Capítulo Anatomia aplicada à constipação intestinal - cap1

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Anatomia aplicada 
à constipação 
intestinal Carlos Alberto Mandarim-de-Lacerda
Estrutura gEral do intEstino
O intestino delgado se compõe de três partes: o duodeno, próximo 
ao estômago, com cerca de 30cm de comprimento e relacionado ao 
pâncreas; o jejuno e o íleo. A separação das três seções é imprecisa e 
seu conjunto mede cerca de 6m de comprimento. 
Ao longo de todo o comprimento do intestino existem células calici-
formes no epitélio glandular da mucosa. Estas células secretam um 
muco que lubrifica a passagem do alimento ao longo do intestino, 
protegendo a mucosa intestinal de enzimas digestivas. No intestino 
delgado, vilos são pregas da mucosa que aumentam a área de super-
fície total do intestino e que também contém o duto linfático central 
que está ligado ao sistema linfático e auxilia na absorção de lipídios e 
de fluido do lúmen. A superfície do epitélio de revestimento do intes-
tino apresenta microvilos que aumentam ainda mais a área de superfí-
cie de absorção (estruturas microscópicas que, ao microscópio de luz, 
o conjunto de glicosaminoglicanas aprisionadas entre os microvilos, 
Mandarim-de-Lacerda CA. Anatomia aplicada à constipação intestinal. In: Constipação
 intestinal (edições monotemáticas da Federação Brasileira de Gastroenterologia),
 Galvão-Alves J (ed). FBG, São Paulo, pp. 21-38.
Mandarim
Typewritten text
2012 (ISBN: 978-85-64632-07-3)
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22 chamado de glicocálice1, dá o aspecto de “borda em escova” a esta 
região). Invaginações em fundo cego em direção à submucosa são 
denominadas criptas de Lieberkühn2. No intestino grosso, os vilos 
estão ausentes e uma superfície plana com milhares de criptas é 
observada. Subjacente ao epitélio da lâmina própria, que contém 
miofibroblastos, há vasos sanguíneos, nervos e diversas células do 
sistema imunológico (Figura 1.1).
1 Um glicocálix, ou glicocálice, encontra-se na porção apical dos microvilos das células de revestimento 
do trato digestivo, especialmente no intestino delgado. Tem cerca de 0,3µm de espessura e consiste 
de glicosaminoglicanas ácidas e glicoproteínas que se projetam sobre a membrana plasmática apical 
das células epiteliais de absorção. Contém enzimas segregadas pelas células de absorção que são 
essenciais para os passos finais de digestão de proteínas e açúcares.
2 Descritas pelo anatomista alemão Johann Nathanael Lieberkühn (Berlim, 1711 - 1756).
Figura 1.1 • Esquema da estrutura do intestino comparando 
o intestino delgado com o intestino grosso.
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23A camada seguinte é a muscular da mucosa, que é uma camada de 
músculo liso que auxilia na ação do peristaltismo ao longo do intes-
tino. A Figura 1.2 esquematiza as camadas da parede do intestino. 
A submucosa contém nervos (plexo submucoso ou de Meissner3), 
vasos sanguíneos e fibras elásticas com colágeno que se estende 
com maior capacidade, mas mantém a forma do intestino.
Mais externamente se encontra a camada muscular (músculo liso) 
subdividida em uma camada mais interna de músculo circular e 
uma cama da mais externa de músculo longitudinal. A camada 
muscular é importante para o peristaltismo intestinal. Entre as duas 
camadas de músculo se encontra o plexo mioentérico de Auerbach4.
3 Descrito pelo anatomista alemão Georg Meissner (1829 - 1903).
4 Descrito pelo anatomista alemão Leopold Auerbach (1828 - 1897) nascido em Breslau (Breslávia, hoje 
na Polônia).
Figura 1.2 • Esquema da parede intestinal com suas camadas separadas. 
