NEURODESENVOLVIMENTO MOTOR DO RECÉM NASCIDO, REFLEXOS DO RN, PARALISIA CEREBRAL

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UNIVERSIDADE FEDERAL DO MARANHÃO
CENTRO DE CIÊNCIAS SOCIAIS SAÚDE E TECNOLOGIA
CURSO DE MEDICINA
João Paulo Rodrigues Coutinho Braga de oliveira
Patrício Borges Lopes
Romário Pereira Nunes
Tiago Reis da Rocha
RELATÓRIO DO EIXO CASO 4: RESCÉM-NASCIDO
IMPERATRIZ-MA
2018
João Paulo Rodrigues Coutinho Braga de oliveira
Patrício Borges Lopes
Romário Pereira Nunes
Tiago Reis da Rocha
RELATÓRIO DO EIXO CASO 4: RESCÉM-NASCIDO
Relatório apresentado ao curso de medicina da Universidade Federal do Maranhão (UFMA), como requisito parcial para a obtenção de créditos na disciplina Eixo Integrador – terceiro semestre.
Professor: Me. Rodson Glauber Ribeiro Chaves 
IMPERATRIZ-MA
2018
DISCUTIR OS ASPECTOS DO NEURODESENVOLVIMENTO MOTOR DO RECÉM-NASCIDO.
O termo “desenvolvimento” tem sido o mais utilizado para abranger os vários aspectos interligados que caracterizam a evolução dinâmica do ser humano a partir de sua concepção. (SBP, 2017).
No que se refere ao neurodesenvolvimento, é importante salientar que o tecido nervoso cresce e amadurece sobretudo nos primeiros anos de vida, portanto, nesse período, é mais vulnerável aos agravos de natureza diversa e às adversidades das condições ambientais que podem ocasionar prejuízos relacionados aos processos em desenvolvimento. Por outro lado, por sua grande plasticidade, é também nessa época que a criança melhor responde aos estímulos que recebe e às intervenções, quando necessárias (SBP, 2017).
CARVALHO (2011) refere-se que o desenvolvimento motor normal é acompanhado de processos de crescimento, maturação e aquisição da competência e reorganização psicológica. Esses processos permitem à criança adquirir novas habilidades no domínio motor grosseiro e fino, cognitivo e emocional.
Essas modificações se dão em idades dependentes e consistem de alterações quantitativas e qualitativas, tendo características que permitem a identificação de certas etapas previsíveis para os organismos de certa espécie.
A avaliação do desenvolvimento deve ser um processo contínuo de acompanhamento das atividades relativas ao potencial de cada criança, com vistas à detecção precoce de desvios ou atrasos. Essa verificação pode ser realizada de forma sistematizada por meio de alguns testes e/ou escalas elaboradas para tal finalidade. Como exemplos, citam-se o teste de Gesell,4 o teste de triagem Denver II,5 a escala de desenvolvimento infantil de Bayley,6 o Albert Infant Motor Scale (SBP, 2017).
A regra do desenvolvimento motor é que ocorra no sentido craniocaudal e proximodistal e, por meio de aquisições mais simples para mais complexas. Assim, a primeira musculatura a ser controlada é a ocular. Depois, há o controle progressivo da musculatura para a sustentação da cabeça e depois do tronco. (SBP, 2017).
 Primeiro Mês: 
Segundo CARVALHO (2011), predomina o padrão de flexão fisiológica e, o período de posturas assimétricas. A cabeça está quase sempre colocada de lado, o corpo segue em rotação em bloco (posição dorsal/supina); os braços formam ângulo com o corpo, as mãos estão semi-fechadas, o polegar aduzido (mas sem resistência, frouxo). O tórax encontra-se na linha média e muda de posição de acordo com a movimentação da cabeça com auxílio do reflexo tônico-nucal assimétrico. O reflexo de Moro pode aparecer quando a cabeça se move. Os olhos acompanham os objetos em linha média. Reage a brinquedos luminosos ou sonoros, porém assusta-se com facilidade.
 Segundo Mês:
Segundo CARVALHO (2011), a criança ainda apresenta predomínio da flexão corporal, mas realiza extensão melhor, as mãos encontram-se mais abertas, os braços com mais extensão, mas não chegando a linha média. Ainda não apresenta controle da cabeça, apesar de acompanhar bem o movimento. Quando na posição ereta, sentada, a cabeça tende a cair um pouco, oscilando. Quando estimulada a pegar um objeto nas mãos, ambas se encontram predominantemente fechadas; mas abre-se quando tocada e frequentemente encontra-se na boca o polegar ou a mão inteira. Consegue visualizar o objeto até a linha média e a ultrapassa a curto período, porém, quando pega um objeto com as mãos, não o solta devido o reflexo de preensão palmar.
 Terceiro mês:
Segundo CARVALHO (2011), apresenta rotação corporal, a cabeça consegue ser mantida na linha média, mas a mesma tende a ficar do lado de preferência, As mãos já podem ser trazidas na linha média, os dedos se encontram mais abertos, pegam objetos, mas não os largam voluntariamente. A criança já apresenta melhora nas reações de equilíbrio. Apresenta-se mais simétrica, embora ainda apresente assimetria, não havendo, portanto, limitação da movimentação ativa. Nesta fase ainda estão presentes os reflexos tônico-cervical assimétrico, reflexo labiríntico e o reflexo tônico nucal simétrico. O reflexo de preensão palmar praticamente já desapareceu, mas ainda permanece o reflexo de preensão plantar. Não há mais reflexo de marcha, e a reação de Moro pode aparecer as vezes quando os bebês abrem as mãos.
