Hematologia Básica

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Anemias 
 Anemia é definida pela Organização Mundial de Saúde (OMS) como a condição na qual o conteúdo de hemoglobina no sangue está abaixo do normal como resultado da carência de um ou mais nutrientes essenciais, seja qual for a causa dessa deficiência. As anemias podem ser causadas por deficiência de vários nutrientes como Ferro, Zinco, Vitamina B12 e proteínas.
 Estado de deficiência de hemoglobina no sangue circulante para o transporte do oxigênio requerido para a atividade normal de um indivíduo, causando uma inadequada oxigenação tecidual resultante de uma deficiência na captação, transporte, distribuição e/ou liberação de oxigênio.
 Perda aumentada de hemácias (hemorragia, perda sanguínea crônica) Diminuição da produção normal de hemácias (deficiência nutricional, infecção por HIV, enfermidade crônica)
 Hemólise aumentada (malária, infecções bacterianas, drogas, enfermidades auto-imune)
Aumento da demanda fisiológica (gestação, lactação)
Hemoglobina
 A Hemoglobina é um hetero-tetrâmero formada por 2 tipos de globinas: a e b
 O heme é sintetizado nas células aeróbicas através de uma cadeia complexa de enzimas. Na última etapa, um átomo de ferro é introduzido na protoporfirina IX, originando o heme.
 A Mioglobina, composta por uma cadeia polipeptídica, é uma proteína armazenadora de oxigênio presente no tecido muscular de mamíferos.
 A Hemoglobina, composta por quatro cadeias polipeptídicas (dois dímeros ab), é uma proteína transportadora de oxigênio.
Classificação das Anemias Baseada na Morfologia das Hemácias
Tamanho – Normocítica, Macrocítica, Microcítica
Microcítica
Grau de Hemoglobinização – Normocrômica, Hipocrômica, Hipercrômca
Normocítica, Normocrômica
Manifestações Clinicas
 Aguda: Encurtamento da respiração, falência de órgãos, choque. 
Crônica: 
 Com hemólise: anomalias do esqueleto devido à expansão da medula, retardo de crescimento, icterícia e cálculos biliares
 Com defeitos na heritropoese: sobrecarga de Ferro, insuficiência cardíaca e endócrina
Ferro e Anemia Ferropriva
Diminuição dos estoques Diminuição transporte de Fe Redução na produção de Hemoglobina
 A anemia ferropriva continua sendo uma das causas mais comum de anemia no mundo todo.
 Embora a deficiência de ferro na dieta possa ocorrer em lactantes e na adolescência durante a fase de crescimento rápido, a deficiência de ferro na dieta possa ocorrer em lactantes e na adolescência durante a fase de crescimento rápido, a deficiência de ferro geralmente ocorre como resultado de sangramento crônico. Em mulheres, geralmente resulta a perda sanguínea pela menstruação e gravidez: em homens e mulheres no período pós menopausa, a anemia ferropriva geralmente resulta de uma perda sanguínea patológica, indicando a necessidade de uma investigação que aponte a fonte do sangramento.
 O ferro é necessário para a formação de uma molécula complexa, o heme, que é componente da hemoglobina para o transporte de oxigênio. Quando eritrócitos envelhecidos são destruídos, quase todo o ferro é preservado para formar novos eritrócitos. Entretanto uma fração pequena porém crítica do ferro eritrocitário é obtida a partir da dieta. O ferro alimentar é absorvido principalmente no duodeno e no jejuno proximal como parte do heme e na forma de elementos pelas células epiteliais do intestino através de receptores de superfície. O ferro heme é rapidamente absorvido e liberado na célula a partir do anel de porfirina pela heme-oxigenase. Entretanto, a absorção de ferro não-heme é altamente variável. Muitos alimentos como chá, gema de ovo e farelo interferem na absorção de ferro. O ferro em excesso é armazenado na célula como complexo ferritina.
 O ferro penetra e é transportado no plasma mediante a ligação à transferrina. O complexo ferro-transferrina liga-se aos receptores da transferrina que são glicoproteínas integrais da membrana expressas pelas células eritróides em maturação; isto leva à internalização com subsequente liberação do ferro intracelular. A transferrina e seu receptor são reciclados para a membrana celular.