Note-se a posição dos plexos mioentérico e submucoso.
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24 Por fim, há a serosa, que é constituída de tecido conjuntivo frouxo 
e é lisa e brilhante, de modo que há um deslizamento fácil da pare-
de intestinal nas estruturas adjacentes. Dando suporte a tudo isso, 
os mesos suspendem o intestino na cavidade abdominal.
anatomia Funcional dos intEstinos
Juntos, o jejuno e o íleo medem de 6 a 7m de comprimento. A maior 
parte do jejuno situa-se no quadrante superior esquerdo, enquanto 
a maior parte do íleo situa-se no quadrante inferior direito (Figuras 
1.3 e 1.4). O jejuno e o íleo, diferentemente do duodeno, são móveis. 
Figura 1.3 • Vísceras abdominais vistas após a ampla abertura da parede 
abdominal. Em destaque, a posição do jejunoíleo emoldurado pelo cólon.
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a) Jejuno: é a parte do intestino delgado que faz continuação ao 
duodeno; recebe este nome porque sempre que é aberto se apre-
senta vazio. É mais larga (aproximadamente 4cm), sua parede é 
mais espessa, mais vascular e de cor mais rosada que a do íleo.
b) Íleo: é o último segmento do intestino delgado que faz continu-
ação ao jejuno. Recebe este nome por relação com osso ilíaco. 
É mais estreito e suas túnicas são mais finas e menos vasculari-
zadas que o jejuno. Distalmente, o íleo desemboca no intestino 
grosso num orifício que recebe o nome de óstio ileocecal. 
c) Cólon: ou intestino grosso, começa na junção ileocólica e termi-
na no ânus; é um tubo muscular de aproximadamente 1,5m de 
comprimento e 6,5cm de diâmetro. A primeira porção do cólon 
é chamada ceco. 
Figura 1.4 • Sequência da Figura 1.2, tendo deslocado o jejunoíleo para a direita.
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26 O intestino delgado se comunica com o ceco (uma bolsa cega) através 
do óstio ileal (válvula ileocecal ou válvula de Bauhin5), que tem duas 
funções importantes: permite a passagem de substâncias a partir do 
intestino delgado para o intestino grosso e impede as substâncias de 
se moverem, retrogradamente, para o intestino delgado. 
Pendendo para baixo do ceco, o apêndice vermiforme é um 
tubo em pequeno espiral, um pequeno órgão contendo grande 
quantidade de tecido linfático. O apêndice normalmente tem 
cerca de 3 a 5cm de comprimento e está localizado imediata-
mente abaixo da junção ileocólica sobre a face posterior do ceco 
(Figuras 1.3, 1.4 e 1.5). 
O apêndice tem um meso próprio, chamado mesoapêndice, que 
o fim ao intestino delgado. É comum não haver mesoapêndice no 
terço distal do apêndice, aumentando assim a sua mobilidade. O 
apêndice está localizado no quadrante inferior direito do abdome, 
sob o ponto de McBurney6. As posições mais comuns do apêndice 
são: localizado contra a parede pélvica, localizado na fossa retroce-
cal (por trás do ceco), anterior ou posterior ao íleo, e localizado ao 
longo do lado lateral do ceco. 
O suprimento arterial do apêndice se dá através de um ramo da 
artéria cecal posterior, conhecida como artéria apendicular. A veia 
posterior cecal drena o apêndice. 
5 Descrita por Caspard Bauhin (Basileia, 1560 – 1624), médico e naturalista suíço. 
6 Ponto de McBurney é um ponto situado entre o umbigo e a espinha ilíaca anterossuperior. Quando 
o apêndice está inflamado (apendicite), pode ser percebida uma sensibilidade no quadrante inferior 
direito, no ponto de McBurney. Na verdade, McBurney não descreveu o ponto de modo. O artigo origi-
nal de McBurney é: Experience with early operative interference in cases of disease of the vermiform 
appendix. New York Medical Journal, 1889, 50:676-84.
