2 Bioética - Texto Principialismo - BENEFICÊNCIA - NÃO MALEFICÊNCIA

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C()NSIDERA~6ES INICIAIS
No amanhecer do terceiro milenio se des-
cortina urn cenario de questionamentos ao im-
perio da razao, questionamentos ao domfnio
hegem6nico da racionalidade tecnica e, princi-
palmente, 0 emergir dasubjetividade valorizada
como uma via da plenitude humana.
A arte possibilitarecursos aos processos
cognitivos, que, provavelmente, de outra forma
n50 seriam captados. Boa parte da divulgac;:ao do
"pensamento existencialista',' foi veiculada pela
literatura e pelo teatro. 0 apelo eo registro da
necessidade de compreender 0 ser humano em
sua globaEdade tern encontrado eco no cinema e
no teatro.
Apec;:ajorriada de urn Poerna, que no Brasil foi
encenada pela atriz Gloria Menezes, desvela 0
cotidiano de uma paciente oncologica, que opta
e consente em participar de urn programa expe-
rimental. Trata-se de uma professora universita-
ria, intelectualmente brilhante e a pec;a mostra
suas interac;:6es com os profissio'nais de saude.
Aparentemente estavam todos os profissionais
imbtifdos pela maxima hipocratica de nao causar
o mal. Provavelmente, do ponto de vista dos
canones da ciencia, os atos dos profissionais
eram corretos, porem, a partir de uri) olhar aten-
to a subjetividade da paciente, ihCimeras ques-
toes poderiam sercolocadas.
Na historia do cinema varios saoos filmes
que apontam dilemas eticos, que VaG desde a
eutanasia, passa porquest6es ambientais ate
problematicas de saude m'ental, como e 0 caso
do filme Laranja Mecanica.
'/<\ ciencia noo e 0 valor mais alto 00 qual todos os
outros va/ores devem estar subordinados."
Papa Pio XII
Schon7, no Capftulo 1 de sua obra Educating,
the ReflectivePractioner, abordci a crise de confian-
c;:ano conhecimento profissional e aponta para a
necessidade de se preparar profissionais para as
demandas dapratica. Cita, como exemplos a
Medicina, 0 Direito e a Administrac;:ao. Afirma 0
autor:
Na topografiairregular da pratica profissional ha'um
terreno alto e firme de onde se pode ver um pantano.
No planoelevado, problemas possfveis de serem
administrados prestam~se a solw;oes atraves da
aplica<;ao de teorias e techicas baseadas em pesqui-
sa. Na parte mais baixa, pantanosa, problemas ca6ti-
cos e confusos desafiam as solu<;oes tecnicas. A iro-
nia dessa situa<;aqe 0 fato de que os problemas do
plano elevado tendem a ser relativamente pouco
importantes para os indivfduosou oconjunto da
sociedade, 'linda que seu interesse tecnico possa ser
muito,grande, enquanto no pantano estao os probl~
mas de interesse humano. 0 profissional deve fazer
suas escolhas. Ele permanecera no alto, onde pode
resolver problemas relativamente pouco importan-
tes, de acordo com pad roes de rigor estabelecidos,
au descera ao pantano dos problemas importantes e
da investiga<;ao nao-rigorosa? Tal dilema tem duas
fontes: em primeiro lugar, a ideia estabelecida deum
conhecimento profissional rigoroso, baseado na ra-
cionalidade tecnica, e, em segundo, a consciencia de
zonas de pratica pantanosas e indeterminadas, que
estao alem daquele conhecimento. A racionalidade
tecnica e uma epistemologia da pratica derivada da
filosofia 'positivista, construfda nas pr6prias funda-
<;oesda universidade modema.
Sendo a reaIidade, social mente construfda,
pluridimensional e complexae sendoos codigos
quase sempre compastos de prescric;:oes au
11
regras, tornam-se insuficierites para a realidade
ou mesmo dificeis de aplicar e interpretar. Mes-
mo aqueles profissionais com rigorasa forma~ao
tecnica e cientffica pod em se deparar em seu co-
tidiano com fenomenos complexos ecom de~ .
mandas de alta exigencia de tomada de decisao.
Em 1978/1979, elaborou-seo Relat6rio Bel-
mont. Uma comissao constitufda por 11 profis-
sionais de. areas e disCiplinas diversas, que na
epoca, nos Estados Unidos, eram membras da
Comissao Nacional para a Prote~a() dos Sujeitos
Humanos da Pesquisa Biomedica, responsabili-
zou-se pela sua reda~ao.
