior no terceiro tri- mestre e no período periparto (até 80%). Entretanto, o risco de lesões fetais graves é maior nas infecções maternas precoces, se a soroconversão ocorreu no primeiro trimestre gestacional, há 75% de chance da criança apresentar manifestações clí- nicas até os três primeiros anos de vida. (FEBRASGO, 2011) As alterações mais encontradas em recém-nascidos com toxoplasmose congênita são: coriorretinite, hepatoesple- nomegalia, linfadenopatia, icterícia, anemia, anormalidades liquóricas, estrabismo, crises convulsivas, erupção cutânea, hidrocefalia, calcificações cerebrais, macro ou microcefalia, restrição do crescimento intrauterino, prematuridade, dister- mias e sangramentos (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2011). Especificamente, as lesões oculares com perda pro- gressiva e irreversível da visão poderão ser encontradas, não somente no período neonatal, mas se instalarem ao longo da adolescência ou vida adulta. (BAQUERO-ARTIGAO, 2012) A toxoplasmose congênita deve ser compreendida no conceito de vigilância à saúde do recém-nascido, em uma abordagem que inicia antes do nascimento da criança, com a atenção à saúde da gestante até a identificação do recém-nas- cido (RN) de risco; captação por parte da equipe da unidade básica de saúde desta criança após alta hospitalar e concomi- tante seguimento em ambulatório de referência. (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2011) 4.1 DEFINIÇÃO DE CASO DE TOXOPLASMOSE CONGÊNITA O diagnóstico sorológico no recém-nascido é difi- cultado pela presença de anticorpos de classe IgG maternos transferidos por via transplacentária durante a gestação. Os títulos de testes sorológicos para detecção de IgG no RN são semelhantes aos títulos maternos no momento do parto. Títu- los na criança quatro ou mais vezes maiores que os títulos ma- ternos podem sugerir infecção congênita (preferencialmente em testes realizados pelo mesmo ensaio e em paralelo com o da mãe). Mas isso não é comum e pode acontecer em crian- ças não infectadas. Os anticorpos IgG de transferência ma- terna são gradativamente degradados pela criança ao longo do primeiro ano de vida. (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2011 apud ANDRADE, G.M.Q., 2006). Toxoplasmose Congênita Confirmada Comprovada (BRASIL, 2013; AAP, 2012; Mãe Curitibana, 2012) • Crianças com IgM reagente, entre dois dias e seis meses de idade. • Crianças que, durante o acompanhamento, apresentem persistência ou aumento de IgG após 1 mês de vida, independentemente da presença de sinais ou sintomas da doença. • Crianças com sinais e/ou sintomas sugestivos de toxoplasmose congênita, filhos de mães com doença aguda e crianças com IgG reagente para toxoplasmose, após exclusão de outras possíveis etiologias (sífilis, citomegalovírus, rubéola). • Presença de Toxoplasma em tecido placentário. Toxoplasmose Congênita Suspeita (Provável) (Mãe Curitibana, p. 193, 2012) • Crianças sintomáticas ou não, filhos de mãe com toxoplasmose recente ou de tempo ignorado durante a gestação. • Crianças nascidas de mães com toxoplasmose adquirida na gestação, independentemente da presença de sinais e sintomas da doença, com comprovação da transmissão vertical por avaliação de IgG pareadas mãe-filho, com títulos na criança quatro ou mais vezes superior aos títulos maternos. • Crianças cujas mães apresentarem PCR positiva para toxoplasmose no líquido amniótico. • Crianças com sintomatologia e somente com IgG positiva (independente da história materna) • Crianças assintomáticas, com mães portadoras de toxoplasmose aguda ou duvidosa e somente com IgG positiva. 