ABDOME AGUDO

Prévia do material em texto

ABDOME AGUDO 
INFLAMATÓRIO E PERFURATIVO
MORFOFUNCIONAL
RADIOLOGIA
ETAPA 5
ABDOME AGUDO
Quadro clínico abdominal caracterizado por dor de início súbito ou de evolução progressiva, que necessita de definição diagnóstica e de conduta terapêutica imediata.
ABDOME AGUDO
A adequada abordagem clínica e laboratorial dos quadros de abdome agudo é fundamental, porém cada vez mais a rapidez e a eficácia na avaliação diagnóstica por imagem têm impacto direto na redução da morbimortalidade.
A indicação de cada método de estudo, bem como o planejamento dos exames, deve ser feita direcionada à suspeita clínica, de modo a otimizar a sensibilidade dos exames. 
MÉTODOS DE IMAGEM NO 
ABDOME AGUDO
ROTINA RADIOGRÁFICA
 - RAGIOGRAFIA DE TÓRAX
 - RADIOGRAFIA DE ABDOME EM DECÚBITO DORSAL E 
 ORTOSTÁTICA
 
ULTRASSONOGRAFIA
TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA
A TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA (TC) tem papel central na avaliação da dor abdominal aguda no adulto. 
Exceções incluem a suspeita clínica de colecistite aguda, ou alterações de origem ginecológica, casos em que se deve optar inicialmente pela ULTRASSOGRAFIA (US).
Em crianças ou pacientes magros, pode-se iniciar a investigação através da US, para reduzir a exposição à radiação.
As RADIOGRAFIAS DE ABDOME tem baixa sensibilidade, podendo ser realizadas na suspeita de perfuração ou em alguns casos de obstrução intestinal.
ROTINA RADIOGRÁFICA
RADIOGRAFIA DE TÓRAX auxilia na:
Exclusão de patologias torácicas concomitantes
Exclusão de patologias torácicas exclusivas
Visualização das cúpulas frênicas (pneumoperitônio)
RADIOGRAFIA DE TÓRAX
RADIOGRAFIA DE ABDOME
O que é normal?
Gás no estômago e cólons 
Gás no intestino delgado
Alguns níveis hidroaéreos
RADIOGRAFIA DE ABDOME
EXAME PADRÃO: 
 radiografias em 
 decúbito dorsal 
 e ortostática
RADIOGRAFIA DE ABDOME
ALTERNATIVA PARA O PACIENTE QUE NÃO PODE FICAR DE PÉ OU SENTADO É A RADIOGRAFIA EM DECÚBITO LATERAL COM RAIOS HORIZONTAIS
O PROPÓSITO FUNDAMENTAL DA RAGIOGRAFIA COM RAIOS HORIZONTAIS É DETECTAR NÍVEIS HIDROAÉREOS OU AR LIVRE NO ABDOME 
DECÚBITO LATERAL COM RAIOS HORIZONTAIS
DECÚBITO LATERAL COM RAIOS HORIZONTAIS
PNEUMOPERITÔNIO
TIPOS DE ABDOME AGUDO
INFLAMATÓRIO
VASCULAR
OBSTRUTIVO
PERFURATIVO
ABDOME AGUDO INFLAMATÓRIO
DOR ABDOMINAL DECORRENTE DE UM PROCESSO INFLAMATÓRIO E/OU INFECCIOSO LOCALIZADO NA CAVIDADE ABDOMINAL.
EXISTEM VÁRIAS CAUSAS DE ABDOME AGUDO INFLAMATÓRIO, SENDO AS MAIS HABITUAIS:
APENDICITE AGUDA
COLECISTITE AGUDA
PANCREATITE AGUDA
DIVERTICULITE POR DOENÇA DIVERTICULAR DOS COLONS.