No Relat6rio Beln10nt encontravam-se tres
princfpias: (1) princfpio do respeito as pessc:ias;
(2) princfpia da beneficencia; (3) princfpio da
justi~a. .
o problema do Relat6rio Belmont e que se re-
feria apemis a questoes eticas da experimenta<;:ao
com seres humanos. Ficava fora do seu horizonte
ocampo da pratica dfnica e assistencial.4 Foi
entao que Tom Beauchamp e James F. Childress
publicaram 0 livra Principles ofBioinedical Ethics em
1979, com 0 objetivo explfcito de analisar siste-
maticamente princfpios morais que deveriam ser
aplicados a biomedicina.Foram quatro os princf-
pios elencados por Beauchamp e Childress:! (1)
princfpio do respeito da autonomia; (2) princfpio
da nao-maleficencia; (3) princfpio da beneficencia;
(4) princfpio dajusti<;:a.Apresentaram urn enfoque
claramente principialista, ou seja, compreendiam
a eticabiomedica como uma etica aplicada, no
sentido de que seu principal objetivo{aplicaros
princfpios eticos gerais a problemas da pratica
medica assistencial.
Kipper e C1otetS, ao analisarem os princfpios
da beneficencia e ·nao-maleficencia, afirmam
que:
OPrindeiq.nsmp_ouj3i.oetjca dos principios tentabus-
car solu<;:6espara os dilemaseticos a partir de uma
perspectiva aceitavel pelo conjunto das pessoas
envolvidas no processo por meio dos principios sele-
cionados. 0 Principialismo e uma etica que nao vai se
adaptar a todas as teorias etici;ls nem ao modo de
apreciar 0 que e bom ou ruim de cada uma d.aspes-
soas de nossa sociedade. Todo 0 principio apresenta
uma perspectiva vanda, po rem parcial, das responSa-
bilidades .das pessoas que utilizam. Cabe destacar
que 0 Principialismo foi pensado e desenvolvido
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·numa sociedade caracterizada pelo pluralismomoral i~
e para solu<;:aode problemas concretos. Naoha, por-· .
tanto, uma metaffsica ou ontologia especificas per:- .
meando todosos principios dessa teoria: ..
o Principialismo e uma teoria moral emba- .
sada em princfpios primafacie e aplicada ao carn- ...
po dos dilemas e conflitos morais. Conforme
Schramm,8 0 Principialismo foi duramente criti-.
cado nos anos 80 por, supostamente, atribuir
uma enfase demasiada ao princfpio do respeito a
Clutonomia i~dividual em detrimento deoutros
princfpios e seus val ores naG serem necessaria-
mente pertencentes. a outras· culturas que nao a
norte-americana, como, por exemplo, a mediter~
ranea e a Iatino-americana. Ainda de acordo com
esse autor, quando 0 Principialismo e correta-
mente aplicado, ele e uma metodologia de anali-
se moral que investiga, de forma racional e im-
parciaL os argumentos marais em situa<;:oes con-
cretas de conflitos de interesses e valores prima
facie.
o Principialismo norte-americano, nacom- :;.
preens~o de Neves6, como mais destacado pro-
motor da autonomia, nunca lograu alcan<;:aruma
ampla adesao na Europa continental. Nao obs"
tante, everdade que, sobretudo nos pafses de
tradi~ao protestante e. muito particularmente
entre os profissionais de saude na sua generali-.
dade, 0 grau de implanta<;:ao do Principialismo
nao deixa de ser significativo.
Em defesa do principialismo Schramm,8 afir-
ma que este constitui uma op<;:aometodol6gica
para lidar com situa<;:6es tragicas no campo bio-·
medico e afirma que ele pade dialogar com ou-
tras teorias morais, e cita Childress: UNaminha
avalia<;:ao as duas abordagens - aprincipialistae
acasufstica, - sac perfeitamente compatfveis en-
tre si, e ate necessarias uma a outra, nas deli be-
ra<;6es relativas a polfticas sanitarias",
PRINdplO DA BENEFICENCIAE
NAo-MALEFICENCIA
o princIpio da beneficencia nao nos diz co- .
mo distribuir 0 bem e 0 mar,s6 nos. manda pro-
mover 0 primeiro e evitar 0 segunda~o se
manifestam exigencias conflitantes, 0 mais que
ele pode fazer e aconselhar-nos a conseguir a
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maior pon;:ao possfvel de bem em rela~ao ao
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o R.rincfpio da beneficencia e uma a~ao feita
n'o b~neffcio de outros, estabekce !Im~- .