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Devido à grande quantidade de tecido linfático que existe no apên-dice, acredita que este órgão pode estar envolvido no processo imu-
nológico. A linfa, que é drenada a partir desta estrutura eventual-
mente atinge os linfonodos mesentéricos superiores. 
O apêndice é um tubo cego que pode acumular alimentos e bactérias, 
mas, normalmente, isto não é um problema. Entretanto, o orifício 
apendico-cecal, que é a fixação do apêndice ao ceco, pode ficar obs-
truído, causando a inflamação do órgão, com dor no quadrante infe-
rior direito do abdome. Na maioria dos casos a cirurgia é recomenda-
da porque a ruptura apendicular poderia resultar em peritonite. 
Figura 1.5 • Esquema das porções do cólon.
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28 O ceco se abre na porção ascendente do cólon (intestino grosso) 
(ver Figura 1.3). O cólon ascendente se dirige em direção ao fígado, 
sofre uma dobra à direita, a flexura cólica direita ou hepática. Esta 
se continua com o cólon transverso até a região do baço, onde há 
outra dobra em direção caudal, a flexura cólica esquerda ou esplê-
nica, dando origem ao cólon descendente (ver Figuras 1.3 e 1.5). 
Próximo à crista ilíaca esquerda o cólon descendente torna-se con-
torcido e forma o cólon sigmoide em forma de S (ver Figuras 1.4 
e 1.5). A parte final do cólon sigmoide, depois de entrar na pelve 
verdadeira passa a ser o reto, na altura da terceira vértebra sacra. Os 
últimos 2 a 3cm do reto são modificados em colunas anais onde 
estão dispostas longitudinalmente artérias e veias. Esta área é bas-
tante delicada. Um alargamento e / ou inflamação destas veias é o 
que chamamos hemorroidas. 
Pode haver herniação da mucosa do intestino grosso por entre as 
fibras musculares da parede dos cólons, causando os divertículos 
do cólon (ver Figuras 1.6 e 1.7). Supõe-se haver relação da presença 
dos divertículos com os vasos sanguíneos que suprem o cólon. O 
local de penetração dos vasos parece contribuir para o enfraqueci-
mento da parede intestinal e, portanto, para a herniação da mucosa 
(ver Figura 1.6).
A parte final do cólon se chama reto, que tem este nome por ser 
quase retilíneo. Este segmento do intestino grosso termina ao per-
furar o diafragma da pelve (músculos levantadores do ânus), pas-
sando a se chamar canal anal. O canal anal, apesar de bastante 
curto (3cm de comprimento), é importante por apresentar algumas 
formações essenciais para o funcionamento intestinal, das quais ci-
tamos os esfíncteres anais. 
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29Figura 1.6 • Esquema de corte transversal do cólon na região de formação 
de um divertículo.
Figura 1.7 • Fotografia de peça cirúrgica (cólon sigmoide) mostrando a tênia 
livre (T) e diversos divertículos (setas).
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30 O esfíncter anal interno é o mais profundo, e resulta de um es-
pessamento de fibras musculares lisas circulares, sendo consequen-
temente involuntário. O esfíncter anal externo é constituído por 
fibras musculares estriadas que se dispõem circularmente em torno 
do esfíncter anal interno, sendo este voluntário (o músculo esfínc-
ter externo do ânus faz parte dos músculos do períneo). Ambos os 
esfíncteres devem relaxar antes que a defecação possa ocorrer.
