Aula 03 - Microbiologia das doenças periodontais

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Microbiologia das doenças periodontais
Década de 30 – Hipótese da placa não específica: o acúmulo de biofilme com qualquer microrganismo poderia causar doença periodontal, e a remoção dele proporcionaria saúde.
Década de 60 – Hipótese de placa especifica: Um ou mais patógenos especifico que desencadeariam a doença periodontal. Ou seja, estipula que apenas certa placa é patogênica, e que sua patogenicidade depende da presença ou aumento de microrganismos específicos.
2000 – Biofilme substituindo o nome placa bacteriana
	HIPÓTESE DA PLACA NÃO ESPECIFICA
	HIPÓTESE DA PLACA ESPECIFICA
	DP é resultado da elaboração de produtos nocivos por toda a placa.
	Apenas certas placas são patogênicas e sua patogenicidade depende da presença ou aumento de microrganismos específicos.
	O controle de DP depende do controle da quantidade do acúmulo de placa.
	DP resulta de patógenos periodontais específicos.
Novo paradigma: placa associada a doenças periodontais especificas
Saúde – Periodonto sadio 
Possui número total de bactérias da placa menor que na doença.
Cocos e bacilos G+ aeróbicos.
Facultativos 75% anaeróbicos.
Espécies de gêneros: Streptococcus e Actinomyces.
Pequenas porções de Gram negativos – G-(15%).
Gram positivas – G+(85%).
Anaeróbias estritas (25%).
Periodonto sadio: o epitélio gengival estratificado descamativo, queratinizado na porção exposta ao meio bucal e desprovido de queratina na porção sulcular. O sulco gengival: profundidade de 1 a 3mm. Tecido conjuntivo gengival fibroso denso, com grande quantidade de fibras colágenas que mantêm a gengiva aderida ao dente. Presença de mínimo infiltrado de células inflamatórias, portanto pequena quantidade de exsudato gengival.
Ou seja, quando a microbiota bucal no hospedeiro está harmônica temos a saúde. Porém quando um certo grupo de bactérias se sobrepõem, isso leva a uma doença no periodonto.
Biofilme supra gengival
Gram positivas
Anaeróbias facultativas 
Biofilme subgengival
Gram negativas
Anaeróbias estritas
Gengivite
Edema e flacidez gengival, com aumento do sulco para 4 a 5mm. Hiperemia, consequente sangramento, e edema. Perda considerável de fibras colágenas. Aumento do exsudato gengival e maior infiltrado inflamatório. Alterações no contorno gengival. Presença de biofilme dental com ou sem tártaro. Ausência de perda óssea na crista alveolar.
Cocos e bacilos G+ e G-.
Anaeróbicos facultativos e estritos.
Gram-positivas (55%) 
Gram-negativas (45%)
Anaeróbias facultativas (55 a 60%)
Anaeróbias estritas (40 a 45%)
Progressão: 1 – acúmulo de placa; 2 – inflamação na área, pois o acúmulo de placa impede a saída do fluido do sulco gengival, assim teremos a hiperemia e edema; 3 – perda do aspecto de casca de laranja; 
4 – sangramento; 5 – flacidez.
Tratamento: remoção da placa e biofilme 
Periodontite
Persistência da inflamação gengival e da perda de colágeno. Migração progressiva do epitélio em sentido apical, com exposição do cemento e formação e aprofundamento da bolsa periodontal. Ulceração do epitélio da bolsa periodontal. Aumento do infiltrado inflamatório e aumento da quantidade de fluido gengival. Perda gradativa das fibras colágenas do ligamento e reabsorção óssea progressiva.
Periodontite crônica 
Proporções elevadas de espiroquetas.
Proporções elevadas de anaeróbios estritos G- (80 a 90%) pois não terá mais oferta de O².
Periodontite agressiva 
Quase todos os sítios acumulam o AA (Agregatibacter actinomycetemcomitans) sendo o agente etiológico primário da periodontite agressiva.
Bacilos G- capnofilicos e anaeróbios.
Placa bacteriana 
A placa bacteriana, ou também chamado de biofilme é a principal causa de cárie e gengivite. É o acúmulo de bactérias da microbiota bucal e restos alimentares sobre a superfície dos dentes.
Início da placa bacteriana: 
Película salivar adquirida
Fixação dos primeiros microrganismos.
