Resumo quimioterapia e radioterapia

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Câncer primário é diferente de metástase, que é diferente de recidiva. Pode haver dois cânceres primários, ou então uma recidiva. Sobrevida é o termo que se refere ao tempo de vida após o diagnóstico. E 
o tempo livre de doença
 ao tempo livre de doença até à recidiva. FISIOPATOLOGIA DO CÂNCER
O organismo humano encontra-se exposto a múltiplos fatores carcinogênicos, com efeitos aditivos ou multiplicativos. Sabe-se que a predisposição individual tem um papel decisivo na resposta final, porem não é possível definir em que grau ela influencia a relação entre a dose e o tempo de exposição ao carcinógeno e a resposta individual a exposição. Apesar de a predisposição para o câncer ser individual, o retinoblastoma, CA de mama e CA de ovário são considerados hereditários.
70% dos casos de cânceres são esporádicos – casos isolados em uma família, relacionados à idade avançada, fatores ambientais e genéticos. 20% dos casos de CA correspondem à câncer familial, que se relaciona com o tipo de exposição a qual as famílias estão submetidas, não havendo, portanto, padrão de herança mendeliana. No entanto, 10% dos CA possuem padrão de herança mendeliana germinativa ou constitutiva, sendo, neste caso, denominados cânceres hereditários.
O termo neoplasia se refere ao crescimento de novas células. O câncer é caracterizado pelo ¹crescimento descontrolado de células anormais e sua disseminação, em que os mecanismos normais de crescimento e proliferação estão comprometidos, resultando em alterações morfológicas. Além disso, há ²neoangiogênese, que pode ocasionar a formação de muitas plaquetas, já que o ³tumor ativa cascata e coagulação (trombo, embolia por CA de mama e lifona + comum), além de 4emagrecimento (muitos vasos levando nutrientes para o tumor). 
Em síntese, a carcinogênese pode iniciar-se de forma espontânea ou ser provocada pela ação de agentes carcinogênicos (químicos, físicos ou biológicos). Teoricamente, a carcinogênese pode ser interrompida em qualquer uma das etapas, se o organismo for capaz de reprimir a proliferação celular e de reparar o dano causado ao genoma.
Na fase de iniciação, há alteração no DNA celular, e a célula passa a estar preparada/iniciada para a ação de um segundo grupo de agentes que atuará no próximo estágio. Nesta fase, o tumor não é detectável. Os fatores que contribuem para o acontecimento desta fase são:
Agentes físicos: radiação solar, radiação ionizante (RX, radioterapia). Induzem mutações diretamente ou indiretamente por liberação de radicais livres. Ocasionam principalmente CA de pele e leucemia (produz muito leucócito e pouca plaqueta e linfócitos, fazendo com que haja aparecimento de equimose e queda na imunidade). CA de mama, intestino e ósseo são menos propensos de acontecer por este tipo de exposição. 
Agentes biológicos: Inativam genes de supressão tumoral ou ativam proto-oncogênese. As alterações isoladas não induzem transformação maligna, mas mutações adicionais sim – estas podem ser evocadas por frequentes mitoses. Vale ressaltar que o ácido fólico propicia a mitose. Vírus HPV, hepatites B e C, Epstein-Barr (leucemia), HIV (linfoma) e HTLV-1 (linfoma).
Agentes químicos: relacionam-se com hábitos sociais, alimentares ou ocupacionais. Aparece, também, no processo de promoção. Quimioterápicos, asbesto ou amianto, conservante (nitratos – sal, corante), agrotóxicos e tabaco (fator importante no CA de mama, cérebro, boca, faringe e laringe, além do pulmão) são alguns exemplos. 
Na fase de promoção, a célula transforma-se em maligna de forma lenta e gradual, na medida em que há longo e continuado contato com o agente promotor. O efeito dos agentes cancerígenos é classificado como oncopromotor. Vale ressaltar que a suspensão do contato para o processo. A última fase é denominada progressão, em que o câncer está instalando, podendo disseminar-se para células vizinhas, visto que há desprendimento. 
Há genes normais que estimulam (proto-oncogenes) ou regulam (supressão tumoral) a proliferação celular. No entanto, quando o proto-oncogene se altera, ou é mutado, passa a ser denominado oncogene. Os anticorpos monoclonais podem ser utilizados no tratamento específico do CA, visto que se liga no antígeno produzido pelo oncogene. 
