17-03-06

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J. Bras. Nefrol. 1995; 17(3): 148-157148
E. E. Nakayama, et al - Lesıes renais em hanseníase
Lesões renais em hanseníase
Edson Eiji Nakayama, Somei Ura, Raul Fleur y Negrªo, Vitor Augusto Soares, Dinah Bor ges
de Almeida, Marcello Franco
I n t ro d u ç ã o
Hanseníase Ø doença crônica multissistŒmica
granulomatosa causada pelo Mycobacterium leprae
que apresenta tropismo especial pela pele e sistema
nervoso perifØrico.1,2 A doença exibe dois tipos de
lesıes granulomatosas: macrofÆgica (hanseníase
virchoviana) e epitelióide (hanseníase tuberculóide).
Envolvimento sistŒmico tem sido observado afetando
especialmente os órgªos do sistema retículo-
endotelial .3,4
Comprometimento renal foi inicialmente descrito
por Mitsuda & Ogawa,3 em 1937, que relataram
nefropatias sem especificaçıes em 150 autópsias. A
seguir, alteraçıes renais foram tambØm encontradas
por Kean & Childress,4 em 1942, que detectaram 54
casos de nefropatias em 103 autópsias (52,42%) assim
distribuídas: 4 casos de glomerulonefrite aguda
(GNDA), 8 de glomerulonefrite crônica (GNC), 5 de
nefrite aguda, 17 de nefrite crônica, 4 de arterio-
lonefrosclerose, 13 de nefrosclerose, 7 de tuberculose
e 4 de amiloidose. O termo nefrite foi, provavelmen-
te, aplicado à patologia tœbulo-intersticial, e os termos
arterionefrosclerose e nefrosclerose à nefrosclerose
arteriolar e arterial, respectivamente.
Subsequentemente diversos trabalhos sobre os as-
pectos anÆtomo-clínicos das doenças renais associa-
das à hanseníase foram publicados, baseados em
casuísticas de autópsias 5-9 e biópsias.2,10-18
De modo geral, as alteraçıes clínico-laboratoriais
incluem edema, hematœria, proteinœria e/ou anorma-
lidades bioquímicas.10,11,19-25 Sob o ponto de vista
morfológico, podem ser encontradas vÆrias nefro-
patias, como amiloidose,4,5,7,11,18 nefrite intersticial7,24 e
glomerulonefrite.2,7,10,13-17,22-23,26-32 Excepcionalmente, os
rins sªo sede de envolvimento específico pela doen-
ça.3,6,9,10,22,24,29,33
As lesıes renais podem ser observadas em todas
as formas de hanseníase, e sªo mais frequentes nas
formas virchovianas reacionais, especialmente durante
episódios de eritema nodoso.20,34
O mecanismo exato das glomerulopatias associa-
das à hanseníase nªo estÆ totalmente esclarecido.27
Nªo foi possível incriminar M.Leprae como o agente
causal primÆrio das glomerulonefrites em hanseníase
humana. PorØm, a demonstraçªo de depósitos de
complexos imunes nos glomØrulos de alguns pacien-
tes, associados à diminuiçªo dos níveis de comple-
mento sØrico, sugerem que as alteraçıes observadas
resultem da deposiçªo de complexos imunes.30-32
As lesıes renais na hanseníase podem ter grande
importância, jÆ que podem evoluir para insuficiŒncia
renal, constituindo-se, entªo, em causa contributiva
de morte dos pacientes.3,4,7-9,11
Trabalho realizado no Departamento de Patologia da Faculdade de Medicina
de Botucatu, UNESP, Sªo Paulo.
Endereço para correspondŒncia: Dr. Marcello Franco, Departamento de
Patologia, Faculdade de Medicina de Botucatu, UNESP, 18618-000, Sªo
Paulo. Fax: (0149) 21-2348.
Hanseníase, rim, glomerulonefrite, amiloidose
Leprosy, kidney, glomerulonephritis, amiloidosis
O presente trabalho revê as manifestações clínicas e laboratoriais, os tipos morfológicos
(amiloidose, glomerulonefrite, nefrite túbulo-intersticial e lesões específicas) e a patogenia das
lesões renais associadas às diferentes formas de hanseníase.
J. Bras. Nefrol. 1995; 17(3): 148-157 149
E. E. Nakayama, et al - Lesıes renais em hanseníase
M a n i f e s t a ç õ e s c l í n i c a s e l a b o r a t o r i a i s
Os pacientes hansŒnicos com comprometimento
renal podem apresentar desde quadro assintomÆtico
atØ síndrome nefrótica plenamente instituída.
Na presente revisªo, agrupamos os dados de 367
casos referidos na literatura (Tabela 1). As apresenta-
çıes clínicas mais frequentes foram: diminuiçªo do
“”clearance”” de creatinina (84,3%), proteinœria
(46,3%), cilindrœria (25,3%) e hematœria (22%).
