SEMIOLOGIA MÉDICA ARGENTE SECCION VIII (1)

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Parte VIII
Sección 1
Sección 2
Sección 3
 
Sección 4
Sección 5
Sección 6
Aparato
respiratorio
Motivos de consulta
Anamnesis de los antecedentes
Examen físico
Síndromes y patologías
Exámenes complementarios
Interpretación clínica y enfoque
diagnóstico
�CONTENIDO
 
 
o di
pS CANA
 
 
 
 
 
Capítulo 33
Motivos de consulta del aparato respiratorio
Capítulo 34
Antecedentes respiratorios
Td lo] 11
Anamnesis de los antecedentes
 
Sección 3
<Q E
 
 
 
Capítulo 35
Examen físico del aparato respiratorio
PSN Y
mA EE
Capítulo 36
36-1
36-2
36-3
36-4
36-5
36-6
Síndromes de las vías aéreas
Síndromes parenquimatosos pulmonares
Sindromes pleurales
Síndromes vasculares pulmonares
Sindrome mediastínico
Síndrome de debilidad de los músculos
respiratorios
Insuficiencia respiratoria
 
Td o
Exámenes complementarios
 
Capítulo 37
37-1
37-2
37-3
37-4
37-5
Radiografía de tórax
Gases en sangre arterial
Examen funcional respiratorio
Capacidad de difusión pulmonar
Centellograma de ventilación-perfusión
pulmonar
37-6 Broncoscopia
37-7 Punción pulmonar
37-8 Punción y biopsia pleurales
Td
ER O
CEA
 
Capítulo 38
38-1 El paciente con dolor torácico
38-2 El paciente con derrame pleural
 
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�SECCIÓN 1
Motivos de consulta
del aparato respiratorio
 
Guillermina Ludueña
TOS
Definición
La tos es uno de los síntomas cardiorrespiratorios más
frecuentes y un motivo de consulta prevalente en la prác-
tica ambulatoria. Se define como la contracción espasmó-
dica y repentina de los músculos espiratorios que tiende
a liberar al árbol respiratorio de secreciones y cuerpos ex-
traños. Es un reflejo defensivo que, en muchos casos, no
solo no debe ser inhibido (con antitusígenos) sino facili-
tado (con mucolíticos, expectorantes y fisioterapia respi-
ratoria). El síntoma tos siempre debe ser enfocado en el
contexto general del paciente.
Fisiopatología
Los estímulos que generan el reflejo tusígeno pueden
ser inflamatorios, mecánicos (polución ambiental, tumo-
res y cuerpos extraños endobronquiales), químicos (humo
del cigarrillo y los gases irritantes) y térmicos (aire frio y
el caliente).
La mayor concentración de receptores de la tos se en-
cuentra en la región posterior de la faringe (tos por goteo
nasal posterior) y en la vía aérea superior. Otros recepto-
res tusígenos se encuentran en los senos paranasales y en
la membrana timpánica (tos por sinusitis, tapón de cera,
etc.), en el pericardio, en el diafragma y en el estómago.
Desde los receptores sensoriales de los nervios trigé-
mino, glosofaríngeo, neumogástrico y laríngeo superior
(vía aferente) el estímulo llega al centro bulbar de la tos. La
vía eferente está constituida por los nervios laríngeo-recu-
rrente para el cierre de la glotis y por los nervios espina-
les para la contracción de la musculatura torácica y abdo-
minal (fig. 33-1).
Tipos y clasificación
De acuerdo con el tiempo de evolución, se clasifica en:
NA) AE
 
 
— Tos aguda, de menos de tres semanas de duración.
— Tos subaguda, de 3 a 8 semanas.
— Tos crónica, más de 8 semanas.
Esta clasificación es útil ya que orienta hacia la causa
que la origina (véase más adelante).
Desde el punto de vista clínico la tos puede ser:
- Seca: no moviliza secreciones.
- Húmeda:
— productiva, si el enfermo las expectora o las deglute.
— no productiva.
Muchas veces, la auscultación pulmonar de la tos per-
mite su diferenciación, ya que al toser moviliza secrecio-
nes.
Estos conceptos tienen también importancia terapéu-
tica. La fos seca mortifica al paciente y debe ser sedada; la
tos productiva constituye un mecanismo defensivo que
requiere ser respetado y la tos húmeda no productiva debe
ser facilitada para promover la expectoración.
También se distinguen distintos tipos según sus carac-
teristicas:
» Tos ferina o quintosa: es producida por la coqueluche
o tos convulsa (infección por Bordetella pertusssis); se
caracteriza por accesos de tos paroxística (a los que se
llamó quintas, pues se producían en grupos de cinco o
cada cinco horas), que se inician con espiraciones vio-
lentas y explosivas a las que sigue una inspiración in-
tensa y ruidosa provocada por el espasmo de la glotis.
Los accesos suelen terminar con la eliminación de mu-
cosidad escasa y pegajosa; son emetizantes y predomi-
nan por la noche.
» Tos coqueluchoide: se parece a la anterior, pero falta
el componente inspiratorio. La produce la excitación
del neumogástrico generada por tumores mediastí-
nicos.
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�Parte VIII - Aparato respiratorio
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Receptores Pares Eferentes Efectores
craneales
Nariz y senos V par Nervios Músculos
paranasales espinales respiratorios
Región lis IX par CENTRO Frénico . Diafragma
de la faringe DE LA TOS
Pericardio
Diafragma
Oidos X par X par
Tráquea, bronquios Laringe, tráquea
Pleura y Dranquios
Esófago y estómago
 
 
 
 
 
 
 
 
Fig. 33-1. Estructuras y mecanismos implicados en el reflejo tusigeno.
» Tos ronca o perruna: es seca, intensa, se presenta
como accesos nocturnos y es provocada por la laringi-
tis glótica o subglótica.
+ Tos bitonal: es de dos tonos por la vibración diferente
de las cuerdas vocales debido a la parálisis de una de
ellas generada por compromiso del nervio recurrente
a causa de tumores mediastínicos.
» Tos emetizante: es la que provoca vómitos. Se observa
habitualmente en los niños.
Etiología
La valoración del tiempo de evolución orienta hacia la
causa que la origina. En la tos aguda las infecciones del
tracto respiratorio superior son la causa más común.
LS ¡ig El tabaquismo es la causa más frecuente de tos cró-
UN nica; el 60% de los fumadores la refiere como síntoma.
- ). El cáncer de pulmón, aunque representa el 2% de las
causas de tos crónica, se debe sospechar frente a tabaquistas
que presentan cambios en el tipo de tos habitual (en ausen-
cia de infección) o de expectoración hemoptoica o hemopti-
sis. Puede ser el primer signo de alarma. Excluido el E
quismo la mayoría de las causas (909%) de tos crónica
responden al goteo nasal posterior, al asma bronquial y al
reflujo gastroesofágico (caso clínico 33-1).
En la mayoría de los casos de tos de larga evolución se
identifica la causa y en otros casos se la designa como
idiopática.
En la tos subaguda la etiología predominante es la pos-
infecciosa en la que la tos persiste pese a la resolución de
la infección. Esta condición se observa con frecuencia en
la hiperreactividad bronquial posviral.
Otras causas se enumeran en el cuadro 33-1.
[dC TAE!
 
NS La tos convulsa o coqueluche es una causa común que
NU pasa inadvertida en adolescentes y adultos. Su preva-
lencia se ha incrementado significativamente y es pro-
bable el subdiagnóstico por el bajo índice de sospecha y por-
booksmedicos.org
�E
Motivos de la consulta - Motivos de consulta del aparato respiratorio El
que la certificación serológica es de difícil interpretación y no
siempre está disponible. Por esta razón la presunción debe ser
clínica y basarse en la expresión clásica de una inspiración rui-
dosa aguda seguida de paroxismos de tos (tos quintosa), que
puede finalizar con el vómito.
Se debe recordar que la inmunidad de la vacuna dura de
5 a 10 años por lo que se aconseja un refuerzo a los ado-
lescentes y adultos. Se debe reemplazar una de las dosis
de refuerzo que se da cada 10 años de la vacuna doble o Td
(contra el tétanos y la difteria) con la vacuna Tdap (tétanos,
difteria y acelular contra pertussis). En esta población, la
infección modifica su expresión clínica habitual y repre-
senta del 12 al 30% de las causas de tos crónica.
Complicaciones de la tos
El efecto beneficioso sobre el barrido de las secreciones
bronquiales del brusco y marcado aumento de la presión
intratorácica y de la velocidad espiratoria es también res-
ponsable de muchas de las complicaciones de la tos:
- Cansancio y fatiga: son los síntomas que con mayor
frecuencia refieren los pacientes.
- Síncope tusígeno:
se explica por el aumento de la pre-
sión intratorácica que reduce el retorno venoso y pro-
duce una caída del gasto cardíaco.
- Neumotórax: por ruptura de bullas subpleurales.
- Incontinencia de orina: durante el esfuerzo tusigeno
- Desgarros musculares y fracturas costales: pueden
asociarse con derrame pleural. Generalmente son múl-
tiples y afectan con mayor frecuencia los arcos costa-
les 5.27.”
— Dolor torácico: en ausencia de fractura.
- Sangrado de piel y mucosas: púrpura, expectoración
con sangre por ruptura de vasos superficiales, hemo-
rragia subconjuntival (ojo rojo) y nasal (epistaxis).
— Otras: vómitos, insomnio.
CUADRO 33-1. Causas de tos
Enfoque diagnóstico
Anamnesis
La anamnesis debe estar focalizada en definir:
Tiempo de evolución: aguda, subaguda y crónica
- Características de la tos
Momento de aparición
Síntomas acompañantes
Ingesta de fármacos
Algunos datos de la anamnesis pueden orientar el diag-
nóstico (cuadro 33-2):
» En el compromiso pleural, la tos aumenta el dolor y
el enfermo trata de no toser, Por esta razón se la deno-
mina tos “tímida o reprimida”.
» Cuando la tos aparece durante la deglución debe sos-
pecharse broncoaspiración.
» Latos que acompaña a las infecciones respiratorias
habitualmente se presenta con expectoración y
el análisis de esta muchas veces orienta hacia la etio-
logía.
» Latos producida por fármacos es seca y un ejemplo
típico y frecuente es la provocada por el enalapril. Ge-
neralmente aparece a los 7 días de iniciada la terapia y
típicamente desaparece a los 4 días de discontinuada.
Se observa en el 15% de los pacientes tratados, predo-
minantemente en las mujeres y su patogenia está ínti-
mamente relacionada con la inactivación de las cinasas
y, como consecuencia, el incremento de la bradicinina
(caso clínico 33-3 >). Otros fármacos capaces de
producir tos son los betabloqueantes orales o por vía
oftálmica (timolol), el ácido acetilsalicílico, los antiin-
flamatorios no esteroides, los inhibidores de la colines-
terasa, las nitrofurantoínas, la amiodarona y los medi-
camentos inhalados (beclometasona, pentamidina e
ipratropio).
 