Quanto menor o tumor, mais ele cresce visto que há mais nutrientes para serem consumidos e espaço para crescer. Há um curto tempo de duplicação, sendo assim, há mais duplicação. Isto leva a um crescimento exponencial com curtos tempos de duplicação em tumores de menor volume. A fração proliferativa do tumor decresce a proporção que o mesmo cresce, aumentando seu tempo de duplicação. Já que a quimioterapia age em células em processo mitótico, os tumores menores, ou mais recentes, estão mais susceptíveis à quimioterapia. Além disso, quanto mais precoce for a aplicação de quimio e radio, mais eficaz ela será, pois maior será o número de células em fase proliferativa. No entanto, os tecidos normais que apresentam alta fração de crescimento são os que sofrem a ação da quimio e radioterapia, neles concentrando-se os efeitos colaterais agudos desses tratamentos – náuseas, vômitos, diarreia, leucopenia, alopecia. Com o crescimento acelerado o grupamento celular passa a sofrer escassez de nutrientes, oxigênio e espaço, o que limita seu aumento. A massa tumoral, no entanto, começa a produzir um peptídeo que é capaz de estimular a angiogênese.
Quando um tumor maligno alcança cerca de 1 cm de diâmetro, ou 1g, torna-se detectável pelos métodos diagnósticos disponíveis. Acredita-se que é necessário um longo período de tempo para o tumor alcançar este tamanho, talvez alguns anos. 
A metástase é o comprometimento à distância por uma parte do tumor que não tem relação direta com o foco primário, mas é constituído pelas mesmas células do tumor primário. 
A disseminação tumoral é um processo complexo e não de todo esclarecido, que pode ser dividido em cinco etapas:
 Invasão e infiltração de tecidos subjacentes por células tumorais, dada a permeação de pequenos vasos linfáticos e sanguíneos; 
Liberação na circulação de células neoplásicas, tanto isoladas como na forma de pequenos êmbolos;
Sobrevivência dessas células na circulação;
Sua retenção nos leitos capilares de órgãos distantes; 
Seu extravasamento dos vasos linfáticos ou sanguíneos, seguido do crescimento das células tumorais disseminadas. 
Ao longo de todo esse processo, fatores mecânicos e imunológicos devem ser superados para que as células neoplásicas consigam implantar-se em um novo órgão e terem crescimento autônomo em relação ao tumor primário. O tumor se dissemina pelas vias transcavitárias, sanguíneas e linfáticas. Nesta via, as células tumorais tendem a seguir a drenagem linfática normal da área do tumor primário, ocupando os linfonodos mais próximos e que recebem maior número de vasos linfáticos aferentes.
	TUMOR BENIGNO
	TUMOR MALIGNO
	Cápsula geralmente ausente
	Encapsulado
	Células bem diferenciadas, reproduzindo aspecto da célula de origem
	Menor grau de diferenciação e sem características da célula original
	Mitoses raras e aspecto típico
	Mitoses frequentes e atípicas 
	Não há metástase
	Pode haver metástase
	Móvel e mole
	Fixo e duro 
CARACTERÍSTICAS DA NEOPLASIA MALIGNA
Quanto mais indiferenciada a célula, pior o prognóstico. Como o tratamento atinge as células que estão em divisão, geralmente não alcança células bem diferenciadas (exceto células sanguíneas e do TGI, que renovam-se muito). Quando a cápsula do tumor maligno for retirada, ele tende a crescer mais, ou seja, tem que ter o cuidado de não disseminar as células. Se por um erro na técnica cirúrgica houver dispersão das células cancerígenas, haverá implantação do tumor.
Estadiamento TNM
O sistema de estadiamento dos tumores tem como base a avaliação da dimensão do tumor primário (T), a extensão da disseminação em linfonodos regionais (N) e a presença ou não de metástases a distancia (M) – Sistema TNM de Classificação dos Tumores Malignos. Na interpretação de cada fator são analisadasas diversas variações que, para o tumor primitivo, vão de T1 a T4, para o comprometimento linfático, de N0 a N3, e, para as metástases a distancia, de M0 a M1. O último estádio (IV) corresponde à T4, N0, M0 ou qualquer T, N1, M0 ou qualquer T, N0, M1. 
QUIMIOTERAPIA ANTINEOPLÁSICA
É uma modalidade de tratamento sistêmico da doença, sendo uma abordagem que possibilitou a cura de leucemias e linfomas, além de permitir o tratamento precoce de metástases não detectáveis. Pode ser empregada com objetivos curativos ou paliativos. Quando empregada antes da cirurgia, visa avaliar a resposta ao antineoplásico e a eventual redução do tumor, o que pode possibilitar uma cirurgia mais conservadora, sendo assim, quimioterapia neoadjuvante. Quando ocorre após o tratamento cirúrgico, visando promover a erradicação de micrometástases, e é denominada quimioterapia adjuvante. 
É o emprego de substâncias químicas, isoladas ou em combinação, com o objetivo de tratar as neoplasias. São drogas que atuam em nível celular, interferindo no seu processo de crescimento e divisão. São tóxicos ao tecido de rápida proliferação, caracterizados por alta atividade mitótica e ciclos celulares curtos. A redução do volume tumoral, por meio da cirurgia ou radioterapia, são capazes de acelerar a taxa de crescimento, tornando a massa residual e as metástases mais sensíveis à ação dos quimioterápicos. As drogas podem ser classificadas quanto à especificidade: ciclo celular específico, em que as drogas são mais ativas no combate às células que se encontram em uma determinada fase do ciclo celular (S ou M), e ciclo celular não específico, no qual tais drogas são letais às células em qualquer fase que se encontrem. 
