apv e asv (Autosaved)

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APV 
A) Duplo controle com base na pressão controlada: 
• Volume controlado com pressão regulada - Pressure-Regulated Volume-Control 
(PRVC – Servo 300, Servo i), Adaptative Pressure Ventilation (APV – Hamilton 
Galileo), Auto-flow (Evita 4) e Variable Pressure Control (Venturi). 
São técnicas de ventilação cicladas a tempo e limitadas a pressão que utilizam o 
volume corrente como feedbackpara ajustar continuamente o limite de pressão. 
Tomando como exemplo o PRVC, o primeiro ciclo respiratório é no modo volume 
controlado, permitindo ao ventilador calcular a mecânica respiratória. Nos próximos 
ciclos a ventilação é distribuída com limite de pressão (pressão de platô calculada 
na primeira ventilação) e ciclada a tempo. A cada ciclo o ventilador ajusta o limite 
de pressão (3 cmH2O para cima ou para baixo) conforme o volume corrente 
distribuído no ciclo prévio até alcançar o volume corrente indicado pelo operador. O 
limite de pressão máximo é 5 cmH2O abaixo do limite de pressão indicado pelo 
operador. 
• Vantagens: permite os volumes minuto e corrente constantes com o controle da 
pressão, além de reduzir automaticamente o limite de pressão conforme a 
mecânica do sistema respiratório melhore ou o esforço do paciente aumente; e 
• Desvantagens: deve-se ter cuidado ao indicar o volume corrente, pois este será 
um dos responsáveis pelo pico de pressão alcançado pelo ventilador. Em modos 
assistidos, conforme aumente a demanda do paciente, a pressão pode se reduzir, 
reduzindo o suporte ao paciente. A redução da pressão também pode diminuir a 
pressão média de vias aéreas, reduzindo a oxigenação. 
 
Adaptative-Support Ventilation (ASV – Hamilton Galileo) 
Este método ventilatório baseia-se no conceito de Otis. Este sugere que o paciente 
apresente um VT e uma f que minimiza as cargas elásticas e resistivas mantendo a 
oxigenação e o equilíbrio ácido-básico. O operador indica o peso ideal do paciente 
(para estimativa do espaço morto), o limite máximo de pressão inspiratória, PEEP, 
FIO2, o tempo de retardo, a ciclagem baseada da porcentagem de fluxo do pico de 
fluxo inicial e a porcentagem de fluxo expiratório distribuído em relação aos 100 
mL/kg/min liberados pelo ventilador. Quando conectado ao ventilador, este 
promove ciclos ventilatórios para medir a complacência, a resistência e a PEEPi. O 
ventilador usa os valores indicados pelo operador e a mecânica respiratória 
calculada para selecionar a freqüência respiratória, a relação TI/TE e a pressão 
limitada para as respirações mandatórias e assistidas, buscando o menor trabalho 
respiratório. 
• Vantagens: permite ao ventilador realizar mudanças automáticas nos parâmetros 
ventilatórios baseado em mudanças do esforço respiratório e mudanças da 
mecânica do sistema respiratório; e 
• Desvantagens: apresenta os mesmos problemas dos modos de duplo controle 
ciclo a ciclo, que são a redução da pressão média de vias aéreas e hipoxemia, a 
redução da pressão inspiratória quando esta deveria ser aumentada e necessita de 
adequada indicação da porcentagem de volume minuto para obter um suporte 
ventilatório eficient 
O modo ASV é uma forma de ventilação minuto mandatória implementada com 
uma pressão adaptativa. 
 
O operador determina um volume minuto alvo e o ventilador suplementa com 
respirações mandatórias, volume ou pressão controlada quando a respiração 
espontânea do paciente gera um volume minuto abaixo do determinado. O 
ASV seleciona automaticamente volume corrente apropriado, freqüência para 
as respirações mandatórias e volume corrente apropriado para as respirações 
espontâneas com base na mecânica do sistema respiratório e na ventilação 
minuto alveolar alvo. 
 
FUNCIONAMENTO DO MODO ASV 
O ASV fornece respirações controladas a pressão utilizando um esquema de 
otimização adaptativa. Otimização significa minimizar o trabalho mecânico 
da respiração: a máquina seleciona o volume corrente e freqüência 
respiratória que supostamente o cérebro do paciente assumiria se o 
paciente não estivesse conectado ao ventilador, isso é feito para 
estimular o paciente a respirar espontâneamente. 
 