Síndrome nefrótica foi detectada em 13 casos (6,0%).
Aumento dos níveis de urØia e de creatinina plas-
mÆticos foi observado em 8,5% e 6,3% dos casos,
respectivamente. Hipertensªo arterial e hematœria
macroscópica foram achados clínicos pouco frequen-
tes nos pacientes estudados.
A Tabela 2 demonstra as alteraçıes clínico-labo-
ratoriais encontradas em hanseníase virchoviana (330
casos) e nªo-virchoviana (37 casos). Observou-se
prevalŒncia significativamente maior de proteinœria
(50,9% X 2,7%), hematœria (25,1% X 0%) e síndrome
nefrótica (6,6% X 5,4%) em pacientes com hanseníase
virchoviana. Os pacientes nªo- virchovianos nªo apre-
sentaram aumento dos níveis plasmÆticos de urØia e
creatinina. “Clearance” de creatinina nªo foi estudado
neste grupo.
VÆrios trabalhos estudaram a relaçªo entre envol-
vimento renal e reaçªo hansŒnica em pacientes vir-
chovianos. A Tabela 3 apresenta a distribuiçªo das
alteraçıes clínico-laboratoriais renais em 334 casos
de hanseníase virchoviana em fase reacional atual
(128 casos), em fase reacional pregressa (91 casos) e
em 115 pacientes controles, que nunca apresentaram
reaçªo hansŒnica (hanseníase virchoviana nªo-compli-
cada) .
Proteinœria foi observada em 54,1% dos pacientes
na fase reacional, em 31,9% na fase pós-reacional e
em 33% dos casos de hanseníase nªo complicada.
Hematœria foi tambØm muito mais frequente nos pa-
Tabela 1
Alterações clínico-laboratoriais renais em 367 pacientes com hanseníase
AUTOR Nº Pac. HA Edema HeMa S. Nefro Prot. HeMi Cilin Aumento Aumento Diminuição
ANO Creat. Uréia ClearCreat
˙ologlu14
1979 21 1 1 0 1 12 13 NR NR NR NR
Grupta e col.16
1981 21 0 0 0 3 14 7 4 5 4 17
Bajaj e col.19
1981 8 NR NR NR 0 8 NR NR 1 NR 8
Bajaj e col.20
1981 122 NR NR NR NR 63 23 26 NR NR NR
NG e col.17
1981 1 0 1 0 0 1 1 1 0 NR NR
Phadnis e col.24
1982 50 NR NR NR 1 25 NR NR 0 0 NR
Chugh e col.13
1983 60 0 0 0 3 8 4 NR 1 1 NR
Grover e col.29
1983 54 NR NR NR 4 22 11 NR NR 9 NR
Kanwar e col.34
1984 27 NR NR NR NR 14 6 10 NR NR NR
Gelber28
1986 1 NR NR NR 0 1 1 1 1 1 1
Al-Mohaya e col.10
1988 1 0 1 0 0 1 1 1 0 0 0
Weiner e Northcutt
1989 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
TOTAL 367 2/105 4/105 1/105 13/218 170/367 68/309 44/174 9/143 16/188 27/32
% (1,9) (3,8) (0,9) (6,0) (46,3) (22) (25,3) (6,3) (8,5) (84,3)
ABREVIA˙ÕES: HA= hipertensªo arterial, S.Nefro= síndrome nefrótica, HeMa= hematœria macroscópica, Prot= proteinœria, Cilin= cilindrœria, HeMi=
hematœria microscópica, Creat= creatinina sØrica, ClearCreat= clearance de creatinina, NR= nªo referido no estudo.
J. Bras. Nefrol. 1995; 17(3): 148-157150
E. E. Nakayama, et al - Lesıes renais em hanseníase
100 ml na fase reacional, 0,91 mg/100 ml na fase
quiescente e 0,68 mg/100 ml na nªo-complicada.
O conjunto dos dados indica que alteraçıes re-
nais sªo mais comumente associadas às fases
reacionais de hanseníase virchoviana, o que sugere
mecanismos de patogŒnese comuns para ambos os
fenômenos.
InsuficiŒncia renal aguda (IRA) pode tambØm
ocorrer na hanseníase. A principal causa deste distœr-
cientes reacionais (47,9%) do que nos pós-reacionais
(14,3%) e nªo-complicados (14,1%).