Pode ser monoterapia ou poliquimioterapia. A associação de antineoplásicos tende a aumentar a taxa de resposta. Para que essa associação possa ser feita, a ¹atividade antitumoral das drogas em monoterapia tem que ser comprovada. Além disso, os ²mecanismos de ação e as ³toxicidades têm que ser diferentes. O quimioterápico é geralmente vesicante (podendo causar necrose) ou irritante (potencial causador de inflamação em vasos). As classes farmacológicas são: antimetabólitos, alcaloides, alquilantes, nitrosuréias, antibióticos antitumorais, agentes múltiplos, hormonioterapias e drogas alvo moleculares (estes dois não são específicos quimioterápicos).
As vias de administração são:
VO;
IM;
EV;
SC;
Intra-tecal;
Intra-arterial;
Intra-pleural;
Intra-peritoneal;
Intra-vesical;
Tópico.
A reconstituição do quimioterápico deve ser feita na central de diluição, em uma cabine de segurança biológica, onde os aerossóis liberados pelos quimioterápicos serão absorvidos. A dose do fármaco deve considerar a superfície corporal: raiz quadrada do pesoXaltura/3600. 
O fluxo a ser seguido é: Consulta com médico oncologista para a prescrição agendamento da quimioterapia (enfermeira conhece o paciente, suas especificidades e o protocolo) reconstituição e diluição na central administração. 
A enfermeira deve planejar, organizar, supervisionar, executar, avaliar todas as atividades de Enfermagem em clientes em tratamento de quimioterapia antineoplásica, categorizando-a como um serviço de alta complexidade, alicerçados na metodologia assistencial de enfermagem. 
A administração da quimioterapia pode ser feita em enfermarias, salões de quimioterapia, domicílio ou CC. Há fármacos que não atravessam a barreira hematoencefálica. Sendo assim, quando há chance de metástase cerebral deve ser administrada via intratecal. Sua administração requer cuidado e atenção, visto que pode haver aumento da pressão intracraniana. Em geral, a quimioterapia deve ser feita por meio de acesso central ou acesso venoso periférico. O AVP somente deve ser puncionado no dorso da mão, no braço e antebraço – nunca em jugular, mmii ou cabeça. Não deve ser puncionado próximo às articulações. Acessos já puncionados anteriormente devem ser descartados. A quimioterapia não deve ser administrada em pós-cirúrgico, pois reduz a imunidade e pode, por exemplo, facilitar infecção dos pontos. Durante a quimioterapia, o paciente deve manter hidratação de 02 a 03 litros por dia. A realização da QT não requer jejum. O paciente deve comer menos e mais vezes.
O paciente deve ser orientado de que a quimioterapia não é um processo doloroso. Caso haja queixas, a quimioterapia deve ser interrompida imediatamente. Neste caso, a enfermeira deve pegar uma seringa 03 ou 05ml (que tem maior pressão) para aspirar a medicação e verificar se há retorno. Caso haja retorno, provavelmente a velocidade de infusão está inadequada. Sendo assim, deve-se lavar com SF e retornar à quimioterapia. Se o ardor continuar, mesmo com SF, o acesso deve ser retirado. Em caso de extravazamento, a enfermeira deve se paramentar e a medicação deve ser aspirada com seringa de 03 ou 05ml, o acesso retirado e colocar uma compressa fria no local, para que haja vasoconstrição e a interrupção do extravazamento. Se a medicação for vesicante, é recomendado que haja internação. O médico deve ser comunicado para que haja administração do antídoto. ATENÇÃO! Vancristina, Vinblastina e Dreomicina requerem bolsa de água morna, pois com bolsa de água fria estes fármacos não desgrudam das células. A administração não pode ocorrer em lado de esvaziamento axilar, já que, caso haja extravazamento, não haverá drenagem natural. O extravazamento e intervenções adotadas devem ser registrados.
Dentre as toxicidades da administração de quimioterapia antineoplásica, destaca-se a toxicidade hematológica (pancitopenia): plaquetopenia, leucopenia e eritropenia. A leucopenia é a mais severa forma de mielossupressão. A diminuição do número de linfócitos e de granulócitos, especialmente neutrófilos, leva a supressão da imunidade celular e humoral, com aumento significativo da susceptibilidade aos quadros infecciosos graves. A trombocitopenia ou plaquetopenia é a principal e mais grave consequência, por causa do risco de sangramento, tais como a hemorragia cerebral, gastrointestinal e/ou do trato respiratório, desenvolvimento de petéquias, equimoses, hematomas, hemorragia subconjuntival, hematúria, etc. A anemia/eritropenia pode interferir na disposição, habilidade funcional, humor e qualidade de vida. No entanto, a anemia severa intensifica alguns sintomas, tais como dispneia, tontura, cefaleia e taquicardia.
