MODELO LAUDO MÉDICO

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EXCELENTÍSSIMO SENHOR DOUTOR JUIZ DA VARA FEDERAL DA JUSTIÇA DO TRABALHO DE MATÃO–SP.
PROCESSO:10079-59.2014.5.15.0081 RTOrd
RECLAMANTE: DANIEL RODRIGUES DA SILVA
RECLAMADA: CAMBUHY AGRÍCOLA LTDA.
SILMARA FACHETTI POTON, perita nomeada pelo Juízo nos autos da Reclamação
Trabalhista em epígrafe, vem, respeitosamente à presença de Vossa Excelência, em vista do mister a
mim confiado, apresentar laudo médico pericial.
Desde logo, permaneço à disposição para responder a eventuais quesitos
complementares.
Por fim, requer-se o arbitramento dos honorários finais conforme entendimento do
Juízo, em valor não inferior há 5 (cinco) salários mínimos.
Termos em que,
Pede deferimento.
Matão/SP, 06 de junho de 2014
Silmara Fachetti Poton
Perita Médica Judicial
Médica do Trabalho CRM/SP-111.035
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I – INTRODUÇÃO:
Realizado perícia médica do(a) reclamante em epígrafe, no dia 06 de junho de 2014, na Rua 28
de agosto, 981, Centro, Matão -SP.
Presente o assistente técnico da Reclamada Dr. Adalberto Milani.
II – HISTÓRICO:
Reclamante sexo masculino, 19 anos, solteiro, residente a rua Piaui n 176, Jardim do Bosque,
grau de instrução até 3 ª série.
Narra o Reclamante que iniciou sua vida laboral aos 8 anos de idade como trabalhador rurícola
até 18 anos.
Outras experiências profissionais somente como rurícola.
Enquanto funcionário na Reclamada informa que exercia atividade de colhedor de 01.07.13 a
28.11.13, único vínculo com registro em CTPS. Trabalhava colhendo laranjas manualmente, utilizando
escada e sacola para auxílio no trabalho.
Refere que estava caminhando na roça quando pisou em um buraco de tatu, com fratura do
tornozelo esquerdo, foi socorrido e levado para pronto socorro, fez raio-x, foi diagnosticado fratura e
colocado gesso, no dia 30.07.13, narrou.
Ficou afastado por cerca de 90 dias, recebendo auxílio-doença espécie B 91 pelo INSS.
Após cessação do benefício, não quis voltar ao trabalho, declarou que não se achou apto a voltar
ao labor, mesmo após alta médica, pedindo assim demissão.
Queixa-se atualmente de dores no tornozelo esquerdo além de caroço na perna esquerda, sendo
este doloroso.
Faz uso das seguintes medicações: paracetamol, torsilax, diclofenaco.
Nega diabetes mellitus, tabagismo, hipertensão.
Nega traumas prévios ou posteriores ao referido acidente.
Cirurgia nega.
Declara-se desempregado desde que saiu da reclamada.
Pratica os seguintes esportes: futebol.
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Com relação as férias e períodos de descanso declara: não teve férias e não tinha pausas, tinha
horário de almoço.
Sobre casos semelhantes no ambiente de trabalho narra: nega conhecimento.
Sobre CIPA informa: que tem.
Declara que eram fornecidos todos EPIs necessários: luvas, óculos, perneira, roupas, boné
árabe.
Com relação a treinamentos para prevenção de acidentes, palestras e ginástica laboral refere:
teve treinamentos habitualmente.
As atividades cotidianas, extracontratuais são vivenciadas de forma DIFERENTE anteriormente
ao evento nosológico. Detalha que: não consegue andar de bicicleta, jogar futebol e fazer caminhada.
Necessita de auxílio financeiro do pai pois não consegue trabalhar.
Na mesma empresa existe(m) as seguintes atividades compatíveis com suas restrições: regar
mudas (baseado nas informações prestadas e nos dados avaliado na perícia médica).
III – EXAME FÍSICO:
Dominância destro.
Pressão arterial: 120/80 milímetros de mercúrio.
Frequência cardíaca de 72 batimentos por minuto.
Peso= 82 kg.
Altura= 165 cm.
Bom estado geral, lúcido e orientado no tempo e no espaço. Não apresentou dificuldades em
entregar documentos, em sentar-se, subir na maca. Não necessitou auxílio de terceiros para nenhum
comando solicitado.
Ectoscopia dos olhos sem alterações, com pupilas isocóricas e fotoreagentes.
Do ponto de vista psiquiátrico apresenta-se com humor preservado, sem alterações psiquiátricas
no momento desta perícia médica.
Aparelho cardiovascular com ritmo cardíaco regular em dois tempos, sem sopros.
Aparelho respiratório com murmúrio vesicular fisiológico e sem ruídos adventícios.
Aparelho gastrointestinal com ruídos hidroaéreos presentes, sem massas palpáveis, sem
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visceromegalias.
Aparelho locomotor com marcha normal. Coluna vertebral sem desvios. Contraturas musculares
ausentes. Sem limitação de movimentos da coluna.