Agregação de bactérias através de filamentos e glicocalix.
Maturação dos microrganismos sendo os mais complexos e havendo troca de informações. 
Sequência de formação: 
Película salivar adquirida (propicia da cavidade bucal)
Matéria alba (se forma 20 minutos após a escovação)
Biofilme (aparece visivelmente 2 dias sem escovação)
Cálculo dental (biofilme calcificado)
Película salivar adquirida é outra estrutura associada a placa bacteriana. É um biofilme orgânico, muito delgado, acelular, constituído por glicoproteína salivar ou mucina. Deposita-se diretamente sobre a superfície dos dentes, materiais restauradores e epitélio bucal. Ao contrário da placa, não é removida pela escovação, necessita de uma limpeza mais vigorosa. E mesmo após a retirada, sua deposição volta. Ela é que forma a base para adesão dos microrganismos que posteriormente desenvolvem a placa bacteriana. Tem função de lubrificar e assim proteger a superfície do dente, reduzindo o atrito gerado pela mastigação. Impede também o ressecamento da superfície do esmalte, tornando-o menos friável, favorecendo sua reparação. Também tem um papel importante na remineralização do esmalte, pois forma uma barreira que diminui a difusão de ácidos, protegendo e reparando o esmalte. É formada após a erupção do dente. Quando essa película começa a ser colonizada é chamada de placa dental em formação.
Matéria alba refere-se a acúmulos moles de bactérias e células teciduais desprovidas de uma estrutura organizada e é facilmente removida na escovação. A principal diferença da matéria alba e do biofilme é a sua força de aderência. 
Biofilme dental
Comunidade cooperativa, bem organizada, de células microbianas aderidas a uma superfície úmida e aglomerada por matriz de polissacarídeos.
Composição: 
Matriz intercelular (porção orgânica) 
Polissacarídeos produzidos pelas bactérias. Ex: dextrano
Proteínas: albumina
Glicoproteínas da saliva
Material lipídico: fragmentos de células bacterianas e do hospedeiro arrebentados, e de passiveis restos de alimentos
Matriz intercelular (porção inorgânica) 
Cálcio
Fosforo
Outros minerais: sódio e flúor (fontes externas como pastas e bochechas)
Microrganismos na sua maioria bactérias, também podem ser encontrados vírus, protozoários, fungos e espécies de Mycoplasma, porém mais difícil.
Matriz intercelular ou glicocálice: 20 a 30% de água, materiais orgânicos e inorgânicos e derivados da saliva, do fluido gengival e bacterianos.
Células do hospedeiro, células epiteliais, macrófagos e leucócitos.
Canais de fluido, e sistema circulatório primitivo.
Na sucessão ecológica do biofilme, há uma transição do meio ambiente aeróbico inicial caracterizado por espécies gram-positivas facultativas para um meio ambiente privado de oxigênio, no qual o microrganismo gram negativo anaeróbico predomina.
Formação da Película salivar adquirida: componentes salivares, macromoléculas do fluido gengival, produtos bacterianos e dos tecidos do hospedeiro e resíduos localizados no esmalte 
Colonização inicial das superfícies dentarias: principalmente por bactérias facultativas gram-positivas: Actinomyces viscosus e Streptococcus sanguis
Colonização secundária e maturação do biofilme: há congregação de Prevotella intermedia, espécies de copnocytophaga, fusobacterium nucleatum e Porphyromonas gengivais
O biofilme pode ser observado após dois dias sem escovação, antes disso é matéria alba (agregação bacteriana não aderida, composta por leucócitos, células descamadas) a qual pode ser removida apenas com jatos de agua pois não é organizada e sendo assim não se fixa na estrutura dental. 
Formação da placa bacteriana 
Transporte: Para que os microrganismos se liguem às superfícies é necessário o transporte deles. Para isso são utilizados diferentes mecanismos.
Fluxo de líquidos: os microrganismos vão pela saliva. 
Movimento browniano: os microrganismos têm um movimento aleatório que resulta de choques das moléculas do fluído com eles. 
Movimento bacteriano: As bactérias têm movimento próprio. 
Adesão: Os microrganismos pioneirosligam-se à película adquirida através de uma interação entre película adquirida e microrganismo. 
