CARDIOPATIA ISQUEMICA Robbins & Cotran Patologia - Bases Patológicas das Doenças

Prévia do material em texto

Cardiopatia Isquêmica
A cardiopatia isquêmica (CI) é a principal causa de morte no mundo tanto para homens como
para mulheres (no total, 7 milhões por ano). A CI é a designação genética para um grupo de
síndromes fisiologicamente relacionadas que resultam da isquemia do miocárdio – um
desequilíbrio entre o suprimento (perfusão) e a demanda do coração por sangue oxigenado. A
isquemia abrange não apenas uma insuficiência de oxigênio, mas também uma disponibilidade
reduzida de substratos nutrientes e uma remoção inadequada de metabólitos (Cap. 1). Por esta
razão, a isquemia geralmente é menos tolerada pelo coração do que a hipoxia, tal como ocorre
na anemia grave, cardiopatia cianótica ou doença pulmonar avançada.
 
Em mais de 90% dos casos, a causa da isquemia miocárdica é uma redução do fluxo sanguíneo
coronariano em razão de uma obstrução aterosclerótica nas artérias coronárias. Assim, a CI é
frequentemente denominada de doença arterial coronariana (DAC) ou doença cardíaca
coronariana. Na maioria dos casos, há um longo período (mais de décadas) de aterosclerose
coronariana lenta, progressiva e silenciosa antes do aparecimento desses sintomas. Dessa forma,
as síndromes da CI são apenas as manifestações tardias da aterosclerose coronariana que,
provavelmente, se iniciou durante a infância ou adolescência (Cap. 11).
 
A CI apresenta-se com uma ou mais das seguintes manifestações clínicas:
Infarto do miocárdio, a forma mais importante de CI, no qual a isquemia provoca a morte do
músculo cardíaco.
Angina pectoris, na qual a isquemia não é grave o suficiente para provocar infarto, mas pode
ser uma ameaça para o infarto do miocárdio.
CI crônica com insuficiência cardíaca.
Morte súbita cardíaca.
 
 
Além da aterosclerose coronariana, a isquemia do miocárdio pode ser causada por embolia
coronariana, bloqueio de pequenos vasos sanguíneos do miocárdio e pressão sanguínea sistêmica
baixa (p. ex., choque). Além do mais, no cenário de obstrução arterial coronariana, a isquemia
também pode ser agravada por um aumento da demanda do coração por energia (p. ex., como
ocorre na hipertrofia do miocárdio ou frequência cardíaca aumentada [taquicardia]), pela menor
disponibilidade de sangue ou oxigênio devido ao choque, ou por hipoxemia. Algumas condições
apresentam vários efeitos danosos; por exemplo, a taquicardia aumenta a demanda por oxigênio
(por causa do maior número de contrações por unidade de tempo) e diminui o suprimento (pela
diminuição do tempo relativo da diástole, quando ocorre a perfusão cardíaca).
 
Epidemiologia. A CI, em suas várias formas, é a principal causa de morte tanto de homens como
de mulheres nos Estados Unidos e em outras nações industrializadas. A cada ano, cerca de
500.000 norte-americanos morrem de CI. Por mais impressionantes que esses números possam
ser, eles representam uma melhoria com relação à prevalência de 2 a 3 décadas atrás. Desde o
seu pico, em 1963, a taxa global de mortes por CI nos Estados Unidos caiu aproximadamente
50%. Esse declínio constitui um feito espetacular que resultou basicamente de (1) prevenção,
realizada pela modificação dos determinadores de risco, como o tabagismo, a elevação do
colesterol sanguíneo e a hipertensão e (2) avanços diagnósticos e terapêuticos que permitem
tratamentos mais precoces, mais eficazes e mais seguros. O último inclui novos medicamentos,
unidades coronarianas, trombólise para tratamento do IM, angioplastia coronariana transluminal
percutânea, stents intravasculares, cirurgia para enxerto de bypass de artéria coronária (CABG) e
melhor controle de insuficiência cardíaca e arritmias. Uma redução adicional do risco pode ser
potencialmente associada à manutenção de níveis sanguíneos normais de glicose nos pacientes
diabéticos, ao controle da obesidade, e ao tratamento profilático com anticoagulante tipo aspirina
em homens de meia-idade. Entretanto, a continuação desse progresso no século XXI será
particularmente desafiadora, em vista da previsão de duplicação do número de indivíduos com
mais de 65 anos de idade em 2050 e do aumento da longevidade dos “baby boomers”, da
“epidemia de obesidade” e de outros fatores. De modo interessante, os determinantes genéticos
da aterosclerose coronariana e CI podem não serem idênticos, pois o IM ocorre em apenas uma
pequena fração dos indivíduos com doença coronariana. Por exemplo, o risco de IM, mas não de
aterosclerose coronariana, está associado a variações genéticas que modificam o metabolismo
do leucotrieno B4. 44
 
Patogenia. O evento dominante nas síndromes da CI é a perfusão coronariana diminuída com
relação à demanda miocárdica, decorrente de um estreitamento aterosclerótico progressivo e
crônico das artérias coronárias epicárdicas, e de vários graus de alteração aguda da placa
sobreposta, trombose e vasoespasmo. Os elementos individuais e suas interações serão discutidos
adiante.
 