4.2 CONDUTA COM O RECÉM-NASCIDO 4.2.1 Definir diagnóstico materno • Mãe com doença aguda: - Soro conversão na gestação IgM e IgG não reagentes e posteriormente reagentes - IgM reagente e IgG não reagente e após ambos reagentes - IgM e IgG reagentes com avidez fraca ou indeterminada em qualquer momento da gestação. • Mãe com doença duvidosa (suspeita): - IgM e IgG reagentes, sem realização de avidez ou com avidez forte realizada após 17 semanas de gestação. 4.2.2 Investigação complementar em filho de mãe com toxoplasmose aguda (adaptado de REMINGTON, 2011; Mãe Curitibana, 2012) • Sorologia para toxoplasmose (IgG, IgM); • Hemograma com plaquetas: avaliar anemia, plaquetopenia ou eosinofilia; 12 ATENÇÃO AO PRÉ NATAL TOXOPLASMOSE • Perfil hepático (TGO e TGP; se alterados, solicitar- GT, fosfatase alcalina e bilirrubinas); • Nos casos confirmados (IgM + no RN ou algum outro exame alterado): coletar LCR (citobioquímico); • USG crânio (transfontanelar), se alterada TC crânio; • ·Exame oftalmológico (fundoscopia): idealmente na 1ª semana de vida, antes de iniciar o tratamento. • Teste da Orelhinha (exame de emissão otoacústica evocada) 4.2.3 Investigação complementar em filho de mãe com toxoplasmose duvidosa (suspeita) • Sorologia para toxoplasmose (IgG, IgM) Se IgG > 200 Solicitar: USG crânio e fundo de olho -Se IgG ≤ 200 Não é necessário completar investigação • Hemograma com plaquetas; • Perfil hepático (TGO, TGP e GT); • Nos casos confirmados (IgM + ou algum outro exame alterado): coletar LCR ( citobioquímico); • Iniciar tratamento com esquema tríplice (SPAF) somente se houver alterações nos exames complementares 4.3 TRATAMENTO DA TOXOPLASMOSE CONGÊNITA (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2013) O tratamento inicia-se na fase antenatal, quando a infecção do feto é confirmada ou altamente suspeita (após re- sultado positivo na PCR em tempo real realizada no líquido amniótico ou detecção de anormalidades características na ultrassonografia obstétrica), sendo indicado o uso da asso- ciação de sulfadiazina, pirimetamina e ácido folínico pela mãe para tratamento fetal. Após o nascimento, sugere-se iniciar o tratamento imediatamente em recém natos com toxoplasmose adquirida na gestação (comprovada, provável ou suspeita). As drogas recomendadas para o tratamento da to- xoplasmose congênita são sulfadiazina, pirimetamina e ácido folínico, utilizados de forma continuada durante 12 meses, para casos confirmados ou que não foi possível a exclusão da infecção, independente da presença de sinais e/ou sintomas da doença. Havendo presença de coriorretinite em atividade ou de hiperproteinorraquia (proteína no líquor acima de 1.000mg/ dL), deve-se associar prednisona ou prednisolona, mantida até que ocorra melhora do quadro. (MINISTÉRIO DA SAÚ- DE, 2013 apud MCLEOD, R. et al. Congenital toxoplasmosis, 2006). O Quadro II detalha os medicamentos utilizados para tratamento da toxoplasmose congênita durante o primeiro ano de vida: 13 ATENÇÃO AO PRÉ NATALTOXOPLASMOSE Q U A D R O II : E sq ue m a te ra pê ut ic o pa ra T ox op la sm os e C on gê ni ta d ur an te o p rim ei ro a no d e vi da . M E D IC A M E N TO P O S O LO G IA S ul fa di az in a (c p 50 0 m g) 10 0 m g/ kg /d ia v ia o ra l d e 12 /1 2h , d ur an te 0 1 an o ■ R ec om en da -s e ob se rv ar c ui da do sa m en te a ic te ríc ia c lín ic a e, s e ne ce ss ár io , m on ito ra r os ní ve is d e bi lir ru bi na . P iri m et am in a (c p 25 m g) D os e de a ta qu e: 2 m g/ kg /d ia v ia o ra l d e 12 /1 2h d ur an te 2 d ia s D os e de m an ut en çã o: 1 m g/ kg /d ia v ia o ra l d e 24 /2 4h , d ur an te 2 m es es ( ou a té s ei s m es es , de pe nd en do d a in te ns id ad e do a co m et im en to ). A s eg ui r, 1m g/ kg v ia o ra l d e 24 /2 4h , t rê s ve ze s po r se m an a (2 ª, 4ª e 6 ª fe ira s) a té c om pl et ar 0 1 an o Á ci do F ol ín ic o1 (c p 15 m g) 10 m g v ia o ra l d e 24 /2 4h , t rê s ve ze s p o r se m an a (2 ª, 4ª e 6 ª fe ira s) a té c o m p le ta r 01 a no N a oc or rê nc ia d e ef ei to s co la te ra is : • S e < 10 00 n eu tr ófi lo s/ m m 3 e /o u H b < 10 e /o u pl aq ue ta s < 1 50 .0 00 a um en ta r a do se p ar a 15 m g di ár io s (a té 2 0 m g/ di a) . • S e < 5 00 n eu tr ófi lo s/ m m 3 e /o u H b < 8, 0 e/ ou p la qu et as < 5 0. 00 0 su sp en de r a pi rim et am in a, s ul fa di az in a e in ic ia r es pi ra m ic in a at é a re cu pe ra çã o m ed ul ar . ■ M an te r es ta m ed ic aç ão p or m ai s um a se m an a ap ós in te rr up çã o do u so d a pi rim et am in a. ■ O á ci do fó lic o nã o de ve s er u til iz ad o em s ub st itu iç ão a o ác id o fo lín ic o. E sp ira m ic in a2 (c p 50 0 m g ou cp 1 .5 00 .0 00 U I) 10 0 m g/ kg /d ia v ia o ra l d e 12 /1 2h . P re dn is on a (c p 5 m g ou 2 0 m g) O U P re dn is ol on a (c p 20 m g ou 3 m g/ m l) 1m g/ kg /d ia v ia o ra l 1 2/ 12 h, s e ho uv er r et in oc or oi di te e m a tiv id ad e e/ ou s e pr ot ei no rr aq ui a > ou = 1. 00 0m g/ dl ■ R ea liz ar r et ira da g ra du al , a pó s es ta bi liz aç ão d o pr oc es so in fla m at ór io . U til iz ar s em pr e em as so ci aç ão c om s ul fa di az in a e pi rim et am in a. N O TA : 1 . Á ci do F ol ín ic o é as so ci ad o ao tr at am en to p ar a pr ev en ir e tr at ar a to xi ci da de m ed ul ar d a pi rim et am in a. 2. E sp ira m ic in a é re co m en da da p ar a cr ia nç a co m to xi ci da de m ed ul ar g ra ve ( at é a no rm al iz aç ão la bo ra to ria l). ( R E M IN G TO N e t a l, ap ud M IT S U K A -B R E G A N Ó e t a l, 20 10 ) 3. R ec om en da -s e a re al iz aç ão s em an al d e ex am es h em at ol óg ic os d ur an te o p rim ei ro m ês d e tr at am en to . H av en do a e st ab ili za çã o da c on ta ge m d e ne ut ró fil os p er ifé ric os , a av al ia çã o he m at ol óg ic a po de s er e sp aç ad a a ca da d ua s se m an as , d ur an te u m m ês e , a s eg ui r, m an tid a m en sa lm en te a té o fi na l d o tr at am en to . A p er io di ci da de d os e xa - m es d ev e se r re av al ia da a c ad a no va c on su lta , d e ac or do c om e xa m es la bo ra to ria is . FO N TE : M IN IS TÉ R IO D A S A Ú D E , 2 01 3 ap ud A N D R A D E , G .M .Q ; T O N EL LI , E ., 20 06 ; M IC LE O D , R . e t a l. C on ge ni ta l t ox op la sm os is , 2 00 6 14 ATENÇÃO AO PRÉ NATAL TOXOPLASMOSE Os medicamentos acima estão disponíveis apenas sob a forma de comprimidos. É recomendável a preparação de soluções em farmácias de manipulação com as seguintes concentrações: • Sulfadiazina 100mg/ml (prazo de validade de 07 dias) • Pirimetamina 02mg/ml (prazo de validade de 07 dias) • Ácido Folínico fracionamento para cápsulas com 10 mg cada. 5. DISPONIBILIDADE DE MEDICAMENTOS NO SUS A Portaria GM/MS nº 1.555, de 30/07/13, dispõe so- bre as normas de financiamento e de execução do Compo- nente Básico da Assistência Farmacêutica (CBAF) no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS). O CBAF destina-se à aquisição de medicamentos e insumos, incluindo-se aqueles relacionados a agravos e pro- gramas de saúde específicos, no âmbito da Atenção Básica à Saúde. Os Municípios são responsáveis pela seleção, pro- gramação, aquisição, armazenamento, controle de estoque e prazos de validade, distribuição e dispensação dos medica- mentos e insumos do CBAF, constantes dos Anexos I e IV da RENAME vigente. Os medicamentos constantes do esquema terapêu- tico desta diretriz (Ácido Folínico 15 mg, Espiramicina 500 mg, Pirimetamina 25 mg e Sulfadiazina 500 mg), constam da RENAME vigente e do Elenco de Referência Estadual de Me- dicamentos e Insumos do CBAF (Deliberação da Comissão Intergestores Bipartite CIB/PR nº 507, de 26/12/13), portanto são de responsabilidade de aquisição dos municípios para- naenses. Do mesmo modo, a contratualização da Farmácia de Manipulação é de responsabilidade