promoção da saúde

O serviço de p sicologia no h ospital: modelo assistencial de cuidado na busca pela promoção de saúde. The psychol ogy division at th e hospital: car e model of assistance with t he aim of health promotion Andreia Mutarelli 1 Universidade de São Paulo , São Paulo, S P RESUMO O presente artigo tem como principal objetivo ampliar a compreensão da prática do psicólogo no hospital, revelando alguns de seus fundament os, tais como tomar o pacient e na sua integr alidade enquanto um indivíduo bio - psic o - social e, baseado nisso, atuar em prol da prom oção de saúde. Para tanto, ilustramos com cenas clínicas que o ps icólogo na eq uipe multidisciplinar dá lugar à promoção de saúde dentro da instit uição hospitalar, embor a esta instituição tenha com o fundamento o modelo curat ivo. Primeiramente, contextualizamos o p apel do psicólogo na equipe multidisciplinar . Discutiu - se o conceito de promoção de saúde e, finalmente, estas ideias foram ar ticuladas a partir das cenas o bservadas em um hospita l infantil em São Pa ulo. No present e artigo, enfatizam os, então, a importância d o trabalho em eq uipe multiprofissional, consi derando que os olhares das difer entes disciplinas partem de fundamentos diver sos e que podem se complementar par a um atendimento que atinja as dimensões biológic a, psicológica e social do pacient e. Palavras - chave: psicologia hospitalar; promoção de saúde; a bordagem de tratamento multidisci plinar. ABSTRACT This article aims t o broaden the understan ding regardimg the p sychologist's practice in hospital, revealing some of its foundations, s uch as, to consider t he patient a bio -psycho- social indivi dual. Based on that, the hospit al psychologist acts in favor of health prom otion. Therefore, we illustr ate with clinical scenes how psychologists in the multidisciplinar y team enhances hea lth promotion within the hospital, although t his institution was founded on t he curative model. First, we will conte xtualize the psychologist's role in the multidisci plinary team. We will discuss the concept of health pr omotion and, ultim ately, we will articulate these ideas using scenes f rom a children's hospital in São Paulo. I n 1 Doutoranda no Inst ituto de Psicologia d a Universidade de São Paulo no departa mento de Psicologia Escola r e do Desenvolvime nto Humano e psicólo ga do Hospital Inf antil Sabará, São Paulo, SP. E - mail: andreiamutarelli@gmail.com 173 R ev. SBPH vol.1 8 no.1, R io de Janeiro \u2013 Jan./Jul. \u2013 2015 Mutarelli , A. this article, we emphasize t he importance of working i n m ultidisciplinary team, considering that t he vision from different disciplines have dif ferent foundations and they can complem ent each other contribut ing for a service that r eaches the biological, psychologi cal and social dimensions of t he patients. Ke yw ords : h osp ital psychology ; h ealth promotion ; multidisciplinary treatment approach . Introdução O presente artigo foi desenvo lvido a partir da experiênc ia de psicóloga em um hospital particular infantil na cidade de Sã o Paulo, que atende c lasses sociais diversas, pr incipalmente por meio de convênios de saúde . O serviço de psicologia foi inaugurado há 2 anos com a primeira psicóloga contrat ada. Depois de um ano e meio desta primeira c ontratação, considerou - se im portante ampliar a equipe. No momento cont amos com dois psicólogos e seis estagiários. Neste cont exto, observamos que na equipe mult iprofission al o psicólogo se fundamenta na ét ica do cuidado em contrapartida ao m odelo curativo que alicerça a prát ica dos profissionais de outras discipli nas que atuam no hospital. Na literatura encontr amos com frequência a constatação de que o psicólogo tem um olhar estr angeiro na instituição de saúde em que ele entra (Moretto, 1999; Moreira et . al . 