Filtraçªo glomerular, quantificada pelo “clearance”
de creatinina e nível plasmÆtico de creatinina, mos-
trou-se mais alterada nos pacientes com reaçªo
hansŒnica. O “clearance” de creatinina apresentou
mØdia de 54,84 ml/min na fase reacional contra 70,69
ml/min na pós-reacional e 73,78 ml/min na nªo com-
plicada. Creatinina plasmÆtica teve mØdia de 1,42 mg/
Tabela 2
Alterações clínico-laboratoriais renais em pacientes com hanseníase virchoviana e não-virchoviana
HANSENÍASE VIRCHOVIANA
AUTOR Nº Pac. HA Edema HeMa S. Nefro Prot. HeMi Cilin Aumento Aumento Diminuição
ANO Creat. Uréia ClearCreat
˙ologlu14
1979 21 1 1 0 1 12 13 NR NR NR NR
Grupta e col.16
198121 0 0 0 3 14 7 4 5 4 17
Bajaj e col.19
1981 8 NR NR NR 0 8 NR NR 1 NR 8
Bajaj e col.20
1981 122 NR NR NR NR 63 23 26 NR NR NR
NG e col.17
1981 1 0 1 0 0 1 1 1 0 NR NR
Phadnis e col.24
1982 45 NR NR NR 1 25 NR NR 0 0 NR
Chugh e col.13
1983 32 0 0 0 2 7 4 NR 1 1 NR
Grover e col.29
1983 50 NR NR NR 4 21 NR NR NR NR NR
Kanwar e col.34
1984 27 NR NR NR NR 14 6 10 NR NR NR
Gelber28
1986 1 NR NR NR 0 1 1 1 1 1 1
Al-Mohaya e col.10
1988 1 0 1 0 0 1 1 1 0 0 0
Weiner e Northcutt
1989 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
TOTAL 330 2/77 4/77 1/77 12/181 168/330 57/227 44/174 9/110 7/101 27/32
% (2,6) (5,1) (1,3) (6,6) (50,9) (25,1) (25,3) (8,2) (6,9) (84,4)
NÃO-VIRCHOVIANA
Phadnis e col.24
1982 5 NR NR NR 0 0 NR NR 0 0 NR
Chugh e col.13
1983 28 0 0 0 1 1 0 NR 0 0 NR
Grover e col.29
1983 4 NR NR NR 1 NR NR NR NR NR NR
TOTAL 37 0/28 0/28 0/28 2/37 1/37 0/28 NR 0/33 0/33 NR
% 0 0 0 5,4 2,7 0 NR 0 0 NR
ABREVIA˙ÕES: HA= hipertensªo arterial, S.Nefro= síndrome nefrótica, HeMa= hematœria macroscópica, Prot= proteinœria, Cilin= cilindrœria, HeMi=
hematœria microscópica, Creat= creatinina sØrica, ClearCreat= clearance de creatinina, NR= nªo referido no estudo.
J. Bras. Nefrol. 1995; 17(3): 148-157 151
E. E. Nakayama, et al - Lesıes renais em hanseníase
Tabela 3
Alterações clínico-laboratoriais renais em 334 pacientes com hanseníase virchoviana nas fases
reacional (N=128), pós-reacional (N=91) e sem fase reacional (não complicada) (N=115)
REACIONAL
AUTOR Thomaz e Çologlu14 Bajaj e Sritharan e Bajaj e Kanwar e TOTAL
ANO col.25-1970 1979 col.20-1981 col.35-1981 col.19-1981 col.34-1984 (%)
N” 35 7 44 30 8 4 128
Hematœria 16 5 19 NR 3 4 47 (47,9%)
Proteinœria 8 4 29 NR 8 4 53 (54,1%)
Cilindrœria 12 NR 10 NR 1 3 26 (28,6%)
Creatinina NR NR 1,14 1,88 1,19 1,67 1,42
(+0,35) (+0,92) (0,75-1,8) (0,8-2,5) (0,8-2,5)
UrØia NR NR 27,36 39,0 25,37 57,0 32,61
(+10,37) (30-50) (12-40) (37-83) (12-83)
Clear.Creat NR NR 55,62 58,0 38,71 NR 54,84
(+18,96) (55-71) (27,2-61.7) (27,2-71)
PÓS-REACIONAL
N” 30 NR 45 NR 8 8 91
Hematœria 8 NR 4 NR 0 1 13 (14,3%)
Proteinœria 1 NR 20 NR 4 4 29 (31,9%)
Cilindrœria 3 NR 10 NR 0 3 16 (17,6%)
Creatinina NR NR 0,93 NR 0,92 0,8 0,91
(+0,22) (0,80-1,9) (0,4-0,8) (0,4-1,9)
UrØia NR NR 27,20 NR 30 29,37 27,8
(+ 9,40) (20-62) (19-36) (19-62)
Clear.Creat NR NR 71,22 NR 67,72 NR 70,69
(+24,05) (40,2-96.2) (40,2-96)
NÃO-COMPLICADA
N” 24 13 33 30 NR 15 115
Hematœria 3 8 0 NR NR 1 12 (14,1%)
Proteinœria 0 8 14 NR NR 6 28 (33%)
Cilindrœria 0 NR 6 NR NR 4 10 (13,8%)
Creatinina NR NR 0,88 0,53 NR 0,58 0,68
(+0,19) (+0,06) (0,4-0,8) (0,4-1,0)
UrØia NR NR 22,73 39,0 NR 28,33 30,12
(+ 3,73) (22-56) (19-39) (19-56)
Clear.Creat NR NR 79,05 68,0 NR NR 73,78
(+20,61) (63-86) (29-99)
ABREVIA˙ÕES: ClearCreat= clearance de creatinina, NR= nªo referido no estudo.
bio Ø necrose tubular aguda (NTA) consequente à
septicemia, observada em estÆgios terminais da doen-
ça.7 Alguns casos de IRA foram observados em pacien-
tes com hanseníase virchoviana reacional associada à
glomerulonefrite rapidamente progressiva (GNRP).