Enfermedades de la vía aérea alta Rinitis, pólipos nasales, sinusitis, otitis, obstrucciones del
conducto auditivo externo
 
Enfermedades de la pleura, del mediastino
y del diafragma
 
 
 
Reflujo gastroesofágico, hernia hiatal, enfermedades
gastroesofágicas
 
JECA*, otros
 
*IECA: inhibidor de la enzima convertidora de la angiotensina.
booksmedicos.org
�EN
Parte VII! - Aparato respiratorio
CUADRO 33-2. Datos útiles para el diagnóstico del paciente que consulta por tos
Momentos de presentación
posterior
Nocturna: tos cardiaca, reflujo gastroesofágico, asma nocturna, goteo nasal
Durante el ejercicio: asma inducido
Con la alimentación: aspiración a la vía aérea por trastornos deglutorios:
divertículos esofágicos, fistulas del esófago al árbol respiratorio (neoplasias)
Con los cambios posturales: bronquiectasias (expectoración abundante;
drenaje postural)
En determinados ambientes: por alérgenos del trabajo, del hogar, etcétera
 
TBC: tuberculosis; TEP: tromboembolismo de pulmón.
» Enel reflujo gastroesofágico es preferentemente noc-
turna. Se facilita en el decúbito y mejora o desaparece
elevando la cabecera de la cama.
» Latos de origen cardíaco se observa en la insuficien-
cia cardíaca (IC) y en la pericarditis. La IC se debe sos-
pechar en pacientes añosos cuando aparece con el es-
fuerzo o durante la noche con el decúbito y puede
interpretarse como un equivalente de la disnea. Se pro-
duce como consecuencia del edema de la mucosa
bronquial (tos seca) o de la trasudación alveolar
(edema agudo de pulmón). En esta última situación se
convierte en húmeda y productiva, con eliminación de
abundante espuma rosada o asalmonada y en otros
casos con estrías de sangre. En la pericarditis es seca y
se exagera con el dolor.
Examen físico
El examen físico estará orientado por el interrogatorio
e incluirá no solo el aparato respiratorio, sino también el
examen físico general y otorrinolaringológico.
Exámenes complementarios
Los exámenes complementarios serán solicitados
según la presunción diagnóstica resultante de la historia
clínica. Las radiografías de tórax y de los senos paranasa-
les son estudios básicos que deberán completarse con
análisis de laboratorio, examen funcional respiratorio, es-
tudios endoscópicos (fibrolaringoscopia, fibrobroncosco-
pia, esofagogastroduodenoscopia). Si la tos es productiva,
podrá ser necesario el estudio citológico y bacteriológico
del esputo.
Síntesis conceptual
La tos es un síntoma que acompaña a numerosas afec-
ciones que se detallan en el cuadro 33-1. Por tratarse de
un epifenómeno, su diagnóstico es el de la entidad que la
provoca.
En la tos aguda, las infecciones del tracto respiratorio
superior son la causa más común. La investigación de la
causa de la tos crónica se simplifica si la anamnesis ha ex-
cluido el tabaquismo y la ingesta de fármacos como el
enalapril y la radiografía de tórax es normal. En estos
casos, aproximadamente el 90% de los pacientes con tos
crónica responde a tres causas prevalentes: goteo nasal
posterior, asma bronquial y reflujo gastroesofágico.
EXPECTORACIÓN
Definición
En las personas sanas las glándulas mucosas del tracto
respiratorio y las células caliciformes del epitelio bron-
quial producen 100 mL diarios de secreción seromucosa
separada en dos capas superpuestas: la profunda, el sol,
en la cual baten las cilias, y la superficial, el gel, sobre la
que se depositan las partículas aspiradas. En conjunto
constituyen el “ascensor mucociliar” responsable de la de-
puración del árbol respiratorio. En el adulto normal, los
100 mL de secreción son deglutidos diariamente, sin ser
percibidos. En consecuencia la eliminación de secrecio-
nes procedentes del aparato respiratorio es anormal y este
sintoma se denomina expectoración.
Clasificación
Se debe analizar el tipo y el color de la expectoración,
su volumen y el olor. A continuación, se describen los
tipos y los colores del esputo:
» Seroso: se presenta como un líquido claro, amarillento
o ligeramente rosado como consecuencia de la trasu-
dación a nivel alveolar. La expectoración de grandes
cantidades de esputo tipo “clara de huevo” se ve en el
50% de los carcinomas bronquioloalveolares.
» Asalmonado: es la expectoración serosa levemente te-
ñida con sangre “lavado de carne” característica del
edema agudo de pulmón.
» Espumoso: es característico del edema alveolar inci-
piente como ocurre en la insuficiencia cardíaca.
» Mucoso: es incoloro y transparente. Puede tener dis-
tinta consistencia: desde muy fluido hasta sumamente
viscoso y denso, de difícil eliminación. Es resultado de
booksmedicos.org
�Motivos de la consulta - Motivos de consulta del aparato respiratorio El
la secreción exagerada de las células caliciformes y de
las glándulas mucosas. Se observa en estados irritati-
vos crónicos de las vías aéreas (sinusitis, bronquitis,
asma bronquial).
» Mucopurulento o purulento: indica infección y se ca-
racteriza por ser fluido, opaco, de color amarillo o ver-
doso. Está constituido por los elementos del pus pro-
ducidos por la acción peroxidasa de los neutrófilos
sobre la secreción traqueobronquial antes de ser ex-
pectorada.
» “Perlado”: se debe diferenciar del anterior por su si-
militud. Es característico de la crisis asmática durante
el período de resolución. Su aspecto seudopurulento
se debe a la presencia en su interior de los cristales de
Leyden, producto de la proteína básica mayor liberada
por los eosinófilos sin evidencia de infección.
» “Numular”: originado en las cavernas tuberculosas,
también puede observarse en las supuraciones pulmo-
nares, en las bronquiectasias y en los tumores pulmo-
nares infectados. Su forma característica es la de un
conglomerado circular (en forma de moneda) u ova-
lado, que se aplasta sobre el fondo del recipiente, neta-
mente separado del resto de la masa líquida del esputo.
» Hemoptoico: moco mezclado
con sangre. Se observa
en las bronquitis agudas, bronquiectasias, cáncer de
pulmón y tromboembolismo de pulmón entre las cau-
sas prevalentes.
La expectoración con estrías de sangre, en un fuma-
dor, debe hacer sospechar la existencia de un cáncer
oculto de pulmón.
» Herrumbroso: expectoración purulenta teñida con
sangre. Es típico de la neumonía.
Achocolatado: se observa en el absceso amebiano.
Con membranas: en la hidatidosis.
Con granos micóticos: en la actinomicosis.
Con cuerpos extraños: previamente aspirados o pro-
venientes de fístulas esofagobronquiales.
» Con fragmentos de tejidos con restos necróticos: ca-
racterizan a los abscesos primarios y secundarios del
pulmón; son típicos de los carcinomas excavados.
El volumen de la expectoración puede ser escaso o
abundante. Cuando supera los 200 mL en 24 horas se debe
sospechar la presencia de bronquiectasias o de cavitación
pulmonar. La eliminación de esta cantidad de secreciones
puede verse facilitada por la posición del enfermo, consti-
tuyendo lo que en clínica se conoce como drenaje postu-
ral que se indica en el tratamiento de estas condiciones.
La estratificación de la expectoración puede observarse
cuando es muy abundante y se recoge en un vaso que per-
mite evidenciar tres estratos claramente diferenciables:
— el inferior purulento
- el intermedio mucoso
— el superior seroso.
Ocurre preferentemente en las bronquiectasias y los
abscesos pulmonares; en este último caso puede obser-
varse, en la parte inferior, una cuarta capa constituida por
detritos celulares.
Se denomina vómica la expulsión brusca y masiva de
pus y sangre proveniente de la evacuación de cavidades o
 
 
 
Fig. 33-2. Un adicto a las drogas por vía intravenosa presentó
fiebre, dolor en el hemitórax derecho, tos y una vómica de lí-
quido purulento y olor fétido dos días antes de efectuarse esta
radiografía. Tiene un enorme absceso localizado en el lóbulo
medio derecho: las flechas muestran el nivel hidroaéreo liso y
horizontal característico.
abscesos pulmonares. El quiste hidatídico puede producir
una vómica peatones de un líquido claro, cristalino,
como agua de roca, en el que a veces se pueden encon-
trar fragmentos de su membrana germinativa denomi-
nado hidatidoptisis. Cuando el quiste se ha complicado, la
vómica presenta características similares a la de las supu-
raciones pulmonares. Las vómicas de origen pleural, me-
diastínico o extratorácico, relativamente frecuentes en
otras épocas, originadas en empiemas pleurales, medias-
tinitis supuradas o abscesos amebianos del hígado son ex-
cepcionales en la actualidad, ya que ninguno de estos pro-
cesos alcanza el periodo evolutivo de reblandecimiento
necesario para producirlas.
Cualquiera que sea el material eliminado, debe ser so-
metido a un minucioso examen bacteriológico, micoló-
gico y citológico; es preciso respetar escrupulosamente
las técnicas de recolección del material en estudio.
El olor pútrido del material expectorado sugiere la in-
tección por anaerobios, frecuente en los abscesos pulmo-
nares y las neumonías aspirativas abscedadas. En estos
casos las secreciones se separan de abajo a arriba en estra-
tos purulento, mucoso y seroso, siendo frecuente la pre-
sencia de sangre (fig. 33-2).
HEMOPTISIS
Definición
Se define hemoptisis como la expectoración de san-
gre que proviene del árbol respiratorio. El esputo puede
presentarse con mezcla de secreciones (expectoración he-
moptoica) o bien ser sangre pura. Se presenta después de
un golpe de tos con sensación de comezón en la faringe y
deja un sabor salobre en la cavidad bucal. El color es rojo
rutilante (sangre oxigenada) y puede tener burbujas por
su contenido aéreo. La reacción es alcalina.
Diagnóstico diferencial
En ocasiones, se torna dificultoso diferenciarla de la
hematemesis, que es sangre que proviene del aparato di-
booksmedicos.org
�ul Parte VIII - Aparato respiratorio
a IAEA OS
Inflamatorias Bronquitis
Bronquiectasias
Tuberculosis
Absceso de pulmón
Neumonía bacteriana
Vasculitis
Micetoma por Aspergillus
Carcinoma broncógeno
Adenoma bronquial
Metástasis endobronquiales
Cáncer de laringe y tráquea
Estenosis mitral
Insuficiencia ventricular izquierda
TEP con infarto de pulmón
Hipertensión pulmonar
Malformaciones vasculares;
enfermedad de Rendu-Osler.
Diátesis hemorrágicas
Vasculares
Traumatismos
Procedimientos: fibrobroncoscopia,
punción diagnóstica, etc.
Quiste hidatídico
Catamenial (endometriosis)
Tratamiento con bevacizumab*
Cocaína
*Inhibidor del factor de crecimiento endotelial (VEGF).
gestivo; generalmente es producida por un vómito, el
color es rojo negruzco (se trata de sangre digerida) y la
reacción es ácida.
Puede decirse que la hemoptisis es sangre que se tose,
en tanto que la hematemesis es sangre que se vomita.
Otras veces el sangrado proviene de la rinofaringe:
» La epistaxis produce sangre roja, sin tos y fácilmente
visible a través de las narinas o por vía nasal posterior.
» En la gingivorragia se observa que la sangre roja, de
reacción alcalina, emana de encías enrojecidas, ede-
matosas y, en ocasiones, supuradas.
 