Colonização e formação do biofilme: co-adesão de diferentes microrganismos. Colonização secundária (os microrganismos pioneiros podem servir como “nova superfície” para os microrganismos subsequentes). Maturação do biofilme: nesta fase há um aumento do número e diversidade dos microrganismos na superfície do dente, onde os microrganismos já estão a cooperar perfeitamente entre si – atividade sinérgica.
Estrutura macroscópica: 
O ritmo de formação e a localização do biofilme varia entre indivíduos e os fatores determinantes incluem higiene bucal e fatores do hospedeiro, como dieta ou composição e quantidade do fluxo salivar.
São depósitos moles aderidos à superfície do dente ou a outra estrutura na cavidade bucal.
É de coloração branca acinzentada ou amarela, e pode ser visualizada após dois dias sem higiene bucal.
É tipicamente observado no terço gengival da superfície dentária.
Os depósitos também se formam em fissuras, sulcos, abaixo de restaurações com excesso e ao redor de dentes mal alinhados.
Biofilme supra gengival: 
Acima ou no nível da margem gengival 
Importante fator no desenvolvimento da gengivite e na formação do cálculo dental, pois o que vai calcificar o biofilme supra gengival em calculo supra gengival será os componentes da saliva (íons de cálcio e fosfato) 
O cálculo supra gengival geralmente é esbranquiçado
Principal espécie envolvida é Actinomyces
Biofilme sub gengival: 
A baixo da margem gengival entre o dente e o sulco gengival ou bolsa periodontal
O componente inorgânico do biofilme subgengival é derivado do fluido gengival
Sua calcificação também resulta na formação do cálculo e de cárie de raiz 
Importante para o desenvolvimento de periodontite
É uma extensão do biofilme supra gengival (só pode ter sub gengival se já teve antes supra gengival) 
Quando associado as células epiteliais da bolsa periodontal contem bacilos e cocos gram -, bem como um grande número de filamentos, bacilos flagelados e espiroquetas
Predominam os complexos laranja e vermelhos 
Mecanismo de patogenicidade: 
São capazes de aderir a uma ou a mais superfícies pode meio de adesinas ou mecanismos de co-agregação, estabelecendo relações Inter bacterianas ou antagonistas com outras espécies 
São capazes de se multiplicar e competir contra outras espécies 
Superam o fluxo salivar, o fluxo gengival e o deslocamento mecânico durante a mastigação e a fonação
Invadem diretamente as células epiteliais de bolsas periodontais, multiplicam-se intracelularmente e difundem-se para as células adjacentes. EX: AA, e P. gingivalis
Ou produzem substancias que levem a esse dano: 
Proteases que degradam colágeno, imunoglobulinas e fibronectina
Sulfeto de hidrogênio que agride as células teciduais
LPS que induz as células a liberarem outras substancias biologicamente ativas como, IL -1beta, IL-8 TNF, PGE-2, citocinas relacionadas com a reabsorção óssea e a degradação de colágeno
Se evadem dos mecanismos de defesa do hospedeiro (antes de colonizar):
Superando a descamação das células epiteliais pelo mecanismo de adesão 
Bloqueando anticorpos 
Produzindo leucotoxinas
Produzindo capsulas que inibem a fagocitose
Produzindo substancias que deprimem os mecanismos imunes
Desenvolvendo resistência a antissépticos e a antimicrobianos e repassam essas características para outros microrganismos 
Pré requisitos para iniciação e a progressão da doença periodontal: 
Susceptibilidade do hospedeiro 
Vários estudiosos concluíram as diferenças no padrão ou na gravidade da doença que poderiam ser atribuídas as diferenças na susceptibilidade do hospedeiro. 
Essas diferenças estariam relacionadas a defeitos nos níveis ou função dos leucócitos PMNs (desordens neutrófilicas) disfunção na resposta imunológica, fumo, dieta e várias doenças sistêmicas 
Infecção pelo HIV: 
Microbiota similar a dos não infectados com periodontite
Deficiência linfática 
Diabetes: 
Microbiota similar a dos não diabéticos com periodontite.
Substancias liberadas na inflamação causada pela diabetes aumentam a destruição periodontal devido à dificuldade de cicatrização. 
Geralmente há maiores bolsas, dificulta a sondagem.
Fumo:
Microbiota similar a dos não fumantes com periodontite.