13,14,29 A partir de 1986, quando a rifampicina passou a
ser administrada uma vez ao mŒs, começaram a surgir
casos esporÆdicos de IRA. 38-42 As lesıes renais respon-
sÆveis pela IRA foram: necrose tubular aguda (NTA)
38,39,41 e nefrite tœbulo-intersticial (NTI).38,39,41 NTA Ø
decorrente de hemólise intravascular grave ou cho-
que.38,42 Os dados atuais sugerem que NTI Ø devido a
mecanismo imunológico.38,40 Em alguns pacientes que
sofreram esta lesªo, foram demonstrados anticorpos
anti-rifampicina no soro.40
As alteraçıes clínicas e laboratoriais de pacientes
hansŒnicos com amiloidose renal secundÆria estªo
demonstradas na Tabela 4. A anÆlise foi possível em
65 pacientes relatados na literatura.
A pressªo arterial (PA) foi estudada em 50 casos,
sendo que 12 pacientes (24%) eram hipertensos. Estes
pacientes apresentavam grau moderado ou grave de
insuficiŒncia renal. A maior prevalŒncia de hiperten-
sªo arterial (HA) neste grupo de pacientes em relaçªo
J. Bras. Nefrol. 1995; 17(3): 148-157152
E. E. Nakayama, et al - Lesıes renais em hanseníase
Tabela 4
Freqüência de amiloidose renal secundária em hanseníase: relação com surto reacional achados clínico-laboratoriais renais
Pacientes Achados clínicos e laboratoriais renais
AUTOR/ANO Nº V VR+ VR- NV HA HeMac S.Nefro Prot HeMic Creat Ureia
Krishnanomurthy & Job36
1966 2 2 NR NR 0 NR 0 2 2 0 NR NR
Date e col.26
1977 2 2 2 0 0 NR 0 2 2 2 7,4 NR
Atta e col.11
1977 7 7 5 2 0 4 0 2 5 0 4,7 NR
˙ologlu14
1979 1 1 0 1 0 NR 0 1 1 0 NR NR
Grupta e col.16
1981 3 3 3 0 0 NR NR 3 3 1 1,7 136
Phadnis e col.24
1982 1 1 0 1 0 NR NR 1 1 0 NR NR
Grover e col.29
1983 3 3 NR NR 0 NR 0 3 3 0 NR NR
Chugh e col.13
1983 3 2 NR NR 1 NR 0 3 3 0 NR NR
Camara5
1989 43 40 23 17 3 8 0 NR 42 25 16,31 300
TOTAL 65 61 33 21 4 12 0 17 62 28 13,71 289
(%) (93,8) (61,1) (38,9) (6,2) (24) (0) (77,2) (95,3) (43) mg% mg%
ABREVIA˙ÕES: V= hanseníase virchoviana, VR+= hanseníase virchoviana reacional, VR-= hanseníase virchoviana nªo reacional, NV= hanseníase nªo
virchoviana, HA= hipertensªo arterial, S.Nefro= síndrome nefrótica, HeMa= hematœria macroscópica, Prot= proteinœria, HeMi= hematœria microscópica,
Creat= creatinina sØrica, NR= nªo referido no estudo.
tŒm demonstrado uma variedade de outras lesıes
renais nos pacientes.
Nesta revisªo reunimos 612 pacientes, sendo 509
classificados como virchovianos e nªo virchovianos,
427 pacientes (83,8%) foram portadores de hanseníase
virchoviana e 82 (16,1%) nªo virchoviana (Tabela 5).
Entre os pacientes virchovianos, 48,5% eram rea-
cionais e 51,5% nªo apresentavam reaçªo hansŒnica.
A prevalŒncia de lesıes renais entre todos os
pacientes com hanseníase virchoviana foi de 56,5%
(45,4% nas autópsias e 61,3% nas biópsias), enquanto
que na nªo virchoviana foi de 52,4% (37,5% nas au-
tópsias e 56,1% nas biópsias). Entre os pacientes
virchovianos, 59,2% das reacionais e 50,7% das nªo-
reacionais apresentaram lesªo renal.