 O ferro é absorvido através de um receptor de superfície nas células epiteliais. Algumas moléculas do ferro passam através de célula e são transportadas no sangue pela transferrina. O excesso de ferro é armazenado como ferritina.
 
 DIAGNÓSTICO 
Hemograma com anemia microcítica e hipocrômica. 
Ferritina < 10 ng% Ferro sérico < 30mcg% , o que denota baixo estoque 
Capacidade de ligação ao ferro (TBIC) alta. PROFILAXIA Deverá ser feita com ferro oral, durante a gestação e a lactação, e mantida por 3 a 6 meses após a recuperação dos níveis hematimétricos, com a finalidade de manter reserva mínima de ferro: 300mg/dia de sulfato ferroso (60mg de ferro elementar).
 TRATAMENTO 
Suporte nutricional 
 Reposição de ferro, preferencialmente por via oral: 900mg/dia (180mg de ferro elementar), divididos em 3 tomadas.
 Nos casos de intolerância gastrointestinal ou falha de resposta ao ferro oral, pode ser utilizado ferro por via parenteral em ambiente hospitalar.
A transfusão de hemácias deverá ser reservada para pacientes com sintomas que denotam grave hipóxia tecidual.
Ferritina
Apoferritina + Fe = Ferritina sérica (FS) Considerada como melhor parâmetro para estimar estoques de Fe e assim avaliar a deficiência no estágio inicial Primeira forma de armazenamento de Fe - fígado, baço e medula 30% do Fe do organismo - ferritina ou hemossiderina.
Diagnóstico 
Exame de Ferritina: Interpretação dos resultados:
 Elevado : Inflamação, infecção, trauma, Sobrecarga de Fe, Hepatite viral e certos tipos de câncer
Diminuído: Deficiência de Fe
TRANSFERRINA
 Glicoproteína sintetizada principalmente no fígado e é a principal proteína plasmática transportadora de ferro.
 Metabolismo do Ferro por ser um elemento tóxico para a célula, devido a seu potencial oxidativo, o ferro não permanece livre no organismo, sendo encontrado sempre ligado a proteínas, que são: o receptor de transferrina, a transferrina e a ferritina. 
 A transferrina é a proteína carreadora que fornece o meio fisiológico para o transporte do ferro para as células. A chamada “saturação da transferrina” é a proporção dos sítios disponíveis para a ligação do ferro da transferrina, que estão ocupados por átomos deste metal, expressos em percentagem. O receptor da transferrina é um receptor de superfície celular, que fornece a única rota de entrada fisiológica do ferro ligado à transferrina para o interior da célula.
ANEMIA MEGALOBLÁSTICA 
 Pode ser causada por deficiência de vitamina B12 ou ácido fólico, que ocorre por baixa ingesta (deficiência de folato) ou por impacto na absorção, como é o caso da anemia perniciosa (deficiência de vitamina B12).
Diagnóstico
 Neutrófilos plurissegmentados no sangue periférico. 
 A deficiência de vitamina B12 pode cursar com pancitopenia.
 A investigação inicia-se pela dosagem de ácido fólico e vitamina B12. As dosagens séricas de ácido metilmalônico e homocisteina são usadas para confirmação diagnóstica.
 Tratamento
 Reposição rotineira de ácido fólico, 5 mg/ dia, via oral. 
 Investigar as principais causas da deficiência de ácido fólico: nutricional, má absorção intestinal e uso de anticonvulsivantes, pirimetamina, trimetropim e álcool.
TALASSEMIA 
 É doença hereditária resultante de um defeito genético na síntese de uma ou mais cadeias globínicas da hemoglobina. 
 Há dois principais tipos de talassemia - alfa e beta – que podem se manifestar como minor (ou traço talassêmico), intermédia ou major. 
Diagnóstico
 Hemograma com microcitose, hipocromia e reticulócitos aumentados 
 A eletroforese de hemoglobina apresenta elevação da hemoglobina A2 nas beta-talassemias.
Tratamento
 O tratamento varia de simples observação e acompanhamento, nas formas mais brandas (alfa talassemia ou beta talassemia minor), até transfusões sangüíneas freqüentes e esplenectomia, nas formas mais severas (beta talassemia major).Ácido fólico: 5mg/dia, VO. 