A mucosa do intestino grosso contém glândulas intestinais e folícu-
los muito semelhantes aos do intestino delgado, conforme já foi dito 
anteriormente (ver Figura 1.1). A estrutura do reto difere das outras 
porções do intestino grosso pelo fato de sua mucosa ser disposta em 5 
a 10 pregas verticais, chamadas colunas retais. A função do intestino 
grosso é concluir a digestão e a absorção dos alimentos e eliminar os 
resíduos pelas fezes. No intestino grosso não se realiza nenhum tipo 
de digestão e a única secreção importante é o muco que protege a 
mucosa do atrito e contribui para a coesão e textura das fezes. A fun-
ção básica dessa porção do intestino é, além da formação dos excre-
mentos, a absorção de grande parte da água que estes possam conter.
características que distinguem o intestino delgado do intestino grosso
Intestino Delgado 
a) Exceto para o duodeno, é móvel (tem meso, o mesentério); 
b) Diâmetro de cerca de 2,5cm; 
c) Músculos longitudinais formam uma camada contínua; 
d) Não possuem apêndices omentais; 
e) Parede externa lisa;
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31f) Mucosa com vilos; 
g) Agregados de tecido linfático, chamados placas de Peyer7; 
h) Têm dobras internas permanentes, chamadas pregas circulares. 
 
Intestino Grosso 
a) Porções fixas: ascendente e descendente (normalmente não tem 
meso); 
b) Diâmetro de 6,5cm; 
c) Camada muscular longitudinal forma as tênias; 
d) Anexos gordurosos, chamados apêndices omentais; 
e) Parede externa com saculações (haustros); 
f) Não apresentam vilos; 
g) Não apresentam agregados linfáticos; 
h) Sem pregas permanentes. 
O cólon tem duas funções principais: a absorção de água e de cris-
taloides e o armazenamento de material fecal até que possa ser eva-
cuado. O intestino grosso desempenha um papel importante no 
equilíbrio de água, pois absorve uma quantidade considerável de 
água e eletrólitos (particularmente de sódio). Essa absorção ocorre 
na maior parte no ceco e cólon ascendente. Ele também absorve 
produtos de ação bacteriana, incluindo os solutos inorgânicos, bem 
como algumas vitaminas.
7 Descrito pelo anatomista suíço Johann Conrad Peyer (Schaffhausen, 1653 - 1712).
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32 A absorção de alimentos pelo intestino grosso é mínima, pois, ao 
atingir o cólon, a maior parte da digestão e absorção já está comple-
tada. O quimo, depois de permanecer dentro do intestino grosso 
por um período que varia de 5 a 10 horas, se torna uma massa se-
missólida que chamamos de fezes, cuja composição é: 
a) água; 
b) sais inorgânicos; 
c) bactérias; 
d) produtos de decomposição bacteriana ;
e) células de muco e fragmentos de células a partir da mucosa 
alimentar. 
Após a ação de bactérias o quimo está preparado para ser elimina-
do. Bactérias normalmente presentes no intestino grosso executam 
as seguintes funções: 
a) Fermentam carboidratos - liberam hidrogênio, dióxido de car-
bono do gás metano;
b) Convertem proteínas remanescentes em aminoácidos ;
c) Transformam aminoácidos em compostos mais simples, tais como: 
i. sulfureto de hidrogênio e escatol (contribuem para o odor); 
ii. decompõe bilirrubina (excretada com a bile) em pigmentos 
mais simples, dando a cor característica das fezes; 
iii. ajuda na síntese de vitaminas, tais como algumas vitaminas B, 
riboflavina, ácido nicotínico, ácido fólico, biotina e vitamina K. 
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33PEristaltismo E inErvação 
A Figura 1.8 resume a inervação autonômica do trato gastrintesti-
nal, que é inervado pelos nervos extrínsecos e intrínsecos. Os ner-
vos extrínsecos são o vago (motor e sensorial), o simpático (mo-
tor) e uma parte sensorial visceral. A porção motora dos nervos 
vagos estimula o intestino ao passo que sua porção sensorial está 
envolvida nos arcos reflexos necessários para a atividade digestiva 
Figura 1.8 • Esquema da inervação autonômica do intestino. Os nervos 
pré-ganglionares do parassimpático (cujo melhor exemplo é o nervo vago) 
são longos e fazemsinapse com os gânglios na parede do intestino, daí os 
nervos pós-ganglionares serem muito curtos. No simpático, os gânglios 
estão mais próximos à medula espinhal, então os nervos pré-ganglionares 
são mais curtos que os nervos pós-ganglionares.