No total, as lesıes renais acometeram 346 (56,5%)
pacientes, sendo 244 (85,1%) portadores de han-
seníase virchoviana e somente 43 (14,2%) de han-
seníase nªo virchoviana.
Os tipos de lesıes renais observadas foram:
glomerulonefrite (GN) em 22,2% dos pacientes (11%
em autópsias e 31,3% em biópsias), NTI em 11,8% dos
pacientes (11,7% em autópsias e 12% em biópsias),
amiloidose em 5,2% dos pacientes (6,2% em autópsias
à populaçªo adulta geral (16%) pode ser explicada
pela presença de insuficiŒncia renal crônica.43
Hematœria macroscópica nªo foi observada em
nenhum caso. Hematœria microscópica ocorreu em
43% dos casos.
A maioria dos pacientes apresentou proteinœria
(95,3%), sendo que síndrome nefrótica foi observada
em 77,2% dos pacientes com amiloidose renal.
A creatinina sØrica dosada em 55 casos variou de
1,0 a 29,6 mg/100 ml, com mØdia de 13,7 mg/100 ml;
86% dos pacientes apresentaram valores aumentados.
O “clearance” de creatinina foi estudado em 12 paci-
entes, variando de 2 a 98,7 ml/min com mØdia de
31,61 ml/min. Em 91,6% dos casos, o “clearance”
mostrou-se diminuído.
Em resumo, a amiloidose renal na hanseníase se
manifesta, inicialmente, por proteinœria, que evolui
para síndrome nefrótica e insuficiŒncia renal crônica
terminal. 11,44
T i p o s m o r fo l ó g i c o s d e l e s õ e s re n a i s
Embora a hanseníase como infecçªo nªo afete
comumente o rim, estudos de autópsias e biópsias
J. Bras. Nefrol. 1995; 17(3): 148-157 153
E. E. Nakayama, et al - Lesıes renais em hanseníase
e 4,42% em biópsias), pielonefrite crônica em 4,5%,
e outras lesıes renais em 22,8% dos pacientes (Tabe-
la 5).
Esta prevalŒncia de lesıes renais na hanseníase Ø
superestimada devido a alguns fatores: os pacientes
eram de origem hospitalar,sendo, portanto, uma
amostra viciada; o nœmero de pacientes virchovianos
estudados foi maior que os nªo virchovianos, o que
nªo retrata a populaçªo hanseniana em geral; os pa-
cientes autopsiados estavam em fase avançada da
doença; biópsias renais sªo realizadas quando existe
suspeita de comprometimento renal.
Em estudo realizado na ˝ndia por Chugh e col.13
60 pacientes consecutivos, nªo selecionados, portado-
res de hanseníase (32 com hanseníase virchoviana, 20
"bordeline" e 8 tuberculóide), foram investigados para
envolvimento renal. Lesıes renais foram observadas
em 9 pacientes (15%), sendo 3 (5%) com amiloidose
e 6 (10%) com GN.
1. Amiloidose
A prevalŒncia de amiloidose renal em hanseníase
varia amplamente em diferentes Æreas do mundo.
PrevalŒncia alta, de mais de 30%, Ø relatada nos Es-
Tabela 5
Freqüência de lesões renais em hanseníase em autópsias e biópsias. Relação com surto reacional
AUTÓPSIAS
Pacientes Lesões Renais Tipos de Lesões
AUTOR/ANO Nº V VR+ VR- NV Nº V VR+ VR- NV AMI NTI GN PNC OUT
Kean & Childress4
1942 103 NR NR NR NR 62 NR NR NR NR 4 22 12 5 24
Desikan & Job8
1968 37 30 NR NR 7 26 24 NR NR 2 3 10 2 10 4
Date e col.7
1985 133 124 46 78 9 50 46 18 28 4 10 0 16 5 19
TOTAL/AUTÓPSIAS 273 154 46 78 16 138 70 18 28 6 17 32 30 20 47
(%) (90) (37) (63) (10) (50,5) (45,4) (39,1) (35,9) (37,5) (6,2) (12) (11) (7,3) (17,2)
BIÓPSIAS
Mittal e col.45
1972 30 18 NR NR 12 15 10 NR NR 5 0 13 8 1 7
Date e col.26
1977 19 14 8 6 5 14 11 7 4 3 2 0 12 0 0
˙ologlu14
1979 20 20 7 13 0 12 12 4 8 0 1 1 10 0 0
Grupta e col.16
1981 21 21 17 4 0 16 16 14 2 0 3 0 12 0 1
Peter e col.23
1981 21 9 NR NR 12 15 5 NR NR 5 0 0 15 0 0
Phadnis e col.24
1982 50 45 33 12 5 28 27 17 10 1 1 10 8 0 25
Grover e col.29
1983 54 50 NR NR 4 54 50 NR NR 12 3 12 30 0 9
Chugh e col.13
1983 60 52 NR NR 8 9 8 NR NR 1 3 0 6 0 0
Nigam e col.22
1986 64 44 19 25 20 45 35 17 18 10 2 4 5 7 35
TOTAL/BIÓPSIAS 339 273 84 60 66 208 174 59 42 37 15 40 106 8 77
(%) (80,5) (58,3) (41,6) (19,4) (61,3) (63,7) (70,2) (70) (56,1) (4,4) (12) (31,3) (2,3) (22,7)
TOTAL/AUTÓPSIAS 612 427 130 138 82 346 244 77 70 43 32 72 136 28 124
+BIÓPSIAS (%) (83,8) (48,5) (51,5) (16,1) (56,5) (57,1) (59,2) (50,7) (52,4) (5,2) (12) (22,2) (4,5) (20,3)
ABREVIA˙ÕES:- V= hanseníase virchoviana, VR+= hanseníase virchoviana reacional, VR-= hanseníase virchoviana nªo reacional, NV= hanseníase nªo
virchoviana, AMI= amiloidose, NTI= nefrite tœbulo-intersticial, GN= glomerulonefrite, PNC= pielonefrite crônica, OUT= outros tipos de lesıes renais, NR=
nªo referido.