 Não administrar suplementos ferruginosos. 
As pacientes com talassemia devem ser encaminhadas para aconselhamento genético. 
ANEMIA FALCIFORME 
 Ocorre por mutação que substitui o ácido glutâmico por valina na posição 6 da cadeia ß da globina. A hemácia com a globina mutante quando desoxigenada torna a clássica forma de foice, perdendo a flexibilidade necessária para atravessar os pequenos capilares. Os heterozigotos para a mutação apresentam uma entidade benigna (traço falciforme), sem ocorrência de anemia ou obstrução vascular.
Diagnóstico
Anemia crônica, crises de dor osteoarticular, icterícia e história familiar freqüentemente positiva.
 O diagnóstico é feito pela eletroforese de hemoglobina que detecta a presença da hemoglobina mutante (Hemoglobina S). 
Tratamento
Investigar infecção urinária.
Suplementar ácido fólico: 5mg/dia, VO.
Ferro é contraindicado.
 ransfusões com concentrado de hemácias lavadas nos casos de hemoglobina < 7g%. 
Evitar a ocorrência de fatores que precipitam a crise falcêmica, como desidratação, acidose, hipotensão arterial, hipoxemia e infecção. 
As pacientes com anemia falciforme devem ser encaminhadas para aconselhamento genético. 
Crise Falcêmica
Internação.
 Hidratação. 
Transfusão de concentrado de hemácias lavadas (o objetivo é reduzir o porcentual de HbS para < 40% e elevar a Hb para cerca de 10g/dl
Sedação e analgesia com 50mg IM de Meperidina, se necessário. 
Investigar possíveis focos de infecção, ocorrência que precipita a crise falcêmica.
 
 
ANEMIAS HEMOLÍTICAS
 Esferocitose Hereditária 
 Representa a mais comum desordem congênita da membrana eritróide. 
 É caracterizada por disfunção de uma ou mais proteínas de membrana, gerando alteração na flexibilidade da hemácia com destruição periférica precoce. Clinicamente varia desde anemia discreta compensada até grave anemia hemolítica.
 O tratamento inclui reposição de ácido fólico e esplenectomia para os pacientes com anemia mais grave. 
 A transfusão de concentrados de hemácias deverá ser reservada para pacientes em crise aplásica ou hemólise grave.
Anemia Hemolítica Autoimune
 Ocorre quando há destruição precoce das hemácias mediada por auto-anticorpos fixados a antígenos da membrana eritrocitária que determina uma série de reações em cascata terminando na lise dessas células (hemólise intravascular), além de fagocitose pelo sistema macrofagocítico (hemólise extravascular).
 Pode ocorrer de forma idiopática, induzido por drogas ou de forma secundária a processos autoimunes, infecciosos ou neoplásicos. 
 O quadro clínico típico demonstra sinais e sintomas de anemia associada à icterícia, dor abdominal e febre. Esplenomegalia de pequena monta pode ser encontrada. 
 O esfregaço de sangue periférico revela microesferócitos, hemácias “mordidas” e eritroblastos. O teste da antiglobulina direta (Coombs direto) é caracteristicamente positivo.
 O tratamento consiste em administração de glicocorticóides. Nos casos refratários pode ser realizada esplenectomia ou terapia com imunossupressores. A transfusão deverá ser reservada para pacientes com sinais de falência circulatória.
Anemia Hemolítica Microangiopática 
 Caracterizada por hemólise microvascular causada por fragmentação de eritrócitos normais passando por vasos anormais.
 A síndrome hemolítico-urêmica e a púrpura trombocitopênica trombótica são causas primárias, enquanto que, entre as secundárias, encontramos as complicações da gravidez como: o DPP, pré-eclâmpsia, eclâmpsia e a síndrome HELPP.
 Clinicamente constata-se a tríade clássica: anemia microangiopática, plaquetopenia e insuficiência renal aguda.
 O tratamento consiste em plasmaférese, observando-se que a transfusão de plaquetas é contraindicada por resultar em agravamento da trombose microvascular. 