A vulnerabilidade do tecido hematopoiético relaciona-se com sua rápida divisão celular. A medula óssea deprimida torna-se incapaz de repor os elementos sanguíneos. Pacientes que recebem quimioterápicos devem ser cuidadosamente monitorizados para determinar a ocorrência e duração da mielossupressão. O tempo transcorrido entre a aplicação da droga e o menor valor de contagem hematológica é denominado NADIR. A recuperação medular se segue a esse período até atingir valores próximos do normal. Sendo assim, nova dose somente deve ser administrada após a recuperação medular. Vale ressaltar que pacientes jovens são mais tolerantes aos efeitos mielossupressores das drogas, pois têm a medula óssea rica em células e pobre e tecidos gordurosos. No entanto, indivíduos mal nutridos, com tumor medular ou previamente submetido a quimio ou radio, estão propensos à períodos de mielodepressão mais longos. 
As alterações gastrointestinais consistem em náuseas, êmese, diarreia (por infecção ou mucosite), mucosite.
O vômito está relacionado à estimulação de um reflexo complexo, coordenado pelo centro do vômito. As drogas têm potencial emético, tais como a dose, a via de administração, a velocidade de aplicação e a combinação de drogas. Múltiplos neurotransmissores estão envolvidos no processo que leva ao vômito pós-quimioterapia. Estes neurotransmissores (dopamina, serotonina, histamina e neurocina-1) agem sobe receptores da zona de gatilho e centro do vômito. 
A mucosite é a inflamação em toda a mucosa do TGI, que tem mitose acelerada. O efeito direto do quimioterápico ocorre em nível celular. As células epiteliais de revestimento das mucosas oral e gastrointestinalsão formadas por células de rápida divisão, fazendo com que as membranas mucosas sejam extremamente sensíveis à ação dos quimioterápicos. O efeito indireto deve-se à mielodepressão. Devido à queda dos granulócitos, o epitélio torna-se mais susceptível a ulceração, infecção, necrose e sangramento.
 Diarreia: descamação de células da mucosa, sem adequada reposição, levando à irritação, inflamação e alterações funcionais que ocasionam a diarreia. Além disso, a diarreia está relacionada a outras causas, tais como ansiedade, alterações alimentares, medicação (alguns antibióticos) e infecções. 
As alterações dermatológicas ocorrem pela alta taxa de renovação celular nos tecidos cutâneos, o que torna a pele vulnerável à ação dos antineoplásicos. 
Alopecia: As células e os tecidos responsáveis pela diferenciação e crescimento do cabelo têm atividades mitóticas e metabolismo acelerado. As drogas quimioterápicas que atuam nas fases de síntese do DNA (fase S) e mitose (fase M) do ciclo celular não diferenciam as células em replicações normais das malignas, causando alopecia. Ocorre em todo o pelo corporal. Tem início já com 15 dias após administração.
Escurecimento do leito ungueal;
Propensão para infecção fúngica unhas quebradiças;
 Mapa geográfico pela via de infusão do quimioterápico;
 Lesão causada por extravazamento alguns fármacos podem se ligar geneticamente e causar lesão por dias.
As implicações hepáticas consistem no aumento das enzimas hepáticas e icterícia. Inicialmente são atingidas as células do parênquima, causando uma elevação transitória das enzimas hepáticas. Essas alterações podem evoluir para hepatomegalia, icterícia, dor abdominal resultando da obstrução do fluxo sanguíneo hepático. Doença veno-oclusiva do fígado: Síndrome resultante do estreitamento, fibrose e obstrução das vênulas hepáticas terminais, decorrentes do dano das células endoteliais, sinusóides e hepatócitos ao redor destas vênulas. A drenagem dos sinusóides hepáticos fica comprometida e ocorre um represamento de sangue e fragmentos celulares, responsáveis pela fibrose endotelial e necrose hepatocelular.
Fadiga é considerada pelos pacientes o mais estressante sintoma associado ao câncer e seu tratamento, podendo ser causada pelo câncer, pelo tratamento ou pela anemia relacionada ao tratamento. Deficiências nutricionais podem prejudicar a síntese de proteínas, reduzir a massa muscular e causar perda de peso, fraqueza e fadiga. 
A toxicidade cardiológica está associada a fragmentação e desintegração das miofibrilas e edema das mitocôndrias causadas pelas drogas. A fibra cardíaca lesada perde a contratilidade normal, o que leva a hipertrofia do músculo cardíaco e consequentemente causa um aumento da demanda por oxigênio. Outros fatores são: esquema de aplicação do quimioterápico, idade do paciente, doença cardíaca preexistente, associação de drogas, radioterapia prévia, velocidade de infusão (aguda=taquicardia) e sensibilidade individual.
