Disfunções Craniomandibulares: Etiologia e Diagnóstico

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Resumo 
Livro: CONCEIÇÃO, E. N. et al. Dentística: Saúde e Estética. Ed. Porto Alegre: Artmed: 2007.
OCLUSÃO: 
Fundamentos Aplicados à Dentística Restauradora
ETIOLOGIA DAS DISFUNÇÕES CRANIOMANDIBULARES (DCMs)
Um contato prematuro em fechamento, que desvia a mandíbula para fora da linha média, afeta a posição e o funcionamento de todos os componentes do sistema. São afetados principalmente o masseter e o temporal do mesmo lado, ambos pterigoides e o ligamento capsular do lado oposto; o côndilo do mesmo lado toma uma posição mais anterior à posição de fechamento normal, enquanto o côndilo do lado oposto se desvia lateralmente à posição de fechamento. A continuidade de funcionamento nessas condições gera hiperatividade porque essa dinâmica não permite que a musculatura possa completar seu ciclo completo de relaxamento e contração; portanto, sem tempo suficiente para a eliminação das toxinas geradas pela metabolização da energia empregada em seu trabalho. 
Bruxismo ou apertamento de dentes e outros hábitos parafuncionais são situações que geram hiperatividade muscular. Toda a situação de estresse muscular continuada torna-se, potencialmente, um fator predisponente ou desencadeante de quadros de disfunção. 
A resposta a uma agressão é totalmente individual. A variável de tolerância ou o tipo de resposta pode ser entendido como decorrente do modelo biopsicossocial, que inclui uma visão holística e não somente mecânica na etiologia da DCM, daí o motivo de a maioria das pessoas apresentarem algum tipo de interferência oclusal e os quadros de disfunção não serem comuns a todos. 
O pensamento contemporâneo considera a etiologia das DCMs como multifatorial, com a interação de fatores anatômicos, funcionais e psíquicos. O número cada vez maior de indivíduos com DCMs e com síndromes da dor miofascial deve-se, sem dúvida, ao desequilíbrio que o maior mal desse final de século – o estresse – provoca no ser humano. Em resumo, pode-se dizer que essas alterações estão vinculadas à falta de qualidade de vida. 
DIAGNÓSTICO DAS DISFUNÇÕES CRANIOMANDIBULARES
O entendimento da multifatoriedade etiológica das DCMs é fundamental para um diagnóstico preciso das mesmas e consequente tratamento, que em geral é multidisciplinar. 
As causas mais corriqueiras de dores orofaciais devem ser as primeiras a serem pesquisadas. Pulpites, abscessos e pericoronarites produzem sintomas variados quanto à intensidade e ao tipo de dor e podem irradiar-se pela face. A limitação de abertura, as dificuldades de deglutir são comuns na presença de abscessos e pericoronarite, podendo confundir-se com um quadro de DCMs. O exame clínico e radiográfico de rotina e a história clínica relatada pelo paciente fornecem subsídios para diferenciar a causa. 
Além das causas decorrentes de alterações pulpares e periodontais, inúmeras outras patologias, mais da área médica, são causas de dores craniofaciais, semelhantes às das DCMs. 
Um exame clínico específico que passa pela análise oclusal funcional, pela palpação muscular e articular, precedido por questionários específicos em que o paciente relata seu histórico, permite que se estabeleça a intensidade e o tipo de comprometimento dos diferentes componentes do sistema mastigatório, assim como possibilita que se identifique a interação dos diferentes fatores predisponentes e desencadeantes. 
Exames complementares como radiografias, tomografia e artografia podem eventualmente ser usados para melhor elucidar o quadro, porém não são exames rotineiros. Apenas em quadros de difícil diagnóstico diferencial ou muito complexos esses exames são requisitados. 
As condutas básicas estão resumidas a seguir:
Aplicação de questionário específico para disfunções craniomandibulares;
Exame clínico: diagnóstico diferencial de pulpite, abscesso, pericoronarite e diferentes cefaleias com sintomatologia semelhante à da DCM.
Exames das articulações – músculos – cinemática mandibular: palpação e auscultação da ATM, palpação muscular, trajetória e grau de abertura e de fechamento mandibular.
Análise oclusal funcional: desarmonias entre relação cêntrica e máxima intercuspidação habitual, deslizamentos laterais e/ou anteriores, interferências oclusais em balanceio, trabalho, protrusão, presença ou ausência de guia anterior; relação dos arcos (classes I, II e III); dimensão vertical, desarmonias de plano oclusal, colapso posterior. A análise oclusal funcional é obtida pelo exame clínico, pela manipulação da mandíbula para RC e dos movimentos excursivos e pelo exame de modelos articulados montados em articuladores semi-ajustáveis em relação cêntrica. 