ANEMIA DE DOENÇAS CRÔNICAS 
 Cursa com anemia normocítica e normocrômica, geralmente leve a moderada. Sua causa é multifatorial e as doenças infecciosas, autoimunes, neoplasias e insuficiência renal crônica são condições associadas. 
 Os exames laboratoriais demonstram ferritina normal ou alta, com ferro sérico baixo, em decorrência de desordem no metabolismo do ferro. 
 O tratamento da doença de base deve ser realizado sempre que possível. O tratamento de suporte pode ser realizado com reposição de eritropoetina para os casos onde há deficiência e administração de ferro por via parenteral, enquanto que a transfusão de concentrados de hemácias deverá ser reservada para os pacientes sintomáticos. 
PERDA AGUDA DE SANGUE 
 É causa comum de anemia hiperproliferativa. Perdas de até 15% do volume sanguíneo são normalmente toleradas por mecanismos compensatórios. Perdas maiores levam a hipotensão e choque. 
 No choque hipovolêmico ocorre perda sanguínea global de tal forma que os valores hematimétricos podem permanecer normais e não refletem imediatamente a extensão da perda sanguínea.
 O tratamento inicial deve ser feito com reposição de cristalóides para manutenção do volume plasmático. Para a perda moderada e de curta duração, a infusão de solução cristaloide costuma ser suficiente. A indicação de transfusão de hemocomponentes deve ser avaliada individualmente. Se a perda sanguínea for maior que 1500 ml ou maior que 30% do volume plasmático haverá necessidade de reposição de concentrados de hemácias.
 
 Leucemia
Leucemia Mielóide Crônica
 A Leucemia Mielóide Crônica é uma doença mieloproliferativa crônica clonal, caracterizada por leucocitose com desvio à esquerda, esplenomegalia e pela presença do cromossomo Philadelphia (Ph), que resulta da translocação recíproca e equilibrada entre os braços longos dos cromossomos 9q34 e 22q11, gerando a proteína híbrida BCR-ABL, com atividade aumentada de tirosino quinase. A proteína BCR-ABL está presente em todos os pacientes com LMC, e sua hiperatividade desencadeia liberação de efetores da proliferação celular e inibidores da apoptose, sendo sua atividade responsável pela oncogênese inicial da LMC. A descoberta dessa alteração molecular não apenas aprimorou o diagnóstico da LMC mas possibilitou o desenvolvimento de terapia dirigida contra esse defeito molecular e, posteriormente, de métodos de monitoração de doença residual mínima (DRM).
 A incidência da LMC é de um a dois casos para cada 100 mil habitantes/ano e representa aproximadamente 15% de todas as leucemias. A mediana de idade ao diagnóstico é de 55 a 60 anos, com menos de 10% dos casos em pacientes com menos de 20 anos.
 Classificação
 Classicamente, a doença evolui em três fases: crônica (FC), acelerada (FA) e crise blástica (CB).10 Na FC ocorre proliferação clonal maciça das células granulocíticas, mantendo estas a capacidade de diferenciação, sendo a doença facilmente controlada. Posteriormente, num período de tempo variável, o clone leucêmico perde a capacidade de diferenciação e a doença passa a ser de difícil controle (FA) e progride para uma leucemia aguda ou CB.
Fase crônica 
 Ao diagnóstico, cerca de 20% a 40% dos pacientes são assintomáticos. A apresentação clínica clássica é de esplenomegalia volumosa, hepatomegalia e leucocitose com desvio à esquerda.11 O sangue periférico tem, caracteristicamente, desvio à esquerda com predomínio de granulócitos neutrófilos, havendo aparecimento de células granulocíticas mais imaturas como mieloblasto, promielócito, mielócito e metamielócito. A maioria dos pacientes têm basofilia e eosinofilia.11 Pode haver discreto aumento de monócitos e podem ser vistos, ocasionalmente, eritroblastos e núcleos ou fragmentos de megacariócitos no sangue periférico.10,11 Ao diagnóstico, a hemoglobina pode ser normal ou pode haver discreta anemia, e o número de plaquetas é geralmente normal ou elevado, havendo plaquetopenia ao diagnóstico em 5% dos casos.11 Caracteristicamente, a fosfatase alcalina intraleucocitária é baixa em 90% dos pacientes na fase crônica,elevando-se na FA e na CB.