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34 coordenada. Os nervos simpáticos atuam inibindo a atividade do 
intestino. Os nervos sensoriais viscerais são os nervos segmentares 
da medula espinhal, compostos principalmente por fibras de dor. 
Além disso, eles têm receptores para a pressão e o movimento. 
Os nervos extrínsecos motores (vago) não terminam diretamente 
nas células musculares lisas da parede do intestino, mas sim em 
uma série de células ganglionares na parede do intestino. Estas 
células ganglionares são chamadas gânglios entéricos, ou plexos. 
As células ganglionares entéricas enviam suas fibras (pós-ganglio-
nares) para as células musculares lisas. Os gânglios entéricos (do 
plexo mioentérico já mencionado) (ver Figura 1.2) são capazes de 
atividade mesmo sem serem estimulados pelo nervo vago. Todo o 
músculo liso do intestino tem inervação intrínseca e gânglios. 
Como o alimento passa através do óstio ileal, ele preenche o ceco, 
que tem a forma de uma bolsa, e se acumula dentro do cólon as-
cendente. O material digerido é movido por um mecanismo de 
movimento, chamado haustrais. Isto ocorre por enchimento de um 
haustro, seguido por uma contração haustral, enchendo o haustro 
seguinte (Figura 1.9). Outro mecanismo envolvido no movimento 
de material através do intestino grosso é a peristalse (lat. perístalsis, 
do gr. Perístalsis, conexo com peristátikós, “que se contrai” ). Além 
disso, há uma contração maciça peristáltica, que ocorre três ou 
quatro vezes por dia, e que empurra as fezes do cólon para o reto. 
O peristaltismo é uma ação em forma de ondas que normalmen-
te passam distalmente, em direção anal (peristaltismo reverso pode 
ocorrer em resposta a uma condição anormal). A peristalse é inicia-
da quando o lúmen do intestino se distende e ativa o complexo do 
plexo / gânglios entéricos, os quais estimulam as células do músculo 
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35Figura 1.9 • Peristaltismo: (a) a sucessão de contração e distensão do 
intestino propaga seu conteúdo na direção das setas; (b) pode haver 
contrações mistas ou segmentadas em segmentos do intestino.
liso do intestino. A ação peristáltica rítmica é uma função da porção 
motora do vago e dos nervos sensoriais e simpáticos, que respondem 
à pressão e movimento. Quando o alimento passa em determinado 
local, a pressão sobre o lúmen cessa a ação peristáltica proximal. 
mobilidadE intEstinal 
A mobilidade do trato intestinal pode variar de uma fase hiper-
motiva a uma fase hipomotiva até a cessação completa de ati-
vidade. Estas alterações na função do cólon normal podem ser 
induzidas por estresse emocional, agentes humorais, defeito da 
inervação (tanto motora quanto sensorial), doenças em outros sis-
temas e doença intrínseca do cólon. 
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36 O material que entra no cólon a partir do íleo é uma massa altamen-
te fluida. A maior parte da atividade do cólon é um processo lento, 
do tipo fásica, de contrair lentamente para facilitar a absorção. Em 
intervalos periódicos, geralmente após uma refeição, um período de 
peristaltismo ocorre, movendo o conteúdo do cólon em direção ao 
reto. Isto faz com que uma massa de fluido fecal que enche e disten-
de o reto leve ao reflexo da defecação. A disfunção do cólon pode 
causar retenção de material fecal, que resulta em constipação. 
A absorção de água se dá por difusão passiva osmótica e depende 
das várias outras pressões osmóticas exercidas através da mucosa. 