Exames complementares: diagnóstico por imagem: radiografia, tomografia, artrografia, ressonância magnética. 
TRATAMENTO DAS DISFUNÇÕES CRANIOMANDIBULARES
Como regra, deve-se lançar mão de terapias reversíveis face a ‘’sazonalidade’’ e a ‘’reversibilidade’ características das DCMs. Tanto o tratamento médico como o odontológico visam, inicialmente, minorar a dor e o desconforto e, se possível, eliminá-los. O tratamento médico consiste basicamente em trabalhar o sistema de crenças do indivíduo, diminuir a intensidade do estresse, melhorar a permissão ao lazer, ou seja, ‘’diminuir o ritmo’’ em que o paciente vive. As condutas abrangem terapia psiquiátrica, uso de antidepressivos, ansiolíticos, relaxantes musculares e analgésicos, sendo que esses dois últimos também fazem parte do nosso arsenal para tratar as dores agudas ou crônicas. A fisioterapia é bem aceita pelo paciente e tem bons resultados. Os exercícios musculares caseiros relaxam a musculatura e diminuem visivelmente a dor. A aplicação de calor e a acupuntura são outras alternativas que podem ser aplicadas a bons resultados, principalmente se associadas a analgésicos e relaxantes musculares. As placas oclusais ou os protetores noturnos, quando bem-elaborados, tem um efeito cognitivo e de proteção dos dentes frente ao apertamento e ao bruxismo. Porém, não devem ser transformados em panacéia usada para todas as disfunções. As terapias odontológicas irreversíveis com ajuste oclusal por adição ou remoção de tecido, ou seja, ortodontia, cirurgia ortognática e reabilitação protética, têm a finalidade de obter um padrão oclusal em harmonia com os demais componentes do sistema estomatognático só devem ser empregadas após a eliminação dos sintomas, obtida por terapia reversível com preservação mínima de seis meses.
POSIÇÕES E MOVIMENTOS MANDIBULARES QUE INTERESSAM À ADONTOLOGIA RESTAURADORA
O sistema estomatognático é muito Rico em componentes com diferentes características de constituição e de função. O funcionamento harmônico entre os diferentes componentes, quer em dentes íntegros quer em dentes restaurados ou repostos proteticamente, é essencial para a saúde do sistema. A cinemática mandibular depende da saúde dos músculos e ligamentos e também de como os dentes de ambos os arcos se relacionam. Determinadas posições e certos movimentos mandibulares interessam intimamente à odontologia restauradora para que esta possa ser executada de forma a consolidar o funcionamento fisiológico do_sistema.
Posições:
Relação Cêntrica (RC): conceitualmente, diz respeito à posição dos côndilos na cavidade glenóide e não está vinculada à presença ou não de dentes. Um paciente desdentado total apresenta a posição de relação cêntrica. O que é aceito hoje é o conceito de Dawson que define a relação cêntrica como sendo a posição mais superior e anterior que os côndilos podem assumir na cavidade glenóide, apoiados no disco articular e estabilizados pelos músculos e ligamentos. 
O fato de a RC ser uma posição craniomandibular que independe de contatos dentários e ser reproduzível e confortável ao paciente faz dela a posição mandibular de escolha em tratamentos restauradores complexos. 
Máxima Intercuspidação Habitual (MIH): ou oclusão cêntrica, é uma posição mandibular decorrente da relação entre os dentes dos dois arcos e é onde ocorre o maior número de contatos dentários.É uma posição de acomodação decorrente de interferências oclusais que desviam a mandíbula para lateral e/ou anterior e, como consequência, os côndilos não estão em relação cêntrica, mas em posição mais anterior ou lateral, dependendo do tipo de deslizamento. A MIH, por ser uma posição dentária, é variável de acordo com a modificação dos contatos oclusais advindos de erupção, de migração ou de procedimentos restauradores. 
Relação de Oclusão Cêntrica (ROC): é uma posição na qual há coincidência da relação cêntrica (côndilos na cavidade glenóide) e da MIH (contatos dentários). Teoricamente seria a posição ideal e é o objetivo a ser alcançado em procedimentos restauradores. No entanto, apenas 10% da população com dentição natural apresenta essa condição; a maioria quase absoluta apresenta as duas posições distintas. 
Uma vez que a relação cêntrica é a posição tida como terapêutica, que idealmente deveria haver ROC (coincidência da RC e da MIH) e que 90% das pessoas apresentam as duas posições, como proceder clinicamente na hora de fazer ajustes de uma restauração de resina, de amálgama ou de uma coroa?