Fig. 33-3. Condensación rodeada por un halo o anillo en vidrio
esmerilado característico de la aspergilosis pulmonar invasiva.
Frente a la duda, es necesario realizar el examen otorri-
nolaringológico como primera conducta.
Clasificación
La hemoptisis se clasifica en no masiva y masiva de
acuerdo con la magnitud del sangrado. No existe unifor-
midad de criterios para definir estas categorías. Algunos
autores la consideran masiva cuando oscila entre 100 y
600 mL/24 horas. Sin embargo, el criterio clínico es el que
define esta situación ya que se vincula estrechamente con
la conducta por seguir.
Si la hemoptisis se acompaña de taquipnea, hipoxia
y mala mecánica respiratoria debe considerarse ma-
siva y es una emergencia médica que compromete la
vida del paciente. Ello se debe a la imposibilidad de eliminar
la sangre retenida en el árbol respiratorio por la velocidad del
sangrado que condiciona asfixia e hipovolemía. La hemopti-
sis masiva representa el 5% de los pacientes con hemoptisis
y su mortalidad es mayor del 80%,
En los casos de sangrado activo, con repercusión he-
modinámica, la endoscopia debe efectuarse inmediata-
mente después de la radiografía de tórax y no debe ser
demorada en espera de la tomografía computariza-
da (TC).
Etiopatogenia
El aparato respiratorio tiene una doble irrigación san-
guínea a través de:
» El sistema de la arteria pulmonar, destinado a cum-
plir con la hematosis y caracterizado por su baja pre-
sión.
» El sistema de las arterias bronquiales, cuya función es
la de oxigenar los tejidos que irriga (bronquios, gan-
glios, pleura visceral); presenta presiones iguales a las
sistémicas.
En la mayor parte de los casos, la hemoptisis proviene
del sistema vascular bronquial. En el cuadro 33-3 se citan
los procesos patológicos que pueden cursar con hemop-
tisis.
a
son la tuberculosis y el absceso de pulmón (por su ca-
pacidad de horadar un vaso bronquial), el cáncer de
pulmón y las bronquiectasias ricamente irrigadas.
Las tradicionales causas prevalentes de hemoptisis
Actualmente la inmunodepresión terapéutica, prin-
cipalmente en las leucemias y en el postrasplante de
médula ósea, es una causa frecuente. En estos casos el
sangrado se debe a la plaquetopenia y/o la neutro
penia que predisponen a las infecciones invasivas como
la aspergilosis (fig. 33-3) y a la lesión pulmonar difusa
que producen cuadros de difícil manejo y alta morta-
lidad.
La enfermedad fibroquística y las malformaciones vas-
culares, en las que se ha incrementado la sobrevida, pro-
vocan hemoptisis masiva en un apreciable porcentaje de
casos.
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�Motivos de la consulta - Motivos de consulta del aparato respiratorio E
Otras causas menos frecuentes son el quiste hidatídico
complicado, los traumatismos de tórax abiertos o contu-
sos, los cuerpos extraños en las vías aéreas, el infarto he-
morrágico del pulmón, su gangrena, la espiroquetosis
bronquial
(enfermedad de Castellani), la hemosiderosis
pulmonar idiopática, el síndrome de Goodpasture y otras
vasculitis, la hipertensión pulmonar, la sarcoidosis y las
várices traqueales.
Enfoque diagnóstico
Anamnesis
El interrogatorio del paciente debe ser lo suficientemente
minucioso para orientar al origen de la hemoptisis y poder
así encarar su estudio diagnóstico. Además, si el paciente
refiere una sensación de cosquilleo en alguna región locali-
zada del tórax, que precede en forma inmediata a la hemop-
tisis, puede orientar hacia la topografía del sangrado.
Si el relato del paciente es de una afección aguda y de
una hemoptisis no reiterada en el curso de su evolución,
es probable que pueda tratarse de una traqueobronquitis
aguda. En cambio, si el episodio es reiterado, en un fu-
mador, deben tenerse en cuenta dos posibilidades: la del
cáncer broncógeno y la de las bronquiectasias (caso clí-
nico 33-4 =5)). En general, estas últimas se acompañan
de una historia de expectorador habitual de esputos co-
piosos o mucopurulentos. El paciente portador de una
bronquitis crónica también puede presentar hemoptisis
en el curso de su evolución.
Si se trata de una mujer joven se debe sospechar un
adenoma bronquial y realizar el examen endoscópico
para corroborar o excluir la presunción diagnóstica.
La tuberculosis debe ser siempre considerada frente a
la hemoptisis. El antecedente de una enfermedad cavitada
(fig. 33-4), sugiere la posibilidad de una caverna antigua
sangrante por la ruptura de aneurismas de Rasmussen de
la arteria pulmonar o como consecuencia de la coloniza-
ción de una micosis oportunista (Aspergillus fumigatus).
En ciertos casos sangran bronquiectasis secuelares y más
raramente el carcinoma de la cicatriz tuberculosa.
La estenosis mitral, la embolia pulmonar y el edema
agudo de pulmón son causas cardíacas que pueden pro-
ducir hemoptisis y en estos casos la anamnesis correcta
permitirá la sospecha diagnóstica e indicará cómo conti-
nuar el estudio del paciente.
En el paciente inmunocomprometido, por ejemplo en la
quimioterapia y el trasplante de médula ósea, la presencia
de hemoptisis es multifactorial y puede ser ocasionada,
entre otras, por toxicidad directa de los fármacos, por
trombocitopenia o por una infección oportunista (micó-
tica). Otras veces se produce hemorragia alveolar difusa
(fig. 33-5) e insuficiencia respiratoria fatal aun en ausen-
cia de hemoptisis.
En un número no despreciable de casos, que presentan
una radiografía de tórax y fibrobroncoscopia normales,
la causa no puede detectase y se la denomina criptogé-
nica o idiopática. El pronóstico es favorable y en la mayo-
ría de los casos se resuelve espontáneamente.
 
Examen físico
Se deberá realizar un examen físico completo pres-
tando especial atención a la pérdida de peso y al deterioro
*. .... ..0.0. 0.0.
e. ... . e... e...
 
Fig. 33-4. Cavidad con condensación pericavitaria en el vértice
pulmonar izquierdo.
del estado general (tuberculosis y cáncer de pulmón), a la
presencia de fiebre (tuberculosis, absceso pulmonar), al
examen cardiovascular (estenosis mitral, hipertensión
pulmonar). En la semiología respiratoria, la auscultación
de roncus o sibilancias focalizadas puede ayudar a la lo-
calización del sangrado. A menudo revela estertores en el
pulmón afectado, pero pueden también aparecer en el
pulmón contralateral; a veces el paciente percibe cuál es
el pulmón que sangra.
Exámenes complementarios
En el paciente con hemoptisis, los estudios de labo-
ratorio básicos y directamente relacionados incluyen la
valoración del hemograma, de la función renal y de la
coagulación y la hemostasia. El primero permite valorar
la magnitud del sangrado y descartar la trombocitopenia
como causa única o sobreagregada. La función renal
puede encontrarse alterada por hipoperfusión y como
partícipe de los síndromes pulmón-riñón como ocurre
 