 Quarto mês
Segundo CARVALHO (2011), a criança apresenta competência para manter-se na posição dorsal. Os braços estão na linha média, mãos nos joelhos, bate palmas, segura objetos quando colocados na mão e solta-os ao acaso. As mãos estão mais abertas e arranham a superfície mais externa dos cotovelos. Inicia-se o suporte de peso nas mãos, semifechadas com extensão dos cotovelos se empunhando para cima pequena influência dos reflexos tônico cervical assimétrico e reflexo tônico labiríntico, o que não impede o movimento. Nesta fase o lactante vai deixando de utilizar mecanismos de reflexos para realizar movimentação ativa.
 Quinto mês
Segundo CARVALHO (2011), apresenta bom controle de cabeça na posição de prono/supino com extensão até a pelve. Em relação à motricidade pega objetos com as duas mãos com preensão palmar de toda a superfície da mão, frequentemente leva os seus pés a boca. O polegar está estendido e pouco aduzido. No quinto mês ocorre explosão das atividades. Tenta-se arrastar; rola; brinca com os chocalhos; puxa o pé à boca e chupa o dedo do pé, consegue apanhar objetos e trocá-los de mão (DE LAMARE, 2009).
 Sexto mês
Segundo CARVALHO (2011), é capaz de virar sua cabeça livremente para um lado e outro e o tronco pode manter-se com o dorso apoiado na cama ou girar ativamente. As mãos não despertam tanto interesse, assim, agora são instrumentos para suas necessidades como de locomoção. A curiosidade agora é despertada para os pés. Nessa idade a criança se interessa por objetos grandes, pois todo objeto agarrado é transferido para outra mão. A criança em decúbito ventral eleva a cintura escapular e aplainamento da cintura pélvica nesta idade os membros superiores adquirem capacidade de deslocamento.
 Sétimo mês
Segundo CARVALHO (2011), a criança praticamente não fica em decúbito dorsal e, se segurada para sentar ergue-se praticamente sozinha. O tronco ainda é curvado, pernas em abdução e os quadris bem fletidos na postura sentada.
 Oitavo mês
Segundo CARVALHO (2011), a criança se movimenta constantemente e realiza espontaneamente as mudanças de decúbito (prono/supino). A criança começará a chutar e se erguer nas mãos das pessoas ou em objetos e móveis. Quando fica em pé os artelhos ficam em garras, pois ainda se vê o reflexo de preensão plantar. Apresenta boa reação de equilíbrio e reações de apoio Landau.
 Nono mês
Segundo CARVALHO (2011), nesta fase praticamente não fica em uma postura somente. Movimenta-se alternando de deitada, para sentada, sentada para “gatas”. Passa de um móvel para outro com flexão lateral de tronco, transferência de peso no tronco inferior e quadril. Agacha-se, caminha na posição de “urso”, quando fica de pé apresenta ligeira flexão dos joelhos, pois ainda não apresenta domínio desta postura. Apresenta boa reação de equilíbrio (dorsal, ventral, sentada) e boareação de Landau.
Décimo mês
Segundo CARVALHO (2011), a criança se movimenta constantemente, senta sozinha com total equilíbrio, vira para os lados, para frente e para trás, se apoia em objetos para assumir a postura de pé, embora às vezes, consegue realizá-la sem apoio. Anda se sustentando pelas duas mãos e normalmente passa da postura de pé para engatinhar, pois já o realiza com rapidez e agilidade. Alcança um objeto e também já o larga espontaneamente, atira o brinquedo a espera que alguém o busque, a preensão é como pinça (utilizando o polegar e o indicador).
Décimo primeiro e Décimo segundo mês
Segundo CARVALHO (2011), apresenta marcha livre com os braços abertos. Transfere de decúbito dorsal para sentada, engatinha, utiliza os móveis para a posição de ajoelhada, meio ajoelhada e de pé. Sustenta-se com as duas mãos, em seguida, retira uma mão e tenta a marcha livre. Essas atividades motoras não são reflexos nem automáticas, requerem aprendizagem prévia. Nesta fase a criança adquire noções espaciais que ajudam a situar-se no mundo. Adquirem-se nessa idade, noções de distância quando engatinha para alcance do brinquedo, de profundidade e do espaço vertical, ao dar os primeiros passos.
ESTUDAR AS REAÇÕES E REFLEXOS POR MÊS DE DESENVOLVIMENTO DO RECÉM-NASCIDO 
Reflexo é um esquema motor que engloba um estímulo específico gerando uma resposta específica. O esquema anatômico é denominado de arco reflexo o qual é composto de um receptor, o neurônio - motor aferente, o neurônio motor eferente e o músculo efetor. Os reflexos primitivos estão presentes no desenvolvimento motor normal de todas as crianças e produz como resultado um conjunto de respostas para cada estímulo. Os reflexos são ações motoras automáticas precursoras dos movimentos voluntários. (MARTINS, 2017; BRASIL, 2012).
 REFLEXOS PRIMITIVOS 
Os reflexos primitivos são respostas automáticas e estereotipadas a um determinado estímulo externo. Estão presentes ao nascimento, mas devem ser inibidos ao longo dos primeiros meses, quando surgem os reflexos posturais. Sua presença mostra integridade do sistema nervoso central; entretanto, sua persistência mostra disfunção neurológica (MARTINS, 2017; BRASIL, 2012).