Primeiramente é preciso entender que, embora conceitualmente a RC seja uma posição rígida, ela de fato não o é, uma vez que é determinada e mantida pelos músculos, pelos ligamentos e pelos discos, que não são estruturas rígidas. Há uma certa liberdade de posição paras anterior e lateral facilmente observada clinicamente. Coloque o paciente deitado na cadeira e naturalmente a mandíbula se desloca para trás e, como consequência, um padrão determinado de contatos oclusais é estabelecido. Coloque o paciente sentado e a mandíbula se deslocará levemente para anterior, estabelecendo um novo padrão de contatos oclusais. Essa distância entre os dois padrões e contatos oclusais é tida como “liberdade em cêntrica”, presente no sistema mastigatório humano. Qualquer restauração deve ser ajustada nessas duas posições e, mais importante do que não ter as duas posições, é não haver deslizamento mandibular no trajeto entre os dois padrões de contato oclusal. Como referência clínica, pode-se entender que essa liberdade em cêntrica é a diferença entre RC e MIH.
	
	DICA CLÍNICA:
	A liberdade em cêntrica é facilmente observável na reabilitação de dentes anteriores. Faça o ajuste dos contatos na concavidade palatina com o paciente deitado. O paciente não acusa contato. Coloque-o sentado e ele acusará a presença de contatos. Coloque-o sentado e ele acusará a presença de contatos prematuros indicando que a mandíbula deslocou-se para anterior, pela mudança de posição corporal. Ambas as posições são fisiológicas. 
Movimentos Mandibulares:
Lado de trabalho: quando a mandíbula se desloca horizontalmente para fora e as vertentes lisas das cúspides vestibulares inferiores “viajam” sobre as vertentes triturantes das cúspides vestibulares dos dentes superiores, denomina-se lado de trabalho. Na dentição natural, existem duas formas de os dentes se relacionarem no lado de trabalho: função de grupo e guia canina.
Função de grupo: é a situação do lado de trabalho em que há contato efetivo entre as vertentes lisas das cúspides vestibulares dos dentes inferiores contra as vertentes triturantes das cúspides vestibulares dos dentes superiores. A função de grupo requer que pelo menos dois dentes posteriores e o canino façam contato. Quando um só dente posterior fizer contato em trabalho, deixa de ser função de grupo para ser considerado interferência em trabalho. Idealmente, os contatos devem envolver os dentes pré-molares evitando-se contatos nos molares dada a sua localização junto aos principais músculos mastigatórios, o masseter e o pterigoide medial, pela força por eles exercida. Mesmo na função de grupo, o ideal é que, no estágio bordejante, a desoclusão seja feita apenas pelo canino. 
Guia Canina: o movimento lateral mandibular tem como único contato o deslizamento da cúspide do canino inferior sobre a concavidade palatina do canino superior e a liberação de todos os demais dentes posteriores e anteriores. A maioria das pessoas apresenta guia canina, que é o componente lateral da guia anterior. 
A presença de guia canina reduz a extensão e o tempo de contato dos dentes posteriores se comparada com a função de grupo. Nesse caso, o desgaste natural do dente antagonista (hígido) será menor, no caso de dentes restaurados com cerâmicas, por exemplo.
Lado de balanceio: a metade da mandíbula que se move em direção à linha média quando em movimento lateral é o lado tido como de balanceio ou as cúspides vestibulares inferiores têm uma trajetória sob as vertentes triturantes das cúspides palatinas dos dentes superiores.
	DICA CLÍNICA:
	Os contatos dentários no lado de balanceio são totalmente indesejáveis em dentição natural e em reabilitação protética fica, pelo fato de o ligamento periodontal dos dentes não possuir um arranjo de suas fibras para se opor ao vetor lateral de força e por gerar hiperatividade muscular. 
Em dentição natural e em reabilitação protética fixa, deve haver idealmente a desoclusão de todos os dentes posteriores.
Apenas em prótese total e em aparelhos parciais removíveis de extremo livre posterior de grandes espaços desdentados os contatos em balanceio são necessários para a estabilidade da prótese. 
Protrusão: é o movimento da mandíbula para anterior. Na protrusão, a borda dos incisivos inferiores contata a concavidade palatina dos incisivos superiores finalizando com contato de topo. 
Em prótese total ou aparelhos parciais removíveis extensos, para a obtenção da estabilidade do aparelho, há a necessidade de contatos simultâneos também nos posteriores (oclusão balanceada bilateral).