Fig. 33-5. Hemorragia alveolar difusa por crioglobulinemia en
una paciente de 55 años portadora de una hepatopatía por virus
Cen estadio cirrótico.
booksmedicos.org
�a
di Parte VIII - Aparato respiratorio
en ciertas vasculitis. La exclusión de los síndromes he-
morragíparos es necesaria no solo por el papel patogé-
nico en la hemoptisis sino también para indicar estudios
complementarios invasivos que pueden ser necesarios en
el diagnóstico.
e: en todo paciente que expectora re ya que la iden-
tificación de una imagen puede ser diagnóstica de por
sí u orientar hacia estudios de mayor complejidad.
La radiografía de tórax es una indicación obligada
Si se observa una imagen de aspecto tumoral es ne-
cesario indicar la realización de una tomografía com-
putarizada (TC) que facilite la precisión de la lesión y
completar el estudio con fibrobroncoscopia para la vi-
sión in situ del tumor y la toma biópsica para su estudio
histopatológico. En los casos en que el tumor no sea en-
doluminal pero que haga compresión extrínseca de la
luz bronquial, se puede realizar biopsia transbron-
quial.
Si la alteración es compatible con bronquiectasias
(imagen areolar aplanada) la TC es actualmente el mejor
método para su detección.
Si se visualiza la existencia de cavernas únicas o múl-
tiples, la tuberculosis ocupa una instancia prioritaria. La
caverna activa, bacilífera, presenta un nivel líquido en su
interior y tiene condensación pericavitaria y bronquio de
avenamiento. En cavidades viejas con paredes finas se
puede sospechar la infección por Aspergillus por la pre-
sencia en su interior de una imagen densa de aspecto no-
dular, el llamado signo del cascabel considerado típico del
aspergiloma.
Los abscesos de pulmón con bronquio de avenamiento
pueden ser causa de hemoptisis, pero no reúnen las carac-
terísticas de la cavidad TBC y el interrogatorio es muy
orientador por el volumen de lo expectorado y por la fe-
tidez del aliento. Se debe completar el estudio con endos-
copia y lavado bronquial para la identificación bacterioló-
gica, fundamentalmente cuando el examen directo sea
negativo.
Una alternativa de diagnóstico clínico y con radiogra-
fía de tórax muy poco demostrativa es la bronquitis aguda
o crónica. En estos casos la observación endoscópica de
la mucosa bronquial asegura esta posibilidad a la par que
excluye otras.
A manera de síntesis se puede afirmar que tanto la TC
como la fibrobroncoscopia se complementan y son nece-
sarias para la formulación de un diagnóstico adecuado.
Estos dos procedimientos pueden ser indistintamente ele-
gidos o complementarios en pacientes con condiciones
de riesgo y radiografía de tórax normal:
sexo masculino;
- mayores de 50 años (otros estudios incluyen mayores
de 40 años);
tabaquista (mayor de 40 “paquetes-año”), y
duración de la hemoptisis mayor de una semana.
Sin estas circunstancias se ha estimado que es baja la
posibilidad de encontrar un tumor broncógeno.
En el estudio de un paciente con hemoptisis debe te-
nerse en cuenta que ningún examen sustituye o evita otro,
fundamentalmente cuando la radiografía de tórax es nor-
mal (fig. 33-6).
DISNEA
Definición
El vocablo disnea, de origen grecolatino, significa mal-
respirar y se define como la “sensación desagradable y di-
ficultosa de la respiración” como consecuencia de la per-
cepción de una función que, normalmente, no llega al
plano de la conciencia.
La disnea es un motivo frecuente de consulta que debe
ser adecuadamente interpretado para determinar su ori-
gen (véanse también caps. 10 Disnea y 27-1 Disnea).
Fisiopatología
El sistema respiratorio tiene la función de extraer el
oxígeno del aire atmosférico hacia los alvéolos donde se
produce el intercambio gaseoso, y su difusión a la sangre
a través de la membrana alveolocapilar y del dióxido de
carbono en sentido contrario. El funcionamiento normal
depende de:
» El centro respiratorio funciona en forma automática
y rítmica, en virtud de la excitación:
— nerviosa, a través del reflejo neumovagal de Hering
y Breuer
- química: indirecta a través de los quimiorrecepto-
res aórticos y carotídeos sensibles a la hipoxemia y
ala hipercapnia
y directa por hipercapnia y acidosis
- mecánica, mediada por los presorreceptores de la
aurícula derecha, vena cava (aumento de la presión
venosa), aórticos y carotídeos (disminución de la
presión sanguínea).
» La bomba respiratoria en la que intervienen:
- músculos respiratorios
- nervios periféricos que transmiten las órdenes del
centro respiratorio a los músculos de la respiración
- pared torácica y espacio pleural que determinan la
presión intratorácica negativa
— tubería bronquial.
» El intercambio gaseoso que depende fundamental-
mente de la membrana alveolocapilar.
El sistema cardiovascular es el encargado de distri-
buir la sangre oxigenada, que llega a las cavidades izquier-
das, a los tejidos metabólicamente activos y luego traer el
dióxido de carbono de estos hacia el pulmón. Para que
esto ocurra correctamente y el paciente no sienta disnea,
el corazón debe llenarse y contraerse sin generar aumento
de las presiones a nivel del capilar pulmonar. Además, la
concentración de hemoglobina debe ser normal ya que es
el principal transportador de oxígeno en la sangre. Los
mecanismos de disnea en la afección cardíaca responden
a diversas causas:
—- la disminución de la compliance secundaria a la esta-
sis pulmonar,
— el aumento de la resistencia al flujo aéreo por el edema
de la mucosa bronquial (asma cardíaca),
- la hipoxia y la caída de la tensión arterial en el cayado
aórtico y en el seno carotídeo.
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�Motivos de la consulta - Motivos de consulta del aparato respiratorio
 
 
Hemoptisis
 
 
 
Anamnesis y examen físico
Estudio de la coagulación y hemostasia:
— normales: seguir el algoritmo
 
— patológicos: coagulopatía, trombocitopenia, otras
 
tórax
 
Radiografía de
 
 
 
 
 
Normal
PA
 
 
 
 
Y
Patológica
f y
 
 
 
 
 
Ecocardiograma: Procedimientos
estenosis mitral; otros diagnósticos para:
 
 
 
TEP
Fiístula A-V
 
 
Endoscopia frente a
condiciones de riesgo (*)
 
 
 
 
Hipertensión pulmonar
TC »i Endoscopia
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Estudios microbiológicos
y citológicos (lavado BA)
Biopsia
 
 
 
Fig. 33-6. Algoritmo para el estudio de la hemoptisis. (*) Sexo masculino; mayores de 50 años (o mayores de 40 años); ta-
baquista (mayor de 40"paquetes-año”); duración de la hemoptisis mayor de una semana.
Las alteraciones del aparato respiratorio y cardiovas-
cular en cualquiera de estos niveles desde el centro respi-
ratorio hasta la hemoglobina pueden provocar disnea y
su presencia pone en evidencia un aumento del trabajo
respiratorio. Este puede definirse como la acción que re-
alizan los músculos de la respiración contra tres resisten-
cias:
» la de los tejidos elásticos de los pulmones y del tórax
(compliance o distensibilidad): ejemplos de su dismi-
nución son la congestión pulmonar por insuficiencia
cardíaca izquierda y estrechez mitral, la fibrosis pul-
monar, las enfermedades de la pleura y el dolor costal,
entre Otros.
» la del paso del aire por el árbol respiratorio, que nor-
malmente es laminar y que en casos de obstrucción de
la luz se hace turbulento; la espiración pasa a ser un fe-
nómeno activo que intenta complementar la elastici-
dad toracopulmonar (inversa de la compliance) para
evitar el atrapamiento aéreo.
* la de los tejidos no elásticos.
Según la resistencia alterada, se puede atribuir la dis-
nea por enfermedad del aparato respiratorio a dos meca-
nismos básicos:
» El de la disminución de la distensibilidad o compliance,
que caracteriza a las enfermedades restrictivas tora-
copulmonares.
» El del aumento de la resistencia al flujo aéreo, como
ocurre en las enfermedades obstructivas.
Algunos pacientes desarrollan disnea cuando realizan
una actividad física vigorosa, aunque el sistema respirato-
rio y cardiovascular sea normal y la concentración de he-
moglobina adecuada. En estos casos el sedentarismo y la
falta de entrenamiento físico son los responsables, y típi-
camente los pacientes la describen como “fatiga o respi-
ración pesada”.
Clasificación
En relación con la severidad de la disnea, se utiliza la
clasificación funcional de la New York Heart Association
(cuadro 33-4).
Enfoque diagnóstico
Frente a un paciente con disnea, el médico trata de di-
ferenciar rápidamente si es de origen respiratorio o car-
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�o
|
 
536
Parte VIII - Aparato respiratorio
CUADRO 33-4, Clasificación de la disnea (New York
A
 
El paciente presenta disnea cuando
realiza grandes esfuerzos (correr, subir
varios pisos de escalera, deportes,
trabajos físicos intensos), que efectuaba
sin molestias poco tiempo antes
 
Grado lll El paciente presenta disnea cuando
realiza esfuerzos ligeros (higienizarse,
vestirse, hablar, comer)
 
diovascular. El interrogatorio junto con el examen físico
permiten hacerlo en la mayoría de los casos.
Anamnesis
Los antecedentes recabados de EPOC (enfermedad
pulmonar obstructiva crónica), asma, neumopatías in-
tersticiales o la presencia de factores de riesgo aterogé-
nico orientan el diagnóstico.
El lenguaje que utilizan los pacientes para describir
la disnea muestra que este síntoma incluye una gran va-
riedad de sensaciones. Sin embargo, la evaluación cuida-
dosa de las palabras o términos utilizados pueden ser
pistas valiosas para el diagnóstico de la enfermedad sub-
yacente.
La forma de expresar la dificultad respiratoria en el
interrogatorio se relaciona con el mecanismo fisiopato-
lógico y este con la entidad que la determina. Desde 1980
se han desarrollado distintos cuestionarios que ayudan
CUADRO 33-5
Súbita, brusca,
E
Sindrome coronario agudo
Rotura de una cuerda tendinosa
valvular cardíaca por isquemia,
espontánea o por endocarditis
infecciosa
Insuficiencia cardíaca aguda: asma
cardíaca y edema agudo de
pulmón
Crisis de asma bronquial
Tromboembolismo de pulmón
Neumotórax
|
(aguda)
 
