Anemias Hiperproliferativas: Anemia Hemolítica

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Sarah Letícia Kormann Moser
Hematologia 
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Anemias Hiperproliferativas 
Anemia Hemolítica:
Ocorre devido a hemolíse, ela pode ocorrer após o tempo médio de via das hemáceas (120 dias), e também porque a medula óssea não consegue compensar a destruição dessas hemáceas. A gravidade da doença está associada ao grau de destruição desses glóbulos, e também a velocidade com que ocorre, assim com a resposta da MO.
A anemia hemolítica pode ser assintomática, como também pode ser fatal. Apresenta diversas formas de apresentação clínica, e essas dependem da causa.
Tipos de Hemólise:
Intravascular: Dentro dos vasos sanguíneos. Hemoglobina liberada na circulação, causando hemoglobinemia, e pode ser liberada pela urina, hemoglobinúria. Reage com haptoglobina, que é uma proteína sanguínea, que será catabolizada no fígado, aumentando o nível sérico, funcionando dessa forma como um marcador de hemólise intravascular. ( Haptoglobina ↓)
Extravascular: a destrição das hemáceas senescentes (acima de 120 dias), anômalas, essa dewstruição ocorre: baço, macrófagos, fígado e medula. Ocorre catabolismo do grupo heme. Todo ferro liberado é reaproveitado pelos macrófagos.
Consequências corpóreas:
↑ Bilirrubina Indireta, atividade fagocitária, tamanho de baço e fígado, MO fica hiperplasica (reticulocitose)
Causas da Hemólise:
Anormalidade nas membranas da hemácea
Anormalidade das enzimas eritrocitárias
Defeitos na Hemoglobina
Fatores externos as hemáceas
Investigação de Anemia
Destruição das hemáceas X Não produção
Causa (pesquisar bem a história do paciente, anamnese e exame físico, buscar icterícia,esplenomegalia,etc).
Hemograma e exames laboratoriais. (Níveis de Hb,VCM, porcentagem de reticulócitos, morfologia das hemáceas)
Exames específicos (eletroforese, nível de ferro,etc)
Traçar linha de tratamento.
Diagnóstico de Hemólise:
Hemograma com anemia, pode ser normocítica( resultado do VCM), ou macrocítica (resultado do aumento do reticulócitos na corrente sanguínea, estes são maiores que as hemáceas).
Contagem de reticulócitos em porcentagem e de forma absoluta.
DHL (desidrogenáse lática): liberada com hemólise.
Bilirrubinas: Indireta esteja aumentada
Haptoglobina: deve estar diminuída. Pois esta se liga a hemoglobina, na forma de proteína transportadora e leva a hemoglobina para o fígado, onde esta será catabolizada.
Causas de Anemia:
Falta de Produção, Excesso de destruição ou perda Sanguínea.
Verificar plaquetas (hemorragia), leucócitos (infecção),, se outros marcadores estiverem alterados fazer pesquisa de MO. Caso não estejam, verificar apenas hemograma.
Verificar Reticulócitos, se baixo pensar em anemias carenciais, se estiver alto há resposta medular para compensar, logo está associado a hemólise.
Anemia Hemolítica por Defeito dos Heritrócitos:
Causas:
Alteração da membrana eritrocitária
Afeta a resistência da hemácea e sua capacidade de se moldar.
Doenças que alteram a membrana lipídica ou proteínas formadoras do citoesqueleto:
Esferocitose : defeito nas proteínas verticais, autossômica dominante, mais comum no norte da Europa. Associada a banda 3. Formato redondo altera a permeabilidade da membrana, exame realizado: curva de fragilidade de membrana (desvia para D). Célula perde capacidade do efluxo de água. 
Eliptocitose: defeito nas proteinas horizontais, cél em forma de palito, maioria não tem repercussão clínica, apresentar eliptócitos no hemograma não é sinal de possuir a doença, pois é normal apresentar algumas dessas células. O diagnóstico é feito quando essa quantidade é de 40% ou mais.
Estomatocitose: 
São genéticas/hereditárias.
Doença adquirida Hemoglobinúria Paroxística Noturna (HPN).
Causa hemólise extravascular, nos macrófagos, devido a pouca maleabilidade, célula inadequada.
Função da Membrana: contenção da hemoglobina dentro da célula, manutenção das características das hemáces, apresenta bicamada fosfolipídica. Ao longo da membrana existem proteínas com função de canal, fluxo e efluxo de íons, além de ancorarem proteínas.