DIMENSÃO VERTICAL
Cabe ainda fazer a observação da importância da dimensão vertical de oclusão (DVO) e da dimensão vertical de repouso (DVR), que dificilmente pode ser modificada por Dentística restauradora. O envolvimento para modifica-la é bem mais complexo. 
Dimensão vertical de repouso: 
É a posição postural da mandíbula quando os músculos elevadores apresentam apenas um grau de contração ou tônus para impedir a ação de gravidade, isto é, estão em atividade mínima. 
Dimensão vertical de oclusão: 
É quando ocorre o contato dos dentes. Partindo da DVR, geralmente a diferença média entre essas posições é em torno de 3 mm, variando de pessoa para pessoa. A DVO pode sofrer variações ao longo da vida por depender dos dentes.
OCLUSÃO APLICADA AOS PROCEDIMENTOS CLÍNICOS EM DENTÍSTICA RESTAURADORA
Oclusão mutuamente protegida:
Os fundamentos de oclusão que norteiam os ajustes clínicos em dentística restauradora são os princípios da oclusão mutuamente protegida preconizados por D’Amico, Stallard e Stuart, que são, na verdade, os princípios de oclusão ideal para dentição natural, dentística restauradora e prótese parcial fixa, resumidos a seguir: 
Fazer coincidir a RC com a MIH – ou seja, obter a ROC.
Obter contatos bilaterais simultâneos, se possível, em todos os dentes posteriores em ROC, objetivando o direcionamento axial das cargas oclusais e evitando contatos efetivos com a mesma intensidade nos dentes anteriores. 
Relação oclusal do tipo cúspide fossa.
Presença de uma guia anterior bem-definida em seus dois componentes: lateral através da guia canina e protrusiva a expensas dos incisivos. Em todos os movimentos mandibulares, deve haver, através da guia anterior, a desoclusão de todos os dentes posteriores, em protrusão, trabalho e balanceio. 
Conforme observado, a oclusão mutuamente protegida visa coincidir a RC com a MIH. Ao mesmo tempo, sabemos que a maioria dos indivíduos tem duas posições distintas. Haver ROC é raro. Assim sendo, como proceder clinicamente? 
	Não se faz ajuste oclusal profilático em um sistema que, mesmo que não obedeça a um padrão oclusal ideal, não apresenta disfunção. A restauração, sim, é que não deve gerar outro deslizamento ou interferências; deve-se realizar o ajuste sem considerar o padrão dedesvio mandibular existente, primeiro em MIH e depois em RC. 	
AJUSTE OCLUSAL EM ESTAURAÇÕES DE DENTES POSTERIORES
Observar uma sequência clínica definida e utilizar instrumental adequado são requisitos importantes para a realização de ajuste oclusal de restaurações. 
O ajuste oclusal só é executado após a conclusão da restauração direta ou o completo assentamento da restauração indireta, adequação da relação de contato proximal, contorno das superfícies axiais e correta adaptação das margens cervicais. 
POSTERIORES
AJUSTE OCLUSAL EM RESTAURAÇÕES DE DENTES ANTERIORES
O ajuste oclusal de restaurações anteriores, tanto diretas quanto indiretas, tem grande relevância quando há envolvimento da superfície palatina e/ou incisal. Isso porque a manutenção ou restabelecimento da guia anterior de desoclusão ou da guia canina em movimentos de lateralidade é de fundamental importância para o equilíbrio e proteção da dinâmica oclusal. Nos dentes anteriores, também é necessário observar uma sequência clínica e empregar instrumentos adequados como os descritos a seguir:
PLACA OCLUSAL: CONSIDERAÇÕES SOBRE SEU PAPEL PROTETOR EM DENTÍSTICA
Há uma multiplicidade de placas propostas na literatura, porém a que nos interessa é a placa de cobertura total, conhecida também como placa miorrelaxante; placa de mordida, splint oclusal, protetor noturno ou placa ou férula de Michigan. 
A placa deve ser bem elaborada dentro de princípios oclusais rigorosos e bem-definidos pela literatura, ou, caso contrário, ela pode deixar de ter efeito protetor e terapêutico, podendo perpetuar ou agravar a disfunção já existente.
Independentemente de sua indicação, o principal objetivo da placa de Michigan é isolar a relação de contato dos dentes dos demais componentes do sistema estomatognático, eliminando as interferências e produzindo uma oclusão próxima do ideal. A sintomatologia normalmente desaparece em uma ou duas semanas. 
Em odontologia restauradora, há uma outra indicação específica que é a de proteção, que seria no caso de pacientes com bruxismo, o qual poderia destruir uma restauração numa velocidade ainda maior que a dos dentes naturais. A placa oclusal pode ser uma alternativa protetora, principalmente noturna nesses quadros. 