De modo geral, a sucção reflexa e a marcha reflexa desaparecem por volta dos dois meses de vida. Os outros reflexos arcaicos devem desaparecer até, no máximo, 6 meses de idade, exceto os dois reflexos dos pés. A preensão plantar desaparece aos 9 meses. Já o reflexo cutâneo-plantar é em extensão no primeiro semestre de vida. No segundo semestre, pode ser em flexão, indiferente ou em extensão. A partir da aquisição da marcha independente, deve ser sempre em flexão (1 a 2 anos de vida). A seguir descreveremos os reflexos primitivos mais comuns (MARTINS, 2017; BRASIL, 2012).
As reações involuntárias resultam de alterações na pressão, visão, sons e estímulo tátil. Tais estímulos formam uma base para o estágio de reunião para informações, ou estágio de codificação. Nesse estágio da vida da criança, os reflexos servem como equipamento primário para reunião de informações, que são armazenadas no córtex em desenvolvimento. Os comportamentos reflexos infantis atuam como fonte primária de informações no período neonatal, tendo como funções principais de sobrevivência a busca de alimentação e de proteção (MARTINS, 2017; BRASIL, 2012).
Reflexo de Busca (0 a 2 meses)
É desencadeado por estimulação da face ao redor da boca. Observa-se rotação da cabeça na tentativa de “buscar” o objeto, seguido de sucção reflexa do mesmo.
Apoio Plantar e Marcha Reflexa (0 a 2 meses)
Segura-se o recém-nascido de pé pelas axilas e, ao colocar seus pés apoiados sobre uma superfície, imediatamente ele retificará o corpo e iniciará a marcha reflexa, observa-se cruzamento das pernas, uma à frente da outra.
Reflexo da Escada ou de Colocação ou Placing (0 a 2-3 meses)
É desencadeado por estímulo tátil do dorso do pé estando o bebê seguro pelas axilas. Observa-se elevação do pé como se estivesse subindo um degrau de escada. É o único reflexo primitivo com integração cortical.  Nos membros superiores tem início por volta do segundo mês, tornando-se extensão protetora por volta do sexto mês. Criança é segurada pelo examinador e o dorso de uma de suas mãos é pressionada sob a borda de uma mesa. Como resposta os diferentes segmentos do membro superior se fletem trazendo a mão para cima da mesa.
Reflexo Tônico-Cervical Assimétrico) (0 a 3 meses)
Também conhecido como Reflexo Tônico-Cervical de Magnus e De Kleijn, ou Reflexo do Esgrimista. É desencadeado por rotação da cabeça, enquanto a outra mão do examinador estabiliza o tronco do RN. Observa-se extensão do membro superior ipsolateral à rotação e flexão do membro superior contralateral. A resposta dos membros inferiores obedece ao mesmo padrão, mas é mais sutil. Persistência após os 3 meses de idade pode corresponder a atraso do desenvolvimento neurológico.
Preensão Palmar (0 a 3-4 meses)
É desencadeado pela pressão da palma da mão. Observa-se flexão dos dedos. Ausência antes dos 3 meses, assimetria ou persistência após os 6 meses pode corresponder à anormalidade.
Reflexo de Galant (0 a 4 meses)
Também conhecido como de reflexo de encurvamento do tronco. É desencadeado por estímulo tátil na região dorsolateral. A resposta esperada é a flexão do tronco, com a concavidade virada para o lado estimulado.
Reflexo de Moro (0 a 6 meses)
É desencadeado por queda súbita da cabeça, amparada pela mão do examinador. Observam-se extensão e abdução dos membros superiores seguida por choro. Aparece entre 28 e 32 semanas de gestação e deve desaparecer até o sexto mês de vida. Resposta assimétrica ou unilateral pode indicar lesão periférica ou ortopédica (paralisia do plexo braquial, fratura umeral ou clavicular) no lado que se move pouco. Ausência do reflexo pode corresponder à lesão intracraniana. Persistência do reflexo, além do sexto mês, indica atraso do desenvolvimento. Ausência em lactente com hiperbilirrubinemia pode corresponder a Kernicterus.
Sucção Reflexa (0 a 6 meses)
É desencadeado pela estimulação dos lábios. Observa-se sucção vigorosa. Sua ausência é sinal de disfunção neurológica grave e desaparece por volta do sexto mês. Em vigília desaparece aos três meses e durante o sono com seis meses.
Preensão Plantar (0 a 12 meses)
É desencadeado pela pressão da base dos artelhos. Observa-se flexão dos dedos. Ausência antes dos 3 meses, assimetria ou persistência após os 12 meses pode corresponder à anormalidade.
Cutâneo plantar (0 a 12 meses)
Descoberto por Joseph Babinski, é um reflexo que é obtido pelo estímulo da porção lateral do pé. No recém-nascido, desencadeia extensão do hálux. A partir do 13º mês, ocorre flexão do hálux. A partir desta idade, a extensão é patológica.
 REFLEXOS POSTURAIS
São reflexos (movimentos automáticos) que mantêm a posição e equilíbrio do corpo durante repouso ou movimento. Modulam a distribuição do tônus muscular nos membros e tronco. Mantêm postura, equilíbrio e harmonia do movimento. Os reflexos posturais substituem os reflexos primitivos (MARTINS, 2017)
Reflexo de Landau (Aparece após os 4-5 meses)
É desencadeado quando o bebê é suspenso na posição prona. Observa-se elevação da cabeça acima do tronco. Em seguida, o tronco é retificado, e as pernas estendidas. Quando o examinador flete a cabeça, as pernas se fletem. É um reflexo postural fundamental para sentar e andar. Está presente a partir de 4 ou 5 meses de idade.