Membros inferiores sem alteração de força, sensibilidade ou amplitude de movimentos. Edema
residual do tornozelo esquerdo de +/4, sem limitação funcional, sem atrofias. Sem dor aos movimentos.
Membros superiores sem alterações de força, sensibilidade ou amplitude de movimentos. Sem
sinais de desuso.
IV – DOCUMENTOS MÉDICOS RELEVANTES APRESENTADOS E/OU QUE CONSTAM NO
PROCESSO:
CTPS com admissão em 01.07.13 como colhedor.
Consulta com acidente de trabalho no dia 30.07.13 com luxação do tornozelo, cid S93.0, e outra
descrição de fratura no mesmo documento.
Rx de 30.07.13 do tornozelo e pé esquerdo normais, sem fraturas.
Receituário de 16.10.13, ilegível, com cid 10 s83.0.
Relatório ao INSS de 21.10.13 solicita prorrogação do benefício pois mantém dor e edema no
tornozelo esquerdo.
Decisão do INSS com espécie B91.
ASO de retorno ao trabalho de 18.11.13 como inapto, descreve fratura do tornozelo esquerdo.
ASO demissional de 28.11.13 como apto.
CAT com acidente em 30.07.13, com descrição de que pisou em buraco de tatu, e cid S83.0,
descreve diagnóstico provável como fratura do tornozelo.
Outra cat com cid S93.0, luxação da articulação do tornozelo.
Ficha com investigação do acidente.
Atestado do médico assistente com apto a partir de 31.10.13.
V – FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA:
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FRATURA DE TORNOZELO:
Fraturas maleolares são lesões extremamente freqüentes, causadas por traumas rotacionais na
região do tornozelo. Apesar do mecanismo de trauma ser comum, caracteriza-se por enorme variação
de lesões, fundamentalmente à custa da intrincada anatomia osteocapsuloligamentar. Lauge-Hansen
descreveu quatro padrões distintos de lesão, considerando a posição do pé e a direção da força
exercida no momento do trauma.
Posteriormente, Danis e Weber, baseando-se na altura e na direção do traço de fratura na fíbula,
propuseram três padrões diferentes de lesão.
Independentemente do sistema de classificação que se opte por utilizar, o objetivo do tratamento
destas fraturas é a obtenção de uma superfície articular anatômica e congruente. O diagnóstico das
fraturas do tornozelo é, em geral, relativamente simples, baseando-se na história clínica, no exame
físico e na avaliação por imagem da região. É importante lembrar que o aumento da atividade esportiva
e o envelhecimento populacional em âmbito mundial podem provocar fraturas por estresse ou por
insuficiência do tecido ósseo, devendo ser suspeitadas na vigência de dor persistente no tornozelo.
Embora classicamente fraturas não-desviadas possam ser manejadas de forma não cirúrgica, a
maioria das fraturas bimaleolares desviadas deve ser abordada cirurgicamente. A decisão do momento
e da tática cirúrgica depende de inúmeros fatores, como as condições das partes moles locais, os
recursos técnicos e tecnológicos da equipe médica e o completo entendimento das lesões existentes.
A classificação de Lauge –Hansen deriva de estudos em cadaveres: O padrão de lesãoé
descrito pela posição do pé no momento do trauma e direção da força deformante. Haveria 4 tipos de
lesões: Supinação – Adução Supinação - Rotação externa Pronação – Abdução e Pronação - Rotação
Externa. A baixa precisão do estadiamento do sistema de Lauge Hansen reduziu sua utilidade na prática
diária.
CLASSIFICAÇÃO DANIS – WEBER: Depende da altura do traço de fratura na fíbula:
Infrasindesmal, Intersindesmal e Suprasindesmal. Ela é mais simples e mais reprodutível sendo a mais
utilizada na atualidade.
Denis Weber:
A- Infrasindesmal
B- Trans-sindesmal
C- Suprasindesmal ( divisível em C1 e C2).
TRATAMENTO:
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CONSERVADOR - fraturas isoladas e sem desvios.
Tratamento Conservador: Pode ser usado nas fraturas estáveis e sem desvio. Gesso
preferencialmente sem carga por no mínimo 6 semanas. Controle radiográfico frequente para identificar
desvios secundários dentro do gesso. É importante a recuperação fisioterápica.
CIRÚRGICO - redução mais fixação cirúrgica das fraturas instáveis do tornozelo ( Redução
anatômica por ser uma fratura articular).
TRATAMENTO CIRÚRGICO: O objetivo é o restabelecimento perfeito da anatomia através da
fixação rígida das fraturas, da reparação ligamentar, da observação das superfícies cartilaginosas e da
mobilidade precoce.
VI – DISCUSSÃO:
O reclamante sofreu acidente de trabalho com lesão do tornozelo esquerdo.
Existem duas CATs, com cid 10 diferentes no PJE, sendo uma com cid 10 S83.0 e outra S93.0.
O raio-x do pé esquerdo não mostra fraturas.
Ao exame clínico apresenta edema da articulação do tornozelo esquerdo, sem outras limitações.
VII – CONCLUSÃO:
Há nexo entre o mecanismo de trauma relatado e a lesão sofrida no tornozelo esquerdo.