2007). \u201cA Psicologia Hospit alar já existe há mais de cinco décadas no Brasil, mas muitas das questões colocadas em supervisão dizem respeito ao tema da inserção, em sua maioria por profissionais que nã o são, exatamente, iniciant es\u201d (Moretto & Prizskulnik, 20 14, p. 289). Em qualqu er que seja a instituição de saúd e, o psicólogo tem como objetivo tr atar do sofrimento, que podem os traduzir pelo cuidar , sendo este a abordagem ao sofrimento. A orientação clínica deste profissional se fundament a em princípios diferentes da clínic a médica (incluo aqui a enfermagem, fisioter apia e fonoaudiologia), o que traz um olhar de estrangeiro para o psicólogo. Ist o porque para o psicólo go, quem detém o saber sobr e o corpo do pacient e é o próprio paciente, enq uanto que para a medicina (e par a as outras disciplinas citadas acima) quem detém o saber sobre o corpo do paciente é o médico ou o 174 Rev. SBPH vol.18 no.1, Rio de Ja neiro \u2013 Jan./Jul. \u2013 2015 O serviço de psicolo gia no hospital profissional que se oc upa da especialidade, que pode rá encontrar o camin ho da cura (Moreira et al. , 2007). É importante fazer uma diferenciação: enquanto a clínica médica aprimora seus métodos diagnósticos, por via da observaçã o e de complexas tecnologias que sustentam múltiplas possibilidades de intervenção na direção da cura orgânica, a clínica freudiana, embora também se debruce sobre o cliente na busca diagnóstica, enfatiza mais a escuta do sofrimento do que a visão do mesm o, e propõe, como método de intervenção, a psicoterapia/análise (Moreira et al. , 2007, p. 612). Ao enfocar a escuta, há a valor ização do saber do pacient e sobre si. Esta diferença de paradigma ent re a prática dos profissionais da equi pe multidisciplinar, que se am para nos sinais visíveis e m ensuráveis, e do psicólogo, que tem co mo material de seu tr abalho a escuta do sof rimento, faz com que o psicólogo f ique em um \u201centre\u201d dois lugar es. O psicólogo seria o tecelão, que deve j untar as linhas tecidas pela equipe e a tr ama da história do paciente, tecendo um novo lugar em que a história do pac iente caiba no seu tratamento e na instituição de s aúde. Sabemos que o psicólogo é cont ratado para ter este olhar dent ro da equipe, e a par tir do momento que temos um profi ssional específ ico contratado para isso, corr emos o risco de delegar este olhar para o singular apenas par a ele. Então, para que este olhar par a o singular tenha se u lugar no cuidado c om o paciente o psicólogo precis a de alianças na equipe, seu trabalho est á circunscrito dentro do trabalho da equipe. Ao remontar a históri a da clínica, Moreir a et al . (2007) observa m que a complexidade das de mandas e tecnologias da clínica médica v em aumentando e, com isso, ocorr e um movimento de maior especialização, em que as demandas são atendidas com as novas tecnologi as. A especificidade de \u201cinclinar - se\u201d sob o paciente, origem da palavra clí nica, vai tendo menos espaço do que os estudos te óricos de especializaç ão (Moreira et al ., 2007), e o olhar para o sujeito vai ficando mais distant e do fazer médico. O incremento dos dispositivos diagnósticos, a abundância de tratamentos sofisticados e o elevado nível de especificidade médica conduzem à seguinte premissa: quanto maior a complexidade, maior a necessidade de especializar - se. Aqui, portanto, a clínica médica se perde entre inúmeras fragmentações e ainda delega ao paciente a decisão so bre qual especialista buscar. É como se a clínica estivesse se 175 Rev. SBPH vol.1 8 no. 1, R io de Janeiro \u2013 Jan./Jul. \u2013 2015 Mutarelli , A. abstendo do leito, do debruçar - se sobre, uma vez que o paciente, a partir de seu sintoma, avalia a que m deve rec orrer (Moreira et al. , 2007, p. 612). O psicólogo hospitalar , na sua prática clínica, debruça - se sob o paciente enquanto sujeito (M oretto, 1999). Ele abre espaço para que este s ujeito possa se manifestar dentro do ambiente hosp italar. Dessa forma, o psic ól ogo acompanha o sujeito no seu modo singular de enf rentar aquela doença e, como parte da equipe de assistência, dá lu gar a esta manif estação no raciocínio clínico da equipe multidisciplinar. \u201cÉ tão fr equente quanto compreensível que o profissional \u2018psi\u2019 int eresse à equipe de saúd e pelo que ele pode fazer com o \u2018lado\u2019 do doente que a Medicina n ão se propõe a tratar \u201d (Moretto & Prizskulnik, 2014, p.291). Podemos observar esta especificidade do psicólogo na equipe quando , recorrentemente, som os chamados para contribuir com a nossa visão em casos em que há incompat ibilidade entre a reação das f amílias/paciente e o diagnóstico. Algumas f amílias ficam muito aflitas em casos que são simples e, ao contrário, existem famí lias que não demonstram sentimentos de tr is teza quando o caso é grave. O psicólogo b usca garantir na equipe multidisciplinar um olhar para a singularidade, diferente do modelo curativo da medicina em que o universal toma o lugar do singular. O discurso institucio nal hospitalar t em como referência o univ ersal, ou seja, todos os pacient es devem ser atendidos de acor do com os protocolos utilizados na instituiç ão e com os procediment os previstos nestes pr otocolos. Quando o universal é o fund amento para a intervenç ão, espera - se que o paciente tenha uma reação afetiva corr espondente ao que está previsto para a evolução daquela doença. Já o psicólogo, ele tem como objeto de trabalho a singularidade deste pac iente que está sendo aten dido na referência d a medicina. Enfatizo que não c riticamos o fato de que a medicina e as outras disciplinas da instituiç ão de saúde tenham com o referência o universal, p ois sua formação e ciência é fundam entada neste critério. No entant o, quando o psicólogo integra uma equip e multidisciplinar em um hospital e está inserido nest a instituição, ele vai se localizar entre esta visão instit ucional fundamentada no universal e sua incli nação sob a singularidade, pois deve s e 176 Rev. SBPH vol.18 no.1, Rio de Ja neiro \u2013 Jan./Jul. \u2013 2015 O serviço de psicolo gia no hospital comunicar apontando o que há de específic o e que pode ajudar nas decisões das outras disciplinas, além de oferecer escuta ao paciente que está passand o pela experiência de internação e adoecim ento. A nossa hipótese é q ue a prática do psicó logo no hospital corr esponde a um modelo assistencial de c uidado, tendo a prom oção de saúde como um de seus objetivos, em contrapar tida a um modelo curativo da medicina. O objetivo deste artigo é ilustrar com cenas clínicas que o psicólo go na equipe multidisciplinar dá lugar à promoção de saúde dentro da instituição hospitalar mesmo que esta instituição tenh a como referência o modelo curat ivo. Assim, o trabalho da psicologi a se situa também no lu gar da promoção de sa úde. É importante ressaltar que percebemos a tradiç ão histórica do model o biomédico em contrapartida ao modelo bi opsicossocial, mas isto não deve ser assumido como um o bstáculo ao trabalho (Tonet o & Gomes, 2007). \u201c Por sua vez, os avanços da prática psicológica estão associados à qualificação do psicólogo, mais especificamente à capacidade de just ificar procedimentos e ações \u201d (Toneto & Gomes, 2007, p.97) . A relevância do pres ente artigo consiste em ampliar a com preensão da prática do psicólogo no hospita l, revelando alguns de s eus fundamentos como tomar o sujeito na su a integralidade enqua nto um indivíduo bio -p sico- social e, baseado nisso, atuar em prol da promoção de sa úde. A especificidade do trabalho do psicólo go no hospital Em 1948, a Organiz ação Mundial da Saúde ( OMS) define a saúd e como: \u201co completo estado de bem - estar físico, ment al e social, e não simplesmente a ausênc ia de enfermidade\u201d (WHO, 2008). Esta definição ampli a o entendimento das inst ituições de saúde, c onsiderando que \u201cexpressa a associação entre qualida de de vida e saúde da população. A saúde, nesse sentido, é resultado de um pr ocesso de produção social e sofre influência d e condições de vida adequadas d e bens e serviços.