Apoio Lateral (Aparece após os 6-8 meses)
É desencadeado lateralizando-se o tronco do bebê sentado. Observa-se extensão do braço ipsolateral ao lado da queda, com apoio da palma da mão na maca. Está presente a partir de 6 ou 8 meses de idade.
Paraquedas (Aparece após os 8-9 meses) 
É desencadeado colocando-se a criança de ponta cabeça. Observa-se a extensão dos braços para frente, como se fosse amparar a queda. É o último reflexo postural a aparecer.Está presente a partir de 8 a 9 meses de idade. Deve estar obrigatoriamente presente aos 12 meses.
COMPREENDER AS ALTERAÇÕES MORFOFISIOLOGICAS E FUNCIONAIS NO DESENVOLVIMENTO MOTOR DA CRIANÇA 
O bebê nasce após 38 a 42 semanas de gestação. O processo de desenvolvimento é influenciado, originalmente, pelo código genético e pela maturação do sistema nervoso central (RICHARD et al, 2013).
O recém-nato não é passivo. Ao acordar ele se move casualmente com grande arco de movimento, às vezes, bastante vigoroso. Estes movimentos se observam, inicialmente, mais na postura supina. Além dos movimentos esporádicos, existem outros mais complexos, geralmente gerados por alguma atividade reflexa, como o rastejar e a marcha automática, que são a base de movimentos mais elaborados adiante (RICHARD et al, 2013). 
O movimento da cabeça do recém-nato é o ponto de partida da evolução da extensão. Em prono, o peso corpóreo se encontra na face. O quadril fletido transfere todo peso para esta área. Ao virar a cabeça para liberar as vias aéreas, ele 36 promove uma extensão da região torácica alta, que por sua vez, vai contribuir para adquirir o controle da cabeça, importante para localizar o alimento. O reflexo de procura é provocado pela estimulação tátil em volta da cavidade oral. O bebê que não apresentar o reflexo de procura, deve ser observado, pois pode ser sinal de anormalidade (RICHARD et al, 2013). 
A postura fletida do tronco acontece porque os discos intervertebrais ainda não se formaram. Devido a esta postura fletida, podem acontecer movimentos laterais da coluna, que permite o surgimento de posturas assimétricas. Uma coluna totalmente retificada não permitiria um desenvolvimento assimétrico, já a postura assimétrica dá espaço para que os membros inferiores possam realizar movimentos mais amplos e transferência lateral (RICHARD et al, 2013).
O recém-nato levantado para a postura sentada é incapaz de cooperar. Quando ele for sustentado totalmente na vertical, ele estenderá os membros inferiores e assumirá um pouco seu peso corporal. Se o examinador transferir o peso, o bebê realizará a marcha automática. O ficar de pé primário e a marcha automática desaparecem por volta da quarta à sexta semana. O bebê passará por uma fase de astasia e abasia3 . A acuidade visual, neste momento, é muito baixa (RICHARD et al, 2013).
 O aprimoramento motor é considerado como um processo sequencial, contínuo e relacionado a idade cronológica, pelo qual o ser humano adquire uma enorme qualidade de habilidades motoras simples e desorganizadas para execução de habilidades motoras altamente organizadas e complexas (RICHARD et al, 2013).
O conhecimento do desenvolvimento motor do lactente é muito importante, principalmente em casos de o recém-nascido apresentar ou correr o risco de apresentar distúrbio motor. Cada criança apresenta seu padrão característico de desenvolvimento, pela influencia sofrida em seu meio, existido assim, uma considerável variabilidade individual de acordo com cada criança (RICHARD et al, 2013).
3.1 O neonato de 0-10 dias 
O bebê se apresenta numa flexão fisiológica em supino e prono, que é o resultado da maturação do Sistema Nervoso Central (SNC) durante a vida fetal (RICHARD et al, 2013).
No prono, a postura é bem fletida. A pelve está em retroversão, e os joelhos estão dobrados e geralmente próximos ao abdômen. Esta atitude faz com que o peso corpóreo seja deslocado para a face. O bebê consegue liberar as vias aéreas levantando a cabeça, virando a mesma para a direita e esquerda, promovendo uma forte estimulação proprioceptiva. Este movimento é influenciado pelo sistema labiríntico, que provoca a reação de retificação da cabeça. Os músculos do ombro promovem a estabilidade sinérgica, permitindo que a criança levante a cabeça e vire a mesma, de um lado para outro. Ao levantar a cabeça o peso corpóreo passa para a cintura escapular. O movimento de elevação da cabeça, muitas vezes, é acompanhado por movimentos dos membros inferiores (RICHARD et al, 2013).
 Em supino demonstra a flexão fisiológica, principalmente nas extremidades. O bebê ainda não tem uma flexão ativa e graduada do pescoço e não é capaz de manter a cabeça na linha mediana. A cabeça virada para o lado facilita o contato da mão à boca. A mão se apresenta em flexão com os dedos aduzidos. Deve-se frisar que esta postura não é uma situação fixa. Há presença do reflexo de preensão da mão. Os membros inferiores se encontram em flexão, abdução, e rotação externa. A pelve está em retroversão e ao chutar, o bebê mantém alguma rotação externa e o pé fica, geralmente, em flexão dorsal (RICHARD et al, 2013). 
Quando levantado para a posição sentada o bebê tenta iniciar o movimento de flexão da cabeça, mas perde o controle e a cabeça cai para trás, devido ainda à ausência do controle do tronco, e apresenta uma cifose quando colocado na postura de sentado. Apresenta marcha automática, quando colocado de pé, que desaparecerá por volta da 4ª a 6ª semana. Nesta fase o bebê consegue visualizar melhor com contraste preto e branco, acompanhando um objeto lateralmente e verticalmente (RICHARD et al, 2013).