ABDOME AGUDO INFLAMATÓRIO
ABORDAGEM POR SINTOMAS: DOR
Hipocôndrio direito
Hipocôndrio esquerdo 
Flanco direito
Flanco esquerdo
Fossa ilíaca direita
Fossa ilíaca esquerda
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 
EM RELAÇÃO AO SÍTIO DOLOROSO
HIPOCÔNDRIO/FLANCO DIREITO 
Colecistite aguda
Pielonefrite aguda/infarto renal
Litíase renal e ureteral
Pancreatite aguda
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
EM RELAÇÃO AO SÍTIO DOLOROSO
FOSSA ILÍACA DIREITA
Apendicite aguda
Abscesso tubo-ovariano
Corpo lúteo hemorrágico
Torção anexial
Colite isquêmica
Apendagite epiplóica
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
EM RELAÇÃO AO SÍTIO DOLOROSO
HIPOCÔNDRIO/FLANCO ESQUERDO
Cólica nefrética
Pielonefrite / infarto renal
Abscesso / infarto esplênico
Pancreatite caudal
Diverticulite aguda
Aneurisma esplênico
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
EM RELAÇÃO AO SÍTIO DOLOROSO
FOSSA ILÍACA ESQUERDA
Diverticulite aguda
Abscesso tubo-ovariano
Corpo lúteo hemorrágico
Torção anexial
Colite isquêmica
Apendagite epiplóica
APENDICITE AGUDA
ETIOLOGIA: obstrução do lúmen do apêndice vermiforme por:
hiperplasia linfóide (60%)
fecalito (33%)
corpo estranho (4%)
estenose, tumor, parasita, doença de Crohn (25%)
INCIDÊNCIA: 2ª e 3ª décadas de vida
APENDICITE AGUDA
SINAIS E SINTOMAS:
 CLÁSSICOS inclui febre, náuseas, vômitos, dor em fossa ilíaca direita e leucocitose. Porém estão ausentes em 20 a 30% dos casos.
COMPLICAÇÕES: 
perfuração
abscesso
trombose de veias mesentéricas (pileflebite) – rara
APENDICITE AGUDA
Na maior parte dos casos o diagnóstico é clínico e com exames laboratoriais de baixa complexidade.
US é o método radiológico mais utilizado no Brasil.
TC na avaliação de pacientes obesos, casos atípicos e discrepância entre os achados do US e a evolução clínica. Tem maior sensibilidade e especificidade do que o US.
SINAIS RADIOGRÁFICOS
Apendicolito:
 10 a 30% casos
Alça sentinela: alça hipotônica com nível líquido na fossa ilíaca direita
SINAIS ULTRASSONOGRÁFICOS E TOMOGRÁFICOS
Espessamento parietal com aumento do diâmetro transverso apendicular, superior a 7-8 mm, não redutível à compressão com o transdutor.
Obliteração da gordura periapendicular ao US e CT. 
Presença de apendicolito.
Presença de coleção periapendicular que sugere perfuração.
Nos casos perfurados e com abscessos intracavitários, a visualização do apêndice pode não ser mais possível.
APENDICITE COM APENDICOLITO
ULTRASSONOGRAFIA
APENDICITE AGUDA 
TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA
APENDICITE AGUDA 
TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA
APÊNDICE NORMAL RETROCECAL
 APENDICITE RETROCECAL
TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA
APENDICITE AGUDA COM APENDICOLITO
TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA
COLECISTITE AGUDA
ETIOLOGIA:
 - obstrutiva na grande maioria dos casos
 - alitiásica em 15% dos casos
SINTOMAS:
 - dor em hipocôndrio direito (sinal de Murphy)
 - náuseas, vômitos
 - febre
MÉTODO DE IMAGEM DE ESCOLHA 
 ULTRASSONOGRAFIA
PRINCIPAIS SINAIS ULTRASSONOGRÁFICOS
Vesícula biliar distendida (diâmetro transverso > 4,0 cm)
Espessamento das paredes vesiculares (> 0,4 cm)
Cálculos vesiculares podem estar presentes (calculosa) ou não (acalculosa), sendo a colecistite acalculosa (alitiásica) associada a história de pacientes acamados em graves condições médicas, em jejum prolongado (nutrição parenteral), grandes queimados e pacientes com SIDA. 
PRINCIPAIS SINAIS ULTRASSONOGRÁFICOS
Líquido livre entre as camadas da parede vesicular.
Líquido perivesicular.
Sinal de Murphy ultrassonográfico (dor à compressão do ponto de Murphy pelo transdutor).
Nos casos de perfuração a vesícula pode se apresentar contraída e circundada por coleção.
Imagens gasosas intramurais nas paredes ou intraluminais na vesícula (colecistite enfisematosa). 
ULTRASSONOGRAFIA
VESÍCULA BILIAR NORMAL
VESÍCULA BILIAR COM ESPESSAMENTO PARIETAL
ULTRASSONOGRAFIA
VESÍCULA BILIAR NORMAL
CÁLCULO BILIAR
COLECISTITE AGUDA 
TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA
Além da distensão vesicular e do espessamento parietal, pode demostrar densificação dos planos gordurosos, devido à extensão do processo inflamatório aos tecidos perivesiculares.
