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Anotações de 
Enfermagem 
IMPORTÂNCIA DOS REGISTROS 
Os registros efetuados pela equipe de enfermagem 
(enfermeiro, técnico e auxiliar de enfermagem) têm a 
finalidade essencial de fornecer informações sobre a 
assistência prestada assegurar a comunicação entre 
os membros da equipe de saúde e garantir a 
continuidade das informações nas 24 horas, condição 
indispensável para a compreensão do paciente de 
modo global. 
IMPORTÂNCIA DOS REGISTROS 
 COMUNICAÇÃO 
 
 RELATÓRIOS X REGISTROS 
 
 
 
 VERBAL 
 RELATÓRIO 
 ESCRITO 
REGISTRO OU PRONTUÁRIO DO 
PACIENTE 
Os registros realizados no prontuário do paciente 
tornam-se um documento legal de defesa dos 
profissionais, devendo, portanto, estar imbuídos de 
autenticidade e de significado legal. 
Os mesmos refletem todo o empenho e força de 
trabalho da equipe de enfermagem, valorizando, 
assim, suas ações. 
REGISTRO OU PRONTUÁRIO DO 
PACIENTE 
É todo acervo documental padronizado, organizado e 
conciso, referente ao registro dos cuidados 
prestados ao paciente por todos os profissionais 
envolvidos na assistência. 
Para uma assistência de qualidade, o profissional de 
saúde precisa de acesso a informações: 
• Corretas; 
• Organizadas; 
• Seguras; 
• Completas; 
• Disponíveis. 
OBETIVO DOS REGISTROS DE 
ENFERMAGEM 
• Atender às Legislações vigentes; 
• Garantir a continuidade da assistência; 
• Segurança do paciente; 
• Segurança dos profissionais; 
• Ensino e Pesquisa; 
• Auditoria. 
FINALIDADES DOS REGISTRO 
Comunicação 
 Ensino 
 Avaliação do Paciente 
 Pesquisa 
 Auditoria 
 Documento legal 
DIRETRIZES PARA ELABORAÇÃO DOS 
REGISTROS 
 
2 – Fazer anotações de observações factuais 
3 – Ser conciso 
4 – Incluir data e hora das anotações cronologicamente 
5 – Incluir todas as anotações necessárias 
6 – Usar apenas abreviaturas e símbolos aprovados 
7 – Assinar cada registro 
1 – Escrita legível 
IMPORTÂNCIA DOS REGISTROS 
Quem registra ? 
Como registrar ? 
Quando registrar ? 
RESPONSABILIDADES LEGAIS NOS 
REGISTROS 
 
“ A finalidade mais importante em se fazer uma 
documentação é proporcionar uma comunicação 
que melhore a assistência ao paciente” 
ENTRETANTO NA EVENTUALIDADE DE UM PROCESSO 
JURÍDICO O MAIOR BENEFICIADO PODERÁ SER 
VOCÊ!!! 
RESPONSABILIDADES LEGAIS 
 
 Nunca faça rasuras no prontuário 
 Nunca altere as anotações já escritas 
 Não deixe espaços em branco 
 Registre apenas os dados observados 
 Evite o uso de termos gerais 
 Faça anotações freqüentemente no prontuário 
 Documente as precauções de segurança adotadas 
  Assinatura legível e número de inscrição do Conselho 
IMPORTANTE 
Todo documento particular, caso da documentação de 
enfermagem, para ser considerado autêntico e válido 
deverá estar legalmente constituído, ou seja, possuir 
assinatura do autor do registro (artigo 368 do Código do 
Processo Civil - CPC) e inexistência de rasura, entrelinhas, 
emenda, borrão ou cancelamento, características que 
poderão gerar a desconsideração jurídica do 
documento produzido como prova documental (artigo 
386 do CPC) 
META 2: Melhorar a Comunicação 
Efetiva 
 Comunicação telefônica 
Comunicados de resultados críticos de exames 
laboratoriais: “TÉCNICA DO LER DE VOLTA” 
Esta informação deve ser transmitida ao médico ou 
ao enfermeiro 
 Prescrição Médica Verbal 
Não são permitidas prescrições médicas verbais, 
de medicamentos ou procedimentos. 
 As exceções se restringem às situações de 
emergência 
 
CONCLUSÃO 
 
O prontuário é um documento de grande importância 
para: 
PACIENTE 
EQUIPE DE SAÚDE 
HOSPITAL 
INSTITUIÇÕES DE ENSINO SUPERIOR E 
PESQUISA 
EXEMPLOS PARA TREINAR 
EVOLUÇÃO DE ENFERMAGEM- ROTEIRO 
ESTADO GERAL – bom,regular,decaído,grave e gravíssimo; 
NÍVEL DE CONSCIENCIA – consciente e inconsciente; 
NÍVEL DE ORIENTAÇÃO – orientado, algo orientado e desorientado( no tempo e no 
espaço); 
QUEIXA DO CLIENTE 
PADRÕES DE SSVV – respiração, pulso, PA e Tº; 
ITENS RELACIONADOS A PM – medicação,hidratação,venóclises,nbz,dieta... 
SONDAS – tipo de sondagem,quantidade e aspecto do líquido drenado; 
CURATIVO – tipo de ferida, aspecto da ferida, tecnica ou material utilizado; 
OUTRAS ASSISTENCIAS REALIZADAS; 
ASSINATURA E CARIMBO DO PROFISSIONAL 
EXEMPLO DE EVOLUÇÃO 
 