al médico y al paciente a definir o describir la dificultad
de la respiración. Así por ejemplo, el paciente puede ex-
presar:
» Sofocación o ahogo: sugiere edema alveolar, por ejem-
plo insuficiencia cardíaca izquierda aguda.
» Falta de aire o respiración rápida y superficial: indica
disminución de la compliance toracopulmonar, por
ejemplo enfermedades respiratorias y cardíacas que
producen restricción.
» Sensación de asfixia o urgencia por respirar: estimula-
ción del centro respiratorio por entidades que cursan
con hipoxemia.
» Respiración difícil o esfuerzo para respirar: obstruc-
ción de la vía aérea y enfermedades neuromusculares,
por ejemplo miastenia gravis, síndrome de Guillain-
Barré.
» Insuficiente penetración del aire en los pulmones,
opresión torácica, dificultad para entrar el aire:
broncoconstricción y edema intersticial por asma
bronquial.
» Fatiga o respiración pesada: inadecuado aporte de oxí-
geno a los músculos, sugiere falta de entrenamiento
físico.
En relación con la severidad es importante interrogar
sobre la clase funcional de la disnea (véase cuadro 33-4).
La disnea de esfuerzo tiene una sensibilidad del 100% para
el diagnóstico de insuficiencia cardíaca aunque su especi-
ficidad es baja. La rapidez con que se desarrollan los sín-
tomas durante el esfuerzo también puede orientar al diag-
nóstico. Aquella que se presenta precozmente (50-100
pasos) corresponde a insuficiencia cardíaca. En contraste,
la que aparece durante una actividad física más intensa
es característica del asma inducida por el ejercicio.
Una vez conocida la clase funcional, el interrogatorio
debe precisar su forma de aparición o comienzo:
» Disnea aguda es aquella que se desarrolla en minutos
u horas y se produce por un número limitados de cau-
sas (cuadro 33-5). Estas típicamente se acompañan de
otros síntomas y signos que orientan al diagnóstico,
como por ejemplo la presencia de dolor precordial y
de factores de riesgo aterogénico en el síndrome coro-
nario agudo. Sin embargo, otras veces la disnea se de-
sarrolla sin otros síntomas ni signos acompañantes
como ocurre en el tromboembolismo de pulmón
(TEP). En estos casos cobran importancia la sospecha
clínica y la presencia de factores que deben buscarse
mediante la anamnesis.
» Disnea crónica es aquella que se desarrolla en el
transcurso de semanas o meses y en general aparece
en pacientes con historia de enfermedad cardiopul-
monar. En un estudio de 85 pacientes con disnea cró-
nica, la impresión diagnóstica basada solo en la histo-
ria clínica fue la correcta en el 66 % de los casos (caso
clínico 33-2). Esto demuestra la importancia de los
métodos complementarios para llegar al diagnóstico
de certeza. En la mayoría de los pacientes, la disnea
crónica de etiología no aclarada se debe a:
- Asma
—- Enfermedad pulmonar obstructiva crónica
Enfermedad del intersticio pulmonar
Insuficiencia cardíaca.
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�Motivos de la consulta - Motivos de consulta del aparato respiratorio El
Caso CLÍNICO 33-2
Simona, de 69 años, consulta por disnea progresiva hasta clase
“funcional IV de un mes de evolución, precedida de dolor en
la región anterior del hemitórax derecho y tos seca.
En el examen físico se constatan los siguientes signos vitales:
DE A
¡ratoria (FR) 22 ciclos por minuto, afebril, satu
tación de la hemoglobina $23 “con una PIO. del 21% En la
auscultación presenta el murmullo vesicular abo-
-lido y matidez hasta el campo medio del hemitórax derecho
con columna mate. Se detecta un nódulo en el cuadrante su-
peroexterno de la mama derecha. En la radiografía de tórax
se observa el hemitórax derecho con opacidad
hasta campo medio y desplazamiento del mediastino hacia la
¿Cuál es el síndrome presente?
¿Qué dato del examen físico puede tener vinculación con la
etiología del síndrome?
COMENTARIO
Desde el punto de vista semiológico, la paciente presenta un
síndrome pleural que está certificado por la radiografía de
beta tofegaia detuadulo manana cigule nó saccal de
mama en una mujer menopáusica. El derrame homolateral
ser metastásico.
confirmación requiere de la mamografía, la ecografía y la
biopsia de mama, y del estudio histopatológico del líquido
pleural que con frecuencia es un exudado hemorrágico.
Se debe preguntar además acerca de la posición en que
aparece o se exacerba la disnea, que puede definir al-
guna de las siguientes situaciones de gran valor diagnós-
tico:
» Ortopnea: se presenta cuando el enfermo se encuen-
tra en decúbito dorsal y lo obliga a adoptar la posición
de sentado. Caracteriza a la insuficiencia cardíaca iz-
quierda grave y al asma bronquial. En este último caso,
la posición de sentado mejora la acción de los múscu-
los accesorios de la respiración (es preferencial y no
obligada).
» Disnea paroxística nocturna: despierta al paciente
con sensación de ahogo y lo obliga a incorporarse en
busca de alivio. En la insuficiencia cardíaca se la atri-
buye a la reabsorción de los edemas y al consiguiente
aumento del retorno venoso al corazón. En los casos
en que la disnea paroxística nocturna se presenta in-
mediatamente después de acostarse, debe atribuirse
a los cambios de la presión intratorácica que aumen-
tan bruscamente el retorno venoso al corazón dere-
cho. En otros casos, como en el asma bronquial, la
causa es el broncoespasmo (asma nocturno) (caso
clínico 33-5 2).
» Trepopnea: cuando el paciente prefiere un decúbito
lateral, derecho o izquierdo; se observa en el derrame
pleural de magnitud; el paciente se acuesta sobre el de-
rrame para mejorar la mecánica respiratoria.
» Platipnea: la disnea que empeora cuando el paciente
está de pie y mejora cuando se acuesta. Se observa en
casos de shunts intracardíacos o intrapulmonares de
derecha a izquierda. Es característico del síndrome he-
patopulmonar y se acompaña de ortodesoxia (hipoxe-
mia arterial de pie que mejora acostado).
Examen físico
A los fenómenos subjetivos, se agregan otros objetivos
o signos que el médico debe saber reconocer:
» Alteraciones de la frecuencia respiratoria: taquipnea
(mayor de 24 respiraciones por minuto) y bradipnea
(menos de 12 ciclos por minuto).
» Alteraciones de la profundidad: batipnea (aumento) e
hipopnea (disminución).
» Alteraciones de las fases respiratorias:
= disnea inspiratoria por obstrucción laríngea o tra-
queal a menudo con disfonía: puede acompañarse
de cornaje y estridor (inspiración y a veces espira-
ción ruidosas) y de tiraje (depresión de fosa supra-
esternal y supraclaviculares y espacios intercostales
y epigástrico) por el aumento de la presión negativa
intratorácica.
- disnea espiratoria, característica en el asma bron-
quíal, con la auscultación de roncus y sibilancias.
» Modificaciones del patrón ventilatorio normal:
= Restrictivo: taquipnea e hipopnea.
- Obstructivo: bradipnea fundamentalmente espira-
toria.
» Signos de insuficiencia cardíaca:
= Falla anterógrada: piel húmeda, fría y pálida con
cianosis distal o sin ella.
- Falla retrógrada: estertores crepitantes bibasales en
ascenso y sibilancias.
En la anemia intensa, la disnea es solo de esfuerzo y
el paciente la refiere como cansancio fácil. En la aci-
dosis, el aumento de la Pri de hidroge-
niones estimula los quimiorreceptores y provoca hiperventi-
lación, respiración acidótica de Kussmaul (Epón (Epónimos =>)
y el paciente suele no referir disnea.
Exámenes complementarios
El laboratorio de rutina permite excluir la anemia.
ricular (ANP) y del péptido natriurético cerebral
y ?. (BNP), que aumentan en respuesta a un aumento de
las presiones de llenado ventricular, son de un valor indudable
en el diagnóstico diferencial de la disnea aguda. En especial en
los pacientes añosos en quienes es frecuente el compromiso
concurrente cardíaco y pulmonar que plantea un difícil pro-
blema diagnóstico.
2 La medición en sangre del péptido natriurético au-
El electrocardiograma, la radiografía de tórax, el eco-
Doppler color y el examen funcional respiratorio permi-
ten en la mayoría de los casos establecer el diagnóstico
del origen de la disnea.
DOLOR TORÁCICO
Definición
El dolor torácico puede deberse a múltiples causas;
sobre la base de la anamnesis, el examen físico, el elec-
booksmedicos.org
�Lo
EJ Parte VIII - Aparato respiratorio
trocardiograma y la radiografía de tórax, se procura des-
cartar con la mayor precisión y rapidez posibles causas
que ponen en riesgo la vida del paciente. En la población
con riesgo de padecer cardiopatía isquémica es necesario
descartar en primer término el origen anginoso del dolor
torácico. Teniendo en mente este concepto básico, solo
se hará referencia en este apartado a aquellos dolores que
tienen su origen en el aparato respiratorio y en la caja to-
rácica (véanse también caps. 27-2 Dolor y 38-1 El paciente
con dolor torácico).
Fisiopatología
Los siguientes son algunos conceptos anatomofisioló-
gicos relacionados con el dolor torácico:
— El pulmón y la pleura visceral carecen de terminacio-
nes nerviosas receptoras del dolor.
— Las fibras desde la pleura parietal y las esofágicas se
proyectan de C7 a D12.
— Las fibras localizadas en la pleura diafragmática se pro-
yectan a nivel cervical (C3-C4) a través del nervio fré-
nico y, por lo tanto, el dolor pleural puede referirse a la
base del cuello y al hombro.
El origen del dolor torácico puede ser:
» Visceral: la estimulación nociceptiva de las estructuras
vasculares o vísceras intratorácicas da origen a la per-
cepción del dolor visceral, que se caracteriza por ser
difuso (como una presión) y suele producir el aumento
del tono muscular y desencadenar respuestas autóno-
micas (cambios en la frecuencia cardíaca, frecuencia
respiratoria y presión arterial). En general, el dolor
puede estar referido a regiones cutáneas que son iner-
vadas por los mismos segmentos medulares
» Somático superficial: originado en la piel y en las es-
tructuras musculoesqueléticas, es habitualmente bien
localizado, de tipo quemante y suele exacerbarse con
los movimientos.
Las aferencias nociceptivas son llevadas al sistema ner-
vioso central por los haces espinotalámicos. El tálamo in-
teractúa con la corteza cerebral, donde la información es
elaborada agregándole el componente subjetivo al dolor.
Así se explica, en parte,
el hecho de que algunos pacien-
tes refieran dolores muy intensos frente a patologías ba-
nales y exista escasa manifestación dolorosa en algunas
patologías graves. Por lo tanto, la intensidad del dolor no
siempre es un sinónimo de enfermedad severa.
Etiología
Las distintas etiologías que pueden producir dolor to-
rácico se describen en el capítulo 38-1 El paciente con
dolor torácico.
En la mayoría de los casos el dolor en el tórax no res-
ponde a una enfermedad orgánica que lo justifique. En
otros se debe a una costocondritis, a enfermedad por re-
flujo gastroesofágico y, en un 10% de los casos, a isquemia
miocárdica aguda.
En las enfermedades del aparato respiratorio, si bien
puede constituir el motivo de consulta por su intensidad
(puntada de costado que se exacerba con la respiración),
el dolor queda subestimado por los síntomas o signos
acompañantes a los que el médico da mayor importancia.
Se observa en:
» Afecciones traqueobronquiales: de localización retro-
esternal, carácter urente y acompañado de tos irrita-
tiva, seca y persistente.
* Compromiso de la pleura parietal, mediastínica o dia-
fragmática: con frecuencia es referido como una pun-
tada en la región lateral del tórax. Las patologías pre-
valentes que lo provocan son la neumonía, el infarto
de pulmón con contacto pleural y las enfermedades de
la pleura.
» En la pleuritis aguda el dolor se alivia con el derrame
en tanto se incrementa la disnea. El neumotórax es una
de las causas más frecuentes de dolor agudo y, cuando
es espontáneo, puede asociase o no con patología pul-
monar subyacente.
*= Enel cáncer de pleura (mesotelioma), el dolor torácico
es constante y menos localizado.
» En los procesos inflamatorios ubicados por encima o
por debajo del diafragma el dolor se refiere al hombro
y cuello homolateral (nervio frénico) y puede acompa-
ñarse de paresia del músculo afectado.
» El cáncer broncógeno provoca dolor por invasión de la
pleura y de la pared costal; es constante y progresivo.
Otras veces responde a metástasis vertebrales con os-
teólisis. En sus estadios iniciales, limitado a la mucosa
bronquial, el cáncer no duele.
Entre los numerosos síndromes dolorosos de origen
parietal merecen especial mención:
* El síndrome apicocostovertebral o de Pancoast-
Tobías, producto de la invasión de las últimas raíces
del plexo braquial por un carcinoma broncogénico,
por lo general adenocarcinoma, del orificio superior
del tórax (vértice pulmonar). Se caracteriza por in-
tenso dolor en el hombro, en el dorso torácico y en la
cara interna del miembro superior homolateral, que
obliga a su aducción permanente; una radiografía
descentrada de los vértices pulmonares aclarará el
diagnóstico. Se acompaña de síndrome de Claude
Bernard-Horner.
» El síndrome de Tietze, tumoración unilateral que no
presenta rubor ni aumento de la temperatura local
pero sí sensibilidad a la palpación y que se localiza en
la 1.5, 2.0 3.* articulación condroesternal como resul-
tado de una costocondritis.
» El síndrome del desfiladero costoclavicular reúne un
variado grupo de afecciones producto de la compre-
sión del paquete vasculonervioso a su paso por la en-
crucijada formada entre los músculos escalenos, el
“piso” costoclavicular y la inserción del pectoral menor
(orificio superior del tórax). Puede deberse a anomalías
óseas (costilla cervical, megaapófisis transversa o ca-
llos costales) o musculares (hipertrofia de los escale-
nos, del músculo subclavio o rafes aponeuróticos inter-
escalénicos). Los síntomas pueden ser neurológicos o
vasculares; se destaca el dolor continuo o intermitente,
espontáneo o desencadenado por determinadas pos-
turas o movimientos; puede iniciarse por la noche en
la cama y en situaciones de relajación muscular, estar
acompañado por parestesias e irradiado a la mano en
los territorios correspondientes a C7 o D1. Las manio-
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�Motivos de la consulta - Motivos de consulta del aparato respiratorio
bras de Adson, costoclavicular, de hiperabducción y de
Allen contribuyen a aclarar el diagnóstico.
» El síndrome de Cyriax-Davies-Colley se caracteriza por
la exquisita sensibilidad en el extremo distal de las cos-
tillas flotantes, en general con los movimientos y/o los
cambios de posición que originan la contracción de los
músculos blandos del abdomen que en ellas se inser-
tan; el signo de la tecla (presión digital dolorosa sobre
el extremo sensible de cada costilla) confirma el diag-
nóstico.
» Elsíndrome de compresión radicular se origina por le-
siones vertebrales localizadas entre la cuarta vértebra
cervical y la duodécima dorsal generadas por espondi-
loartrosis, metástasis de tumores sólidos, mal de Pott,
mieloma múltiple y tumores intrarraquídeos de cual-
quier naturaleza. El dolor suele estar acompañado por
hipoestesia o hiperestesia cutánea en franja.
» El virus del herpes zóster puede provocar también
dolor radicular: la erupción vesicopapulosa de distri-
bución metamérica aclara el diagnóstico.
Enfoque diagnóstico
Frente a un paciente con dolor torácico, el objetivo
principal del médico es descartar en primer lugar
aquellas que pueden comprometer la vida
del paciente (IAM [infarto agudo de miocardio); embolia de
pulmón; disección aórtica y neumotórax a tensión).
Anamnesis
Es indispensable realizar una anamnesis completa en-
fatizando los siguientes puntos:
» Presencia de factores de riesgo.
» Características del dolor, especialmente sus modifica-
ciones con la tos y la respiración:
- Si se exacerba con la respiración se debe sospe-
char afectación de la pleura (derrame, neumo-
tórax).
- Si aumenta con la tos, el estornudo y la defecación,
debe evaluarse compresión radicular por espon-
dilitis y espondiloartrosis, discopatías, metástasis,
etcétera.
- Otras veces, el dolor precede, incluso en varios
días, a la aparición de lesiones cutáneas eritema-
tovesiculosas provocadas por el virus del herpes
zóster.
» Síntomas acompañantes: tos, disnea entre los más
frecuentes. Frente a la asociación con tos se plantean
como diagnósticos diferenciales, la infección respi-
ratoria, la isquemia miocárdica con insuficiencia car-
díaca, la neoplasia de pulmón, el tromboembolismo
pulmonar y la enfermedad por reflujo gastroesofá-
gico.
La evaluación clínica inicial basada en estos datos de la
anamnesis permitirá estimar la probabilidad de que se
trate de una causa orgánica y su etiología más probable,
que dirigirán el examen físico y la solicitud de estudios
diagnósticos.
Examen físico
Puede ser normal o poner en evidencia distintos sín-
dromes respiratorios (véase cap. 35 Examen físico del
aparato respiratorio) entre los que se destacan:
Síndrome de derrame pleural
Síndrome de condensación pulmonar por una neu-
monía.
Síndrome de neumotórax
- Síndrome canalicular.
Exámenes complementarios
El electrocardiograma (ECG) y la radiografía de tórax
son dos herramientas imprescindibles en la evaluación de
un paciente con dolor torácico.
a anamnesis, el examen físico, el ECG y la radiografía de
tórax se puede formular una hipótesis diagnóstica co-
rrecta (caso clínico 33-6 82).
En la mayoría de los casos de dolor torácico, con la
La TC de tórax sin contraste complementa los hallaz-
gos de la radiografía convencional y la angiotomografía es
de elección frente a la sospecha clínica de tromboembo-
lismo con infarto de pulmón o sin él.
CIANOSIS
Definición
Se denomina cianosis a la coloración azulada de la piel
y de las mucosas que se observa cuando la hemoglobina
reducida supera los 5 g/dL de sangre capilar (véase el cap.
11 Cianosis).
Su presencia depende de la concentración absoluta
de hemoglobina reducida en la sangre capilar. Este valor
es el promedio de la suma de la hemoglobina reducida
arterial (0,45 g/dL) y de la venosa (3,75 g/dL) y es nece-
sario superar los 5 g/dL para que se manifieste clínica-
mente. Esta cifra se alcanza con facilidad en los pacien-
tes con poliglobulia, aun con insaturación arterial
mínima, en quienes la cianosis es frecuente y, por el con-
trario, muy difícil de alcanzar
en los pacientes con ane-
mia severa.
La cianosis rara vez es motivo de consulta, si bien
puede ser advertida por el mismo enfermo que refiere dis-
nea; con mayor frecuencia es un familiar, por ejemplo los
padres de un niño, los que observan el cambio de color
de la piel y deciden la consulta.
Clasificación
Sobre la base de su localización o distribución la cia-
nosis se clasifica en:
» Generalizada: se observa preferentemente en los lóbu-
los de las orejas, la nariz, los labios y la mucosa yugal y
lingual. En las extremidades se detecta en los dedos y en
los lechos ungueales, pero en los casos severos puede
extenderse a toda la superficie cutánea.
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�Parte VIII - Aparato respiratorio
CUADRO 33-6. Causas de los diferentes tipos de
cianosis
 