do município, que deve organizar-se de forma a garantir às crianças o medicamento manipulado logo após o nascimento. A Farmácia de Manipulação contratualizada pelo mu- nicípio deverá atender o disposto na Resolução da Diretoria Colegiada/ANVISA – RDC nº 67/2007 que “Dispõe sobre Boas Práticas de Manipulação de Preparações Magistrais e Ofici- naispara Uso Humano em farmácias”. Em anexo encontram-se os modelos de documentos necessários para o processo de tratamento: Termo de Con- sentimento Informado; Relatório Médico Específico para a So- licitação de medicamento para o tratamento da toxoplasmose adquirida na gestação e Solicitação de medicamento para o tratamento da toxoplasmose congênita. 6. VIGILÂNCIA EM TOXOPLASMOSE A partir de 2011, a notificação da toxoplasmose ad- quirida na gestação e congênita passou a ser compulsória no Brasil, conforme consta no Anexo III da Portaria GM/MS no. 104 de 25/01/2011, sendo incluída na Lista de Notificação Compulsória em Unidades Sentinelas - LNCS13. No Estado todas as fontes notificadoras foram consideradas sentinelas registrando a inclusão da ocorrência dos casos. No Brasil o Ministério da Saúde reeditou recentemente esta legislação na Portaria GM/MS nº 1271/2014, a ser regulamentada em norma técnica específica. No programa SinanNet a notificação individual de casos suspeitos ou confirmados da toxoplasmose adquirida na gestação deverá ser realizada com o CID O98.6 (Doenças Causadas por Protozoários complicando a Gravidez, o Parto e Puerpério). A notificação individual de toxoplasmose congê- nita deverá ser realizada com o CID P37.1. Os demais casos de Toxoplasmose deverão ser notificadas com o CID B58.9 to- xoplasmose não especificada (agravo de interesse estadual). Neste contexto, torna-se importante manter a ex- periência bem sucedida do Paraná, caminhando na direção do aprimoramento da informação epidemiológica. Recomen- da-se aos municípios a implementação do registro de casos suspeitos adotando a sistematização do encerramento da in- vestigação no SINAN, conforme os critérios de confirmação preconizados nesta Diretriz. 15 ATENÇÃO AO PRÉ NATAL TOXOPLASMOSE FL U XO I: F lu xo gr am a pa ra g es ta nt es c om s or ol og ia s re al iz ad as a té 1 6 se m an as IG Ig M N ão R ea ge nt e Ig G R ea ge nt e D oe nç a an tig a, (g es ta nt e im un e) N ão h á ne ce ss id ad e de no va s so ro lo gi as p ar a to xo pl as m os e 3 Ig M R ea ge nt e Ig G R ea ge nt e A vi de z Fr ac a ou In te rm ed iá ria 2 N ot ifi ca r V ig ilâ nc ia E pi de m io ló gi ca E nc am in ha r pa ra A m bu la tó rio d e R ef er ên ci a de A lto R is co S us pe nd er tr at am en to . O rie nt ar p re ve nç ão p rim ár ia R ep et ir so ro lo gi as p or tr im es tr e In ve st ig aç ão c om pl et a do R ec ém -N as ci do In fe cç ão a dq ui rid a na ge st aç ão . M an te r tr at am en to (Q ua dr o I) In fe cç ão a dq ui rid a an te s da ge st aç ão .3 Ig G re ag en te In fe cç ão a gu da m at er na pr ov áv el . S eg ui r co m tr at am en to c om pl et o (Q ua dr oI ) P os si bi lid ad e de in fe cç ão d ur an te a g es ta çã o. In ic ia r es pi ra m ic in a a té o te st e de a vi de z. R ea liz ar t es te d e av id ez d e Ig G ( na m es m a am os tr a de s or o) A vi de z Fo rt e (in fe cç ão > 04 m es es ). S us pe nd er es pi ra m ic in a Ig M R ea ge nt e Ig G N ão R ea ge nt e R ep et ir so ro lo gi a em 0 3 se m an as In fe cç ão a gu da o u Ig M fa ls o po si tiv o. In ic ia r tr at am en to c om E sp ira m ic in a Ig M N ão R ea ge nt e Ig G N ão R ea ge nt e R ep et ir so ro lo gi as p or tr im es tr e da g es ta çã o4 G es ta nt e S us ce tív el O rie nt ar m ed id as d e pr ev en çã o pr im ár ia S o lic ita r so ro lo g ia p ar a p es q ui sa d e To xo p la sm o se n o 1 º tr im es tr e d e g es ta çã o ( Ig M e Ig G )1 N Ã O S IM N ot a: 1 . O L A C E N -P R o u la bo ra tó rio p re st ad or d e se rv iç o de ve rá d ev ol ve r o re su lta do d es te e xa m e, n o m áx im o em a té 1 0 di as d o re ce bi m en to . 