J. Bras. Nefrol. 1995; 17(3): 148-157154
E. E. Nakayama, et al - Lesıes renais em hanseníase
tados Unidos e Argentina. Ao contrÆrio, na ˝ndia,
PanamÆ, Japªo e Turquia esta prevalŒncia Ø mais
baixa. A prevalŒncia mØdia Ø de 11,43% .
Williams e col.46 investigaram a prevalŒncia de
amiloidose em hanseníase em 2 grupos pareados (101
pacientes americanos e 119 mexicanos), utilizando
critØrios homogŒneos de diagnóstico (autópsia, biópsia
gengival e/ou teste de retençªo do vermelho congo).
Encontraram amiloidose em 5,9% dos pacientes mexi-
canos e 31% dos americanos. Concluiram que o prin-
cipal fator responsÆvel por esta diferença foi o consu-
mo exagerado de gordura animal pelos americanos.
O comprometimento renal estÆ presente em todos
os casos de amiloidose secundÆria em hanseníase,
seguido de lesıes das glândulas endócrinas (supra-
renais, tiróide, hipófise), tubo digestivo, fígado, glân-
dulas salivares, baço, próstata, testículos e cora-
çªo.36,44,47,48 Em casos graves de amiloidose secundÆria,
o comprometimento das glândulas salivares Ø fre-
quente, sendo a biópsia deste órgªo um bom mØtodo
diagnóstico.47
A amiloidose em hanseníase ocorre, mais frequen-
temente, na forma virchoviana (Tabela 4), principal-
mente naqueles pacientes que apresentam eritema
nodoso reacional (61,1%). Os casos descritos de
amiloidose na forma tuberculóide estavam associados
à œlcera trófica crônica e osteomielite.5,11,48,49 Em estu-
do realizado no Instituto Lauro Souza Lima - Bauru
(SP), encontrou-se œlcera trófica associada à ami-
loidose secundÆria em 29 pacientes (67,4%).5
2. Glomerulonefrite
A frequŒncia de GN em hanseníase Ø variÆvel.
Depende da forma de hanseníase, da presença ou
nªo de reaçªo hansŒnica e do tipo de inquØrito rea-
l izado.
Em estudos de autópsias, a frequŒncia de GN em
hanseníase foi de 11%, enquanto que em material de
biópsia esta frequŒncia foi muito mais elevada
(31,3%) (Tabela 5). A frequŒncia mØdia foi de 22,2%.
A influŒncia das formas de hanseníase e da pre-
sença ou nªo de reaçªo hansŒnica no desenvolvimen-
to de GN estÆ demonstrada na Tabela 6, na qual fo-
ram agrupados trabalhos com grande nœmero de ca-
sos estudados. Observamos uma frequŒncia de 24,7%
entre os pacientes virchovianos e 12,3% entre os nªo-
virchovianos. Entre os pacientes com história de rea-
çªo hansŒnica, 27% sofriam de GN, enquanto que os
nªo-reacionais se comportaram como os nªo-
virchovianos (13,6%).
Na hanseníase, uma grande variedade de formas
histológicas de glomerulonefrite tem sido observada.