Central (insaturación arterial)
De causa pulmonar
Disminución de la PO, del aire inspirado
Hipoventilación al : EPOC, debilidad de los
músculos respiratorios, deformidades de la caja
torácica
Alteraciones de la relación ventilación/perfusión:
- tipo espacio muerto: tromboembolismo
pulmonar
- tipo admisión venosa: neumonía, dificultad
respiratoria del adulto
Alteraciones de la difusión del oxígeno:
enfermedades intersticiales, edema pulmonar
De causa cardíaca
Cardiopatias con shunt de derecha a izquierda:
tetralogía de Fallot; comunicación interauricular,
interventricular y conducto arterioso con
hipertensión pulmonar (complejo de
Eisenmenger)
Hemoglobinas con baja afinidad por el oxígeno
 
 
» Localizada, cuando solo se observa en alguna de las
áreas mencionadas anteriormente como por ejemplo
en las obstrucciones venosas.
De acuerdo con el mecanismo de producción la cia-
nosis se define como:
» Central: cuando la causa se debe a la insaturación ar-
terial de oxígeno o a variantes de la hemoglobina con
baja afinidad por el oxígeno.
» Periférica: cuando existiendo saturación arterial nor-
mal el trastorno reside en un aumento de la extracción
de oxígeno a nivel tisular.
» Mixta: es aquella que presenta en su origen factores de
causa central y periférica combinados.
Etiología
En el cuadro 33-6 se presentan las diferentes etiolo-
gías de la cianosis de acuerdo con su mecanismo de pro-
ducción. El ejemplo paradigmático de la cianosis mixta es
la insuficiencia cardíaca global en la cual la congestión
pulmonar secundaria a la insuficiencia cardíaca izquierda
es la responsable del mecanismo central y la rémora ve-
nosa sistémica de la claudicación del ventrículo derecho
del mecanismo periférico.
Enfoque diagnóstico
El cuadro clínico del paciente con cianosis depende de
la enfermedad que la produce y la cianosis suele ser un
signo siempre acompañante de otras manifestaciones que
motivan la consulta.
Anamnesis
Estará dirigida fundamentalmente a la búsqueda de an-
tecedentes de enfermedades broncopulmonares (que
orientan hacia cianosis central) y cardíacas (cianosis pe-
riférica o mixta). En todos los casos se preguntará sobre
síntomas concomitantes, tiempo de evolución de la cia-
nosis y su relación con el esfuerzo.
Examen físico
Cabe destacar que la inspección puede mostrar algu-
nas características que orientan al diagnóstico:
- Las cianosis localizadas reconocen una causa periférica.
- Las cianosis generalizadas pueden reconocer una causa
periférica o central.
- La existencia de cianosis en las mucosas yugal y lingual
induce a considerar la causa central.
— En el conducto arterioso persistente con hipertensión
pulmonar puede observarse cianosis diferencial de los
miembros inferiores en relación con los miembros su-
periores de coloración normal.
- La cianosis de una extremidad que disminuye con su
elevación o su calentamiento sugiere claramente un
mecanismo periférico de producción.
En el examen físico de la cianosis por mecanismo cen-
tral es posible encontrar acropaquia o clubbing.
Cuando se sospeche una cianosis central, el examen fí-
sico se orientará hacia el aparato respiratorio en busca de
alteraciones productoras de hipoxemia (bronquitis cró-
nica, neumonía, embolia pulmonar). Frente a una ciano-
sis periférica generalizada, el examen se centrará en el
aparato cardiovascular y buscará signos de shock, insufi-
ciencia cardíaca o taponamiento.
Exámenes complementarios
Los estudios complementarios se vinculan a la sospe-
cha diagnóstica y esta al mecanismo de producción. En la
cianosis central los estudios para solicitar dependerán de
si la causa es cardíaca o pulmonar. En la cianosis perifé-
rica localizada el eco-Doppler es de gran utilidad frente a
la sospecha de obstrucción vascular.
Véase Bibliografía cap. 33 Motivos de consulta del aparato respiratorio >
Véase Autoevaluación cap. 33 Motivos de consulta del aparato respiratorio “>
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�a dle y,
QU) Anamnesis de los antecedentes
 