O ventilador calcula o volume minuto normal requerido baseado no peso ideal 
do paciente e o volume estimado do espaço morto. Este cálculo representa 
100% da ventilação minuto. O especialista deve determinar a porcentagem do 
volume minuto que o ventilador deverá auxiliar, maior de 100%, se o paciente 
tiver com aumento da demanda ventilatória como em casos de sepse, ou 
menor de 100% em situações de desmame da VM. 
 
Inicialmente o ventilador fornece respirações teste para mensuração da 
constante de tempo expiratória para calcular o espaço morto estimado e a 
ventilação minuto normal e a freqüência respiratória ideal ao trabalho 
mecânico. 
O volume corrente alvo é calculado a partir do volume minuto normal 
dividido pela freqüência. O volume corrente alvo é atingido por um 
mecanismo de PA, o que significa que a pressão é limitada 
automaticamente e ajustada para atingir uma média do volume alvo. O 
ventilador monitora continuamente a mecânica do sistema respiratório e 
ajusta os parâmetros de acordo. 
 
O ventilador ajusta a freqüência para evitar aprisionamento de ar devido ao 
encurtamento do tempo expiratório, evita a hipoventilação através de um 
volume corrente maior do que o espaço morto e evita volutrauma evitando 
volumes exagerados. 
 
PARÂMETROS DO ASV 
1 - Peso do paciente 
2 - Sexo 
3 - Porcentagem do volume minuto 
4 - FiO2 
5 - PEEP 
 
APLICAÇÕES CLÍNICAS E EVIDÊNCIAS 
O ASV foi idealizado para ser um modo único do início ao desmame. Na teoria 
o ASV oferece seleção automática dos parâmetros , adaptação as 
mudanças de mecânica respiratória com o mínimo de manipulação 
humana da máquina melhorando a assincronia e o desmame automático. 
 
Um estudo que comparou ASV com PC mandatória intermitente mostrou que o 
ASV reduz trabalho inspiratório e melhora a interação paciente-ventilador. 
Outros dois estudos sugerem que o ASV reduza o tempo de VM, porém ainda 
precisam de evidências quanto ao conforto, sincronia e mortalidade. 
Ventilação de suporte adaptativa Comentário - A ventilação de suporte adaptativa (ASV, sigla 
do inglês adaptive-support ventilation) utiliza um algoritmo para escolher a combinação entre 
volume corrente e frequência respiratória, visando atingir ao volume-minuto regulado pelo 
cuidador, por meio de ciclos espontâneos e controlados, com a mínima pressão de vias aéreas 
possível. A versão denominada Intellivent-ASV, usa um sensor de CO2 no final de expiração 
(ETCO2 ) e um sensor de SpO2 para ajustar automaticamente PEEP e FIO2 , utilizando uma 
tabela.(83) Indicações - Pacientes com insuficiência respiratória grave, para os quais buscam-se 
redução do trabalho respiratório e estímulo para respirações espontâneas. Sugestão - Usar 
para garantir um volume-minuto com adequada proteção pulmonar em pacientes com 
controle ventilatório (drive) instável, com assincronia ou desconforto. Monitorizar ocorrência 
de vazamentos ou secreção excessiva que podem comprometer o seu funcionamento 
adequado 
A Ventilação com Suporte Adaptativo (ASV – Adaptive Support Ventilation) é um modo ventilatório de 
alça fechada (closed-loop), que tem por objetivo manter adequada oxigenação e ventilação, com 
redução de Trabalho Ventilatório e otimização do conforto. 
 
O termo alça fechada se refere a um sistema de reconhecimento de variáveis da mecânica ventilatórias 
com consequente ajuste para uma adaptação fisiológica do suporte ventilatório. 
 
A tecnologia do ASV é creditada ao engenheiro clínico Fleur Tehrani, que utilizou os conceitos de Otis et 
al1, que determinava que para um dado Volume minuto (Vmin), haveria um padrãoventilatório ótimo 
com o mínimo de WOB. 
 