Tabela 6
Freqüência de glomerulonefrite em hanseníase vichoviana reacional, não-reacional e não-virchoviana
AUTOR Virchiviana V. Reacional V. Não-Reacional Não-Virchoviana
ANO T GN+ GN- T GN+ GN- T GN+ GN- T GN+ GN-
Desikan & Job8
1968 30 2 28 NR NR NR NR NR NR 7 0 7
Mital e col.45
1972 18 10 8 NR NR NR NR NR NR 12 5 7
˙ologlu14
1979 20 10 10 7 4 3 13 7 6 0 0 0
Grupta e col.16
1981 21 12 9 17 11 6 4 1 3 0 0 0
Phadnis e col.24
1982 45 8 37 33 8 25 12 0 12 5 0 5
Grover e col.29
1983 50 28 22 NR NR NR NR NR NR 4 2 2
Chugh e col.13
1983 32 6 26 NR NR NR NR NR NR 8 0 8
Date e col.7
1985 124 15 109 46 6 40 78 9 69 9 1 8
Nigam e col.22
1986 48 5 43 19 4 15 25 1 24 20 0 20
TOTAL 388 96 292 122 33 89 132 18 114 65 8 57
(%) (24,7) (75,3) (27) (73) (13,6) (86,4) (12,3) (87,7)
ABREVIA˙ÕES; T= nœmero total de pacientes estudados, GN+= pacientes com glomerulonefrite, GN-= pacientes sem glomerulonefrites, NR= nªo referido.
J. Bras. Nefrol. 1995; 17(3): 148-157 155
E. E. Nakayama, et al - Lesıes renais em hanseníase
A forma mais comum Ø a GN proliferativa mesangial
(GNMes) (37,5%), seguida da GNDA (17,8%) e GN
membranosa (GNM) (17,8%). As formas menos fre-
quentes sªo GNC (9,8%), GN proliferativa endocapilar
(GNEnd) (6,2%), GN proliferativa focal (GNF) (3,6%),
lesıes mínimas (LM) (2,7%), GN Rapidamente pro-
gressiva (GNRP) (2,7%) e GN proliferativa mesan-
giocapilar (GNMcap) (1,8%).2,4,10,13-16,22-24,26,29,30
Os estudos imunohistoquímicos dos glomØrulos
demonstraram depósitos granulares de IgG, IgM e C3
e, menos frequentemente, de IgA e fibrina. Estes de-
pósitos sªo encontrados na regiªo mesangial e/ou ao
longo das paredes capilares glomerulares.2,10,12-14,17,30-32
Os estudos de microscopia eletrônica confirmaram
a presença de depósitos encontrados no estudo
imunohistoquímico. Os depósitos glomerulares ele-
tron-densos sªo relatados nas regiıes mesangial,
subendotelial e subepitelial. Outros achados ultra-
estruturais relatados foram infiltrado inflamatório, pro-
liferaçªo de cØlulas mesangiais, aumento de matriz
mesangial, fusªo de processos podÆlicos, duplicaçªo
e aumento da membrana basal glomerular. 2,10,12,15,17,26,32
3. Nefrite túbulo-intersticial
A frequŒncia de NTI em hanseníase Ø variÆvel
(Tabela 5). Alguns estudos relataram frequŒncia em
torno de 25% dos casos,8,24,29,45 enquanto outros nªo
observaram esta complicaçªo.13,16,23,26 A frequŒncia
mØdia Ø de 11,8%.
A maioria dos casos de NTI ocorreu na forma
virchoviana.22,24,29 Entretanto, alguns trabalhos relata-
ram casos esporÆdicos de NTI associados à hanse-
níase tuberculóide.16,24
4. Lesões renais específicas da hanseníase
A hanseníase pode acarretar lesıes viscerais, ca-
racterizadas por acœmulode histiócitos xantomatosos
ricos em bacilos (hanseníase virchoviana ou "bor-
deline" virchoviana) ou pela formaçªo de granulomas
epitelióides (hanseníase "bordeline" tuberculóide).
O rim Ø raramente afetado pela infecçªo mico-
bacteriana. Granulomas epitelióides renais foram rela-
tados em casos de autópsias,3,9,33 associados a NTI24,29
e em pacientes com hanseníase "bordeline". 6,10,22
P a t o g ê n e s e d a s l e s õ e s re n a i s
1. Amiloidose
Os fatores de risco para desenvolvimento de
amiloidose secundÆria em hanseníase sªo: infecçªo
hansŒnica de longa duraçªo; œlceras tróficas crônicas
e/ou osteomielite supurativa crônica e surtos frequen-
tes de reaçªo de eritema nodoso.47,49
A anÆlise química de fibrilas isoladas de depósitos
amilóides mostrou que o principal componente Ø a
proteína AA.50 Um componente sØrico (SAA), antige-
nicamente relacionado, parece ser o precursor das
fibrilas AA dos depósitos amilóides.49 Os níveis sØricos
de SAA aumentam durante infecçıes agudas, interpre-
tando-se que essa substância seria um componente
sØrico da fase aguda, associada à proteína principal
da fibrila AA da amilóide.