3.2 Primeiro mês 
Predomina o padrão de flexão fisiológica e, o período de posturas assimétricas. A cabeça está quase sempre colocada de lado, o corpo segue em rotação em bloco (posição dorsal/supina); os braços formam ângulo com o corpo, as mãos estão semi-fechadas, o polegar aduzido (mas sem resistência, frouxo). O tórax encontra-se na linha média e muda de posição de acordo com a movimentação da cabeça com auxílio do reflexo tônico-nucal assimétrico. O reflexo de Moro pode aparecer quando a cabeça se move (RICHARD et al, 2013).
Em decúbito ventral predomina também a postura flexora; levanta a cabeça momentaneamente, os braços ficam para baixo do tronco ou ao lado, e cintura escapular encontra-se retraída, joelhos fletidos e nádegas ligeiramente levantadas. Quando levantada da posição dorsal para sentada, segurada pelas mãos a cabeça pende para trás, a cabeça oscila para os lados, e o cotovelo mantém em flexão. Ainda não possui o controle da cabeça (RICHARD et al, 2013).
Ao ser segurado pelas axilas, como se fosse andar, apresenta a marcha reflexa, que costuma desaparecer por volta dos 2 meses, que inicia com o contato dos pés no apoio, apresenta atitude flexora inicial, depois o reflexo retificação do tronco (reação extensora) e, marcha automática. Os olhos acompanham os objetos em linha média. Reage a brinquedos luminosos ou sonoros, porém assusta-se com facilidade (RICHARD et al, 2013).
3.3 Segundo mês 
A criança ainda apresenta predomínio da flexão corporal, mas realiza extensão melhor. Na posição dorsal (supino) apresenta a cabeça para o lado quase sempre para o lado de preferência, mas sem restrição para virar para o outro lado. As mãos encontram-se mais abertas, os braços com mais extensão, mas não chegando a linha média (RICHARD et al, 2013).
O corpo se encontra mais simétrico e as pernas apresentam menos flexão e dorsiflexão, mais abdução e extensão, rotação, descarrega o peso sobre calcanhares e bordo lateral dos pés (marcha automática) (RICHARD et al, 2013).
Os movimentos maciços são em menor número, o reflexo de moro ainda aparece quando a cabeça se move para posição dorsal quando puxado para sentar; ainda não apresenta controle da cabeça, apesar de acompanhar bem o movimento. Quando na posição ereta, sentada, a cabeça tende a cair um pouco, oscilando (RICHARD et al, 2013).
Na postura (ventral/prono) a criança começa a estender o segmento torácico, levanta a cabeça de 0 a 45º, muitas vezes de forma assimétrica, tentando manter a cabeça na linha média. Os braços ainda estão situados atrás dos ombros, mas quando ergue a cabeça realiza mais abdução (RICHARD et al, 2013).
O quadril (pélvis) se encontra com menos flexão (retroversão) e mais extensão, levando assim mais estabilidade para o pescoço, as pernas menos flexionadas com mais abdução e rotação externa(RICHARD et al, 2013).
No bebê com 2 meses, ainda é possível verificar a assimetria fisiológica, e influências de padrões tônicos posturais como o reflexo tônico-nucal assimétrico e o reflexo labiríntico, porém nenhum destes limitam o movimento ativo (RICHARD et al, 2013).
 Quando estimulada a pegar um objeto nas mãos, ambas se encontram predominantemente fechadas; mas abre-se quando tocada e frequentemente encontra-se na boca o polegar ou a mão inteira. Consegue visualizar o objeto até a linha média e a ultrapassa a curto período, porém, quando pega um objeto com as mãos, não solta-o devido o reflexo de preensão palmar (RICHARD et al, 2013).
3.4 Terceiro mês 
 Na posição supino ou dorsal apresenta rotação corporal, a cabeça consegue ser mantida na linha média, mas a mesma tende a ficar do lado de preferência. Quando a criança move a cabeça para o lado, o tronco mostra-se virando para o lado do rosto (RICHARD et al, 2013).
As mãos já podem ser trazidas na linha média, os dedos se encontram mais abertos, pegam objetos, mas não os largam voluntariamente, é largado apenas quando as mãos se abrem, como por exemplo, na presença do reflexo de Moro. As pernas apresentam mais extensão durante os movimentos; menor flexão e dorsiflexão, porém mais abdução e rotação externa. Quando levantado para sentar, a cabeça se mantém na linha média, acompanhando o movimento na posição ventral ou prono (RICHARD et al, 2013).
A cabeça ergue até 45º, com apoio nos antebraços podendo oscilar de um lado para o outro e para frente. As mãos fechadas podem abrir momentaneamente (RICHARD et al, 2013).
O quadril realiza mais extensão (anteroversão), o bumbum (nádegas) ligeiramente levantado; as pernas com menos extensão e dorsiflexão e mais abdução e rotação externa. Nesta fase o tônus flexor, já não predomina, entrando mais o extensor para vencer a gravidade como o controle da cabeça, tronco em diferentes posições. A criança já apresenta melhora nas reações de equilíbrio. Apresenta-se mais simétrica, embora ainda apresente assimetria, não havendo, portanto, limitação da movimentação ativa (RICHARD et al, 2013).
Nesta fase ainda estão presentes os reflexos tônico-cervical assimétrico, reflexo labiríntico e o reflexo tônico nucal simétrico. O reflexo de preensão palmar praticamente já desapareceu, mas ainda permanece o reflexo de preensão plantar. Não há mais reflexo de marcha, e a reação de Moro pode aparecer as vezes quando os bebês abrem as mãos (RICHARD et al, 2013).