Alta prevalência dos complexos laranja e vermelho, tem grande destruição óssea.
Diminuição das respostas imunológica local ou sistêmica. O paciente fumante não sangra e não tem gengivite devido a nicotina presente no local.
Complica a resposta ao tratamento.
Fatores que afetam a composição do biofilme subgengivais: 
Estado da doença periodontal: diferentemente do estado de saúde, os sítios dos doentes apresentam alta prevalência de bactérias do complexo vermelho.
Meio local: nível de espécies e prevalência varia com a profundidade da bolsa
Complexos laranja e vermelho estão presentes em sítios de dentes e, estão elevados em sítios com inflamação gengival.
Complexos microbianos
Os complexos de microrganismos são bem organizados em uma rede, e terá complexos de cores diferentes indicando seu grau de patogenicidade. É importante saber as cores! 
Colonizadores iniciais – Iniciadoras: Complexos amarelo, azul, verde e violeta. Constituem a base da pirâmide. Têm a capacidade de aderir à superfície dental. São os colonizadores iniciais, e não estão relacionados com a doença.
Complexo vermelho e laranja são o mais patogênico. O complexo laranja precede e cria condições para implantação do complexo vermelho. O vermelho é mais agressivo, está presente na periodontite crônica. Está relacionado com o aumento da profundidade de bolsa e com a presença de sangramento a sondagem.
Periodontite crônica: 
Vermelho: P. gingivais, T. dentieola, T. forsythia
Laranja: P. intermedia
Mudando de ambiente supra gengival para subgengival, e da saúde para a doença, há uma diminuição significativa da espécie Actinomyces (as primeiras a colonizarem o biofilme) e um aumento na proporção de membros do complexo vermelho, as quais são mais periodonto patogênicas.
Doença periodontal 
Etiologia primária: biofilme
Etiologia multifatorial: Fatores genéticos, comportamentais e ambientais e resposta do hospedeiro 
Depende do organismo, da resposta do hospedeiro, da presença de biofilme, e dos fatores externos como: apinhamento, prótese mal adaptada, restauração não polida corretamente, doença autoimune, se o paciente fuma, se possui diabetes, até o stress.
Não é susceptibidade universal, é multifatorial.
A saúde periodontal pode ser considerada um estado de equilíbrio no qual a população bacteriana coexiste com o hospedeiro, e não ocorre dano irreparável tanto para as bactérias como para os tecidos do hospedeiro. A doença periodontal consiste na quebra desse equilíbrio causa alterações tanto no hospedeiro como no biofilme bacteriano, e tem como resultado final a destruição dos tecidos periodontais. 
Doença inflamatória dos tecidos de suporte do dente causada por grupos de microrganismos específicos, resultando em uma destruição progressiva do ligamento periodontal e osso alveolar, com formação de bolsa periodontal, retração ou ambas. Onde a microbiota e a resposta imuno-inflamatoria do hospedeiro contribuem para a destruição periodontal
Periodontite
Doença inflamatória dos tecidos de suporte do dente causada por grupos de microrganismos específicos, resultando em uma destruição progressiva do ligamento periodontal e osso alveolar, com formação de bolsa periodontal, retração ou ambas. A periodontite pode ser consequência da gengivite, porém não é uma regra. 
Periodontite crônica: 
É a forma mais prevalente da periodontite. 	Tem uma progressão lenta a moderada. Seu padrão microbiota é variável. O biofilme ou cálculo precisa ser subgengival. Acomete mais adultos. 
Principais características são: 
Biofilme subgengival e supragengival
Inflamação gengival
Sangramento
Bolsa periodontal
Perda de inserção óssea 
Exposição de furca
Perdaóssea alveolar, pois ocorre a inflamação do periodonto de sustentação.
Mobilidade dentária
Na radiografia vemos uma perda óssea de 1 a 3mm, normalmente. 
Podemos ter a reabsorção óssea vertical e horizontal. O grau da doença vai de acordo com essa reabsorção óssea:
1 a 2mm: leve
3 a 4mm: moderada
5 ou mais: grave
Podemos ter a periodontite generalizada (todos os dentes) ou localizada (apenas alguns dentes).
Tratamento: remoção dos cálculos supra e subgengivais, controle do biofilme e cirurgias periodontais e terapias de suporte. 