2. N o ca so d e se r av id ez fr ac a ou in te rm ed iá ria , o L A C E N -P R d ev er á co m un ic ar im ed ia ta m en te à s V ig ilâ nc ia s E pi de m io ló gi ca s da s R eg io na is d e S aú de q ue o r es ul ta do e st á di sp on ív el n o G er en ci ad or d e A m bi en te L ab or at or ia l - G A L. 3. G es ta nt es u su ár ia s de im un os su pr es so re s ou c om r is co p ar a im un os su pr es sã o co m o H IV /A ID S , d ev er ão s er o rie nt ad as q ua nt o às m ed id as d e pr ev en çã o pr im ár ia . 4. R ep et ir so ro lo gi as n o 2º e 3 º t rim es tr es , s e a ge st an te fo r su sc et ív el , c on fo rm e Li nh a G ui a M ãe P ar an ae ns e. FO N TE : A da pt ad o de M in is té rio d a Sa úd e. M an ua l T éc ni co d e G es ta çã o de A lto R is co , 2 01 2; e d e M IT SU K A -B R EG A N Ó , e t a l. To xo pl as m os e ad qu iri da n a ge st aç ão e c on gê ni ta , 2 01 0. 16 ATENÇÃO AO PRÉ NATAL TOXOPLASMOSE FL U XO II : F lu xo gr am a pa ra g es ta nt es c om s or ol og ia s re al iz ad as a pó s 16 s em an as IG Ig M N ão R ea ge nt e Ig G R ea ge nt e N ão h á ne ce ss id ad e de no va s so ro lo gi as p ar a To xo pl as m os e 3 D oe nç a an tig a, g es ta nt e im un e Ig M R ea ge nt e Ig G R ea ge nt e In ve st ig aç ão c om pl et a do R ec ém -N as ci do N ot ifi ca r V ig ilâ nc ia -- E pi de m io ló gi ca In ic ia r tr at am en to im ed ia ta m en te (Q ua dr oI ). P os si bi lid ad e de in fe cção du ra nt e a ge st aç ão 2 E nc am in ha r pa ra A m bu la tó rio R ef er ên ci a de A lto R is co Ig M R ea ge nt e Ig G N ão R ea ge nt e S us pe nd er tr at am en to . O rie nt ar p re ve nç ão p rim ár ia R ep et ir so ro lo gi as p or tr im es tr e R ep et ir so ro lo gi a em 0 3 se m an as In ic ia r tr at am en to (Q ua dr o I) In fe cç ão a gu da o u Ig M fa ls o po si tiv o. Ig G r ea ge nt e Ig M N ão R ea ge nt e Ig G N ão R ea ge nt e R ep et ir Ig G e Ig M p or tr im es tr e da g es ta çã o4 O rie nt ar m ed id as d e pr ev en çã o pr im ár ia G es ta nt e S us ce tív el 3 C on fir m a in fe cç ão a gu da m at er na p ro vá ve l. S eg ui r co m tr at am en to c om pl et o ( Q ua dr o I) S o lic ita r so ro lo g ia p ar a p es q ui sa d e To xo p la sm o se ( Ig M e Ig G )1 N Ã O S IM N ot a: 1 . O L A C E N -P R o u la bo ra tó rio p re st ad or d e se rv iç o de ve rá d ev ol ve r o re su lta do d es te e xa m e, n o m áx im o em a té 1 0 di as d o re ce bi m en to . 2. N o ca so d e se r av id ez fr ac a ou in te rm ed iá ria , o L A C E N -P R d ev er á co m un ic ar im ed ia ta m en te à s V ig ilâ nc ia s E pi de m io ló gi ca s da s R eg io na is d e S aú de q ue o r es ul ta do e st á di sp on ív el n o G er en ci ad or d e A m bi en te L ab or at or ia l - G A L. 3. G es ta nt es u su ár ia s de im un os su pr es so re s ou c om r is co p ar a im un os su pr es sã o co m o H IV /A ID S , d ev er ão s er o rie nt ad as q ua nt o às m ed id as d e pr ev en çã o pr im ár ia . 4. R ep et ir so ro lo gi as n o 2º e 3 º tr im es tr es , s e a ge st an te fo r su sc et ív el , c on fo rm e Li nh a G ui a M ãe P ar an ae ns e. FO N TE : A da pt ad o de M in is té rio d a Sa úd e. M an ua l T éc ni co d e G es ta çã o de A lto R is co , 2 01 2; e d e M IT SU K A -B R EG A N Ó , e t a l. To xo pl as m os e ad qu iri da n a ge st aç ão e c on gê ni ta , 2 01 0. 