Antecedentes respiratorios
Fernando G. Lasala, Horacio A. Argente y Marcelo E. Álvarez
 
DATOS PERSONALES
La edad del paciente con una afección respiratoria es
muy importante pues el diagnóstico diferencial recorre
caminos diferentes a partir de este dato. Asi, la consulta
por hemoptisis induce sospechas etiológicas muy diferen-
tes si ocurre en un paciente joven (tuberculosis [TBC], es-
trechez mitral) o en un adulto (carcinoma broncógeno).
Del mismo modo, la evolución y las eventuales complica-
ciones de enfermedades que aparecen en todos los gru-
pos etarios, como por ejemplo la neumonía, son diferen-
tes según se produzcan en jóvenes, adultos o ancianos. El
asma bronquial suele aparecer entre los 10 y los 30 años
de vida, aunque puede hacerlo antes o después de este pe-
ríodo. El cáncer de pulmón tiene su mayor incidencia
entre los 50 y los 60 años.
El domicilio, el tipo de vivienda y los convivientes
pueden ser decisivos para la sospecha de enfermedades
favorecidas por la falta de higiene, la pobreza, la mala
alimentación y la promiscuidad (como es el caso de la
tuberculosis pulmonar). También la hidatidosis y las mi-
cosis profundas, como la paracoccidioidomicosis, la coc-
cidioidomicosis y la histoplasmosis, se vinculan estre-
chamente con la vivienda y su ubicación geográfica. Los
individuos que viven en alturas mayores de 3.000 me-
tros, como por ejemplo los habitantes del macizo andino
(Perú, el altiplano de Bolivia y el noroeste argentino),
pueden desarrollar una hipertensión arterial pulmonar
moderada, secundaria a la disminución del tenor de O,
ambiental (hipertensión pulmonar por anoxia). Frente a
un cuadro de neumonía atípica, nunca se dejará de pre-
guntar sobre la presencia de aves en el hogar, por su co-
nocida asociación con la psitacosis.
La ocupación tiene valor para la sospecha clínica de
enfermedades como las alérgicas y las ocupacionales, por
ejemplo, la neumoconiosis en personas que trabajan en
ambientes cargados de polvo (sílice, asbesto, amianto, be-
rilio, algodón, carbón).
 
ANTECEDENTES PERSONALES
Por su frecuencia y las complicaciones asociadas (en-
fermedad pulmonar obstructiva crónica [EPOC] y cáncer
de pulmón) resulta de fundamental importancia interro-
gar sobre el antecedente de tabaquismo. Deberá averi-
guarse la edad de comienzo del hábito y la cantidad de ci-
garrillos al día o atados al año fumados por el paciente.
Debe recordarse que el humo de la marihuana tiene tres
veces más alquitrán que el del tabaco y un 50% más de
carcinógenos. Además, los cigarrillos de marihuana se
fuman sin filtro y se aspiran profundamente.
CUADRO 34-1. Repaso de los antecedentes
A EE
Domicilio
= micosis
—hidatidosis
Ocupación
enfermedades alérgicas
- neumoconiosis
Alergia
—rinitis
- asma bronquial
Tabaquismo
- EPOC
cáncer de pulmón
Cirugía reciente
- tromboembolismo de pulmón
- atelectasia
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�=J
Parte VIII - Aparato respiratorio
Hay que interrogar cuidadosamente sobre las enfer-
medades anteriores, ya que situaciones patológicas
previas pueden estar íntimamente relacionadas con el
motivo de la consulta actual. Por ejemplo, en un pa-
ciente que refiere hemoptisis y tiene claros anteceden-
tes de bronquitis crónica, debe sospecharse la existen-
cia de bronquiectasias.
Los pacientes postrados o
sometidos a intervenciones quirúrgicas recientes tienen
predisposición al tromboembolismo de pulmón, y las
cirugías abdominales favorecen el desarrollo de atelec-
tasias pulmonares.
Frente a un cuadro de asma bronquial de reciente co-
mienzo, el antecedente de otras manifestaciones alérgi-
cas como rinitis, urticaria o eccema orientará sobre la
etiología de la enfermedad. En asmáticos conocidos, la
anamnesis sobre la medicación utilizada para su trata-
miento habitual y las características de las crisis anterio-
res (frecuencia, duración, necesidad de internación o in-
tubación) permitirá una evaluación de la potencial
gravedad del cuadro actual.
Ciertos cuadros infecciosos como la gripe, el saram-
pión y la coqueluche o tosferina pueden complicarse con
una neumonía.
Descartadas otras enfermedades del aparato respira-
torio, el consumo de fármacos como el enalapril puede
ser la causa de una tos persistente.
ANTECEDENTES FAMILIARES
Existen patologías en las que el antecedente familiar es
relevante. Un claro ejemplo es la tuberculosis, ya que ha-
bitualmente se comparten los factores predisponentes y
es frecuente el contagio familiar. Se preguntará sobre la
existencia de miembros de la familia con tos crónica, he-
moptisis o fiebre prolongada.
En pacientes asmáticos es común el antecedente de
otros miembros de la familia con manifestaciones alérgi-
cas como rinitis, eccema o urticaria.
En el cuadro 34-1 se resumen los antecedentes perso-
nales y sus relaciones más importantes.
Véase Autoevaluación cap. 34 Antecedentes respiratorios “8>
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�SECCIÓN 3
¡9
Examen físico
Examen físico
del aparato respiratorio
Fernando G. Lasala, Horacio A. Argente y Marcelo E. Álvarez
INTRODUCCIÓN
Las afecciones respiratorias constituyen uno de los
motivos de consulta más frecuentes en la práctica coti-
diana, razón por la cual los médicos pasan más tiempo
revisando el aparato respiratorio que cualquier otro sis-
tema orgánico. Esto explica la necesidad de conocer en
detalle el examen físico de este aparato, así como sus
posibilidades y limitaciones.
Se hará a continuación una descripción detallada y
sistemática de todos los procedimientos semiológicos,
sin dejar de destacar que en la práctica los médicos los
seleccionan y jerarquizan según las presunciones diag-
nósticas que surgen del interrogatorio. Asimismo, los
hallazgos positivos en cualquiera de estos procedimien-
tos deberán evaluarse dentro del contexto clínico del
paciente.
De este modo, frente a un determinado motivo de
consulta y después de una anamnesis minuciosa, si-
guiendo la correcta metodología de los cuatro procedi-
mientos semiológicos (inspección, palpación, percusión
y auscultación), con frecuencia se podrá confirmar la
hipótesis diagnóstica. En otros casos (examen físico sin
hallazgos semiológicos), serán necesarios los estudios
complementarios para poder confirmar o descartar esa
hipótesis.
GENERALIDADES
Para un examen físico adecuado del aparato respira-
torio es necesario conocer, en primer lugar, la topogra-
fía torácica que se construye sobre la base de líneas
convencionales que delimitan regiones también conven-
cionales (fig. 35-1), y, en segundo lugar, la proyección
de los lóbulos pulmonares sobre la superficie del tórax
(fig. 35-2).
 
 
> a El reconocimiento adecuado de la topografía torá-
A Cica permitirá comprender que, cuando se examinan
- las regiones anteriores, se están explorando funda-
'mentalmente los lóbulos superiores, y, cuando se lo hace
con las posteriores, se exploran los inferiores; además, que
una gran superficie del | pulmón s se proyecta sobre la región
lateral que por lo común se olvida en el examen físico. Per-
mitirá además referir con precisión la ubicación de los ha-
llazgos semiológicos que constituyen diferentes sindromes
clínicos y que pueden afectar áreas localizadas (neumonía
de la base derecha), todo un hemitórax (neumotórax) o.
ser bilaterales y difusos (enfisema pulmonar, enfermedad in-
tersticial).
Se deberán reconocer además, por inspección y palpa-
ción, los reparos anatómicos. Estos son:
=- Clavículas
— Esternón:
- horquilla
- ángulo esternal de Louis
- apéndice xifoides
- ángulo epigástrico
— Mamilas: corresponden en el hombre al 4.” espacio in-
tercostal
—- Escápulas:
- q su extremo interno corresponde a la 3.* vér-
tebra dorsal
- ángulo inferior: corresponde a la 7." vértebra dorsal
- Apófisis espinosa prominente de la 7.* vértebra cervi-
cal.
El conocimiento de la topografía torácica y de los repa-
ros anatómicos, junto con la maniobra para contar las
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�Parte VIII - Aparato respiratorio
 
LÍNEAS REGIONES
LÍNEAS REGIONES
Axilar anterior
 
A Sexta costal
Axilar posterior
Del reborde costal
 
 
 
 
 
 
5.2 costilla en la
línea axilar media 4,2 costilla
Cisura oblicua
izquierda
 
Apófisis espinosa de D3 Apófisis espinosa de D3
Cisura oblicua derecha
5.2 costilla en la
línea axilar media
 
 
 
 
Fig. 35-2. Proyección de los lóbulos y cisuras pulmonares sobre la superficie del tórax. A. Vista anterior. B. Vista posterior.
C. Vista lateral. LSD: lóbulo superior derecho; LMD: lóbulo medio derecho; LID: lóbulo inferior derecho; LSt: lóbulo superior
izquierdo; Lil: lóbulo inferior izquierdo.
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� 
 
 
 