Já percebe os objetos na linha média e além dela para ambos os lados. Acompanha com a cabeça 180º, observando o objeto mais prolongadamente; os olhos já se encontram mais coordenados. O polegar, ou um dedo é colocado na boca, ao invés da mão inteira, as mãos podem ser juntadas na linha média (RICHARD et al, 2013).
3.5 Quarto mês 
A criança apresenta competência para manter-se na posição dorsal (supino). A simetria indica que ela é capaz de virar para os lados, manter a cabeça na linha média com o pescoço alongado; quando levantada para sentar para frente, utiliza ativamente o abdômen com bom controle de cabeça (RICHARD et al, 2013).
Os braços estão na linha média, mãos nos joelhos, bate palmas, segura objetos quando colocados na mão e solta-os ao acaso. O quadril apresenta retro e anteroversão; porém não tem controle e pode flexionar o quadril, ao invés de fazer retroversão (RICHARD et al, 2013).
Utilizam a extensão lombar para realizar a elevação do quadril (ponte) com os pés apoiados no chão realizando o movimento de plantiflexão (ponta dos pés). Na posição ventral ou prona a cabeça chega a extensão até a região lombar inferior, as escápulas estão mais estabilizadas em abdução, e se apóia nos antebraços. Iniciam-se os movimentos de rastejamento. As mãos estão mais abertas e arranham a superfície mais externa dos cotovelos. Inicia-se o suporte de peso nas mãos, semifechadas com extensão dos cotovelos se empunhando para cima (RICHARD et al, 2013).
Quando colocada sentada, o tronco não possui estabilidade ou equilíbrio e tende para frente. Ainda não há reações de apoio embora o braço já apresente extensão sem que a criança faça peso. As mãos iniciam o abrir quando se aproximam de um suporte. Ainda se nota, nesta fase, uma pequena influência dos reflexos tônico cervical assimétrico e reflexo tônico labiríntico, o que não impede o movimento. Nesta fase o lactante vai deixando de utilizar mecanismos de reflexos para realizar 43 movimentação ativa. Os reflexos magnéticos, Galant, as reações de marcha já não aparecem mais. Os reflexos de preensão palmar aparecem discretamente, os reflexos plantares ainda permanecem, e o de Moro, discretamente (RICHARD et al, 2013).
Quinto mês 
Nesta fase a criança em posição prono apresenta bom controle de cabeça na posição de prono/supino com extensão até a pelve (± 90º no quadril). As escápulas possuem forte abdução com estabilidade e braços estendidos, e os cotovelos fletidos (posição puppy) transfere o peso para o lado craneal, a fim de liberar o outro lado e estender o braço para diante. O quadril mostra-se apoiado na base, suporta peso durante os movimentos natatórios com os braços estendidos, as pernas com mais extensão, rotação, externa e abdução (RICHARD et al, 2013).
Na posição dorsal ou supina, quando levantado para sentar antecipa o movimento de elevação da cabeça, apresenta total controle em todos os planos, iniciando o controle ativo do pescoço e tronco superior, começando o preparo para sentar. Apresenta boa reação postural da cabeça sobre o tronco com início de reação postural do corpo ao corpo. Nesta fase desaparecem todos os padrões tônicos posturais e reação de Moro. Em relação à motricidade pega objetos com as duas mãos com preensão palmar de toda a superfície da mão, frequentemente leva os seus pés a boca. O polegar está estendido e pouco aduzido. No quinto mês ocorre explosão das atividades. Tenta-se arrastar; rola; brinca com os chocalhos; puxa o pé à boca e chupa o dedo do pé, consegue apanhar objetos e trocá-los de mão (RICHARD et al, 2013).
Sexto mês 
 A criança com 6 meses na posição dorsal ou supina é capaz de virar sua cabeça livremente para um lado e outro e o tronco pode manter-se com o dorso apoiado na cama ou girar ativamente. Quando puxado para sentar, eleva a cabeça, ombros e braços, antecipando posição. Quando está sentada, transfere o peso para um dos lados, geralmente transfere o peso para frente e utiliza os braços (RICHARD et al, 2013).
No decúbito ventral, a cabeça eleva-se para posição de ± 90º, tronco estendido o quadril apóia na base. Suporta bem o peso de um lado com fixação da escápula em abdução contra a caixa torácica, os movimentos do tronco são em rotação e não mais em bloco. As mãos não despertam tanto interesse, assim, agora são instrumentos para suas necessidades como de locomoção. A curiosidade agora é despertada para os pés (RICHARD et al, 2013).
Na posição supina com as pernas elevadas e os pés diante da visão, a criança realiza um ângulo poplíteo em torno de 150º até que os joelhos se aprofundem nos flancos e os pés ou pelo menos o dedo do pé chegue até a boca. Quando assume a postura sentada a coluna forma um arco convexo para trás, requererá apoio das mãos abertas contra a cama. Nessa idade a criança se interessa por objetos grandes, pois todo objeto agarrado é transferido para outra mão. Possui eficaz reação de bloqueio a queda (pára-quedismo). A criança em decúbito ventral eleva a cintura escapular e aplainamento da cintura pélvica nesta idade os membros superiores adquirem capacidade de deslocamento (RICHARD et al, 2013).