Requisitos básicos e essenciais de uma placa de Michigan:
Fornecer estabilidade oclusal significativa que a placa deve permitir que a mandíbula se mova para encontrar a sua melhor posição. Isso só é possível se a superfície da placa for plana. Copiar as edentações dos dentes antagonistas “trava” a mandíbula, impedindo seu movimento. 
Os contatos oclusais devem ser bilaterais e simultâneos no maior número possível dos dentes posteriores, obtidos somente à custa das cúspides vestibulares. Não é necessário fazer contato também com as cúspides linguais. Um dos objetivos da placa é eliminar o padrão de contatos oclusais existentes. O ajuste fica bem mais fácil (menor número de contatos) e é suficiente para impedir migração e extrusão de dentes. 
Deve haver “liberdade em cêntrica”, em torno de 0,5 mm antes de se iniciar os movimentos excursivos, porém sem nenhum tipo de deslizamento. Não se deve esquecer que os componentes de articulação temporomandibular não são rígidos.
A desoclusão de todos os dentes, que deve ocorrer em torno de 0,5 mm da relação cêntrica, ocorre de preferência pelo canino – a lateralidade, através da vertente distal, e a protrusão, através da vertente mesial. Quando isso não for possível, obtém-se a desoclusão em protrusão através dos incisivos (quanto menor o número de dentes envolvidos, mais fácil o ajuste). A guia incisal fica indicada em mordidas profundas e interferências grosseiras nos dentes posteriores, que devem ser reduzidas antes da moldagem. 
Buscar tanto a desoclusão nos movimentos de lateralidade como de protrusão da forma mais suave possível. Deve-se evitar uma desoclusão íngreme. Sua redução, quando necessária, é obtida através de aumento da espessura da placa e não de elevação da guia. 
A placa não pode apresentar nenhum tipo de movimento ou báscula, isto é, deve ser estável no arco quer em RC, em MIH, que nos movimentos excursivos. A instabilidade pode gerar novas interferências e estimular a atividade de bruxismo. 
Permitir conforto ao paciente. O volume, a textura, a extensão e a dimensão não podem interferir no conforto, na fala, na deglutição e no selamento dos lábios.
Sua espessura deve ser mínima, não excedendo 2 mm nos últimos molares, podendo sofrer pequenas variações de acordo com o padrão oclusal existente, tipo overjet e overbite, má posição de dentes e interferências oclusais grosseiras. Sua extensão vestibular gira em torno de 3 mm e sua função é dar estabilidade. A retenção é dada principalmente pelo recobrimento da superfície palatina até o equador do dente, na área mais posterior, e progressivamente em direção anterior, até cobrir toda a superfície palatina dos dentes e parte do palato. A textura deve ser extremamente lisa, sem rugosidades e com todos os ângulos arredondados. 
Colocação e ajustes da placa:
Na sessão de colocação, o primeiro passo é assentá-la sobre o arco de tal modo que não pressione os dentes ao ponto de gerar desconforto, bem como obter estabilidade e retenção sem que haja o menor movimento ou báscula. A instabilidade pode desencadear ou agravar disfunções. 
Uma vez estável, busca-se obter o maior número de contatos bilaterais posteriores, liberdade de 0,5 mm em cêntrica e desoclusão de todos os dentes através dos caninos. Todo ajuste neste estágio tem de ser sempre a partir da RC. Não deve haver nenhum tipo de deslizamento, seja da RC para a MIH, seja nos movimentos excursivos.
Em um espaço de 48h, novo ajuste clínico é executado, buscando atingir os princípios de oclusão ideal; somente assim a placa vai cumprir seu papel de proteção e de tratamento. 
Um segundo ajuste é feito uma semana após a colocação, o que provavelmente é o suficiente para a maioria dos casos. Na presença de disfunção, os intervalos de tempo serão menores, visto que é pouco provável que na primeira sessão se obtenha a verdadeira posição de RC.
O uso da placa, desde que sob supervisão profissional, é indeterminado. Não há contraindicações, visto que a estabilidade oclusal impede possíveis migrações e extrusões dentárias. Considerando que a atividade de bruxismo é sazonal, o próprio paciente perceberá ao longo do tempo quais são as fases em que é necessário usá-la.
A placa então precisa ser substituída por outra nova. O modo de elaboração da placa de Michigan que sugerimos é com resina termopolimerizável. Há necessidade de mão-de-obra laboratorial qualificada e bem orientada pelo dentista. Os cuidados de higiene são semelhantes àqueles para prótese total. O armazenamento quando não estiver em uso deve ser em ambiente úmido.