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Manual AMIR Neumologia y Cirugia Toracica 6ed

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Frío, cambios 
temperatura
• Gases irritantes
• Estrés y emociones
• Infecciones víricas
• Conservantes / 
colorantes
• AAS, AINE
Exacerbación 
asmática
Factores favorecedores
Aumentan posibilidad 
desarrollo asma ante
factor causal:
• Tabaco
• Polución
• Infecciones víricas, 
parasitarias
• Baja talla al nacer
Asma estable
Factores 
predisponentes
Predisponen al asma:
• Atopia
• Intolerancia AINE
Infecciones:
- Niños:
• VRS
• Parainfluenza
- Adultos:
• Adenovirus
• Influenza
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AsmaPág. 42
No obstante, en algunos pacientes la única manifestación es 
la tos crónica escasamente productiva (MIR). Los síntomas 
de asma suelen aparecer de forma episódica, muchas veces 
relacionados con factores desencadenantes o con el esfuerzo. 
Es característica la aparición de los síntomas durante la noche 
o en las primeras horas de la mañana.
Diagnóstico
El diagnóstico de sospecha de asma se basa en la historia clí-
nica, pero la confirmación se establece por la exploración fun-
cional que objetive una obstrucción bronquial. Puede demos-
trarse la hiperreactividad de la vía aérea frente a los distintos 
estímulos, la reversibilidad de la obstrucción bronquial y la 
variabilidad de la misma. La ausencia de obstrucción o de 
reversibilidad en un momento dado no descarta el diagnóstico 
de asma.
Exploración física
En las crisis de asma la auscultación pulmonar muestra sibi-
lancias y espiración alargada. En casos leves, las sibilancias 
(de predominio espiratorio) aparecen en las dos fases del ciclo 
respiratorio y son de tonalidad más grave. En casos graves, se 
vuelven más agudas e incluso pueden desaparecer en situacio-
nes extremas, existiendo silencio auscultatorio. Puede haber 
tiraje o uso de muscualtura accesoria. Debe presentar taquip-
nea, su ausencia es dato de gravedad. En crisis graves pueden 
aparecer signos de fatiga muscular.
Gasometría arterial
Es la prueba que mejor indica el estado de oxigenación en una 
crisis asmática (MIR). Durante la crisis suele haber hipoxemia 
y alcalosis respiratoria por hiperventilación (PaCO2 menor a 35 
mmHg). El agotamiento de la musculatura respiratoria o una 
obstrucción más grave condicionan una normo o hipercapnia, 
que es un signo de gravedad importante (MIR), con acidosis 
respiratoria, que al final puede asociarse a una acidosis láctica 
apareciendo acidosis mixta (MIR).
Analítica
Tanto en el asma intrínseco como en el extrínseco suele existir 
eosinofilia. Sin embargo, su ausencia no excluye el diagnóstico. 
Por otro lado, cifras muy altas sugieren otras enfermedades, 
como la aspergilosis broncopulmonar alérgica, neumonía eosi-
nófila crónica, etc.
Pruebas de atopia
Test cutáneo (prick test), pruebas de provocación bronquial 
y determinación de IgE total. Sirven para identificar agentes 
desencadenantes, pero no tienen utilidad para el diagnóstico.
Radiografía de tórax
Es poco útil en intercrisis, donde suele ser normal (MIR 08, 
44). En la fase aguda muestra datos de hiperinsuflación, y es 
necesaria para descartar procesos concomitantes y posibles 
complicaciones (neumotórax, neumomediastino).
Pruebas funcionales
La espirometría demuestra un típico patrón obstructivo, con 
disminución del FEV1 y de la relación FEV1/CVF. Asimismo se 
objetiva un aumento del VR de hasta un 400% y una CVF 
menor al 50%. La reversibilidad se evidencia mediante un 
test de broncodilatación: el aumento del FEV1 mayor o igual 
al 12% o 200 ml tras la administración de un broncodilatador 
inhalado confirma el diagnóstico (MIR 07, 41; MIR); pero la 
negatividad de la prueba broncodilatadora no lo descarta.
La variabilidad de la obstrucción bronquial se valora con la 
medición del pico de flujo espiratorio máximo (FEM, PEF o 
peak espiratory flow). Existen medidores portátiles del PEF que 
permiten realizar mediciones diarias matutinas y vespertinas. 