Houve incapacidade laboral desde o acidente até o dia 30.07.13 até 30.10.13 data do acidente
até alta pelo médico assistente.
Atualmente não há incapacidade laboral nem parcial e nem total, nem definitiva e nem
temporária ao trabalho.
VIII – QUESITOS DO JUIZ:
1) O autor foi acometido por alguma doença?
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Sim.
2) Há nexo causal do trabalho com a doença?
Sim.
3) O exercício do trabalho atuou como concausa no aparecimento ou agravamento da doença ou
na ocorrência do acidente?
Não.
4)Houve concausa mensurável relativa a fatores extralaborais?
Não.
5) A empresa cumpria todas as normas de segurança e prevenção indicadas na legislação e
outras normas técnicas aplicáveis?
Não há documentos médicos que indiquem descumprimento de normas.
6) O autor foi treinado para o exercício da função?
Narrou que teve treinamentos.
O autor gozava regularmente de intervalos, repousos e férias?1. 
Negou nesta perícia médica ter gozado férias e ter repousos.
8) Algum fator de caráter organizacional pode ter contribuído para o aparecimento da doença ou
para a ocorrência do acidente?
Não.
9) No setor de trabalho do reclamante ocorreram casos semelhantes nos últimos cinco anos?
Nega conhecimento.
10) Quais as alterações e/ou comprometimentos que a doença diagnostica acarretou na saúde
do reclamante, na sua capacidade de trabalho e na sua vida social?
Houve incapacidade laboral com afastamento do trabalho por trauma no tornozelo esquerdo.
É possível mensurar a eventual capacidade residual de trabalho do reclamante e a viabilidade do1. 
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seu aproveitamento no mercado, dentro da sua área de atuação profissional ou em funções
compatíveis?
Encontra-se apto ao trabalho.
12) Há possibilidade de realocação da vítima em outras funções existentes nos quadros da
reclamada e compatíveis com suas condições pessoais e profissionais?
Sim.
13) A lesão compromete a realização de atividades cotidianas extracontratuais? Quais? De que
forma?
Não.
14) Há possibilidade efetiva de reversão do quadro para recuperação da aptidão normal de
trabalho ?
Sim, encontra-se apto.
15) O ambiente de trabalho observa as regras de ERGONOMIA fixadas na NR 17 e de seus
anexos I e II ?
Não aplicável.
16) A incapacidade é total ou parcial? É possível mensurá-la em conformidade com os critérios
estabelecidos pela tabela contida no Anexo da Lei 11.945/2009 e no Decreto-Lei nº 352, de 23
de outubro de 2007, do Ministério do Trabalho e da Solidariedade Social de Portugal (art. 8º da
CLT)?
Não há incapacidade laboral atual.
De acordo com a Classificação Internacional da Funcionalidade, Incapacidade e Saúde - CIF, da
OMS, o problema apresentado pode ser classificado em insignificante (0-4%), leve (5-24%),
moderado (25-49%), grave (50-95%) ou completo?
1. 
Insignificante.
IX – QUESITOS DO RECLAMANTE:
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1. Informar, detalhadamente, como eram desenvolvidas as atividades do reclamante na reclamada?
Veja histórico do laudo médico.
Quais os equipamentos de trabalho que o reclamante utilizava? Descrevê-los.1. 
Veja histórico do laudo médico pericial.
O RECLAMANTE é portador de alguma enfermidade? Caso positivo, qual(is) enfermidade(s)?
Quando se originaram?
1. 
Teve trauma com torção do tornozelo esquerdo no dia 30.07.13.
4. Há prova da(s) moléstia(s) nos autos? É possível atribuir nexo de causalidade entre a patologia do
autor e suas atividades laborais?
Sim, veja discussão e conclusão do laudo médico.
5. O reclamante em razão da(s) moléstia(s) ora constatada(s) passou por procedimento cirúrgico?
Negou.
O reclamante possuía algum problema de saúde antes de ser admitido pela reclamada?1. 
Negou.
Fixar, em percentual, conforme a tabela da SUSEP as limitações ou redução do grau de
capacidade para o trabalho na função desempenhada pelo reclamante. É possível afirmar que há
incapacidade permanente e total do reclamante para exercer a mesma função que realizava antes
do acidente?
1. 
Não há redução da capacidade ao trabalho.
O reclamante se submeteu a quais tratamentos médicos? Há documentos referentes a estes? Em
função da moléstia adquirida em razão do acidente laboral sofrida na prestação de serviço junto a
1. 
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reclamada, é possível afirmar que há comprometimento do membro(s) afetado(s)?
Submeteu-se a tratamento médico, não há redução da capacidade de trabalho, ficou com edema
residual no membro atingido, veja laudo médico acima.
Caso entender necessário, tecer outras considerações.1. 
Feitas no laudo médico.
X – QUESITOS DO RECLAMADO:
Não há.
Ribeirão Preto, 18 de julho de 2014.
Dra. Silmara Fachetti Poton
CREMESP 111.035
Perita Médica Judicial
Assinado eletronicamente. A Certificação Digital pertence a:
[SILMARA FACHETTI POTON]
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