A Toxicidade Pulmonar é relativamente incomum, porém potencialmente fatal. A fisiopatologia das lesões pulmonares permanece desconhecida. Em geral a toxicidade pulmonar relacionada com a quimioterapia é de difícil diagnóstico, uma vez que, as alterações observadas podem ser decorrentes de outros problemas. As drogas quimioterápicas podem direta ou indiretamente produzir dano ao tecido pulmonar, ocasionando lesões em células endoteliais e epiteliais. As toxicidades mais comuns são a pneumonite e a fibrose pulmonar. 
Pode haver neurotoxicidade, pois os agentes quimioterápicos podem ser tóxicos ao sistema nervoso central como um todo ou causar uma neurotoxicidade mais limitada, afetando apenas o sistema nervoso central ou apenas o periférico. Pode haver convulsões, perda do paladar, vertigem, constipação por paralisia do ílio e ototoxicidade.
As toxicidades vesical e renal consistem em desequilíbrio hidroeletrolítico que pode progressivamente evoluir para falência renal aguda ou crônica. Os quimioterápicos podem lesar diretamente as células renais ou ocasionar uma nefropatia obstrutiva como resultado da precipitação de substâncias. A toxicidade vesical é manifestada através da cistite hemorrágica, que é o resultado da irritação química causada pelo contato da mucosa vesical com os metabólicos das drogas. 
Hipomagnesemia: Algumas drogas antineoplásicas provocam a hipomagnesemia através da toxicidade renal, responsável pelo dano no mecanismo de reabsorção do magnésio no braço ascendente da curva de Henle e no túbulo distal, aumentando a perda de magnésio na urina.
Hiponatremia: Alguns quimioterápicos causam a síndrome da excreção inapropriada do hormônio antidiurético, ocasionando aumento da retenção de água pelos rins, aumento de volume de água corporal total e expansão moderada do volume plasmático. 
Hipercalcemia: Está relacionada à presença de metástases ósseas. As células tumorais infiltradas no tecido ósseo tem atividade osteolítica, que resulta na liberação de cálcio para o fluido extracelular. 
Uma importante toxicidade é a reprodutiva, principalmente a infertilidade. Em crianças, adolescentes ou mulheres jovens que darão início ao tratamento quimioterápico é indicado guardar óvulos. 
Também pode haver toxicidade durante a infusão do quimioterápico, principalmente êmese, náusea, dor muscular (ácido láctico morte celular), anafilaxia, edema agudo de pulmão (por extravazamento/excesso de líquidos) e insuficiência cardíaca, lesão vascular, muscular ou subcutânea pela aplicação do quimioterápico, e alterações na pressão e temperatura (hipotensão se gelado).
Técnicas para o controle dos efeitos provocados pela quimioterapia: 
Fraqueza: o paciente deve evitar esforço excessivo e aumentar as horas de descanso. 
Diarreia: ingestão de líquidos e de alimentos como arroz, queijo, ovos cozidos, purês e banana, ajudam a “segurar” o intestino. 
Perda de peso: alimentos como gemadas, milk-shakes, queijo, massas e carnes, ajudam a aumentar o peso, e devem ser ingeridos principalmente no intervalo entre uma aplicação e outra.
Aumento de peso: reduzir a ingestão de alimentos excessivamente calóricos, diminuir o sal e comer maior quantidade de frutas. 
Feridas na boca: para minimizar esse efeito, deve-se manter a boca sempre limpa,e evitar prótese dentária. Usar escova de dente de cerda macia. Evitar alimentos crus, e preferir frutas de casca grossa. Cuidado com hidratação com cítricos e ácidos. O enxague deve ser feito com água filtrada e uma colher de chá de bicarbonato. É indicado comer alimentos pastosos, sopas ou sucos. Alimentos gelados (sorvetes, refrigerantes, gelatina) ajudam a anestesiar a boca.
Queda de cabelos e outros pelos do corpo: podem ser utilizados perucas, lenços e demais acessórios para melhorar o visual. Usar protetor solar.
Náusea: o paciente deve comer em pequenas quantidades e com mais frequência. Balas à base de hortelã, água mineral gelada com limão, bebidas com gás e sorvetes ajudam a melhorar este tipo de desconforto.
Êmese: evitar alimentos com muito tempero, muito gordurosos e bebidas alcoólicas; tomar os remédios para enjoo e vômito que forem receitados; comer algo leve antes da aplicação e dormir após.
Tonteiras: o paciente deve vir acompanhado para as sessões da quimioterapia. Após a aplicação, deve descansar, evitando passeios.
Técnicas para reduzir a toxicidade:
Hidratação;
Estimulação da diurese;
Acompanhamento rigoroso dos exames laboratoriais;
Monitorar sinais e sintomas;
Evitar procedimentos invasivos;
Escolher bem a veia para a administração do quimioterápico;
Boa higienização.
Resistência à quimioterapia
Causa cinética: redução do crescimento celular – próstata. Tentar com radioterapia e cirurgia.