Fases avançadas
 Os critérios que definem as fases avançadas da LMC variam na literatura e ainda permanecem motivo de controvérsia, apesar da classificação da Organização Mundial da Saúde (OMS) que define critérios para as três fases da doença (Tabela 1).12 Quando a doença não é controlada, ocorre a evolução para FA e, posteriormente, transformação em CB.	
Fase acelerada 
 Diversas definições de FA foram descritas nos últimos vinte anos. As mais populares são as do M.D. Anderson Cancer Center (MDACC),12 usada em estudos com interferon alfa e em estudos com imatinibe, a classificação da International Blood and Marrow Transplantation (IBMTR) e a classificação da OMS. Em todas essas definições, existem critérios objetivos, como o número de blastos, basófilos e presença de evolução clonal, e outros de características mais subjetivas, como leucocitose persistente e esplenomegalia não responsiva ao tratamento.
Leucemia Linfóide Aguda LLA
 A Leucemia Linfóide aguda LLA é a forma mais comum de câncer na infância, compreendendo 70% dos casos, em adultos a incidência é de apenas 20%. A abordagem inicial do diagnóstico consiste no exame citomorfológico do sangue periférico e da medula óssea. O estudo imunofenótipico eleva para 99% o percentual de casos corretamente classificados, permitindo classificar a linhagem celular (T ou B) e os diferentes estágios de maturação da célula. Aproximadamente 20% dos casos são de origem da célula T; 75 %, precursores de célula B; e 5% de célula B madura. 
 É uma doença maligna das células linfoides indiferenciadas (linfoblastos) que estão presentes em grande número na medula óssea no timo e nos gânglios linfáticos. Acumula-se grande quantidade de linfoblastos em diferentes etapas da maturação, pois os mesmos mantém a capacidade de multiplicação, mas não de diferenciação até formas maduras e normais. 
 Embora possa ocorrer em qualquer idade, sua incidência é maior entre crianças de 2 a 5 anos, numa porcentagem de cerca de 70%, diminuindo entre os adolescentes e adultos jovens, entre os quais a incidência de leucemias agudas é de 20%, voltando a crescer após os 60 anos de idade. Entre crianças , a doença é mais comum naquelas de cor branca e do sexo masculino.
 Diagnóstico
 Hemograma pode revelar anemias normocítica e normocrômica e trombocitopenia. A contagem de leucócitos está ocasionalmente muito alta, mas frequentemente normal ou diminuída. Os blastos são raros ou ausentes em pacientes leucopênicos, mas em casos de leucocitose podem ser numerosos.
 No mielograma a LLA fundamenta-se na demonstração de mais de 25% de linfoblastos na medula óssea. A medula encontra-se hipercelular com substituição dos espaços adiposos e elementos medulares normais por células leucêmicas, com precursores mieloides e eritróides residuais de aspecto normal e megacariócitos diminuídos ou ausentes.
LLA de Linhagem B
 As leucemias de linhagem B foram divididas de acordo com os estágios de diferenciação normal dos progenitores B na medula óssea, classificando-se em pró-B, comum, pré-B e B-maduro. A LLA do tipo pró-B representa 5% dos casos pediátricos e 10% dos casos de LLA em adultos. 
 Caracteriza-se pela expressão de cadeias leves de imonoglobulina na superfície da membrana (Smlg). Os blastos apresentam as mesmas características morfológigas e translocações cromossômicas associadas à célula maligna do linfoma de Burkitt. Este tipo de leucemia apresenta prognóstico desfavorável, pois há elevada incidência de envolvimento no sistema nervoso central (SNC).
LLA de Linhagem T
Dividem-se em três grupos de acordo com os antígenos de diferenciação correspondentes aos níveis de diferenciação correspondentes aos níveis intratímica normal: LLA pré-T, T-intermediário e maduro. Na LLA pré-T, as células expressam CD3 no citoplasma CD7, CD2, CD5, TdT.
Bibliografia
http://www.scielo.br/pdf/%0D/jbpml/v40n2/a08v40n2.pdf
http://www.scielo.br/pdf/rbhh/v28n1/v28n1a11