0QlDoral e difere de bene.YQlfuda...qJJ.e...e~~u=
de.d e...se_disp.ouLagiL.TI o_ben.clido_dos_Jlll1:rD.£...
No ambito da saude, e maisespecificamente no
contexto medico, a beneficencia e operacionali-
,zada no sentido de agir no interesse do paciente,
Desde 0 Re/at6rio Be/mont, ha uma distin~ao
entre beneficencia e nao-maleficencia,
Frankenas afirma que 0 princfpio da benefi-
cencia requer nao causar danos, prevenir danos
e retirar os danos ocasionados. Beauchamp e
Childress! adotam os elementos de Frankena e
os reclassificam da seguinteforma: nao-male-
ficencia ou a obriga~ao de nao causar danos, e
beneficencia ou a obriga~ao de prevenir danos,
retirar danos e promover 0 bem. 0 princfpio da
nao-maleficencia envolve absten!;~o. enquanto 0
princfpjQ...cgbeneficencia requer a~ao, concluem
os autores (Kipper e Clotet), e que 0 princfpio de
nao-maleficencia e comum a todasas pessoas,
enquanto 0 princfpio da beneficencia, na pratica,
e menos abrangente,
Nos pafses em via de desenvolvimento, es-
pecialmente quando a c1ientela/usuarios dos sis-
temas de saude e composta por pessoas com bai-
xa instru~ao; 0 princfpio beneficencia, se exercido
de forma absoluta, pode levar os profissionais de
saude a atitudes paternalistas. 0 paternalismo
pode se manifestar de diversas formas: superpro-
tec;:ao, autoritarismo, desqualifica~ao da comu-
nicac;:ao, entre outros, caracterizando uma assi-
metria na rela~ao profissionallpaciente.
o princfpio da nao-maleficencia esta conti-
do no juramento de Hipocrates ao afirmar:
Aplicarei0 regime para 0 bem dos doentes, segundo
o meu saber e a minha razao; e nunca para prejudicar
ou fazer mala quem quer que seja. A ninguem darei,
para agradar, remediomortal nem conselho que 0
induza a destruic;:ao.Na casa onde eu for, entrarei
apenas para 0 bem do doente, abstendo-me de qual-
quer mal voluntario, de toda seduc;:aoe, sobretudo,
dos prazeres do amor com mulheres ou com ho-
mens, quer Iivres,quer escravos;0 que no exercicio
ou fora do exercfcioe no comercio da vida eu virou
ouvir, que nao seja necessario revelar, conservarei
como segredo.
Desse princfpio decorrem certas normas
para 0 medico, como"nao matar", "nao causar
dor", "nao incapacitar" e "nao impedir prazer",2
Do princfpio da beneficencia decorre urn
procedimento pratico: a avaliac;:ao deriscolbene-
ffcio, A cosmovisao, ou 0 referencial de vida do
profissional, l1aO e adequada como unico para-
metro para impor a outrem sua perspectiva. Para
evitar ou minimizar 0 autoritarismo cientffico, as
decisoes que envolvem conflitos ou dilemas de-
vem ser objeto de consulta aos Comites de Etica
ou de bioetica, quando existirem.
o princfpio da nao-malefice.o.cia..prop.6.e.-a
obriga<;:ao de nao infligiL,llitlJo intencional. Este
princfpia deriva da maxima da etica medica: "Pri-
mum non nocere";3
Considerando que todo conhecimento cien-
tffico e historicamente situado e que prbvavel-
mente e a expressao de valores, a categoria psi-
col6gica denominada por Serge Moscovici de
"Representa<;:oes sociais" pode ser de grande uti-
lidadepara analisar certas condutas de pacientes
em rela<;:aoadeterminadas prescri<;:oes medicas,
adesao ou abandono de urn tratamento. No caso
da Psiquiatria e da Psicologia Clfnica, 0 tratamen-
to psicoterapeutico ainda e considerado pela
popula<;:ao como tratamento de loucos ou mes-
mo como perda de tempo.