Variabilidad mayor del 20% del PEF es diagnóstica de asma. 
Ante la exacerbación de una crisis asmática, el PEF es mejor 
indicador de gravedad que los signos clínicos. Además, permite 
valorar la respuesta al tratamiento.
Prueba de provocación bronquial
Puesto que el asma es una enfermedad reversible y episódica, 
la espirometría puede ser normal si se realiza en un momento 
puntual en el que el paciente se encuentra asintomático. En 
estos casos, se debe realizar una prueba de provocación bron-
quial para poner de manifiesto la hiperreactividad bronquial, es 
decir, una respuesta exagerada de la vía aérea frente a ciertos 
agentes inhalados o a estímulos físicos. Los tests más utilizados 
son el de la provocación con metacolina o el ejercicio, pero 
también pueden realizarse con histamina. La prueba se consi-
dera positiva si se detecta una caída del FEV1 superior al 20% 
respecto al valor basal tras la administración del estímulo.
Figura 3. Peak flow.
Figura 4. Algoritmo diagnóstico del asma bronquial.
Historia clínica sugestiva
Espirometría
Obstrucción
Positivo Negativo Positivo Negativo
Test broncodilatador
ASMA
- Valoración de gravedad
- Valoración etiología
Descartar
asma
Test de provocación
Normal
NMNeumología y Cirugía Torácica
Pág. 43Asma
Fracción exhalada de óxido nítrico (FeNO)
El NO se sintetiza por tres isoformas de NO-sintasa, la endo-
telial (eNOS), la neuronal (nNOS) y la inducible (iNOS). En 
el asma, las células inflamatorias y el epitelio presentan un 
aumento de iNOS, que condiciona un aumento de NO en el 
aire exhalado. La cuantificación de FeNO se correlaciona con el 
grado de inflamación traqueobronquial. Es dudosa su utilidad 
práctica, aunque podría guiar el tratamiento, conduciendo a 
menores dosis de corticoides inhalados.
Tratamiento
Objetivos:
- Eliminar la sintomatología o disminuirla, de manera que no 
entorpezca la actividad cotidiana del paciente, ni altere su ca-
lidad de vida.
- Mantener una función pulmonar normal o cercana a la nor-
malidad.
- Prevenir las agudizaciones y, si ocurren, acortar su duración.
- Evitar al máximo los efectos secundarios de la medicación.
A nivel terapéutico, los fármacos de uso en el asma se divi-
den en controladores (mejoran el grado de control al reducir 
la inflamación subyacente) y aliviadores o sintomáticos o de 
rescate (proporcionan un alivio sintomático). El tratamiento de 
rescate fundamental es el beta-agonista de acción corta.
Los fármacos que se utilizan en el tratamiento del asma pue-
den dividirse fisiológicamente en:
- Broncodilatadores (ver EPOC).
• Agonistas ß2-adrenérgicos.
• Xantinas.
• Anticolinérgicos.
- Antiinflamatorios.
• Corticoides.
 Son los fármacos antiinflamatorios por excelencia en el tra-
tamiento del asma bronquial (MIR). Sin embargo, no ejer-
cen ningún efecto frente a la respuesta broncoconstrictora 
inmediata al alérgeno o al ejercicio, pero sí que inhiben la 
respuesta tardía y disminuyen la hiperreactividad bronquial. 
Se pueden administrar por vía inhalatoria o por vía sisté-
mica. Por vía inhalada no inducen supresión suprarrenal ni 
efectos sistémicos, siendo los efectos secundarios más fre-
cuentes la disfonía y la candidiasis orofaríngea (MIR). Los 
preparados inhalados son la budesonida, el dipropionato de 
beclometasona y la fluticasona. Por vía oral se emplean la 
prednisona y prednisolona, cuando el asma no se controla 
con corticoides inhalados. La vía intravenosa se emplea en 
las exacerbaciones graves.
• Cromonas.
 El cromoglicato sódico y el nedocromil sódico no tienen 
un efecto broncodilatador, sino que actúan estabilizando 
la membrana de los mastocitos, impidiendo la degranula-
ción de éstos y la consiguiente liberación de mediadores 
(MIR). Se emplean vía inhalada. El cromoglicato sódico es 
un fármaco muy seguro, por lo que con frecuencia se em-
plea en niños con asma leve. También está indicado en el