Sétimo mês 
 Nesta fase a criança praticamente não fica em decúbito dorsal e, se segurada para sentar ergue-se praticamente sozinha. Não existe predomínio do padrão flexor ou extensor. Na posição decúbito ventral (prono) a cabeça é bem erguida, desloca o seu peso e puxa as pernas para ficar ereta, se arrasta empurrando para trás e realiza movimento de “gatas”. Faz movimentos para frente e para trás, realiza transferênciade peso para sentar de lado enquanto o bumbum passa sobre os calcanhares (RICHARD et al, 2013).
Na postura sentada apresenta melhor equilíbrio, mais estabilidade, quando se inclina para frente, o tronco ainda é curvado, pernas em abdução e os quadris bem fletidos. Quando levantada, oscila para cima e para baixo, por pouco tempo se equilibra no quadril com boa extensão e controle de cabeça. Quando perde o equilíbrio, este se restabelece mediante boas ações posturais do corpo (RICHARD et al, 2013).
Oitavo mês 
A criança se movimenta constantemente e realiza espontaneamente as mudanças de decúbito (prono/supino). Apresenta bom controle de cabeça no decúbito ventral e inicia o engatinhar com rotação deficiente do tronco e, se vira em círculo, em torno do próprio eixo (RICHARD et al, 2013).
Transfere o peso através da pélvis, se apóia sobre um cotovelo, estende os braços e caminha com as mãos para trás, no início não cruza a linha média, depois cruza enquanto o corpo se move sobre o braço. Sentada apresenta bom controle de tronco em extensão e braços livres para brincar. A criança começará a chutar e se erguer nas mãos das pessoas ou em objetos e móveis. Quando fica em pé os artelhos ficam em garras, pois ainda se vê o reflexo de preensão plantar. Apresenta boa reação de equilíbrio e reações de apoio Landau (RICHARD et al, 2013).
3.10 Nono mês 
Nesta fase praticamente não fica em uma postura somente. Movimentase alternando de deitada, para sentada, sentada para “gatas”. Passa de um móvel para outro com flexão lateral de tronco, transferência de peso no tronco inferior e quadril. Agacha-se, caminha na posição de “urso”, quando fica de pé apresenta ligeira flexão dos joelhos, pois ainda não apresenta domínio desta postura. Apresenta boa reação de equilíbrio (dorsal, ventral, sentada) e boa reação de Landau (RICHARD et al, 2013).
Décimo mês 
A criança se movimenta constantemente, senta sozinha com total equilíbrio, vira para os lados, para frente e para trás, se apóia em objetos para assumir a postura de pé, embora às vezes, consegue realizá-la sem apoio. Anda se 48 sustentando pelas duas mãos e normalmente passa da postura de pé para engatinhar, pois já o realiza com rapidez e agilidade (RICHARD et al, 2013).
Alcança um objeto e também já o larga espontaneamente, atira o brinquedo a espera que alguém o busque, a preensão é como pinça (utilizando o polegar e o indicador). Brinca com as mãos na linha média, com os pés e o corpo inteiro, troca objetos de uma mão para a outra (coordenação). A criança apresenta preparo para grande variabilidade de mudanças de posturas com alternância de posição ereta para marcha (RICHARD et al, 2013).
3.12 Décimo primeiro e Décimo segundo mês 
Apresenta marcha livre com os braços abertos. Transfere de decúbito dorsal para sentada, engatinha, utiliza os móveis para a posição de ajoelhada, meio ajoelhada e de pé. Sustenta-se com as duas mãos, em seguida, retira uma mão e tenta a marcha livre. Essas atividades motoras não são reflexos nem automáticas, requerem aprendizagem prévia.Nesta fase a criança adquire noções espaciais que ajudam a situar-se no mundo. O conhecimento do espaço está associado ao do tempo. Adquirem-se nessa idade, noções de distância quando engatinha para alcance do brinquedo, de profundidade e do espaço vertical, ao dar os primeiros passos (RICHARD et al, 2013).
Quando a criança está de pé parada, predomina o apoio plano que persiste até a modelação do arco plantar, às vezes observa-se o apoio na ponta dos pés que logo desaparece (equinismo). Normalmente os pés encontram-se separados com aumento da base de sustentação; suas bordas internas ficam quase paralelas e os dedos apontam para frente .algumas crianças pulam etapa do engatinhar, não significando que apresentem problemas motores. A criança inverte a preensão bimanual, bate palmas, explora o próprio corpo (RICHARD et al, 2013).
DEBATER SOBRE A CLASSIFICAÇÃO E CONDUTA NO TRATAMENTO DA CRIANÇA COM PARALISA CEREBRAL
A Paralisia Cerebral (PC) é definida como um distúrbio variável e permanente, da postura e do movimento, decorrente de lesão cerebral não progressiva no inicio da vida (LEITE; PRADO, 2004). A PC, também conhecida como Encefalopatia crônica não progressiva da infância, é atribuída a lesões no desenvolvimento cerebral ocorridas durante o período fetal ou do lactente (LEITE, 2012). A desordem motora na PC pode ser acompanhada por distúrbios sensórias, perceptivos, cognitivos, de comunicação e comportamental, por epilepsia e por problemas musculoesqueléticos (BRASIL, 2014).
De acordo com Brasil (2014) as pessoas com PC podem ser classificadas em três grupos, de acordo com a sua característica clinica mais prevalente. A PC Espástica é caracterizada pela presença de tônus elevado e é ocasionada por lesão no sistema piramidal. A PC Discinética é decorrente de lesão no sistema extrapiramidal e é caracterizada por movimentos atípicos, principalmente quando o paciente tenta algum movimento voluntário, englobando distonia (tônus muscular muito variável) e coreoatetose (tônus instável, com movimentos involuntários). A PC Atáxica é causada por uma disfunção no cerebelo e é definida como um distúrbio na coordenação dos movimentos decorrentes da dissinergica, apresentado uma marcha com aumentado da base de sustentação e tremor intencional.