\u201d (ANVISA, 2009). Dessa forma, a saúde é um fator es sencial para que haja desenvolviment o humano. Com isto, o campo d a saúde deixa de ser exclusivo da medicina , pois para se estar no melhor estado fí sico temos que passar a considerar o estilo de vida d a 177 Rev. SBPH vol.1 8 no. 1, R io de Janeiro \u2013 Jan./Jul. \u2013 2015 Mutarelli , A. pessoa e com isso seus hábit os alimentares, pr áticas esportivas, sua inserç ão social etc. Então, há uma ampliação do cam po de trabalho no set or da saúde. A aceitação cada vez maior do modelo biopsicossoci al fortalece o trabalho em equipe multidi sciplin ar, e concomitantement e a noção de saúde deixa de ser ausência de doença e passa a ser bem - est ar físico, mental e social (Toneto & Gomes, 2007). A constituição de eq uipes multiprofissionai s no hospital é recente. Com isso, frequentemente, os profissionais que fazem parte da eq uipe multidisciplinar não t êm clareza da especifi cidade das discipl inas alheias. O s psicólogos estão cada vez m ais inseridos nestas equipes e, no entanto, eles têm dificuldades de comunica ção com os outros profission ais (Toneto & Gomes, 2007). Moretto e Prizskulnik (2014) afirmam que a entrada do psicól ogo no hospital não coinci de com a sua inser ção na equipe multidisci plinar necessariamente: A entrada de um psicanalista numa Instituição de Saúde não corresponde, necessariamente, à sua inserção, assim como o lugar do psicanalista numa equipe de saúde não corresponde a uma vaga disponível no quadro funcional de um a instituição. É um lugar que precisa ser construído de modo a que ele, o psicanalista, possa operar. Chamemos de inserção o processo de construção desse lugar (Moretto & Prizskulnik, 2014, p. 289). Alberti (2008), ao tr atar sobre as especificid ades do psicólogo na equipe multidisciplinar, divide a equipe e m dois grupos: 1) aqueles que verdadeiramente são capazes de centrar suas intervenções \u2013 tanto práticas, quanto de ensino \u2013 no sujeito, privilegiando uma clínica do sujeito sem, no entanto, sabê - lo sempre, por falta de um instrumental teórico que lhes permita essa referência, na medida em que são médicos, fisio terapeutas, e enfermeiros, ocupados em estudar outras coisas, e 2) aqueles que não têm o m enor interesse em privilegiar uma clínica do sujeito e que, às vezes, até mesm o a consideram da ordem de um incômodo em função das subversões que necessariamente promove no regulamento de um hospital (Alberti, 2008, p.149) A autora adverte que este segundo grupo, que não tem sua prát ica focada no sujeit o, não é menos preocupad o com o paciente d o que o primeiro 178 Rev. SBPH vol.18 no.1, Rio de Ja neiro \u2013 Jan./Jul. \u2013 2015 O serviço de psicolo gia no hospital grupo. No entanto, as m anifestações dos pacientes e nquanto sujeitos são lida s por estes profissionais como par te de manifestações de grupos d e pertencimentos (Alber ti, 2008). Podemos observar esta constatação, n o hospital infantil, em falas como: \u201cEsta é u ma mãe de crônico, já sabe né?!\u201d, \u201cAquela família é daquelas q ue não dão vacina para o filho e tem part o natural, sabe?\u201d, \u201cEsses são os car diopatas\u201d, \u201cIsso é uma famí lia de neuropata\u201d, etc. Estas são pequenas generalizaç ões que fazem com que o que se manifesto u de singular possa ser encai xado em uma visão mais universal. A intervenção do psicólogo na equipe multidis ciplinar dá subsídios para os pr ofissionais do primeiro grupo poderem argumentar a favor de práticas que levem em conta o sujeito. Já com o s egundo grupo, a intervenção do psicólogo é pontual , considera ndo que dif icilmente haverá uma m udança no referencial e no discurso desses profissiona is (Alberti, 2008). Coadunar trabalho psi e trabalho médico visando uma prática transdisciplinar produz um espaço de trocas que acabam de exigir da psicologia um novo (re)posicionamento, seja diant e de antigas questões, seja diante de questões de outras bases. Por conseguinte, o hospital não pode ser pensado como um lugar de impossibilidade apenas pelos atravessamentos que ali espocam, precisa ser pensado como um