As representac;:oes sociais concetnem aos
conteudos dos pensamentos do cotidiano e ao
, . estoque de ideiasque da coerencia, as nossas
cren<;:as religiosas, as ideias poifticas e as cone-
xoes que criamos tao espontaneamente quanto
respiramos.lO Odenominador comum as multi-
plas defini<;:oes das representa<;:6es sociais e que
esse tipo de conhecimento e urn conjunto de
cren<;:as, imagens, metaforas e sfmbolos compar-
tilhados coletivamente por urn grupo, uma co-,
munidade, sociedade ou cultura.lO
Estudos sobre as representa<;:oes sociaisde
algumas enfermidades, como 0 cancer ou doen-
<;:asmentais, apontam para algumas concep<;:oes ,
de determinados grupos, desvelando como atin"
gir usuarios que estejam em contato com tais
fen6menos. Mesmo prescrevendo determinado
medicamento que,em princfpio, e essencial para
urn paciente, em fun<;:aodas suas representa<;:oes
sociais, pod era omitir sua resistencia ou mesmo
nao fazer uso da indica\=ao medica. A morfina·
.exemplifica bem 0 processo psicol6gico segun~
do 0 qual alguns pacientes se recusam a utili-
za-Ia. Muitos sac os mitos sobre 0 usoda morfi-
na como, por exemplo, de que 0 paciente esteja
morrendo.
Portanto, a rela\=ao rnedico-paciente ou de
qualquer outro profissional nao ocorre no vacuo,
mesmo acreditando que sua conduta esteja pau-
tada pelo princfpio da beneficencia, muitas va-
. riaveis (cren\=as religiosas, condi\=ao socioeco-
namica, op\=ao sexual e outras) van compor 0 in-
trincado tecido das rela\=oes interpessoais.
Aspectos inconscientes, tanto dos profissio-
nais como dos usuarios/c1ientes; dimensoes cuI-
turais, fatores ontol6gicos e filogeneticos, irao
constituir complexas contingencias que irao se
traduzir em atos e condutas. Uma vez que e im-
possIvel a vigencia de urn esperanto cientffico, a
solu\=ao para 0 manejo de ambientes e compor-
tamentos tao complexos indica 0 exercfcio pro-
fissional realizado em equipe.
Em 1995, 0 professor Reich caracterizou a
Bioetica como "0 estudo sistematico das dimen-
soes morais - inc1uindo visao moral, decis6es,
condutas e polfticas - das ciencias da vida e aten-
\=ao a saude, utilizando uma variedade de meto-
dologias eticas em urn cenario interdisciplinar".
Anteriormente, em 1979,0 professor David Roy
afirmava que a Bioetica e:
"0 estudointerdisciplinar dos conjuntos das condi-
~oes exigidas para uma administrac;:ao responsavel
da vida humana, ou da pessoa humana, tendo em
vista os progressos rapidos e complexos do saber e
das tecnologias biomedicas".
o reconhecimento da Bioetica como urn cam-
po interdisciplinar foi fundamental.3
Conc1ui-se que a prudencia, quando pauta 0
agir pelo princfpio da busca do que e born e do
que e mal, traduz aplica\=ao eticamente correta
dos princfpios da beneficencia e da nao-male-
ficencia.5 0 cotidiano da pratica assistencial, in-
dividual oucoletiva,. constitui-se num· desafio
permanente e riao raro se depara com fename-
, ':
nos e circunsrancias em que as de.cisoes devarn .~.
ser submetidas a uma equipe ou pelo menos ser .
objeto de reflexao.
Siqueira9, ao refletir sobre a obra do fil6sofo .~
Hans Jonas, ~onclui que a responsabilidade e,"
portanto, na Erica, a articula\=ao entre duas reali~ ;;
dades, uma subjetiva e outra objetiva. E forjada .~
por essa fusao entre 0 sujeito e a a\=ao. A ordern $
etica esta presente nao como realidade visfvel, ~
mas como urn apelo previdente que pedecalma,'
prudencia e equillbrio. ; ,
Se~do assim, a princfpia da beneficencia· e :i-,
da nao-maleficencia sera produto de urn exercf- .'};
cio perene, que faz uso de dad os objetivos, cien- .~.
tfficos, mas tambem valida e coloca em plano de<.
igualdadea dimensao subjetiva dos humanos ~
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