Aterosclerose Crônica. Mais de 90% dos pacientes com CI têm aterosclerose em uma ou mais
das artérias epicárdicas. As manifestações clínicas da aterosclerose coronariana são, em geral,
resultantes da progressiva invasão do lúmen que leva a uma estenose (obstruções “fixas”) ou da
ruptura aguda da placa acompanhada de trombose, ambas comprometendo o fluxo de sangue.
Uma lesão obstrutiva fixa ocluindo 75% ou mais do lúmen geralmente é necessária para
provocar uma isquemia sintomática induzida por exercícios físicos (a maioria manifestada por
dor no peito, conhecida como angina); com esse grau de oclusão, a vasodilatação arterial
coronariana compensatória não é mais suficiente para satisfazer até mesmo os aumentos
moderados da demanda miocárdica. A obstrução de 90% do lúmen pode levar a um fluxo
sanguíneo coronário inadequado mesmo no repouso. A isquemia miocárdica progressiva induzida
por oclusões que se desenvolvem lentamente estimula a formação de vasos colaterais ao longo
do tempo, os quais podem proteger o coração contra a isquemia e infarto do miocárdio e mitigar
os efeitos de estenoses de alto grau. 45
 
Embora apenas um único tronco coronariano epicárdio principal possa estar afetado, duas ou três
artérias coronárias – a descendente anterior lateral (DAL), a circunflexa esquerda (CE) e a
artéria coronária direita (ACD) – estão frequentemente envolvidas na aterosclerose.
Clinicamente, placas muito estenosantes podem estar localizadas em qualquer lugar dentro desses
vasos, mas tendem a predominar dentro dos primeiros centímetros da DAL e CE e ao longo de
toda a extensão da ACD. Algumas vezes, os ramos principais epicárdicos secundários também
estão envolvidos (i.e., ramos diagonais da DAL, ramos marginais obtusos da CE ou ramo
posterior descendente da ACD), mas a aterosclerose dos ramos intramurais (penetrantes) é rara.
 
Alteração Aguda da Placa. O risco do desenvolvimento individual de CI clinicamente importante
depende, em parte, do número, distribuição, estrutura e grau de obstrução das placas
ateromatosas. Entretanto, as diversas variações nas manifestações clínicas da CI não podem ser
explicadas pela doença anatômica somente. Isso é particularmente verdade para as síndromes
coronarianas agudas, angina instável, infarto do miocárdio agudo e morte súbita. As síndromes
coronarianas agudas iniciam-se através de uma conversão súbita e imprevisível da placa
aterosclerótica estável em uma lesão aterotrombótica potencialmente fatal com ruptura, erosão
superficial, ulceração, fissuramento ou hemorragia profunda (Cap. 11). Na maioria dos casos, a
alteração da placa provoca a formação de trombos sobrepostos que ocluem parcial ou
completamente a artéria afetada. 46,47 Esses eventos agudos estão frequentemente associados à
inflamação intralesional que, conforme você lembrará, medeia a iniciação, progressão e
complicações agudas da aterosclerose (Cap. 11). Para simplificar, o espectro de alterações
agudas nas lesões ateroscleróticas será chamado de ruptura da placa ou alteração da placa.
 
Consequênciasda Isquemia Miocárdica. Nessa síndrome, a consequência mais importante é a
isquemia miocárdica abaixo da região do trombo. A angina estável resulta de aumentos da de-
manda de oxigênio pelo miocárdio que ultrapassam a capacidade das artérias coronárias
acentuadamente estenosadas de elevar a oferta de oxigênio, mas ela geralmente não está
associada à ruptura de placas. A angina instável deriva de uma alteração súbita na morfologia da
placa, que desencadeia uma agregação plaquetária particularmente oclusiva ou a formação de
um trombo mural e, de uma vasoconstrição que provoca reduções intensas, mas transitórias do
fluxo sanguíneo coronariano. Em alguns casos, podem ocorrer microinfartos distais, secundários
à tromboembolia. No IM, a alteração aguda da placa produz uma oclusão trombótica total e
subsequente morte do músculo cardíaco. Por último, a morte súbita cardíaca envolve uma lesão
aterosclerótica na qual a placa rompida provoca isquemia miocárdica regional que induz à
arritmia ventricular fatal. Cada uma dessas síndromes importantes será discutida em detalhes
adiante, seguida da análise das consequências importantes para o miocárdio.
 
ANGINA PECTORIS
A angina pectoris (literalmente, dor no peito) é caracterizada por ataques paroxísticos e
geralmente recorrentes de desconforto torácico precordial ou subesternal (descritos de modo
variado como constritivos, em aperto, asfixiantes ou semelhantes a uma facada), causados por
isquemia miocárdica transitória (1 segundo a 15 minutos) que não chega a provocar a necrose
celular que define o infarto. Os três padrões de angina pectoris – (1) angina estável ou típica, (2)
angina variante de Prinzmetal e (3) angina instável ou em crescente – são causados por variações
combinadas de demanda aumentada do miocárdio, diminuição da perfusão do miocárdio e
patologia arterial coronariana. Além disso, nem todos os eventos isquêmicos são percebidos pelos
pacientes (isquemia silenciosa). 48
 
FIGURA 12-9.
Representação esquemática da progressão sequencial das lesões na artéria coronária e sua
associação a várias síndromes coronárias agudas.
 
 
A angina estável, a forma mais comum, é por esta razão denominada de angina pectoris típica. É
causada pela redução da perfusão coronariana (devido à aterosclerose estenosante crônica) com
relação à demanda do miocárdio, tal como aquela produzida pela atividade física, excitação
emocional ou por qualquer outra causa de sobrecarga cardíaca. A angina pectoris típica
geralmente é aliviada pelo repouso (que diminui a demanda) ou pela nitroglicerina, um potente
vasodilatador (que aumenta a perfusão).
 
A angina variante de Prinzmetal consiste em um padrão incomum de angina episódica que ocorre
no paciente em repouso e é resultante de um espasmo da artéria coronária. Embora os indivíduos
com essa forma de angina possam ter aterosclerose coronariana significativa, os ataques
anginosos não estão relacionados com a atividade física, frequência cardíaca ou pressão arterial.
A angina de Prinzmetal geralmente responde de modo imediato a vasodilatadores, como a
nitroglicerina e os bloqueadores do canal de cálcio.
 
A angina instável ou em crescente refere-se a um padrão de dor que ocorre com uma frequência
crescente, frequentemente de duração prolongada que é precipitada por esforços
progressivamente menores ou que ocorre mesmo em repouso. Na maioria dos pacientes, a angina
instável é causada pela ruptura da uma placa aterosclerótica com trombose parcial (mural)
superposta e, possivelmente, formação de êmbolos ou vasoespasmo (ou ambos). A angina
instável então serve de alerta para um iminente IM agudo; além disso, essa síndrome algumas
vezes é denominada de angina pré-infarto.
 