espaço i nequivocadamente necessário, apesar das exigências e peculiaridades que cria (Alberti, 2008, p.151) . Moretto e Prizskulnik (2014) também apresentam a divisão dos profissionais da eq uipe multidisciplinar entre os que levam em conta a subjetividade e os que del egam este olhar para o ps icólogo. De qualquer forma, o psicólogo é o profissional que ol ha e se ocupa com o sofrimento do paciente, enquanto os out ros profissionais da equipe multipr ofissional enfocam suas práticas no des aparecimento do s intoma ou no sina l que indica qu e o paciente continua enfer mo. O conceito de \u201cPromoção de Saúde\u201d O conceito de \u201cpromoção de saúde\u201d surge alguns anos após a definição que ampliou o conceito de s aúde conforme explicitado acim a. \u201cO conceito moderno de promo ção da saúde, assi m como sua prátic a, surge e se 179 Rev. SBPH vol.1 8 no. 1, R io de Janeiro \u2013 Jan./Jul. \u2013 2015 Mutarelli , A. desenvolve de form a mais vigorosa nos últ imos 25 anos, em paí ses em desenvolvimento\u201d ( Buss, 2009, p.19). Tal conceito tem como fundamento a concepção ampla do process o saúde - doença e não a ideia de que saúde se ria a simples ausência d e doença, conforme a pr imeira definição de saúde da OMS. Nas primeiras definições do termo \u201cpromoção de saúde\u201d de S igerist (1946) dizia - se que a \u201csaúde s e promove proporcionando cond ições de vida decentes, boas condi ções de trabalho, ed ucação, cultura f ísica e formas de lazer e descanso\u201d ( Buss, 2009, p. 21) . Ou seja, desde o iníc io na promoção de saúde olha - se para o indivíduo em sua int egralidade. No final dos anos 80, nov as concepções do proc esso saúde - enfermidade - cuidado sur gem e a rticulam saúde e co ndições de vida de m odo mais integrativo. \u201c Para além das motivaçõ es ideológicas e p olíticas dos se us principais formuladore s, presentes nas referidas conf erências, a promoç ão de saúde surge, certam ente, como reação à acentuada medicaliza ção da saúde na sociedade e no interior do sistema de s aúde\u201d (Buss, 2009, p.19). No Brasil, após a ditatura, no per íodo de transição democrática a demanda da sociedade por um sistema de saúde, para t odos e integral, ganha força e inicia - se a construção desta pr oposta (Oliveira et al. , 2004). O novo projeto implicava, entre outras coisas, uma reformulação dos conceitos de saúde e práticas assistenciais. A atenção integral era o novo objetivo e trazia implícita a necessidade de incorporação de novos profissionais ao atendimento. Esse conceito, ao impor o acesso igualitário de todos aos serviços de promoção, proteção e recuperação da saúde, colocou como uma das questões fundamentais da política pública a integralidade da atenção à saúde e a participação social, reconhecendo a imprescindibilidade d as ações realizadas pelos diferentes profissionais de nív el superior (Oliveira et al , 2004, p. 73). Está no cerne do conceit o de promoção de saú de a máxima que entende que problemas m ultideterminados reivindicam \u201cmúltiplas estratégias, medidas e atores\u201d (Buss, 2009, p.20). A promoção da sa úde passou a representar mais recent emente, um \u201cenfoque\u201d político e técnico em torno do processo saúde - doença - cuidado . Hoje em dia, dec orridos mais de vinte anos da divulgação da Carta de O ttawa em 1986 (Brasil, 200 2), um dos documento s 180 Rev. SBPH vol.18 no.1, Rio de Ja neiro \u2013 Jan./Jul. \u2013 2015 O serviço de psicolo gia no hospital fundadores do mov imento atual da pro moção da saúde, e ste termo está associado inicialmente a um \u2018conjunto de valores\u2019: vida , saúde, solidariedade, equidade, democraci a, cidadania, desenvolviment o, participação e parc eria, entre outros. Refe re- se a uma \u201ccombinação de estr atégias\u201d (Buss, 2009, p.19). No hospital, equipamento de s aúde de nível de atenção terciár ia, o principal objetivo não é a promoção de saúde, cons iderando que o paciente que ali está, já está doent e e precisa de cuidados para curar - se da enfermidade. A \u201cpr omoção de saúde\u201d é protagonista em equipamento s de atenção básica e primár ia da saúde, como Unidades Básicas de Saúd e e afins. No entanto, o psicólogo no hos pital, ao seguir funda mentos do cuidado, está também promovendo saúde. A equipe de p sicologia, no ambient e hospitalar, busca dar condições para que o paciente p asse pelo período de internação de maneira saudável do ponto de vista psí quico e que ele possa integrar a experiência de adoecim ento a sua própria história. A saú de é mencionada como fator essencial para o desenvolvimento humano; um dos campos de ação propostos no contexto da promoção da saúde é a criação de ambientes favoráveis; o desenvolvimento sustentável coloca o ser humano como agente central do processo de d efesa ao meio ambiente e tem, no aumento da expectativa de vida saudável e com qualidade, um de seus principais objetivos (Buss, 2009, p. 20). A \u201ccriação de ambi entes favoráveis\u201d, enquanto uma atribuição da promoção de saúde, aponta na dir eção de considerarmos a ét ica do cuidado como promotora de saúde, o qu e corrobora com a ideia de o psicólogo ser o profissional que tem como um de seus objeti vos a \u201cpromoção de saúde\u201d den tro do ambiente hospitalar. Neste sentido, um exemplo de uma intervenção possível e comum do psicólogo é a sugest ão para a equipe assistencial de algumas quebras da rot ina normal do hospital, a fim de f avorecer uma menor ruptura na rotina do pacient e em questão, como a mudanç a do horário do banho para um determinado paciente. Conf orme dito, sabemos que os profissionais de outr as disciplinas na i nstituição hospitalar t ambém podem ter suas práticas voltadas para o sujeito, no e ntanto, o psicólogo é o único que ter á como objeto de intervenção o sof rimento do paciente e não a doença a ser trata da. 181 Rev. SBPH vol.1 8 no. 1, R io de Janeiro \u2013 Jan./Jul. \u2013 2015 Mutarelli , A. Ressaltamos que os pr ofissionais que têm a doença com o objeto de trabalho também têm diversas a ções na direção da prom oção de saúde. Isto acontece principalmen te, quando há orientaç ões para a família/pacient e após a alta, para que alterem hábitos anterior es à internação. A orientação sanitária nos exames de saúde periódicos e o aconselhamento para a saúde em qualquer oportunidade de contato entre o médico e o paciente, com extensão ao resto da família, estão entre os componentes da promoção. Trata - se, portanto, de um enfoque centrado no indivíduo, com uma projeção para a família ou grupos, dentro de certos limites (Buss, 2009, p. 22). Portanto, a promoção de saúde está prese nte tanto no modelo c urativo de assistência quanto no m odelo de cuidado. \u201cO enf oque da promoção da saúde é mais amplo e abran gente, procurando identif icar e enfrentar os macrodeterminantes do pr ocesso de saúde - doença, e buscando transfor má - los favoravelmente na direção da saúde\u201d ( Buss, 2009, p. 37) . No hospital prevalece o modelo curativo, no entanto, a promoção de saúde está presente na prát ica de profissionais que atuam nesta instituição e tem como fundamento o modelo de cuidad o. Cenas de um psicólogo no hospital Para a prevenção, evitar a enfermidade é o objetivo final e, por tanto, a ausência de doenças seria um objetivo suficiente. Para a promoção da saúde, objetivo contínuo é um nível ótimo de vida e de saúde registrado em um indiv íduo sempre haverá algo a ser feito para promover um nível de saúde melhor e condições de vida satisfatórias .(Guitierrez et al. , 1997, citado por Buss, 2009) As cenas descritas ab aixo aconteceram em um hospital particula r infantil na cidade de São Paulo. Os nomes são f ictícios para respeitar a privacidade dos pacientes e suas famílias. Amanda A manda foi internada no hosp ital com 7 meses e com o diagn óstico de neoplasia cerebral. O tumor encontrado há menos de uma semana ocupav a ¾ 182 Rev. SBPH vol.18 no.1, Rio de Ja neiro \u2013 Jan./Jul. \u2013 2015

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