17 ATENÇÃO AO PRÉ NATAL TOXOPLASMOSE FL U XO II I: Fl ux og ra m a pa ra to xo pl as m os e co nfi rm ad a ou s us pe ita d ur an te a g es ta çã o, c om P C R e m te m po r ea l n o líq ui do a m ni ót ic o P C R n eg at iv o U S G n or m al E sp ira m ic in a a té o fin al d a ge st aç ão P C R n eg at iv o U S G a lte ra da S PA F at é o fin al d a ge st aç ão P C R p os iti vo ** S PA F at é o fin al d a ge st aç ão > 1 8 se m an as IG < 1 8 se m an as IG 1. E sp ira m ic in a 2. U ltr as so no gr afi a ( U S G )* 3. P C R e m te m po r ea l n o líq ui do am ni ót ic o ( 18 ª a 2 1ª s em an a IG ) 1. S PA F 2. U ltr as so no gr afi a fe ta l* 3. P C R e m te m po r ea l n o líq ui do am ni ót ic o ( 18 ª a 2 1ª s em an a IG ) P C R n eg at iv o U S G n or m al C on si de ra r E sp ira m ic in a at é o fin al d a ge st aç ão G es ta nt e co m s us p ei ta o u co nfi rm aç ão d e to xo p la sm o se a d q ui ri d a d ur an te a g es ta çã o FO N TE : A da pt ad o de R EM IN G TO N . M an ag em en t o f T ox op la sm a go nd ii In fe ct io n du rin g P re gn an cy , 2 01 1 N O TA : * 0 1 ex am e a ca da d oi s m es es ( M IN IS TÉ R IO D A S A U D E b , 2 01 2) . ** T ra ta r, in de pe nd en te d o re su lta do d o U S G . 18 ATENÇÃO AO PRÉ NATAL TOXOPLASMOSE APÊNDICE I TERMO DE CONSENTIMENTO INFORMADO Tratamento Toxoplasmose Adquirida na Gestação Eu __________________________________________________________________________________________________________ (nome completo da gestante), abaixo identificada e firmada declaro ter sido informada claramente sobre todas as indicações, con- tra-indicações, principais efeitos colaterais relacionados ao uso dos medicamentos Espiramicina, Sulfadiazina, Pirimetamina e Ácido Folínico, indicados para o tratamento da toxoplasmose adquirida na gestação. Estou ciente de que este medicamento somente pode ser utilizado por mim, comprometendo-me a devolvê-lo caso o tra- tamento seja interrompido. Os termos médicos foram explicados e todas as minhas dúvidas foram esclarecidas pelo médico _____________________ _____________________________________________________________________________________ CRM __________________________ (nome completo do médico prescritor). Expresso também minha concordância e espontânea vontade em submeter-me ao referido tratamento, assumindo a res- ponsabilidade e os riscos pelos eventuais efeitos indesejáveis decorrentes. Assim declaro que: Fui claramente informada de que os medicamentos que passo a receber podem trazer os seguintes benefícios: • Espiramicina: impede ou retarda a passagem do Toxoplasma gondii para o feto, diminuindo ou evitando o acometimento do mesmo, até a 16ª semana de gestação. • Pirimetamina e Sulfadiazina: esta associação é utilizada no tratamento da toxoplasmose, evitando ou diminuindo as seqüelas congênitas. • Ácido Folínico: em uso concomitante com a Pirimetamina, evita o efeito tóxico da Pirimetamina, prevenindo a depressão medular causada por esta droga, evitando assim a anemia subseqüente. Fui também claramente informada a respeito dos seguintes potenciais efeitos colaterais, contra-indicações e riscos: • Reações de hipersensibilidade podem ocorrer com a associação de Pirimetamina e Sulfadiazina, como eritema multi- forme, síndrome de Stevens-Johnson, necrólise epidérmica tóxica. • Possíveis efeitos adversos da Sulfadiazina:cefaléia, febre, tontura, letargia, anorexia, diarréia, náusea, vômitos, hepa- tite, gota, nefrite, intersticial, necrose tubular, discrasias sanguíneas, hematúria, reação alérgica, prurido, fotossensibi- lidade, hipotireoidismo. Pode causar danos à criança (Kernicterus). • Possíveis efeitos adversos da Pirimetamina: lesões cutâneas, dor de garganta, palidez, glossite ou púrpura, como sin- tomas iniciais de hipersensibilidade. Em doses elevadas ou prolongadas pode causar efeitos adversos hematológicos, como resultado de deficiência de ácido fólico. Estou ciente de que posso suspender o tratamento a qualquer momento, mas que comunicarei ao médico que se houver esta tomada de decisão, sem