A disfunção do cólon perturba a transferência de água através da 
mucosa. A atividade anormal do cólon (quer hiper ou hipo) afeta 
este processo de difusão de várias maneiras. Afeta a passagem de 
água através da mucosa intestinal a partir do fluido intersticial do 
cólon e altera a troca de fluido através dos leitos capilares do có-
lon. A perda de grandes quantidades de fluido em diarreia provoca 
um deslocamento da água e desequilibra os eletrólitos em diversos 
compartimentos do corpo. Isto faz com que o líquido saia do plas-
ma e entre nos espaços intersticiais do cólon. À medida que os ele-
trólitos se esgotam no sangue, outros compartimentos da economia 
começam a libertar fluido e os íons para o plasma, numa tentativa 
de restaurar o equilíbrio. 
obstrução intEstinal 
Um tipo de obstrução intestinal é chamado de intussuscepção. 
Esta condição é caracterizada por uma invaginação telescópica de 
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37um segmento do intestino sobre a outra. O nome específico dado 
a uma intussuscepção depende da região ou regiões do intestino 
envolvido. Um tipo de intussuscepção é descrito a seguir. 
Normalmente, no óstio ileal o íleo é ligeiramente projetado dentro 
do ceco. Em algumas condições, esta projeção para o interior do 
ceco pode formar o ponto de partida de uma invaginação do in-
testino delgado para o ceco. Esta condição, conhecida como intus-
suscepção ileocecal, é progressiva e o intestino delgado invaginado 
se move mais e mais para dentro do cólon ascendente, arrastando, 
com ele, o ceco e o apêndice, bem como o mesentério subjacente e 
sua vascularização de sangue, podendo haver necrose do segmento 
invaginado. Esta condição é mais comum em crianças pequenas do 
que em adultos. 
Outra situação que pode conduzir a obstrução intestinal é a rotação 
do intestino delgado no sentido horário, referida como volvo. O 
volvo de cólon sigmoide representa 43% de todos os volvos de in-
testino grosso, sendo que 52% são no ceco, 3% no cólon transverso 
e 2% na flexura esplênica. O infarto intestinal do volvo de sigmoi-
de está ao redor de 7%, assim como a mortalidade. Dos pacientes 
que apresentam volvo de sigmoide cerca de 10% estão internados.
Finalmente, outra condição que pode causar obstrução gastrintes-
tinal é o carcinoma. Obstrução devido a carcinoma ocorre porque 
o tumor maligno cresce para dentro e para fora. O crescimento 
para dentro cria uma obstrução direta, ao passo que o crescimento 
externo pode comprimir o lúmen do intestino. Esta condição é 
mais comum em pessoas com mais de 50 anos de idade. 
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38 anormalidadEs Estruturais E Funcionais
A constipação tem um número de causas estruturais (mecânicas, 
morfológicas, anatômicas), incluindo:
a) lesão na medula espinhal;
b) doença de Parkinson;
c) câncer de cólon;
d) fissuras anais;
e) proctite, 
f) disfunção do assoalho pélvico.
A constipação também tem causas funcionais (neurológicas), in-
cluindo anismo, síndrome do períneo descendente, e doença de 
Hirschsprung8. Em crianças, a doença de Hirschsprung é o distúr-
bio médico mais comum associado à constipação intestinal. Anis-
mo ocorre em uma pequena minoria de pessoas com constipação 
crônica ou obstrução de evacuação.
8 Doença descrita em 1886 pelo médico dinamarquês Harald Hirschsprung (1830-1916). A doença de 
Hirschsprung ou megacólon agangliônico congênito é uma doença na qual ocorre um aumento do 
cólon causado por obstrução intestinal resultante de uma parte agangliônica do intestino (os nervos 
entéricos normaisestão ausentes) que inicia no ânus e progride superiormente. A extensão do intesti-
no afetada varia.