Periodontite agressiva: 
Grupo de formas de periodontite de progressão rápida, raras e frequentemente graves. Rápida e severa perda de inserção que ocorre em indivíduos antes ou durante a puberdade. Tem uma microbiota mais especifica e um padrão familiar. Afeta tipicamente incisivos e molares permanentes. Pode ser associada a genética, indivíduos que apresentam algum tipo de defeito na regulagem imunológica principalmente com função neutrofílica defeituosa, ou seja, os neutrófilos não funcionarão adequadamente, e a primeira linha de defesa do corpo está alterada, ocorrendo uma destruição óssea mais rápida. Pode estar associada a herpes ou megalovirus. Aggregatibacter actinomycetemcomitans está sempre está associado. 
Periodontite agressiva localizada: As radiografias geralmente vemos uma perda ossea vertical nas incisivos e primeiros molares. Também vemos uma perda ossea em forma de arco. Acomete mais jovens com menos de 20 anos, e que geralmente possuem placa dental minima. 
Periodontite agressiva generalizada: acometem adultos jovens. Perda ossea extensa. 
O tratamento da agressiva não se dá apenas com a instrumentação, mas também com o uso de antibioticos, como amoxilicina 500mg + metronidazol 250mg. 
Cálculo dental
O tártaro representa a placa bacteriana mineralizada através dos sais minerais presentes na saliva ou no fluido gengival. Está sempre recoberto por uma camada de placa não calcificada, pois como a superfície desse cálculo é irregular, a deposição da placa sempre ocorrerá. O cálculo dentário apesar de não representar fator etiológico primário na doença periodontal, ele contém bactérias que podem contribuir para o desenvolvimento do processo inflamatório. Ou seja, o tártaro limpo não contribui para a doença periodontal, são as bactérias sobre ele que o fazem.
A mineralização ocorre por causa dos sais minerais da saliva e, portanto, existem áreas mais propensas a formação desses cálculos que são justamente os locais em que desemboca os ductos das glândulas salivares: superfície lingual dos incisivos centrais inferiores (ducto da submandibular) e superfície vestibular dos molares superiores (ducto da parótida). 
Composição: 
Orgânico: Leucócitos, microrganismos, proteínas (polissacarídeos) e células epiteliais descamadas
Inorgânico: 75,9% fosfato de cálcio, 3,1% carbonato de cálcio, fósforo, magnésio, potássio, fluoreto e zinco (traços)
Composição dos cristais de fosfato de cálcio: Bruxitas 9%, fosfato octacálcio 21%, hidroxiapatita 58% e whitloquita de magnésio 21%
Aderência: 
Película orgânica
Ligação mecânica nas irregularidades superficiais 
Adaptação com a superfície ondulada do cemento alterado
Penetração da bactéria do cálculo no cemento
Características: 
Recoberto por placa, estrutura permeável e com toxinas
Interfere nos mecanismos de autolimpeza e defesa local 
Podem ser visualizados nas radiografias apenas quando formam depósitos volumosos. Pequenos depósitos ou residuais existentes após a instrumentação radicular raramente são identificados na radiografia
Cálculo supra gengival 
Depósitos firmemente aderentes que se formam na coroa clinica dos dentes, acima da margem gengival livre
Cor branco amarelado ou branco acastanhado 
Facilmente deslocado da superfície dentaria 
Mais frequente no vestibular de molares superiores e lingual de incisivos inferiores 
Mineralização: (Precipitação mineral) Saliva- através de íons de cálcio e fosfato 
Cálculo sub gengival 
Depósitos calcificados que se formam nas superfícies da raiz, abaixo da margem gengival livre e se estendem para a bolsa periodontal
Cor marrom escuro ou verde escuro
Mais duro e mais denso 
Mais frequente na vestibular de molares superiores e lingual dos incisivos inferiores
Encontrado nas bolsas periodontais 
Mineralização: Exsudato inflamatório da bolsa periodontal (fluido gengival) – pequenos focos de calcificação que crescem e coalescem formando uma massa calcificada. É formado a partir da mineralização proporcionada pelos sais minerais da saliva.
Tratamentos: 
Biofilme: Higiene 
Tártaro: A remoção do tártaro supra gengival é feita utilizando-se instrumentos manuais, e também o ultrassom.