que este fato implique em qualquer forma de constrangimento entre mim e meu médico, que se dispõe a continuar me tratando em quaisquer circunstâncias. Autorizo o Ministério da Saúde e as Secretarias de Saúde a fazer uso de informações relativas ao meu tratamento, para fins de pesquisa, desde que assegurado o anonimato. Declaro, finalmente, ter compreendido e concordado com todos os termos deste Consentimento Informado. Assim, o faço por livre e espontânea vontade e por decisão conjunta, minha e de meu médico Paciente: ____________________________________________________________________________________________________________ Documento de identidade: _____________________________________________________________________________________________ Idade: __________ Endereço:____________________________________________________________________________________________ Cidade: ___________________________________________________________________________________ CEP: ______________________ Telefone: ( ) ______________________________________________________________________________________________________ Responsável legal (quando for o caso)___________________________________________________________________________________ Documento de identidade do responsável legal:____________________________________________________________________________ Assinatura do paciente ou do responsável legal: __________________________________________________________________________ Médico responsável: ________________________________________________________________________CRM: ______________________ UF: __________ Endereço:_______________________________________________________________________________________________ Cidade: ___________________________________________________________________________________ CEP: ______________________ Telefone: ( ) ______________________________________________________________________________________________________ Assinatura e carimbo do médico:_____________________________________________________________________Data: ____/____/____ 19 ATENÇÃO AO PRÉ NATAL TOXOPLASMOSE APÊNDICE II Modelo de solicitação de medicamento para o tratamento da toxoplasmose adquirida na gestação e toxoplasmose con- gênita RELATÓRIO MÉDICO ESPECÍFICO PARA SOLICITAÇÃO DE MEDICAÇÃO PARA TRATAMENTO DA TOXOPLASMOSE ADQUIRIDA NA GESTAÇÃO 1. DADOS DA GESTANTE: Nome: Nº notificação (SISVAN) Semana gestacional: Idade: Regional de Saúde: Município: 2. RESULTADOS DE EXAMES: IgG ( ) Reagente ( ) Não Reagente Data da coleta:____/____/____ IgM ( ) Reagente ( ) Não Reagente ( ) Indeterminado___ Data da coleta:____/____/____ Teste de Avidez ( ) Fraca ( ) Intermediária ( ) Forte___Data da coleta:____/____/____ PCR Líquido Amniótico ( ) Reagente ( ) Não Reagente______________ Data da coleta:____/____/____ Observações: ________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________ (Declarar se houve dificuldades na realização dos exames) 3. TRATAMENTO: 3.1. Medicamentos prescritos: Medicamento Posologia Ácido Folínico cp 15 mg (AF) Espiramicina cp 500mg ou 1.500.000 UI (E) Pirimetamina cp 25 mg (P) Sulfadiazina cp 500 mg (S) 3.2. Esquema de tratamento (marcar com X) Semana gestacional AF E P S Gestante SEM pesquisa de PCR no líquido amniótico Até 16ª semana A partir da 16ª sem. até o parto Gestante COM pesquisa de PCR no líquido amniótico Até 18ª semana A partir da 18ª sem. até o parto 20 ATENÇÃO AO PRÉ NATAL TOXOPLASMOSE 4. JUSTIFICATIVA PARA PRESCRIÇÃO EM DESACORDO COM AS DIRETRIZES CLÍNICAS, LABORATORIAIS E TERAPÊUTICAS PARA TOXOPLASMOSE ADQUIRIDA NA GESTAÇÃO E/OU JUSTIFICATIVA PARA DIAGNÓSTICO TARDIO: _____________________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________ 5. DADOS DO MÉDICO: Médico Solicitante: ______________________________________________________________ CRM: ________________ Assinatura e Carimbo: Data: _____/_____/_____ Nome do Estabelecimento de Saúde: ___________________________________________________________________ Endereço do Estabelecimento: _________________________________________________________________________ 21 ATENÇÃO AO PRÉ NATAL TOXOPLASMOSE RELATÓRIO MÉDICO ESPECÍFICO PARA SOLICITAÇÃO DE MEDICAÇÃO PARA TRATAMENTO DA TOXOPLASMOSE CONGÊNITA 1. DADOS DA CRIANÇA: Nome da criança: nº notificação (SISVAN) Nome da mãe: Idade: Regional de Saúde: Município: 2. RESULTADOS DE EXAMES: IgG ( ) Reagente ( ) Não Reagente Data da coleta: ____/____/____ IgM ( ) Reagente ( ) Não Reagente ( ) Indeterminado_ Data da coleta: ____/____/____ IgA ( ) Reagente ( ) Não Reagente ( ) Indeterminado_ Data da coleta: ____/____/____ PCR Líquido Amniótico ( ) Positivo ( ) Negativo ( ) Não Realizado_Data da coleta: ____/____/____ Observações: ________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________ (Declarar se houve dificuldades na realização dos exames) 3. TRATAMENTO: 3.1. Medicamentos prescritos: Apresentação do medicamento Posologia Ácido Folínico cp 15 mg (AF) Espiramicina cp 500mg ou 1.500.000 UI (E) Pirimetamina cp 25 mg (P) Sulfadiazina cp 500 mg (S) Prednisona (PRED) (cp de 5 mg ou cp de 20 mg) ou Prednisolona (PRED-L) (cp 20 mg ou 1mg/ml ou 3 mg/ml ) 3.2. Esquema de tratamento (marcar com X) Idade Peso da criança AF E P S PRED PRED-L 1º mês 2º mês 3º mês 4º mês 22 ATENÇÃO AO PRÉ NATAL TOXOPLASMOSE 4. JUSTIFICATIVA PARA PRESCRIÇÃO EM DESACORDO COM AS DIRETRIZES CLÍNICAS, LABORATORIAIS E TERAPÊUTICASPARA TOXOPLASMOSE ADQUIRIDA NA GESTAÇÃO E/OU JUSTIFICATIVA PARA DIAGNÓSTICO TARDIO: _____________________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________ 5. DADOS DO MÉDICO: Médico Solicitante: ______________________________________________________________ CRM: ________________ Assinatura e Carimbo: Data: _____/_____/_____ Nome do Estabelecimento de Saúde: ___________________________________________________________________ Endereço do Estabelecimento: _________________________________________________________________________ 23 ATENÇÃO AO PRÉ NATAL TOXOPLASMOSE REFERÊNCIAS 1. AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS. Red Book: 2012. Report of the Committee on Infectious Diseases. Pickoring LK. Ed. 29th ed. Elk Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics; 2012. 1. BAQUERO-ARTIGAO et all. Guia de La Sociedad Espanola de Infectologia Pediátrica para El diagnóstico y tratamiento de La toxoplasmosis congênita; 2013 2. BRASIL. Ministério da Saúde. Atenção à Saúde do Recém-Nascido. Guia para os Profissionais de Saúde. Intervenções Comuns, Icterícia e Infecções. vol 2 Brasília, 2013. 167 p. 3. BRASIL. Ministério da Saúde. Atenção à Saúde do Recém-Nascido. Guia para os profissionais de Saúde. Cuidados Gerais. vol 1, Brasília, 2011. 195 p. 4. BRASILa. Ministério da Saúde. Atenção ao Pré-Natal de Baixo Risco. Série A. Normas e Manuais Técnicos. Caderno de Atenção Básica nº 32. Brasília, 2012. 320 p. 5. ____b. Ministério da Saúde. Gestação de Alto Risco: Manual Técnico. 5ª ed. Brasília, 2012. 301 p. 6. ____. Ministério da Saúde. Fiocruz. Instituto de Tecnologia em Fármacos. Memento Terapêutico. Série B. Textos Básicos de Saúde. Brasília, 2006. 302 p. 7. CASTILHO-PELLOSO MP, FALAVIGNA DLM e FALAVIGNA-GUILHERME AL. Suspeita de toxoplasmose aguda em gestantes. Rev. Saúde Pública. 2007, fev. vol.41, no.1, p.27-34. ISSN 0034- 8910. 8. CURITIBA. Secretaria Municipal de Saúde. Programa Mãe Curitibana. Curitiba; 2004. 9. FEBRASGO. Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia. Manual de Gestação de Alto Risco, 2011. 220 p. 10. FIGUEIRÓ-FILHO, E. A.; Junior C. N.; Celso; Almeida, G. B. et al. 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