Causa bioquímica: glicoproteína P170 expressa pelo tumor, bombeia o quimioterápico para fora da célula. A amidarona reverte a ação da QT. Podem ser utilizadas verapamil, quinidina, ciclosporina e fenotiazínicos.
Causa farmacológica: falhas na administração do fármaco. Subdoses: tumores grandes e mal vascularizados; não atravessambarreiras fisiológicas; comorbidades prévias (cardíacas e renais).
Cateter 
Semi-implantado: maior fluxo. Não pode molhar. A heparinização deve ocorrer a cada 07 dias.
Totalmente implantado: menor calibre. Exige heparinização a cada 21-30 dias. Para a punção, usa-se agulha de Huber posiciona-se ao lado do paciente. Antes de puncionar, testa o clamp da agulha para Cytocan. Passa clorohexidina alcoólica (com efeito residual) e punciona com angulação de 90°. Seringa para aspirar heparina e outra para salinizar.
Curta duração (PICC): poliuretano, menor calibre, técnica de inserção/retirada diferente.
A heparinização consiste na aplicação de 02ml de heparina. Antes da administração do quimioterápico, deve ser aspirado 03ml (margem de segurança). A heparina fica só no cateter, não é infundida.
RADIOTERAPIA
O objetivo da radioterapia é alcançar um índice terapêutico favorável, levando as células malignas a perderem a sua clonogenicidade e, ao mesmo tempo, preservando os tecidos normais. Isso é obtido através da modificação de material genético, que impede a multiplicação. Há destruição de células cancerígenas, impedindo a multiplicação celular ou induzindo à apoptose. Pode ser isolada ou em combinação e curativa ou paliativa. O monitoramento em raditerapia é contínuo. 
Avaliação da indicação planejamento confecção de proteções e acessórios planejamento físico 
	
 
Consulta de Enfermagem (
desimetria
) 
Tratamento
Revisões semanais
 
A consulta de enfermagem é ideal antes da simulação, para explicar sobre o planejamento, e fazer orientações. Por exemplo: braquiterapia localizada na genitália feminina estimular relações sexuais com preservativo (para não machucar), a fim de evitar estenose. Se não mantiver relações pelo menos uma vez na semana, um dispositivo deve ser colocado. A traqueostomia não pode ser mantida com a cânula metálica trocar pela cânula plástica.
Teleterapia
Consiste na terapia a curta distancia, com a fonte emissora de radiação se encontrando a cerca de 1 metro de distancia do paciente. Nesse tipo de tratamento, tem-se os feixes de Raios X, Radiação Gama, elétrons de alta energia e nêutrons. De acordo com o planejamento terapêutico, o fracionamento varia de 25 a 35 aplicações.
Braquiterapia
E um tratamento radioterápico no qual as fontes de radiação são colocadas dentro de reservatórios metálicos e aplicadas a poucos centímetros dos tumores. A fonte de emissão está em contato com o órgão alvo. É permitida uma alta dose de radiação com baixa dose aos tecidos adjacentes, já que é mais localizada. Sua duração é mais curta: altas doses, menos sessões. 
Intraluminal – a fonte é colocada no lúmen de estruturas anatômicas. O exemplo mais comum é o tratamento do câncer de pulmão.
Intersticial – agulhas são utilizadas para que a fonte fique a poucos centímetros do tumor. Pode ser utilizada como implante temporário ou permanente (Ex.: câncer de mama e cérebro).
Superficial ou de Contato – é realizada através de moldes, nos quais são colocadas as fontes de radiação.
Intracavitária – a fonte é introduzida em cavidades do corpo adjacentes aos tumores (Ex.: traqueia, esôfago, vagina, reto, uretra).
Fatores que podem interferir nos efeitos da radioterapia
A temperatura é capaz de modificar os efeitos induzidos da radiação. A difusão dos radicais livres é reduzida em baixas temperaturas, diminuindo a capacidade do dano radioinduzido. 
O oxigênio é um agente modificador de dose. O sistema biológico é mais sensível quando irradiado em presença de oxigênio do que em sua ausência (anóxia). Em consequência da irradiação, a inativação celular se dá nas células bem oxigenadas, com isso, aquelas em hipoxia aos poucos se aproximam mais dos capilares, passando a receber oxigênio, potencializando o efeito da radiação e assim sucessivamente. A ocorrência do efeito oxigênio é uma das principais justificativas para o fracionamento de doses em radioterapia. 
No ciclo celular, existem fases mais sensíveis e menos sensíveis a radiação. As células são bastantes sensíveis a radiação na fase M (mitose) e bastantes resistentes ao final da fase S (síntese).
Planejamento/simulação 
A simulação é uma sessão teste, sem radicação e com contraste, que define o campo de irradiação, considerando o tamanho, localização, vias de disseminação e presença de órgãos sadios adjacentes. A cada nova sessão tem que ser recalculada, já que pode haver mudança no volume do tumor. Nela serão definidos os acessórios necessários para proteção de órgãos adjacentes. 