Pact. , com EGR, consciente, orientado, eupnéico, 
normosfígmico, normotenso, eutérmico, refere 
dor abdominal em região epigástrica e evacuação 
ausente há +- 24 h, venóclise periférica em 
MSD, p/ hidratação e ATB, NBZ de 6/6h, 
realizado banho no leito+massagem de 
conforto+curativo de úlcera de decúbito em 
região trocantérica,com secreção purulenta, 
segue sob vigilância. 
Assinatura legível e carimbo 
EVOLUÇÃO DE ENFERMAGEM- Clínica cirúrgica 
TEMPO OPERATÓRIO – POI( 1ª hora), POM(até 12h), 1º DPO(após 24h), PO tardio(após cinco dias) 
ESTADO GERAL – bom,regular,decaído,grave e gravíssimo; 
NÍVEL DE CONSCIENCIA – consciente e inconsciente; 
NÍVEL DE ORIENTAÇÃO – orientado, algo orientado e desorientado( no tempo e no espaço); 
PADRÕES DE SSVV – respiração, pulso, PA e Tº; 
QUEIXA DO CLIENTE 
ITENS RELACIONADOS A PM – medicação,hidratação,venóclises,nbz,dieta... 
DRENOS – tipo do dreno, quantidade e aspecto da drenagem; 
SONDAS – tipo de sondagem,quantidade e aspecto do líquido drenado; 
CURATIVO – tipo de ferida, aspecto da ferida, tecnica ou material utilizado; 
OUTRAS ASSISTENCIAS REALIZADAS; 
ASSINATURA E CARIMBO DO PROFISSIONAL 
EXEMPLO DE EVOLUÇÃO 
 
 
Pact. Em 1° DPO, com EGR, consciente, orientado, 
eupnéico, normosfígmico, normotenso, eutérmico, 
refere dor abdominal em região epigástrica e 
evacuação ausente há +- 24 h, venóclise periférica 
em MSD, p/ hidratação e ATB, solicitado concentrado 
de hemáceas, banco de sangue ciente,dreno torácico 
em sistema fechado, drenagem hemática, volume +- 
200ml, realizado banho no leito+massagem de 
conforto+curativo do dreno torácico, local de inserção 
do dreno bastante hiperemiado e com secreção 
purulenta, segue sob vigilância. 
Assinatura legível com carimbo. 
EVOLUÇÃO OBSTÉTRICA 
Considerar o momento obstétrico da pact, se na triagem, sala de expectação, sala de parto ou Ac 
ESTADO GERAL – bom,regular,decaído,grave e gravíssimo; 
NÍVEL DE CONSCIENCIA – consciente e inconsciente; 
NÍVEL DE ORIENTAÇÃO – orientado, algo orientado e desorientado( no tempo e no espaço); 
PADRÕES DE SSVV – respiração, pulso, PA e Tº; 
QUEIXA DA CLIENTE 
ITENS RELACIONADOS A PM – medicação,hidratação,venóclises,nbz,dieta... 
SONDAS – tipo de sondagem,quantidade e aspecto do líquido drenado; 
CURATIVO – tipo de ferida, aspecto da ferida, tecnica ou material utilizado; 
OUTRAS ASSISTENCIAS REALIZADAS; 
ASSINATURA E CARIMBO DO PROFISSIONAL 
Na triagem: gestante admt p/ tt° obstétrico, em 
trabalho de parto... Aguarda ou encaminhada a 
sala de expectação 
Na expectação: parturiente evolui em trabalho 
de parto, com +/- ___cm de dilatação e perda de 
líquido amniótico, claro e com grumos, de odor 
característico,..., segue em obs 
Na sala de parto: parturiente evoluiu para parto 
vaginal ou submetida a parto cesáreo,nascido 
FVTM/F, realizado assistencia neonatal pelo 
pediatra, encaminhada com Rn ao Ac. 
No Ac: puérpera admt p/ tt°obstétrico, EGR..., 
lóquios + e fisiológicos, em quantidade 
moderada. AFU acima da CU, útero contraído, 
FO limpa, com curativo oclusivo ou FO em 
períneo sem sinais flogísticos, mamas flácidas, 
colostro+, orientado a amamentação. 
P/ o Rn: Rn admt. c/ genitora, ativo e reativo, 
corado, eupnéico, afebril, D+, mecônio +, com 
boa pega e sucção ao SM, realizado medidas 
antropométricas , banho e curativo do coto 
umbilical 
OBRIGADA BONS 
ESTUDOS