Esse modo disponibiliza o ajuste da Pressão de Platô, Vmin desejado e o Peso predito do paciente 
(predicted body weight-PBW). Inicialmente, é ajustado o percentual do Vmin (%Vmin) a ser entregue 
baseado no PBW. Com isso, o software utilizando os conceitos de Otis e considerando o espaço morto 
(Vd= 2,2 mL/Kg), calcula um padrão “ótimo” de ventilação (Vt, FR e Relação I:E) para manter o 
equilíbrio acidobásico com menor gasto energético2. 
 
Formula: 
Vmin [l/min] = %Vmin × PBW/1000 (para PBW > 15 kg) ou 
Vmin [l/min] = %Vmin × PBW/500 (para PBW < 15 kg) 
Parâmetros a serem ajustados3: 
Altura (cm) – Baseado nesse parâmetro, serão calculados o PBW e o Vd; 
Gênero; 
%Vmin – 25 a 350% - Normal 100%, Asma 90%, SDRA 120%, acrescentar 20% se Temperatura 
338.5°C ou acrescentar 5% para cada 500 m de altitude; 
Sensibilidade inspiratória a Fluxo; 
Sensibilidade expiratória; 
Compensação da resistência do tubo orotraqueal; 
PEEP 
FiO2 
Pressão máxima de alarme. 
 
Apesar de crescente evidência com desfechos favoráveis com o uso do ASV, estas ainda não constituem 
um bom grau de recomendação. As primeiras descrições do uso do ASV foram com Sulzer et al4 e Petter 
et al5, onde ambos compararam o ASV com SIMV+PSV no pós-operatório de cirurgias cardíacas e o 
ASV apresentou menor tempo de VM e extubação mais precoce. 
 
O estudo de Sulemanji et al6 comparou o ASV, ASVCO2 (evolução do ASV onde o Vmin é ajustado de 
acordo com o nível de CO2 –ETCO2- exalado através de sensor próprio), PCV e VCV em modelo 
pulmonar com capacidade de simular diversos cenários clínicos, através de complacência e resistência. O 
resultado foi que houve superioridade mínima para os modos de alça fechada, principalmente na obtenção 
de menores valores de pressão de platô e volume corrente em modelo de SDRA para o modo ASVCO2. 
Em modelo in vitro e in 
vivo em modelo animal conduzido por Jung et al7,foi analisado o efeito do ASV comparado a ventilação 
controlada, na contratilidade e lesão diafragmática induzida pela ventilação mecânica. O ASV teve efeito 
protetor para a função e estrutura diafragmática, bem como preservou força de contração diafragmática 
quando comparado ao modo controlado. 
 
IntelliVent-ASV® 
 
O modo IntelliVent-ASV® é a mais recente evolução do ASV, nele há o ajuste automático de variáveis 
ventilatórias e de oxigenação, bem como pode ser utilizado sob forma passiva (controlada) e espontânea. 
 
Nas variáveis ventilatórias, são ajustados Vmin (Vt e FR) baseados nos valores alvo de ETCO2, através 
de sensor de capnometria diretamente conectado ao ventilador. Na oxigenação, são ajustados 
automaticamente a PEEP e a FiO2 para manutenção de adequado nível de saturação periférica de O2, 
também com sensor conectado ao ventilador. 
 
Por ser um modo recente, ainda são escassos os estudos com o uso do mesmo. Arnal et al8, conduziram 
um estudo crossover, comparando o IntelliVent-ASV® com ASV em 50 pacientes com insuficiência 
respiratória aguda em variáveis de mecânica ventilatória e oxigenação. O modo IntelliVent-ASV® 
resultou em menor pressão, volume e FiO2, com os mesmos resultados de mecânica ventilatória e 
oxigenação. 
 
Em outro estudo prospectivo realizado pelos mesmos autores9, foi avaliado o uso do modo em pacientes 
não selecionados (com presença de pacientes com DPOC, SDRA e com mecânica ventilatória normal). O 
IntelliVent-ASV® foi capaz de manter o Vt e pressão de platô nos níveis considerados ideais, além de 
manter adequado nível de oxigenação para todos os perfis de pacientes estudados. 
 
Porém ainda faltam dados sobre tempo de ventilação mecânica e taxa de sucesso de extubação desse novo 
modo. 
 
Declaro não haver qualquer conflito de interesse ou recebimento de recurso financeiro neste post.