Tratamento: Ác. Fólico, auxilia a estabilizar a hemácea. Em caso de necessidade transfusional constante se retira o baço, pois essa hemólise é extravascular.
Alterações das enzimas eritrocitarias
São raras, deve se fazer o estudo familiar completo. A principal é a deficiência na via das pentoses é de G6-PD, existe um bloqueio do mecanismo de prevenção oxidativo, assim a hemoglobina se torna oxidada, desnaturando, causando assim uma precipitação da hemoglobina dentro da célula, formando corpúsculo de Heinz (lesa membrana), fazendo com que a hemácea seja retirada de circulação. (Extravascular) - Alteração associada ao cromossomo X.
 Além dela existe a via glicolítica anaeróbia (Embden-Meyerhof), da piruvato quinase., está associado as vias do eritrócito que produzem ATP.
Defeitos da Hemoglobina
→Natureza Estrutural: hemoglobinopatias
→Alterações de síntese: associado a formação de uma ou mais cadeias da molécula da hemoglobina.
Estrutura da Hemoglobina: Formada por 4 grupamentos heme. Essas estruturas podem ser dos seguintes tipos:
A1: 2 cadeias alfa + 2 cadeias beta (aprox. 98% das que existem em nosso corpo)
A2: 2 cadeias alfa + 2 cadeias delta (2%)
Fetal: 2 cadeias alfa + 2 cadeias gama (até 1%)
Talassemia: 
Defeito de 1 ou mais cadeias de moléculas formadoras de hemoglobina. Doença genética mais comum do mundo. Depende da penetrância do gene para saber a gravidade da doença.
β-Talassemia: defeito na produção da cadeia beta. Ou seja defeito na produção de hemoglobina A1. (mediterrâneo)
α- Talassemia: Defeito na produção de alfa, ou seja afeta a produção de todas as hemoglobinas. (Asiática)
Talassemia H : apenas 1 gene funciona, através da recombinação da cadeia heme.
Hydropsis Fetalis: 4 genes de hemoglobina com defeito, associado ao cromossomo 16, morte intrauterina do afetado.
→Fisiologia: defeito na sintese de cadeias alfa e não alfa, podendo ser classificadas em 3 formas:
Clínica. Mais comum, classificada em:
 Minior - anemia leve, com VCM baixo, sem necessidade transfusional, sem repercussão clínica, 
Intermedium - hemoglobina entre 8/10, anemia mais considerável, em situações de estresse emolisa mais, e necessita de transfusão,
 Marjor - anemia importante com transfusão contínua, se não tratados desenvolvem deformidades ósseas, tratamento mais adequado é o transplante de medula óssea,
 Portador Silêncioso - VCM abaixo de 80,ou seja microcitose, e apenas 1 gene dos 4 é afetado. 
Genética
Molecular
Cromossomo 11 e 16 são responsáveis pela pelo gene produtor de hemoglobina.
Exames para Confirmação de Talassemia:
Eletroforese de hemoglobina (mais usado), estudo genético e estudo molecular.
Tratamento:
Se não for sintomático não há necessidade de tratamento, apenas fazer aconselhamento genético.
Suporte Transfusional em pacientes com anemia de moderada a grave, esses apresentam sobrecarga de ferro devido as transfusões.
Doença Falciforme:
Ampla combinação de genes que causam a doença, por isso é melhor chamar de doença falciforme e não apenas de anemia. Necessita de homozigose de S. Hemoglobinopatia de maior importância, causa anemia hemolítica, fenômeno vaso-oclusivo, vasculopatia, lesões orgânicas agudas e crônicas generalizadas. Causa: hiperten~sao pulmonar, IRA, ICC, dentre outras complicações.
Homozigose de Hemoglobina S. Mutação do sexto cólon da beta-globina, no cromossomo 11. Adenina é substituida pela Timina. Codificando assim valina ao invés de ác. Glutâmico. Diminuí a solubilidade da hemoglobina S no estado desoxigenado, se polimeriza em forma de foice. Ao invés de existir Hemoglobina A1, A2 ou fetal, existe uma Hemoglobina S.
Q.C.: Anemia, Icteícia, Dor óssea (principalmente no frio).
Diagnóstico: Eletroforese de hemoglobina, com aumento de hemoglobina S.
Tratamento: Hidroxiuréia, aumenta hemoglobina fetal e diminui hemoglobina S, com redução de sintomas secundários, controle das crises algicas, transfusão quando necessário. Tratamentode complicações secundárias.
→Traço falciforme não é doença, paciente apenas possui 1 gene, realizar aconselhamento genético apenas.