APR - Modelo em branco - Segurança do Trabalho nwn

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OM / Contrato nº: 
DATA: Nº Item Programa:
SITUAÇÃO:
Parada Programada ( ) Fora de Parada ( ) Parada Acidental ( ) Atividade de Segurança ( ) RE ( ) Obra Nova ( )
GERÊNCIA DE ÁREA: LOCAL DE TRABALHO: EQUIPAMENTO / MÁQUINA / INSTALAÇÃO: DESCRIÇÃO DA ATIVIDADE:
Escavação
RECURSOS MATERIAIS NECESSÁRIOS:
Máquina de Solda ( ) Aparelho de Oxi Corte ( ) Furadeira ( ) Lixadeira ( ) Ferramenta Pneumática ( ) Compressor ( ) Ferramentas Manuais ( ) Tirfor ( ) Guindaste ( ) Talha Catraca ( ) Escada ( ) 
Cabo de Aço ( ) Outros ( ) Especficar: _______________________________________________________________________________________________________________________
RECOMENDAÇÕES DE SEGURANÇA (GERAIS E ESPECÍFICAS):
EQUIPAMENTOS DE PROTEÇÃO INDIVIDUAIS OBRIGATÓRIOS: EQUIPAMENTOS DE PROTEÇÃO COLETIVA NECESSÁRIOS:
( ) Capacete de segurança com jugular( ) Avental de raspa ( ) ....................................................
( ) Luvas de segurança ( ) Perneiras ( ) ....................................................
( ) Calçados de segurança ( ) Cinto de segurança 2 talabartes ( ) ....................................................
( ) Protetor auricular ( ) Óculos de segurança ( ) ....................................................
( ) Manga de raspa ( ) Proteção respiratória ( ) ....................................................
( ) Creme protetor ( ) Outros (ESPECIFICAR). ( ) ....................................................
RESPONSÁVEIS PELA EXECUÇÃO DA ATIVIDADE:
NOME: CARGO: RE: TELEFONE:
Executante do Serviço NOME: CARGO: RE: TELEFONE:
GERÊNCIA:________________
EPS: _____________________
OBSERVAÇÕES FINAIS:
APROVAÇÃO:
TELEFONES ÚTEIS:
Responsável pela Equipe de Execução
(Prefixo 3859) Segurança AMM: 1496, 1374, 1530 - Plantão: 9105-5758 – Cód. 71030; Medicina do Trabalho: 1374; Ambulâncias: Portaria 1: 1333 - Código: 70333; Ambulância Portaria 2: 1309 - Código: 70309; Hospital Margarida: 3840-3000 - Código: 71581; Vestiário 
Central: 1200; Corpo de Bombeiros: 1444; Meio Ambiente: 1700;
 
Especialista Técnico da Área da AMM
LOCALIZAÇÃO DO CHUVEIRO DE EMERGÊNCIA MAIS PRÓXIMO: NÚMERO E LOCALIZAÇÃO DO PONTO DE AMBULÂNCIA MAIS PRÓXIMO:
DATA HORA
ANÁLISE PRELIMINAR DE RISCOS
POSSÍVEIS RISCOS DA ATIVIDADE: INTEGRIDADE FÍSICA
( ) Outros: Especificar no verso se necessário: 
Solicitante AM Monlevade
( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
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OM / Contrato nº: 
DATA: Nº Item Programa:
___/___/___
Logomarca ANÁLISE PRELIMINAR DE RISCOS
ATIVIDADE RISCOS VERIFICADOS RECOMENDAÇÕES DE SEGURANÇA (Gerais e Específicas): RESPONSÁVEL
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OM / Contrato nº: 
DATA: Nº Item Programa:
___/___/___
RE FUNÇÃO ASSINATURA
FUNÇÃO DATA / HORA ASSINATURA
DATA / HORA
TREINAMENTO DE SEGURANÇA DA APR
HOUVE INCIDENTE DURANTE A ATIVIDADE? ( ) SIM ( ) NÃO Se "SIM", encaminhar para Setor de Segurança do Trabalho Se necessário, utilize o verso
AUDITORIA DE CAMPO
NOME / ASSINATURA OBSERVAÇÃO
RESPONSÁVEL PELO TREINAMENTO
PESSOAS TREINADAS PARA A ATIVIDADE
NOME
Logomarca ANÁLISE PRELIMINAR DE RISCOS
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