COLECISTOPATIA CALCULOSA
COLECISTITE AGUDA LITIÁSICA
TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA
COLECISTITE AGUDA ALITIÁSICA
TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA
COLECISTITE AGUDA/LÍQUIDO LIVRE 
 COLEÇÃO PERIVESICULAR/PERFURAÇÃO
TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA
COLECISTITE AGUDA ENFISEMATOSA
IMAGENS GASOSAS NAS PAREDES DA VESÍCULA BILIAR E INTRAVESICULAR
PANCREATITE AGUDA
 DEFINIÇAO CLÍNICA: pelo menos 2 das 3 características
Dor abdominal sugestiva de pancreatite – dor epigástrica irradiando para as costas. O início da dor é considerado o início do quadro de pancreatite.
Aumento da amilase e lipase três ou mais vezes que o normal.
Achados característicos nas imagens: TC, RM ou US.
Pancreatite aguda é dividida em duas fases:	
Primeira ou precoce: dentro de 1 semana após o início da doença
Segunda ou tardia: após a primeira semana após o início da doença
PANCREATITE AGUDA
CAUSAS MAIS COMUNS:
 - colelitíase
 - etilismo
 - hipertrigliceridemia
 - drogas
 - autoimune
 - trauma
MÉTODOS DE IMAGEM NA PANCREATITE AGUDA
TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA
Verifica se há necrose
Caracteriza coleções líquidas 
Achados extrapancreáticos: colelitíase, dilatações biliares
RESSONÂNCIAMAGNÉTICA
Pacientes com contra-indicações ao uso do meio de contraste da Tomografia Computadorizada
ULTRASSONOGRAFIA
Colelitíase e em paciente com insuficiência renal que impeça o uso do meio de contraste no CT e RM
TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA
É O MÉTODO DE ESCOLHA
Auxilia na avaliação das complicações e monitoramento de resposta ao tratamento.
 Complicações são melhores avaliadas após 72 horas após 
 o início do quadro.
Pensar em complicações quando há mudanças drásticas do quadro clínico como febre, redução do hematócrito ou sepse.
ACHADOS TOMOGRÁFICOS
Aumento focal (pancreatite focal) ou difuso do pâncreas.
Cálculos biliares podem estar presentes.
Densificação dos planos gordurosos peripancreáticos.
Coleções líquidas intrapancreáticas e peripancreáticas.
Realce do parênquima pode ser heterogêneo ao meio de contraste, mostrando áreas de necrose.
Abscessos e pseudocistos.
TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA
PÂNCREAS NORMAL
PANCREATITE AGUDA
PANCREATITE AGUDA/LÍQUIDO PERIPANCREÁTICO
TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA
PANCREATITE FOCAL
COLEÇÕES INTRA E PERIPANCREÁTICAS
TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA
PSEUDOCISTOS PANCREÁTICOS
 SÃO COMPLICAÇÕES DA PANCREATITE AGUDA
Originam de coleções líquidas que sofrem transição 
 para os pseudocistos em cerca de 4 semanas.
Antes de 4 semanas: coleção líquida mal delimitada, 
 sem formação de paredes.
Após 4 semanas: coleções líquidas circunscritas, geralmente redondas ou ovais, com paredes bem definidas e com realce capsular.
Podem infectar passando a ter componente purulento 
 heterogêneo, às vezes com gás dentro do pseudocisto.
PSEUDOCISTOS PANCREÁTICOS
TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA
PSEUDOCISTOS PANCREÁTICOS 
TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA 
DIVERTICULOSE COLÔNICA
(DOENÇA DIVERTICULAR DOS COLONS)
Divertículos colônicos ocorrem pela herniação da mucosa e submucosa através da muscular própria em pequenas aberturas da parede intestinal para penetração de vasos sanguíneos nutrícios.
A pressão aumentada na luz intestinal contribui para a formação dos divertículos.
DIVERTICULITE
Corresponde à inflamação dos divertículos.
10 a 20% dos pacientes com diverticulose irão evoluir com complicações da doença.
Local mais comum: colon sigmoide.
Quadro clínico: dor em fossa ilíaca esquerda, febre e leucocitose.
Complicações: fístulas (perfurações) e abscessos.
DIVERTICULOSE e DIVERTICULITE
ACHADOS TOMOGRÁFICOS
Espessamento parietal do colon ou do próprio divertículo.
Densificação da gordura mesentérica pericolônica. 
Espessamento das fáscias retroperitoneais.