INFARTO DO MIOCÁRDIO (IM)
O IM, também conhecido como “ataque cardíaco” consiste na morte do músculo cardíaco
resultante de isquemia grave prolongada. É de longe a forma mais importante de CI. Cerca de 1,5
milhão de pessoas nos Estados Unidos sofrem IM anualmente.
 
Incidência e Fatores de Risco. O IM pode ocorrer em qualquer idade, mas sua frequência
eleva-se progressivamente com o aumento da idade e na presença de fatores que predispõem à
aterosclerose. Cerca de 10% dos infartos do miocárdio ocorrem em pessoas com menos de 40
anos, e 45% ocorrem em pessoas com menos de 65 anos. Negros e brancos são igualmente
afetados. Durante toda a vida, os homens têm um risco significativamente maior de sofrer um
IM do que as mulheres. 49 Além disso, com exceção daquelas que possuem uma condição que
predispõe à aterosclerose, as mulheres estão grandemente protegidas contra o IM durante o
período reprodutivo da vida. Entretanto, a diminuição do estrogênio que se segue à menopausa
pode permitir o rápido desenvolvimento da doença arterial coronariana (DAC), e a CI é a
principal causa de morte entre as mulheres idosas. A terapia de reposição hormonal pós-
menopausa não protege as mulheres contra aterosclerose e CI (Cap. 11). 53
 
Patogenia. Analisaremos agora as bases da isquemia e as consequências da isquemia do
miocárdio.
 
Oclusão Arterial Coronariana. No caso de um IM típico, a seguinte sequência de eventos
sucedem esta condição (veja Cap. 11 para mais detalhes):
O evento inicial consiste em uma alteração súbita da morfologia de uma placa ateromatosa,
que pode consistir em hemorragia no interior da placa, erosão ou ulceração, ou ruptura ou
fissuramento.
Quando são expostas ao colágeno subepitelial e ao conteúdo necrótico da placa, as plaquetas
dão início aos processos de adesão, agregação, ativação e liberação de potentes agentes
agregadores para formar o microtrombo.
O vasoespasmo é estimulado por mediadores liberados das plaquetas.
O fator tecidual ativa a cascata da coagulação, aumentando o volume do trombo.
Frequentemente, dentro de minutos, o trombo evolui e oclui completamente o lúmen do
vaso.
 
 
A evidência dessa sequência é irrefutável e provém (1) do estudo de necropsia de pacientes que
morreram de IM, (2) de estudos angiográficos que mostram uma alta frequência de oclusão
trombótica imediatamente após o IM, (3) da alta taxa de sucesso da revascularização
coronariana (i.e., trombólise terapêutica, angioplastia, colocação de stent e cirurgia) e (4) da
demonstração de lesões ateroscleróticas rompidas residuais por meio da angiografia após a
trombólise. A angiografia coronariana realizada dentro de 4 horas do início do IM mostra uma
artéria coronária trombosada em quase 90% dos casos. Entretanto, quando a angiografia é adiada
em até 12 a 24 horas após o início do IM, a oclusão é vista em apenas cerca de 60% das vezes,
sugerindo que algumas oclusões desaparecem devido à lise do trombo, relaxamento do espasmo,
ou ambos.
 
Em aproximadamente 10% dos casos, o IM transmural ocorre na ausência de uma patologia
vascular coronariana típica. Nesses casos, outros mecanismos podem ser responsáveis pela
redução do fluxo sanguíneo coronário, incluindo:
Vasoespasmo com ou sem aterosclerose coronariana, talvez associado à agregação
plaquetária ou devido ao uso de cocaína.
Êmbolos provenientes do átrio esquerdo, associados à fibrilação atrial, a um trombo mural
situado no lado esquerdo ou à endocardite vegetante ou infectante, material protético
intracardíaco; ou êmbolos paradoxais provenientes do lado direito do coração ou das veias
periféricas que passam para a circulação sistêmica, através de um forame oval patente, e
causam oclusão coronariana.
Isquemia sem aterosclerose e trombose coronariana detectáveis pode ser causada por
desordens de pequenos vasos intramurais coronarianos, tais como vasculites, anormalidades
hematológicas tais como a doença falciforme, deposição de amiloide nas paredes
vasculares e dissecção vascular; baixa pressão sistêmica (choque); ou “proteção” do
miocárdio inadequada durante cirurgia cardíaca.
 
 
Resposta do Miocárdio. A obstrução da artéria coronariana compromete o suprimento sanguíneo
a umaregião do miocárdio (Fig. 12-10) provocando isquemia, disfunção do miocárdio e potencial
morte celular. A região anatômica irrigada por essa artéria é denominada de área de risco. O
prognóstico depende predominantemente da gravidade e duração da privação do fluxo (Fig. 12-
11).
 
 
FIGURA 12-10
Angiograma post-mortem que mostra a face posterior do coração de um paciente que morreu
durante a evolução de um infarto do miocárdio agudo, demonstrando oclusão total da artéria
coronária direita distal por um trombo agudo (seta) e uma grande zona de hipoperfusão do
miocárdio envolvendo a parte posterior dos ventrículos direito e esquerdo, conforme indicado
pelas cabeças de setas e que apresenta um enchimento de capilares quase ausente. O coração
foi fixado perfundindo-se as artérias coronárias com glutaraldeído e foi limpo com salicilato
de metila, seguido de injeção intracoronariana de um polímero de silicone (amarelo). A
fotografia é cortesia de Lewis L. Lainey .
 
(Reproduzida com permissão de Schoen FJ: Interventional and Surgical Cardiovascular
Pathology: Clinical Correlations and Basic Principles. Philadelphia, WB Saunders, 1989, p.
60.)
 
 
 
FIGURA 12-11
Sequência temporal dos primeiros achados bioquímicos e progressão da necrose após o início
de uma isquemia miocárdica grave. A, Alterações iniciais incluem perda de trifosfato de
adenosina (ATP) e acúmulo de lactato. B, Por aproximadamente 30 minutos após o início até
da isquemia mais grave, a lesão do miocárdio é potencialmente reversível. Após esse período,
ocorre perda progressiva da viabilidade que se completa em 6 a 12 horas. Os benefícios
proporcionados pela reperfusão são maiores quando ela se instala precocemente e diminuem
progressivamente à medida que ela é atrasada.
 
(Modificada com a permissão de Antman E: Acute Myocardial infartion. In Braunwald E,
Zipes DP, Libby P (eds): Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine, 6th ed.
Philadelphia, WB Saunders, 2001 pp. 1114-1231.)
 
 
A consequência bioquímica imediata da isquemia do miocárdio é a cessação do metabolismo
aeróbico em um período de segundos, levando à produção inadequada de fosfatos de alta energia
(p. ex., fosfato de creatinina e trifosfato de adenosina) e ao acúmulo de produtos de degradação
potencialmente nocivos (como o ácido lático) (Fig. 12-11A). Por causa da extrema dependência
da função do miocárdio do oxigênio, a isquemia grave induz a perda de contratilidade dentro de
60 segundos. Esse fato pode precipitar o aparecimento de uma insuficiência cardíaca aguda bem
antes do início da morte das células do miocárdio. Conforme detalhado no Capítulo 1, alterações
ultraestruturais (incluindo o relaxamento miofibrilar, a depleção de glicogênio e a tumefação
mitocondrial e celular) também desenvolvem-se dentro de poucos minutos do início da isquemia.
Entretanto essas alterações iniciais são potencialmente reversíveis e a morte celular não é
imediata. Como demonstrado por estudos clínicos e experimentais, apenas a isquemia intensa que
dura pelo menos 20 a 30 minutos ou mais leva a um dano irreversível (necrose) de alguns miócitos
cardíacos. Evidência ultraestrutural de lesão de miócito irreversível (defeitos estruturais primários
no sarcolema) desenvolve-se apenas após uma isquemia do miocárdio intensa e prolongada (tal
como a que ocorre quando o fluxo sanguíneo é 10% ou menos do que o normal).
 
Uma característica importante que marca as fases iniciais da necrose celular é o rompimento da
integridade do sarcolema, que permite que macromoléculas intracelulares saiam das células e
cheguem ao interstício cardíaco e, por último, para o interior da microvasculatura e dos vasos
linfáticos na região do infarto. Os testes que avaliam os níveis de proteínas do miocárdio no
sangue são importantes no diagnóstico e no tratamento do IM (veja adiante). Com a isquemia
grave prolongada, segue-se a lesão da microvasculatura. A progressão temporal desses eventos
está resumida na Tabela 12-4.
 
 
TABELA 12-4 Tempo Aproximado até o
Início dos Eventos-chave nos Miócitos
Cardíacos Isquêmicos
 
ATP, trifosfato de adenosina.
Característica Tempo
Início da depleção de ATP Segundos
Perda da contratilidade <2 min
Redução do ATP
até 50% do normal 10 min
até 10% do normal 40 min
Lesão celular irreversível 20–40 min
Lesão microvascular >1 h
 
Na maioria dos casos de IM agudo, o dano permanente ao coração ocorre quando a perfusão do
miocárdio está gravemente reduzida por um intervalo extenso (geralmente em 2 a 4 horas) (Fig.
12-11B). Esse retardo no início da lesão do miocárdio permanente fornece a base para o
diagnóstico rápido no IM agudo – para permitir a intervenção coronária precoce, com a proposta
de estabelecer a reperfusão e salvar o miocárdio “em risco” o máximo que for possível.
 
A progressão da necrose isquêmica no miocárdio está resumida na Figura 12-12. A isquemia é
mais pronunciada no subendocárdio; então, uma lesão irreversível dos miócitos isquêmicos
ocorre primeiro na zona subendocárdica. Com a isquemia mais extensa, uma frente de onda de
morte celular se move através do miocárdio e penetra cada vez mais na espessura transmural da
zona isquêmica. A localização precisa, tamanho e características morfológicas específicas de um
IM agudo dependem:
Do local, intensidade e taxa de desenvolvimento das obstruções ateroscleróticas
coronarianas devido a aterosclerose e trombose.
Do tamanho do leito vascular irrigado pelos vasos obstruídos.
Da duração da oclusão.
Das necessidades metabólicas e de oxigênio do miocárdio em risco.
Da quantidade de vasos sanguíneos colaterais.
Da presença, local e intensidade de espasmo arterial coro-nariano.
De outros fatores, tais como frequência cardíaca, ritmo cardíaco e oxigenação sanguínea
 
 
 
FIGURA 12-12
Progressão da necrose do miocárdio após oclusão da artéria coronária. A necrose começa em
uma pequena zona de miocárdio abaixo da superfície do endocárdio no centro da zona
isquêmica. A área que depende do vaso ocluído para perfusão é o miocárdio “em risco”
(sombreada). Note que uma zona muito estreita do miocárdio imediatamente abaixo do
endocárdio é poupada da necrose, pois pode ser oxigenada por difusão a partir do ventrículo.
 
 
 
A necrose geralmente completa-se em 6 horas após o início da isquemia do miocárdio grave.
Entretanto, nos casos em que o sistema colateral arterial, estimulado pela isquemia crônica, está
bem desenvolvido e, portanto, mais efetivo, a progressão da necrose pode seguir um curso mais
lento (possivelmente 12 horas ou mais).
 
O conhecimento das áreas do miocárdio perfundidas pelas três artérias coronarianas principais
ajuda a correlacionar as regiões de obstrução vascular com as regiões de infarto do miocárdio.
Comumente, o ramo descendente anterior esquerdo da artéria coronária esquerda (ACE) irriga a
maior parte do ápice do coração (extremidade distal dos ventrículos), a parede anterior do
ventrículo esquerdo e os dois terços do septo ventricular. Por convenção, a artéria coronariana
(tanto a artéria coronariana direita [ACD] quanto a artéria circunflexa esquerda [CE]) que
perfunde o terço posterior do septo são chamadas de “dominantes” (mesmo que a ACD e a ACE
juntas perfundam a maioria do miocárdio ventricular esquerdo). Na circulação dominante
direita, presente em aproximadamente 4/5 dos indivíduos, a ACE geralmente perfunde apenas a
parede lateral do ventrículo esquerdo, e a ACD irriga toda a parede livre do ventrículo direito, a
parede posterobasal do ventrículo esquerdo e o terço posterior do septo ventricular. Então, as
oclusões da ACD (bem como da artéria coronariana esquerda) podem provocar dano ventricular
esquerdo. As artérias coronárias direita e esquerda atuam como artérias terminais, embora
anatomicamente a maioria dos corações apresente numerosas anastomoses intercoronarianas
(conexões chamadas de circulação colateral).Pouco sangue circula através da circulação
colateral no coração normal. Entretanto, quando uma artéria está muito estreitada, o sangue
passa pelas colaterais por um sistema de alta a baixa pressão e provoca a ampliação dos canais.
Assim, a dilatação progressiva e o crescimento de vasos colaterais, estimulados pela isquemia,
podem desempenhar um papel no fornecimento de fluxo sanguíneo para áreas do miocárdio que
estão desprovidas de perfusão adequada.
 
Infarto Transmural versus Subendocárdico. A distribuição da necrose do miocárdio está
correlacionada com a localização e causa da redução da perfusão (Fig. 12-16). A maioria dos
infartos do miocárdio é transmural, no qual a necrose isquêmica envolve toda ou quase toda a
espessura da parede ventricular na distribuição de uma única artéria coronária. Esse padrão de
infarto geralmente está associado à combinação de aterosclerose coronariana crônica, alteração
aguda da placa e trombose superposta (conforme discutido anteriormente). Em contraposição, o
infarto subendocárdico (não transmural) constitui uma área de necrose isquêmica limitada ao
terço inferior interno à metade da parede ventricular. Como a zona subendocárdica é
normalmente a última região perfundida do miocárdio, essa área é a mais vulnerável a qualquer
redução do fluxo coronário. Um infarto subendocárdico pode ocorrer como resultado do
rompimento de uma placa seguido por um trombo coronário que se torna lisado antes da necrose
do miocárdio se estender ao longo de toda espessura da parede; nesse caso, o infarto estará
limitado à região irrigada pela artéria coronária que foi atingida pela alteração na placa.
Entretanto, os infartos subendocárdicos também podem resultar da redução prolongada e intensa
da pressão arterial sistêmica, como ocorre no choque, muitas vezes superposta a estenoses
coronarianas crônicas, mas não críticas. Nos casos de hipotensão global, os infartos
subendocárdicos resultantes geralmente são circunferenciais, em vez de estarem limitados à
região irrigada por uma única artéria coronária importante. De acordo com as alterações do
eletrocardiograma resultantes de isquemia/necrose do miocárdio em várias regiões, os infartos
transmurais frequentemente são denominados de “infartos de elevação ST” e os infartos
subendocárdicos são conhecidos como “infartos de não elevação de ST”.
 
 
FIGURA 12-16
Consequências da isquemia miocárdica seguida de reperfusão. A, Ilustração esquemática da
progressão da lesão isquêmica miocárdica e sua modificação decorrente da restauração do
fluxo (reperfusão). Os corações que sofrem curtos períodos de isquemia, < 20 minutos seguidos
de reperfusão, não desenvolvem necrose (lesão reversível). Uma isquemia de curta duração
seguida de reperfusão produz atordoamento miocárdico. Se a oclusão coronariana dura mais de
20 minutos, com o passar do tempo uma frente de onda de necrose progride desde o
subendocárdio até o subepicárdio. A reperfusão instalada antes de 3 a 6 horas da isquemia salva
o tecido isquêmico, porém viável. Esse tecido salvo também pode exibir atordoamento
miocárdico. A reperfusão após 6 horas não reduz de modo significativo o tamanho da área
infartada. B, Aspecto macroscópico do miocárdio modificado pela reperfusão. C, Aspecto
microscópico do miocárdio modificado pela reperfusão. B, Infarto agudo do miocárdio grande
e intensamente hemorrágico que atingiu a parede anterior de paciente com trombo na artéria
descendente anterior esquerda tratado com estreptocinase, um agente fibrinolítico (corte de
coração corado com cloreto de trifeniltetrazólio). Peça orientada com a parede posterior para o
alto. C, Necrose do miocárdio com hemorragia e faixas de contração, visíveis como faixas
escuras que atravessam algumas miofibras (seta). Esta é a aparência característica do
miocárdio acentuadamente isquêmico que sofreu reperfusão.
 
 
 
Morfologia. A evolução temporal das alterações morfológicas no IM agudo e subsequente
cicatrização estão resumidas na Tabela 12-5.
 
 
TABELA 12-5 Evolução das Alterações Morfológicas do Infarto do Miocárdio
 
Tempo Caracterfsticas
Macroscópicas
Microscópio Óptico Microscópio
Eletrônico
LESÃO REVERSÍVEL
0-½ h Sem alteração Sem alteração
Relaxamento
das miofibrilas,
perda de
glicogênio;
tumefação
mitocondrial
LESÃO IRREVERSÍVEL
½-4 h Sem alteração
Geralmente sem alteração;
ondulação variável das fibras na
borda
Ruptura do
sarcolema;
mitocôndrias
com
densidades
amorfas
4-12 h As vezes mosqueamentoescuro
Início da necrose por coagulação;
edema; hemorragia
Continuação da necrose por
coagulação; picnose dos núcleos;
12-24 h Mosqueamento escuro miócitos com hipereosinofilia;
necrose marginal com faixas de
contração; início do infiltrado
neutrofílico
1-3 dias
Mosqueamento com a
area central do infarto
de cor amarelo-
acastanhada
Necrose por coagulação, com
perda dos núcleos e das estriações;
infiltrado intersticial vigoroso de
neutrófilos
3-7 dias
Borda hiperêmica;
amolecimento central
amarelo-acastanhado
Início da desintegração das
miofibras mortas, com morte de
neutrófilos; fase inicial da
fagocitose das células mortas pelos
macrófagos na borda da area
infartada
7-10
dias
Amolecimento e
coloração amarelo-
acastanhada em grau
máximo, com margens
deprimidas vermelhho-
acastanhadas
Fase avançada da fagocitose das
células mortas, fase inicial da
formação do tecido de granulação
fibrovascular nas margens
10-14
dias
Area infartada com
bordas deprimidas
vermelho-acinzentadas
Tecido de granulação bem
organizado com novos vasos
sanguíneos e deposição de
colágeno
2-8
semanas
Cicatriz cinza-
esbranquiçada, que
progride da borda para o
centro da área infartada
Aumento da deposição de
colágeno, com diminuição da
celularidade
>2
meses Cicatrização completa Cicatriz colagenosa densa
 
Quase todos os infartos transmurais envolvem pelo menos uma região do ventrículo
esquerdo (comprometendo a parede livre e septo do ventrículo) e envolvem quase toda a
zona de perfusão da artéria coronariana ocluída, salvo uma borda estreita (de
aproximadamente 0,1 mm) de miocárdio subendocárdico que é preservada, mantida por
meio de difusão de oxigênio e nutrientes do lúmen ventricular.
 
Dos IMs provocados por obstrução da coronária direita, 15% a 30% se estendem da parede
posterior livre da porção septal do ventrículo esquerdo para dentro da parede do ventrículo
direito adjacente. O infarto isolado do ventrículo não é comum (1% a 3% dos casos), assim
como o infarto do átrio.
 
As frequências de envolvimento de cada um dos três troncos arteriais principais e as regiões
correspondentes às lesões do miocárdio resultantes de infarto (no coração direito dominante
típico) são apresentadas a seguir (Fig. 12-13A):
• Artéria coronária descendente anterior esquerda (40% a 50%): a área de infarto
envolve a parede anterior do ventrículo esquerdo, próximo ao ápice; a parte anterior do
septo ventricular e o ápice de modo circular
• Artéria coronária direita (30% a 40%): a área de infarto envolve a parede
inferior/posterior do ventrículo esquerdo; a parte posterior do septo ventricular; e a
parede livre inferior/posterior do ventrículo direito em alguns casos
• Artéria coronária circunflexa esquerda (15% a 20%): a área de infarto envolve a
parede lateral do ventrículo esquerdo, com exceção do ápice
 
 
 
FIGURA 12-13
Distribuição da necrose isquêmica do miocárdio correlacionada com a localização e
natureza da perfusão reduzida. À esquerda, as posições dos infartos agudos transmurais
resultando de oclusões das artérias coronárias principais; de cima para baixo, artérias
descendente anterior esquerda, circunflexa esquerda e coronária direita. À direita, os tipos
de infarto que resultam de uma oclusão parcial ou temporária, hipotensão global ou
oclusões de pequenos vasos intramurais.Às vezes, são encontrados outros locais de lesões arteriais coronarianas críticas, tais como a
artéria coronária principal esquerda, os ramos secundários da artéria coronária descendente
anterior esquerda, ou os ramos marginais da artéria coronária circunflexa esquerda.
 
O aspecto macroscópico e microscópico de uma área de infarto à necropsia depende da
duração da sobrevida do paciente após o IM. As áreas lesadas passam por uma sequência
progressiva de alterações morfológicas que consistem em típica necrose isquêmica por
coagulação (o mecanismo predominante de morte celular no IM, embora também ocorra
apoptose), seguida de inflamação e reparo que se assemelham muito às respostas teciduais à
lesão em outros locais.
 
A identificação precoce das áreas de infarto agudo do miocárdio pode ser difícil,
particularmente quando a morte ocorre poucas horas após o início dos sintomas. As áreas de
infarto do miocárdio com menos de 12 horas geralmente não são visíveis ao exame
macroscópico. Contudo, em muitos casos, é possível realçar a área de necrose que surge
primeiro após 2 a 3 horas do infarto por meio da imersão de cortes de tecido em uma
solução de cloreto de trifeniltetrazólio. Essa coloração histoquímica dá uma cor vermelho-
tijolo ao miocárdio intacto não infartado, onde a atividade desidrogenase (p. ex., lactato
desidrogenase) está preservada. Pelo fato de as desidrogenases extravasarem através das
membranas lesadas das células mortas, um infarto aparece como uma zona pálida e
descorada (Fig. 12-14). Posteriormente, dentro de 12 a 24 horas, a área do infarto pode ser
identificada nas fatias macroscópicas fixadas de modo rotineiro devido à coloração
vermelho-azulada provocada pelo sangue aprisionado e estagnado. Depois disso, a área do
infarto transforma-se progressivamente em uma área mais bem definida amarelo-
acastanhada e um pouco amolecida. Dentro de 10 dias a 2 semanas, ela é margeada por
uma zona hiperêmica de tecido de granulação altamente vascularizado. Nas semanas
seguintes, a região lesada evolui para uma cicatriz fibrosa.
 
 
FIGURA 12-14
Infarto agudo do miocárdio, localizado predominantemente na face posterolateral do
ventrículo esquerdo e demonstrado, por histoquímica, pela falta de coloração pelo cloreto
de trifeniltetrazólio (TTC) das áreas de necrose (seta). A falha na coloração é decorrente
do vazamento das enzimas que ocorre após a morte celular. Observe a hemorragia
miocárdica na borda da área do infarto associada à ruptura do coração e a cicatriz
anterior (cabeça de seta), indicativa de infarto antigo. A peça está orientada com a
parede posterior para o alto.
 
 
 
As alterações histopatológicas também apresentam uma sequência bastante previsível
(resumida na Fig. 12-15). As alterações típicas da necrose por coagulação se tornam
detectáveis nas primeiras 6 a 12 horas. “Fibras onduladas” podem estar presentes na
periferia da área do infarto; essas alterações resultam provavelmente do esforço sistólico
vigoroso realizado pelas fibras viáveis imediatamente adjacentes às fibras mortas não
contráteis, que em consequência, sofrem alongamento. Uma outra alteração isquêmica,
porém subletal, pode ser observada nas margens das áreas de infarto: a chamada
degeneração vacuolar ou miocitólise, que origina grandes espaços vacuolares no interior das
células, os quais provavelmente contêm água. O músculo necrosado produz uma inflamação
aguda (mais acentuada em 1 a 3 dias). Após os macrófagos removerem os miócitos
necrosados (mais pronunciada em 3 a 7 dias) e a zona lesada é progressivamente substituída
por um tecido de granulação altamente vascularizado que cresce para o interior da área
lesada (mais acentuado em 1 a 2 semanas) e se torna progressivamente menos
vascularizado e mais fibroso. Na maioria dos casos, a cicatrização já está bem avançada
perto do final da sexta semana, mas a eficiência do reparo depende do tamanho da lesão
original.
 
 
FIGURA 12-15
Características microscópicas do infarto do miocárdio e do seu reparo. A, Área de infarto
com um dia de duração que mostra necrose por coagulação e fibras onduladas (alongadas
e estreitas, ao serem comparadas com as fibras normais adjacentes, à direita). Os espaços
ampliados entre as fibras mortas contêm líquido edematoso e neutrófilos dispersos. B,
Infiltrado denso de leucócitos polimorfonucleares na área de infarto agudo do miocárdio
com 3 a 4 dias de duração. C, Remoção quase completa dos miócitos necrosados por
fagocitose (aproximadamente 7 a 10 dias). D, Tecido de granulação caracterizado por
colágeno frouxo e capilares abundantes. E, Área do infarto do miocárdio bem cicatrizada
com substituição das fibras necrosadas por cicatriz colagenosa densa. Presença de algumas
células cardíacas residuais.
 
 
 
Visto que a cura requer a participação de células da inflamação que migram para a região
lesada através dos vasos sanguíneos intactos, que frequentemente sobrevivem apenas nas
margens da área do infarto, o processo de cura da área do infarto inicia-se nas bordas e
caminha em direção ao centro. Assim, uma área de infarto grande pode não se curar tão
rapidamente nem tão completamente quanto uma área de infarto pequena. Uma área de
infarto curado pode ter um aspecto não uniforme, exibindo uma cura mais avançada na
periferia. Quando a lesão está completamente curada, é impossível determinar sua idade
(i.e., a cicatriz de tecido fibroso denso de uma lesão de 8 semanas e a de uma lesão de 10
anos pode ter um aspecto semelhante).
 
As áreas de infarto podem expandir-se através de suas bordas por um período de dias a
semanas por um processo de necroses sucessivas em regiões adjacentes (extensão). Nesses
casos, o exame do coração revela, com frequência, uma zona central de infarto cuja cura
está mais avançada do que aquela da margem da área do infarto. Esse fato contrasta com o
aspecto de uma área única de infarto descrita anteriormente, na qual o reparo se encontra
em fase mais avançada na periferia da lesão. A área do infarto pode se estender devido à
propagação retrógrada de um trombo, de vasoespasmo proximal, da contratilidade cardíaca
progressivamente deficiente que proporciona um fluxo de sangue extremamente reduzido
por meio estenoses moderadas, do depósito de microêmbolos de plaquetas e fibrina, ou do
aparecimento de uma arritmia que afeta ou funcionamento do coração.
 
 
 
Agora, iremos considerar as intervenções que tendem a limitar o tamanho do infarto pelo
salvamento do miocárdio que ainda não está necrótico.
 
Modificação da Área de Infarto por meio da Reperfusão. O modo mais eficaz de “salvar” um
miocárdio isquêmico ameaçado por um infarto consiste em restaurar a perfusão tecidual o mais
rápido possível, um processo conhecido como reperfusão. 51 Contudo, apesar da possibilidade de
salvar o miocárdio isquêmico, a reperfusão também pode ativar complicações danosas, incluindo
arritmias, hemorragia do miocárdio com faixas de contração, dano celular irreversível na área
de lesão isquêmica original (lesão por reperfusão), lesão microvascular, e disfunção isquêmica
prolongada (atordoamento miocárdico); estes serão discutidos posteriormente e resumidos nas
Figuras 12-16 e 12-17. A intervenção coronariana ( i.e., trombólise, angioplastia, instalação de
stent ou cirurgia de enxerto de bypass de artéria coronária [CABG]) frequentemente é usada na
tentativa de dissolver, alterar mecanicamente ou sobrepor a lesão que iniciou o IM agudo. A
proposta desses tratamentos é restaurar o fluxo sanguíneo nas áreas de risco para infarto e salvar
o músculo cardíaco isquêmico (mas ainda não necrosado). Como a perda da viabilidade do
miocárdio no infarto é progressiva, ocorrendo por um período de várias horas (Figs. 12-11B e 12-
17A), a reperfusão precoce pode salvar o miocárdio e, portanto, limitar o tamanho do infarto,
com consequente melhora da função a curto e longo prazo e sobrevida. O benefício potencial dareperfusão está relacionado com (1) a rapidez em que a obstrução coronária é removida (as
primeiras 3 a 4 horas iniciais são críticas) e (2) a extensão de correção da oclusão vascular e da
lesão subjacente que foi gerada. Por exemplo, a trombólise pode remover um trombo que oclui
uma artéria coronária, mas não altera a placa aterosclerótica subjacente que iniciou sua
formação. Por outro lado, a angioplastia coronariana transluminal percutânea (ACTP) com
instalação de stent não apenas elimina a oclusão trombótica, mas também é capaz de eliminar
parte da obstrução original causada pela placa subjacente. O CABG proporciona um fluxo ao
redor de um vaso bloqueado.
 
 
FIGURA 12-17
Efeitos da reperfusão na viabilidade e função do miocárdio. Após a oclusão da artéria
coronária, a função contrátil é perdida dentro de 2 minutos e a viabilidade começa a diminuir
após aproximadamente 20 minutos. Se a perfusão não for restabelecida (A), quase todo o
miocárdio da região afetada morrerá. B, Se o fluxo for restabelecido, alguma necrose poderá
ser evitada, e o miocárdio será salvo e pelo menos alguma função retornará. Quanto antes a
reperfusão for estabelecida, maior o grau de salvamento. Entretanto, o processo de reperfusão
por si só pode provocar algum dano (injúria por reperfusão), e o retorno da função do miocárdio
salvo pode ser retardado por horas a dias (disfunção ventricular pós-isquêmica).
 
