Encuesta sobre Sífilis en el Cárcel

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Encuesta sobre Sífilis en el Cárcel “Las Palmas” 
 
1. Sexo 2. Edad _____________ 
a) Masculino ( ) 
b) Feminino ( ) 
 
3. Area de Trabajo________________ 4. Estado Civil_____________ 
 
4. Sabe que es Sífilis? 5. Sabe cómo se transmite la Sifilis? 
a) Si ( ) a) Si ( ) 
a) No ( ) b) No ( ) 
5. Sabe cómo se transmite la Sifilis? 
b) Si ( ) 
c) No ( ) 
6. Nivel máximo de estudio? 
a) Primaria incompleta ( ) 
b) Primaria completa ( ) 
c) Secundaria incompleta ( ) 
d) Secundaria completa ( ) 
e) Técnica incompleta ( ) 
f) Técnica completa ( ) 
g) Media superior incompleta ( ) 
h) Media superior completa ( ) 
i) Superior incompleta ( ) 
j) Superior completa ( ) 
k) Ninguno ( ) 
 
7. En promedio ¿Cuál es el ingreso mensual total de tu hogar? (En bolivianos) 
a) Menos de 1,000 ( ) 
b) De 1,000a 1,999 ( ) 
c) De 2,000a 2,999 ( ) 
d) De 3,000 a 3,999 ( ) 
e) De 4,000a 4,999 ( ) 
f) De 5,000a 6,999 ( ) 
g) Mas de 7,000 ( )