Habitualmente são vistos divertículos nos demais segmentos colônicos.
Líquido peritoneal livre.
Nos casos de perfuração: coleções pericolônicas, peritoneais e pneumoperitônio.
TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA 
DIVERTICULITE AGUDA
Alta sensibilidade e especificidade.
Método rápido.
Demonstra a extensão extraluminal da doença.
Identifica diagnósticos alternativos como apendicite, apendagite, cálculo urinário, entre outros. 
DOENÇA DIVERTICULAR DOS COLONS
DIVERTICULITE DO COLON SIGMÓIDE
TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA
DIVERTICULITE INCIPIENTE
TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA
DIVERTICULITE COM COLEÇÕES
TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA
DIVERTICULITE E ABSCESSOS
TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA
DIVERTICULITE E FÍSTULA VÉSICO-COLÔNICA
TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS
TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA
APENDICITE AGUDA APENDICITE EPIPLÓICA
DIVERTICULITE versus CARCINOMA
TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA
ABDOME AGUDO PERFURATIVO
É a terceira causa de abdome agudo depois do inflamatório e obstrutivo.
Quadro clínico: dor súbita intensa e difusa, com defesa abdominal e irritação peritoneal.
CAUSAS MAIS FREQUENTES DE ABDOME AGUDO PERFURATIVO
ÚLCERA PÉPTICA
NEOPLASIA PERFURADA
DIVERTICULITE
PERFURAÇÃO POR CORPO ESTRANHO
HÉRNIA ESTRANGULADA
ISQUEMIA INTESTINAL
DOENÇA INFLAMATÓRIA INTESTINAL GRAVE 
SINAIS RADIOLÓGICOS
PNEUMOPERITÔNIO E RETROPNEUMOPERITÔNIO
DENSIFICAÇÃO DOS PLANOS ADIPOSOS
COLEÇÕES LÍQUIDAS
EXTRAVASAMENTO DO MEIO DE CONTRASTE ADMINISTRADO POR VIA ORAL
PNEUMOPERITÔNIO
GÁS LIVRE INTRA-ABDOMINAL
PRINCIPAL SINAL RADIOLÓGICO:
 gás livre no quadrante superior direito do abdome
PNEUMOPERITÔNIO
RADIOGRAFIAS SIMPLES
PNEUMOPERITÔNIO E
PNEUMOTÓRAX EM CRIANÇA
RADIOGRAFIAS SIMPLES
PNEUMOPERITÔNIO
TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA
JANELAS INTERMEDIÁRIAS
RETROPNEUMOPERITÔNIO
RADIOGRAFIA SIMPLES
TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA
RETROPNEUMOPERITÔNIO
JANELAS DIFERENTES NA 
TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA 
TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA
RETROPNEUMOPERITÔNIO
PNEUMOMEDIASTINO
 
ENFISEMA DE SUBCUTÂNEO
EXTRAVASAMENTO DO MEIO DE 
CONTRASTE ORAL
TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA
 ÚLCERA PÉPTICA
Uma das principais causas de abdome agudo perfurativo.
É mais frequente no duodeno do que estômago.
É doença de adulto, porém pode ocorrer em crianças e adolescentes.
ÚLCERA PÉPTICA
Inicia como uma ruptura focal da mucosa, que penetra através da muscular da mucosa e pode comprometer todas as camadas da parede, com eventual perfuração.
Geralmente causada pelo uso de aspirinas e anti-inflamatórios não hormonais.
As úlceras podem ser gigantes (maiores de 3 a 4 cm), com maior risco de sangramento ou perfuração.
ÚLCERA PÉPTICA PERFURADA
TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA
DIVERTICULITE COM PERFURAÇÃO
TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA
 CORPO ESTRANHO
A ingesta de corpo estranho pode ocorrer no grupo pediátrico, sendo qualquer objeto pequeno.
Em adultos geralmente está relacionado ao uso de próteses dentárias que prejudicam a sensibilidade do palato à pequenos objetos porventura existentes nos alimentos ingeridos.
Pode ocorrer também em pessoas com deficiência mental, viciados em drogas, alcóolatras crônicos e naqueles indivíduos acostumados à ingestão rápida de alimentos.
São ingeridos mais frequentemente ossos de aves e peixes e palitos de dente.
CORPO ESTRANHO
RADIOGRAFIAS SIMPLES
CORPO ESTRANHO
RADIOGRAFIAS SIMPLES
CORPO ESTRANHO COM PERFURAÇÃO
TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA