Formulário Relato de segurança atualizado 20 09

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Outros: Outros:
Vazamento de líquidos (efluentes/água/químicos) Vazamento de líquidos (efluentes/água/químicos)
Disposição inadequada de resíduos Disposição inadequada de resíduos
Poluição atmosférica (poeira/odor/fumaça) Poluição atmosférica (poeira/odor/fumaça)
Outros: Outros:
Batida contra Descrição do incidente
Prensagem
Descarga elétrica
Descarga térmica
Descarga química
Ruptura de peça ou equipamento
Incêndio
Explosão
Descrição da atividade: _______________________________________________________________________________
RELATO DE SEGURANÇA
Data:__________________ Hora: __________________ Área / Local: ________________________________________
Incidente Pontecial do Incidente
Colisão (veiculos ou veiculos/pessoas) Leve
Incidente / Anomalia ambiental Ação tomada de imediato
Tombamento (veiculos ou materiais) Alto potencial (informar o contato)
Atingido por Nome:
Escorregão Ramal:
Queda (pessoa, objetos ou materiais) PRN:
RELATO DE SEGURANÇA
Descrição da atividade: _______________________________________________________________________________
Batida contra
Prensagem
Atingido por
Colisão (veiculos ou veiculos/pessoas)
Tombamento (veiculos ou materiais)
Descrição do incidente
PRN:
Data:__________________ Hora: __________________ Área / Local: ________________________________________
Incidente
Escorregão
Queda (pessoa, objetos ou materiais)
Pontecial do Incidente
Alto potencial (informar o contato)
Leve
Nome:
Ramal:
Descarga elétrica
Descarga térmica
Descarga química
Ruptura de peça ou equipamento
Incêndio
Explosão
Incidente / Anomalia ambiental Ação tomada de imediato
Incidente Desvio Comportamental Condição InseguraIncidente Desvio Comportamental Condição Insegura