 
Fig. 35-3. Reconocimiento del ángulo de Louis (A) y maniobra
para contar las costillas (B).
costillas, permitirán, como ya se mencionó, una descrip-
ción precisa de los hallazgos semiológicos en el tórax y,
en algunos casos, por ejemplo frente a un derrame pleu-
ral, servirán para evaluar su magnitud.
Para contar las costillas se utiliza la siguiente técnica:
entre los pulpejos de los dedos índice y medio se reco-
noce la arista (transversal) del ángulo esternal de Louis
que corresponde a la inserción del 2.” cartílago costal en
el esternón (fig. 35-3). Por debajo de este (2." espacio in-
tercostal), y sin perder contacto con la pared torácica, se
deslizan los dedos progresivamente hacia fuera —tanto a
la derecha como a la izquierda—, presionando 3 contando
sobre los espacios intercostales. Si el ángulo de Louis no
es apreciable, se palpará la primera costilla inmediata-
mente por debajo de la extremidad interna de la claví-
cula, y por debajo de ella se encuentra el primer espacio
intercostal.
INSPECCIÓN
En la primera aproximación al examen físico del pa-
ciente es posible evaluar alteraciones generales de valor
diagnóstico. Algunos ejemplos son:
Examen físico « Examen físico del aparato respiratorio ma
- El estado de nutrición, que puede llegar al grado de ca-
quexia en el carcinoma broncógeno y en la tuberculo-
sis crónica extendida.
— La cianosis por insuficiencia respiratoria.
- El aleteo nasal y la utilización de los músculos esterno-
cleidomastoideos en la crisis asmática.
- La facies característica en el paciente bronquial cró-
nico (abotagado azul), en la neumonía neumocócica
(eritema malar del lado de la neumonía y herpes zós-
ter labial) y en el síndrome mediastínico (facies abota-
gada y edema en esclavina).
- El decúbito lateral que suele observarse en los grandes
derrames pleurales (hacia el lado del derrame) para ali-
viar la disnea o facilitar la expansión pulmonar. La con-
tractura lateral (pleurostótonos) ha sido descrita en
neoplasias pleuropulmonares con dolor,
La inspección del tórax propiamente dicho debe co-
menzar con la observación de la piel, el tejido celular
subcutáneo y los músculos, que orientará hacia determi-
nadas posibilidades diagnósticas:
- Nevos en araña en las hepatopatías crónicas y vesícu-
las o costras en el zóster intercostal.
- Cicatrices por cirugías o traumatismos.
— Fiístulas por osteomielitis costal o actinomicosis.
—- Atrofias musculares debidas a procesos pulmonares
crónicos (tuberculosis).
- Circulación venosa colateral y edema en esclavina en el
sindrome mediastínico.
- Ginecomastia unilateral en el cáncer de pulmón (ho-
molateral a la lesión y de patogenia oscura) y bilateral
por hiperestrogenismo (cirrosis
hepática) o hiperpro-
lactinemia (medicamentosa, prolactinoma).
Tórax estático
Se procede luego a la evaluación del llamado tórax está-
tico para detectar la presencia de deformaciones de origen
congénito o adquirido, que se describen a continuación.
Bilaterales; afectan a todo el tórax (fig. 35-4). La más
característica es la del paciente con enfisema pulmonar;
se trata del llamado tórax en tonel o enfisematoso, que se
manifiesta por el aumento de todos sus diámetros, en es-
pecial el anteroposterior.
El tórax paralítico, plano o tísico se distingue por un
alargamiento del diámetro vertical y una reducción del
anteroposterior; puede ser una variante congénita nor-
mal o la consecuencia de una tuberculosis crónica.
 
 
 
 
 
 
Normal Enfisematoso Cifoescoliótico Pectus
oi carinatum
(tórax (tórax
acanalado) en quilla)
Fig. 35-4. Tipos de tórax.
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�8 Parte VII! - Aparato respiratorio
En otros casos las deformaciones son el resultado de al-
teraciones de la columna vertebral (tórax cifoescoliótico).
El desarrollo anormal del diafragma genera un tórax
en embudo o infundibuliforme (también llamado pectus
excavatum o tórax acanalado o de zapatero).
El crecimiento desproporcionado de las costillas pro-
voca el denominado tórax en carena o en quilla o en
pecho de pollo (pectus carinatum), el tórax piriforme y el
tórax piramidal.
El raquitismo, con su típico rosario raquítico, también
altera la conformación torácica normal.
Unilaterales: estas deformaciones se expresan por abo-
vedamientos y retracciones. Se observan fundamental-
mente en los niños, que mantienen una amplia elasticidad
torácica. En pacientes con derrame pleural voluminoso o
con neumotórax a tensión se produce el abovedamiento
del hemitórax afectado; en sentido inverso, la sínfisis pleu-
ral, la paquipleuritis y la atelectasia por obstrucción retraen
la pared costal.
Tórax dinámico
El análisis del tórax dinámico o de los movimientos
del tórax con la respiración permite evaluar el tipo, la fre-
cuencia, la amplitud y el ritmo respiratorios, y la presen-
cia de signos de dificultad respiratoria.
Tipo respiratorio
En condiciones normales es:
- Costal superior en la mujer
- Costoabdominal en el hombre
- Abdominal en el niño.
Diferentes patologías pueden provocar la inversión del
tipo respiratorio normal, como se observa por ejemplo en
la mujer con una fractura costal o una pleuritis (moverá
menos el tórax y tendrá una respiración costoabdominal)
y en el hombre que por alteraciones en la motilidad dia-
fragmática (ascitis a tensión) o procesos dolorosos abdo-
minales (peritonitis o posoperatorio de cirugía abdomi-
nal) moverá menos el abdomen y tendrá una respiración
de tipo costal.
Frecuencia respiratoria
En condiciones normales es de 12 a 24 ciclos por mi-
nuto en el adulto (promedio 18). Se explora mejor colo-
cando la mano sobre el tórax del paciente y contando las
respiraciones en por lo menos 30 segundos a 1 minuto.
Se denomina taquipnea al aumento de la frecuencia
respiratoria que puede ser producida por fiebre, anemia o
ansiedad. Puede ser simple o estar acompañada por una
disminución de la amplitud respiratoria (respiración su-
perficial) o por un aumento en la profundidad respirato-
ria con incremento consiguiente de la ventilación/minuto
(p. ej., después de un ejercicio). En este último caso se
habla de polipnea o hiperpnea.
Se denomina bradipnea a la disminución de la frecuen-
cia respiratoria. Puede observarse en atletas entrenados,
luego de la ingestión de sedantes o narcóticos, en la hiper-
tensión endocraneana y en algunos pacientes en coma.
Amplitud respiratoria
Su aumento se denomina batipnea o respiración pro-
funda y su disminución, hipopnea o respiración superficial.
Ritmo respiratorio
Indica la regularidad de los ciclos en cuanto a la rela-
ción cronológica entre inspiración, espiración y apnea (lo
normal es 3:2:1, respectivamente). Los principales patro-
nes respiratorios anormales son (fig. 35-5):
 
 
Cheyne-Stokes
 
 
Biot
 
 
Kussmaul
AA
 
NU
 
 
 
 
 
Fig. 35-5. Principales patrones respiratorios.
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�Examen físico « Examen físico del aparato respiratorio 033
Respiración periódica de Cheyne-Stokes (ciclopnea)
(Epónimos “E>): se observan series de respiraciones
de profundidad creciente y luego decreciente, después
de las cuales el paciente deja de respirar (apnea) du-
rante un período variable de 10 a 30 segundos. Se debe
fundamentalmente a un aumento de la sensibilidad al
dióxido de carbono. El retraso circulatorio entre los
pulmones y las arterias sistémicas, causado por una
disminución del volumen minuto, también contribuye
a la fluctuación de las respiraciones. La mayor sensi-
bilidad al dióxido de carbono hace que el paciente hi-
perventile en exceso llevando sus niveles tan bajos que
se produce una apnea central. Con la suspensión de la
respiración los niveles de dióxido de carbono comien-
zan a aumentar nuevamente y desencadenan otra res-
puesta hiperventilatoria con lo que el ciclo se perpe-
túa. La respiración de Cheyne-Stokes afecta al 30% de
los pacientes con insuficiencia cardíaca estable y se ob-
serva también en muchos trastornos neurológicos
como aterosclerosis, meningitis, encefalitis, hemorra-
gias, infartos, traumatismos y tumores del sistema de
nervioso central (SNC).
Respiración de Biot: es otro tipo de respiración pe-
riódica en la que alternan apneas de duración variable
con ciclos de respiraciones de igual o distinta profun-
didad. Es característica de la meningitis. El compro-
miso de la parte baja de la protuberancia (tumores, he-
morragias) produce un patrón respiratorio similar
denominado respiración en salvas.
Respiración acidótica de Kussmaul: (Epónimos “32 )
consiste en una inspiración amplia, profunda y ruidosa,
seguida por una breve pausa y posterior espiración
corta y quejumbrosa, para dar paso a una nueva pausa
más prolongada. Se observa en cuadros de acidosis
metabólica, como la acidosis diabética o la urémica.
Otros patrones respiratorios menos frecuentes son la
respiración alternante (ciclos de respiraciones amplias
alternados con respiraciones pequeñas), que suele
verse en los enfermos caquécticos, y la respiración sus-
pirosa (respiraciones profundas y ruidosas con espira-
ciones rápidas acompañadas por una sensación de an-
gustia, sed de aire y, en ocasiones, opresión precordial)
de los pacientes con neurosis de angustia.
Diferentes niveles topográficos de lesión neurológica
(cortical, peduncular, protuberancial, bulbar) condi-
cionan alteraciones características del patrón ventila-
torio con un claro significado diagnóstico y pronóstico.
Signos de dificultad ventilatoria
Aparecen cuando existe una obstrucción en cual-
quier punto del tracto respiratorio. Estos son:
Aleteo nasal inspiratorio: las alas de la nariz se mue-
ven con cada respiración.
Tiraje: es el hundimiento o retracción de los espacios
intercostales o de las fosas supraesternal o supraclavi-
culares. Se debe a un aumento de la presión negativa
intratorácica.
Utilización de la musculatura accesoria de la respira-
ción (músculos esternocleidomastoideos, trapecios e
intercostales).
» Respiración en balancín: durante la inspiración, el
abdomen se deprime (signo de claudicación diafrag-
mática).
Cuando se producen fracturas costales múltiples, bila-
terales o asociadas con fracturas del esternón, hay pér-
dida de la estabilidad torácica con grave deterioro de la
función pulmonar.
Us Es lo se conoce como volet costal, flail chest o
tórax Durante la inspiración, como conse-
cuencia del aumento de la presión negativa intrato-
rácica, la zona fracturada se deprime e interfiere con la expan-
sión del pulmón subyacente. Se produce una verdadera
respiración paradójica, con graves consecuencias para la me-
cánica respiratoria del paciente.
la interpretación de los hallazgos del tórax diná-
mico es posible presuponer el trastorno ventilato-
rio subyacente. Las enfermedades del aparato respiratorio
se n expresar por restricción