Administração da radioterapia
A administração de pequenas frações de doses separadas de um mínimo de seis horas permite a recuperação dos tecidos sãos sem comprometer o controle tumoral. Em radiobiologia, são descritas as quatro ocorrências fundamentais, permitidas pelo fracionamento, designadas abreviadamente como os 4 R’s:
Reparo do dano subletal – é fundamental para o reparo das células normais. Ele pode ser reparado em horas se não for adicionado um novo dano subletal. Já o dano letal é uma lesão irreversível e irreparável, que causa a morte celular.
Repopulação por células normais dos espaços deixados pelas que são aniquiladas.
Redistribuição de clones celulares tumorais para fases mais sensíveis do ciclo celular. A radioterapia apresenta efeito diferente de acordo com a fase no ciclo celular.
Reoxigenação das zonas tumorais hipóxicas, a medida que o volume do tumor é reduzido. Isso leva ao “efeito oxigênio”, no qual o O2 reage com o radical livre, formando um peróxido orgânico e potencializando o dano da radiação ao DNA (efeito indireto).
Efeitos colaterais
A toxicidade da radioterapia é localizada, no campo irradiado. Os efeitos são manifestados basicamente em órgãos e tecidos irradiados. E a resposta tecidual depende da interação da capacidade de regeneração dos diferentes tipos celulares e dos componentes extracelulares. Sendo assim, os efeitos agudos são observados com maior frequência em tecidos de rápida regeneração após a radiação (por exemplo, a epiderme). Os efeitos clínicos tardios acometem tecidos de proliferação lenta meses ou anos depois (por exemplo, pulmões).
Alguns dos efeitos clínicos tardios são:
Coração: pericardite, miocardite, endocardite, coronariopatia. Intervenções não farmacológicas: repouso. Farmacológicas: anti-inflamatórios e analgésicos.
Pulmão: pneumonite, fibrose, fibrose pulmonar, cor pulmonale. Intervenções não farmacológicas: controle hídrico constante, incentivar a micção. Farmacológicas: glicocorticoides, diuréticos e anti-hipertensivos. 
Pele: atrofia, alopecia, telangiectasias, mudança de pigmentação, necrose, ulceração. Intervenções não farmacológicas: perucas, chapéus, lenços e vestimenta, compressas com chá de camomila, higiene adequada, maquiagem. Farmacológicas: escleroterapia, curativo. 
Ossos: esclerose, osteorradionecrose, osteopenia, assimetrias de crescimento, dor óssea crônica. Intervenções não farmacológicas: fisioterapia, controle alimentar. Farmacológicas: complexos vitamínicos, anti-inflamatórios e analgésicos 
Intestino: Obstrução, sangramento, má absorção, enterite, fístulas. Intervenções não farmacológicas: controle alimentar. Farmacológicas: complexos vitamínicos, anti-inflamatórios e analgésicos, laxativos.
Os efeitos clínicos agudos mais comuns são:
“Mal dos raios”: aparece algumas horas após a aplicação, com graus variados de mal-estar, vômito, náuseas, anorexia.
Mucosite, cujas terapias incluem higiene oral, evitar alimentos picantes e o uso de tabaco e álcool.
Xerostomia, cujas terapias incluem ingestão de no mínimo 3 litros de água ao dia, higienização bucal, aplicação de flúor, dieta balanceada evitandoalimentos com açúcares.
Alterações no paladar, cujas terapias incluem identificação dos alimentos não tolerados e sua substituição, limpeza da boca usando apenas água antes das refeições, suplementação com zinco e cobre, monitoramento do peso, controle nutricional.
Inapetência: Fracionamento da dieta, refeições leves, de qualidade nutricional e em pequenas porções, acompanhamento com nutricionista e psicólogo.
Diarréia: Farmacológico antidiarreico. Não farmacológico adequação da dieta com nutricionista e reposição hidroeletrolítica.
Náuseas e vômitos: refeições leves em pequenas porções, evitar alimentos ácidos, gordurosos ou condimentados, mastigar bem os alimentos e devagar, ingerir líquidos gelados em pequenos goles durante o dia, evitar uso de próteses dentárias durante esse período. 
Disúria, hematúria, poliúria.
Alopecia: evitar lavar, manipular e escovar os cabelos excessivamente e evitar uso de químicas, secadores e chapinhas. 
Radiodermite: começa com eritema, podendo evoluir para a descamação úmida e a descamação seca. Cotrole: manter pele limpa e seca, lavar com sabonete neutro, água e enxugar em friccionar, evitar lâminas de barbear ou navalhas e ceras quentes, evitar roupas justas, usar roupas claras, evitar exposição solar sem filtro solar, evitar loções, cremes e desodorantes, evitar esparadrapo, bolsa de água quente ou de gelo e fazer compressas com chá de camomila.
Nesses pacientes a candidíase pode ser sistêmica. Considerando que pode haver plaquetopenia, quando concomitante com a quimioterapia, essas pacientes não devem menstruar. 