Leite & Prado (2004) ainda acrescentam mais um tipo de PC, a forma mista, caracterizada pela associação dos outros tipos de paralisia, podendo ocorrer movimentos distônicos e coreoatetóides ou uma combinação de ataxia com plegia. Além disso, a PC ainda pode ser classificada de acordo com a região topográfica atingida, incluindo tetraplegia, monoplegia, paraplegia e hemiplegia (LEITE, 2012).
O Gross Motor Function Classification System (GMFCS) (Sistema de classificação da função motora grossa) é um sistema de classificação internacional para a PC, que leva em consideração a severidade da disfunção do movimento. O GMFCS se baseia no movimento iniciado voluntariamente, classificando a criança ou o adolescente com PC em cinco níveis, sendo o nível I, o mais leve, em que há mínima ou nenhuma disfunção na mobilidade comunitária, e nível V, o mais severo, quando há total dependência requerendo assistência para mobilidade (BRASIL, 2014).
Na PC, a intervenção precoce deve ser priorizada, haja visto que a plasticidade cerebral nos primeiros anos de vida permite alterações estruturais e funcionais do sistema nervoso e musculoesquelético (BRASIL,2014). Toda criança com PC precisa ser assistida por uma equipe multiprofissional coesa em busca do melhor desenvolvimento motor do paciente (LEITE, 2012). Essa equipe deve ser composta por médicos de várias especialidades, além de terapeuta ocupacional, fisioterapeuta, fonoaudiólogo, assistente social, educar e psicólogo (CARGNIN; MAZZITELLI, 2003).
O tratamento é apenas paliativo, pois não tem como agir sobre uma lesão já cicatrizada e superada. O tratamento medicamentoso limita-se, em geral, ao uso de anticonvulsivantes, quando necessários e raramente são utilizados medicamentos psiquiátricos pra tentar controlar os distúrbios afetivo-emocionais e a agitação psicomotora ligada a deficiência mental. Já o tratamento cirúrgico inclui cirurgias ortopédicas de deformidades e para estabilização articular, visando a preservação da função e alivio a dor (LEITE; PRADO, 2004).
O Ministério da Saúde (2014) estabelece para cada faixa etária prioridades que devem ser buscadas pela na assistência do paciente com PC, como por exemplo, no cuidado do nascimento aos 2 anos, deve-se atentar para alimentação (amamentação), vacinação e aspectos percepto-sensórias. Mesmo com essas prioridades, o tratamento deve ser individualizado, sendo necessário que o neuropediatra estabeleça quais as prioridades de tratamentos para cada criança em cada época do desenvolvimento (LEITE; PRADO, 2004).
Toda criança com PC apresenta retardo mental e nunca será independente, porém amesma tem uma grande capacidade de recuperação e de adquirir habilidades motoras e funcionais, sendo capaz de viver do seu próprio jeito. Por isso é de grande importância estimular e incentivar precocemente essa criança a realizar suas habilidades tanto em ambiente terapêutico, quanto familiar (LEITE, 2012).
REFERÊNCIAS
BRASIL, Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção a Saúde. Departamento de Ações Programáticas Estratégicas. Diretrizes da atenção à pessoa com paralisia cerebral. Brasília, 2014.
BRASIL. Ministério da Saúde. Saúde da criança: crescimento e desenvolvimento. Cadernos de Atenção Básica, n° 33. Brasília: Ministério da Saúde; 2012.
CARGNIN, A. P. M.; MAZZITELLI, C. Proposta de Tratamento Fisioterapêutico para Crianças Portadoras de Paralisia Cerebral Espástica, com Ênfase nas Alterações Musculoesqueléticas. Revista Neurociências. v. 11, n. 1, p. 34-39, 2003.
CARVALHO, M.V.P. O desenvolvimento motor normal da criança de 0 à 1 ano: orientações para pais e cuidadores. 2011. Dissertação (Mestrado em Ciências da Saúde e Meio Ambiente). UniFOA, Volta Redonda.
CORIAT, Lydia F. Maturação psicomotora: no primeiro ano de vida da criança. São Paulo: Centauro, 2001.
LEITE, J. M. R. S. O desempenho motor de crianças com Paralisia Cerebral. Revista Neurociências. v. 20, n. 4, p. 485-486, 2012.
LEITE, J. M. R. S.; PRADO, G.F. Paralisia cerebral: Aspectos Fisioterapêuticos e Clínicos. Revista Neurociências. v. 12, n. 1, p. 41-45, 2004.
MARTINS, C.S. et al. Semiologia neurológica. 1. ed. Emergência Clínica. São Paulo: Revinter, 2017.
Revista Brasileira de Crescimento e Desenvolvimento Humano. v.20, p.753-764, 2010.
RICHARD E.B.; HAL B.J.; ROBERT K.. Nelson: Tratado de Pediatria. 19ª Edição. Elsevier. 2013.
SACCANI, R.; VALENTINI, N.C. Análise do desenvolvimento motor de crianças de zero a 18 meses de idade: representatividade dos itens da Alberta Infant Motor Scale por faixa etária e postura. Journal of Human Growth and Development, v. 20, n. 3, p. 711-722, 2010.
SBP - Sociedade Brasileira de Pediatria. Tratado de pediatria. 4. ed. Barueri, SP. Manole, 2017.
SCHWARTZMAN, J.S. O Desenvolvimento motor normal. Jornal de Pediatria, n.XVII, 2007.