Em hanseníase, foram encontrados níveis aumen-
tados de SAA durante surtos reacionais de eritema
nodoso, juntamente com neutrofilia. Níveis aumenta-
dos de SAA foram mais frequentes em pacientes
virchovianos e em nªo virchovianos que sofriam de
œlcera trófica crônica.49,50
Níveis elevados de SAA associados à gravidade de
eritema nodoso e a persistŒncia de SAA detectÆvel por
semanas ou meses após episódios de eritema nodoso
foram observados. Embora a origem de SAA ainda
seja desconhecida, sua relaçªo com a proteína AA
encontrada na amiloidose, sugere fortemente que a
deposiçªo de proteína AA nos tecidos ocorre por
degradaçªo gradual e persistente de SAA.
Boros (1986),47 em estudo de autópsias de 10
pacientes com hanseníase virchoviana de longa dura-
çªo e que apresentaram surtos de eritema nodoso,
œlcera tróficas e/ou osteomielite crônica, nªo encon-
trou nenhuma evidŒncia de amiloidose secundÆria.
Este achado sugere duas hipóteses:
a ) existŒncia de outros fatores (especialmente genØ-
tica) envolvidos no desenvolvimento da amiloi-
dose em hanseníase;
b ) reabsorçªo da substância amilóide quando cessa-
da a açªo dos fatores amiloidogŒnicos.
2. Glomerulonefrite
Eritema nodoso e GN na hanseníase parecem ser
doenças de origem imunológica, ligadas à deposiçªo
de imune complexos; hipoteticamente, o desenvolvi-
mento de GN deve ser mais frequente em pacientes
que apresentam surtos de eritema nodoso. Em con-
cordância com isto, pacientes com eritema nodoso
apresentam anormalidades urinÆrias mais frequente-
mente que pacientes nªo reacionais (Tabela 3).
Estudos anÆtomo-patológicos demonstraram maior
frequŒncia de GN em pacientes com eritema nodoso
(27%) quando comparados aos nªo reacionais (13,6%)
J. Bras. Nefrol. 1995; 17(3): 148-157156
E. E. Nakayama, et al - Lesıes renais em hanseníase
(Tabela 6). AlØm disso, existem relatos de pacientes
que durante surto de eritema nodoso apresentam
proteinœria, hematœria e piora da funçªo renal, haven-
do normalizaçªo ou melhora significativa destas anor-
malidades após o tratamento.10,19,28
Entretanto, a GN na hanseníase pode ser observa-
da tambØm em hanseníase nªo reacional. Metade dos
pacientes virchovianos tem depressªo da imunidade
mediada por cØlulas e aumento da resposta imune
humoral, situaçªo que pode favorecer o desenvolvi-
mento de GN por complexos imunes.27
Estas observaçıes, juntamente com o achado de
depósitos de imunoglobulinas e complemento e de
depósitos eletron-densos nos glomØrulos, sugerem
que a GN em hanseníase Ø de origem imunológica.
GN na hanseníase pode ter origem multifatorial.
Antígenos outros que nªo micobacterianos poderiam
estar envolvidos. Condiçıes infecciosas, tais como
estreptocócicas ou estafilocócicas, comuns em pacien-
tes hansenianos, principalmente os virchovianos, po-
deriam participar da formaçªo de complexos imunes e
da gŒnese da GN.17
A confirmaçªo do mecanismo imunológico da le-
sªo renal desencadeada por antígenos de M.leprae
requer a identificaçªo de antígenos micobacterianos
nos glomØrulos e da eluiçªo de anticorpos específi-
cos. Em hanseníase humana nenhum estudo conse-
guiu demonstrar antígeno específico nos rins. Em
estudo experimental, Vaishnavi e col.52 inocularam
M.leprae nas patas de camundongos albinos suiços
timectomizados e irradiados. Bacilos de Hansen foram
encontrados em pequena quantidade em 1/3 dos rins
dos camundongos infectados, juntamente com lesıes
proliferativas e complexos imunes. Kaur e col.52 re-
alizaram experimento semelhante em camundongos
normais, encontrando resultados idŒnticos.
3. Nefrite túbulo-intersticial
A patogŒnese de NTI em hanseníase Ø pouco
estudada. Provavelmente, NTI Ø a consequŒncia da
interaçªo de diversos fatores: drogas (analgØsico ou
sulfa), infecçªo bacteriana secundÆria ou lesªo por
depósitos de complexos imunes.24,48
O uso regular e prolongado de fenacetin ou ace-
tominofen (principal metabólito da fenacetina) estÆ
associado com aumento de risco de doença renal
crônica.54
Como no lœpus eritematoso sistŒmico, a NTI em
hanseníase pode estar associada com depósitos de
complexos imunes.53
Entretanto para comprovar a patogenia desta le-
sªo novos estudos sªo ainda necessÆrios.
S u m m a r y
The present study reviews the clinical manifesta-
tions, the alterations of the laboratory tests, the mor-
phology of the lesions (amyloidosis, glomerulo-
nephritis, tubulointerstitial nephritis and specific in-
volvement) and the pathogenesis of the renal lesions
associated with the clinical forms of Hansen’s disease.
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