CÂNCERES INCIDENTES NO SEXO FEMININO
1° Mama
2° Colo/reto
3° Colo de útero
4° pulmão
CA DE MAMA
Fatores de risco
Fatores de risco endócrinos: principalmente ao estímulo estrogênico (tecido adiposo também libera), seja ele endógeno ou exógeno, sendo que, quanto maior o tempo de exposição, maior o risco;
Menarca precoce (<12a);
1ª gravidez após os 30a;
Nuliparidade e terapia de reposição hormonal pós-menopausa, principalmente se prolongado pro mais de cinco anos;
Hereditariedade (predisposição genética): 5-10%;
Exposição à radiação ionizante <40a;
Ingestão regular de bebida alcoólica, mesmo em quantidades moderadas (30g/dia, ou 01 lata de cerveja).
Características 
O CA de mama pode estar localizado por toda a mama. No entanto, quase 50% ocorre no QSExterno, 17% no mamilo (doença de Paget), 15% QSI. O CA localizado no QII é o menos incidente.
Tende a haver mudança de tamanho e no aspecto da pele, já que o tumor adere ao músculo peitoral e leva consigo a pele junto. Como o tumor é irregular, a pele adquire aspecto de casca de laranja. Além disso, pode haver saliência de veias, restrição de movimento.
Diagnóstico
PAAF: punção aspirativa por agulha fina, realizada em tumor palpável e maleável. Feito em nível ambulatorial.
Core Biopsy (guiado por US), realizado em tumor não palpável (requer anestesia).
Biópsias incisionais. 
Tipos histológicos
Carcinoma lobular in situ;
Carcinoma ductal in situ;
Carcinoma lobular infiltrante;
Carcinoma medular (tem menos tratamnto);
Carcinoma mucinoso;
Carcinoma ductal infiltrante (+ comum).
Marcadores tumorais devem ser avaliados – marcadores para receptores de estrogênio e progesterona. O estadiamento varia de I a IV, sendo os dois primeiros considerados operáveis, IIIA e IIIB localmente avançadas, e EC IV doença metastática.
Tratamento
Tentar reduzir a mutilação (questões sexuais e estéticas);
Cirurgias curativas, higiênicas, diagnóstica, preventiva, paliativa ou reconstrutora.
Tipos de procedimentos cirúrgicos: lumpectomia, excisão ampla, setorectomia/quadrantectomia, mastectomia (>3 quadrantes). 
A mastectomia pode ser simples, em que há retirada do tecido mamário; modificada à Madelen, em que são removidos tecido mamário + cadeia de linfonodo; modificada à Patey, em que são removidos tecido mamário + cadeia de linfonodo + m. peitoral maior; e modificada à Halsted, em que são removidos tecido mamário + cadeia de linfonodo + m. peitoral maior e m. peitoral menor.
Linfonodo sentinela (estadiamento baixo): axila negativa à palpação, até 02cm, usando injeção de tecnécio ou azul patente: faz-se o possível caminho do tumor, vê em qual linfonodo ele chega, retira esse linfonodo e avalia metástase injeta 01 dia antes da cirurgia, ele cola na célula tumoral se não há metástase, fica localizado. Ao evitar-se o esvaziamento axilar, evita-se linfoedema, pele fina, aumento do chance de infecção, celulite infecciosa, tromboflebite. 
CÂNCERES INCIDENTES NO SEXO MASCULINO
1° Próstata
2° traqueia, brônquio e pulmão
3° colo e reto
Pela circunstante exposição à testosterona, espera-se que, ao longo dos anos, haja hiperplasia prostática. ¾ dos CA de próstata ocorrem em idosos >65ª – é um câncer senil.
Sinais e sintomas:
Hematúria: compressão da uretra;
Poliúria, principalmente à noite: acomete nervos;
Disúria;
Jato urinário fraco;
O tipo mais comum é o adenocarcinoma. É heterogêneo e multifocal (mescla entre pontos benignos e malignos, exigindo uma biópsia mais abrangente). Apresenta áreas de menor e maior diferenciação. Expressa marcadores tumorais, sendo estes o PSA (antígeno prostágeno específico) e FA (fosfatase ácida). Ambos são sensíveis (falso positivo), mas não específicos (ou seja, não dão negativos quando a doença não está presente). 
Diagnóstico: exame clínico, dosagem PSA, biópsia transrretal guiada com US (pega várias amostras de pontos distintos). Após a biópsia, oferece algum líquido e analisa se há hematúria – perfurou uretra? Deve ser considerado PSA maior ou igual a 10 mg/ml, aumento exacerbado,nódulos ou endurecimento da próstata ao toque e sinais e sintomas de lesão cancerígena. 
GLEASON: escala que varia de 1 a 4, sendo que, quanto menor o valor, melhor o prognóstico, pois mais diferenciadas são as células. Conduta expectante: não fará tratamento. RT somente terá bons resultados com doses altas. Zoladex: castração química (via SC).