 
 
Vale lembrar que (1) a isquemia intensa não causa morte celular imediata mesmo nas regiões do
miocárdio mais intensamente afetadas, e (2) nem todas as regiões do miocárdio tornam-se
igualmente isquêmicas. Portanto, o que ocorre após a restauração do fluxo pode variar de região
para região. Conforme indicado na Figura 12-16A, a reperfusão do miocárdio dentro de 20
minutos após o início da isquemia pode impedir todo o processo necrosante. A reperfusão após
um longo intervalo de tempo pode não impedir todo o processo necrosante, mas pode salvar pelo
menos alguns miócitos que teriam morrido.
 
O aspecto típico do miocárdio isquêmico que em seguida sofreu reperfusão está ilustrado na
Figura 12-16B e C. A área de infarto reperfundida geralmente apresenta hemorragia porque a
vasculatura que foi lesada durante o período da isquemia vaza quando o fluxo é restaurado. O
exame microscópico revela que os miócitos que foram lesados de modo irreversível no
momento da reperfusão frequentemente apresentam feixes de contração, que são “stripes”
intracelulares intensamente eosinófilicas compostas de sarcômeros extremamente comprimidos.
Isso resulta da contração exagerada das miofibrilas no instante em que perfusão é restabelecida,
pois, nesse momento, a parte interna de uma célula já morta, cujas membranas foram
danificadas pela isquemia, é exposta a uma alta concentração de íons cálcio do plasma. Assim, a
reperfusão não apenas salva as células com lesão reversível, mas também altera a morfologia das
células que já se encontravam danificadas de modo irreversível no momento do refluxo.
 
Além desses efeitos benéficos, a reperfusão também pode ter alguns efeitos danosos no
miocárdio isquêmico vulnerável (lesão por reperfusão; Fig. 12-17B). 52 A importância clínica da
lesão do miocárdio por reperfusão é incerta. Conforme discutido no Capítulo 1, a lesão por
reperfusão pode ser mediada pelo estresse oxidativo, sobrecarga de cálcio e inflamação
importante iniciada durante a reperfusão. A lesão microvascular induzida pela reperfusão
provoca não apenas hemorragia, mas também edema epitelial que oclui capilares e pode limitar
a reperfusão de miocárdio lesado de modo crítico (chamado de não refluxo).
 
As alterações bioquímicas também podem persistir por um período de dias a várias semanas nos
miócitos que são salvos da isquemia pela reperfusão. Acredita-se que essas alterações
provoquem o fenômeno do miocárdio atordoado, um estado de insuficiência cardíaca reversível
que geralmente se mantém por vários dias. 53 A reperfusão também frequentemente induz
arritmias. O miocárdio que foi submetido à isquemia subletal crônica também pode entrar em
um estado de metabolismo e função reduzidos que é denominado de hibernante. 54 A função do
miocárdio hibernante pode ser restabelecida pela revascularização (p. ex., pela cirurgia CABG,
angioplastia ou instalação de stent). Paradoxalmente, a isquemia transitória repetida de curta
duração pode proteger o miocárdio do infarto (um fenômeno conhecido como pré-
condicionamento) por mecanismos que não são bem conhecidos. 55
 
Aspectos Clínicos. O diagnóstico clássico do IM compreende os sintomas típicos, testes
laboratoriais para detectar a presença de proteínas do miocárdio no plasma, e alterações
características no eletrocardiograma. Pacientes com IM frequentemente apresentam pulso fraco
e rápido e transpiração profusa (diaforese). A dispneia decorrente da contratilidade deficiente do
miocárdio isquêmico e a congestão e edema pulmonares resultantes são comuns. Entretanto, em
cerca de 10% a 15% dos pacientes o início é totalmente assintomático e a doença é descoberta
apenas por alterações no eletrocardiograma ou testes laboratoriais que mostram evidência de
lesão no miocárdio (ver adiante). Esses IMs “silenciosos” são particularmente comuns nos
pacientes idosos e naqueles com diabetes melito.
 
A avaliação laboratorial do IM baseia-se na avaliação dos níveis sanguíneos de proteínas que
vazaram dos miócitos que morreram; essas moléculas incluem a mioglobina, troponinas T e I
cardíacas e fração MB da creatina-cinase (CK-MB), lactato desidrogenase e muitas outras (Fig.
12-18). 56 O diagnóstico da lesão miocárdica é estabelecido quando os níveis sanguíneos desses
biomarcadores cardíacos estão aumentados no curso clínico da isquemia aguda. A velocidade de
detectação desses marcadores na circulação periférica depende de vários fatores, incluindo sua
localização intracelular e peso molecular, fluxo sanguíneo e drenagem linfática na área do
infarto e a velocidade de eliminação do marcador do sangue.
 
 
FIGURA 12-18
Liberação de proteínas de miócitos no infarto do miocárdio. Algumas dessas proteínas (p. ex.,
troponina I, C, ou T e creatina fosfocinase, fração MB [CK-MB]) são usadas como
biomarcadores para o diagnóstico.
 
 
 
Os marcadores mais sensíveis e específicos da lesão do miocárdio são proteínas específicas do
coração, particularmente as troponinas I e T (proteínas que regulam a contração mediada por
cálcio do músculo esquelético cardíaco). As troponinas I e T não são normalmente detectadas na
circulação. Após o IM, os níveis de ambas começam a aumentar em 2 a 4 horas e atingem um
pico em 48 horas. Considerada anteriormente como “padrão-ouro”, a creatina-cinase continua
sendo útil. A creatina-cinase, uma enzima que está presente no cérebro, miocárdio e músculo
esquelético, é um dímero composto por duas isoformas designadas “M” e “B”. Os homodímeros
MM são encontrados predominantemente nos músculos esquelético e cardíaco; homodímeros
BB, no cérebro, pulmão e muitos outros tecidos; e heterodímeros MB, principalmente no músculo
cardíaco, com quantidades menores também sendo encontradas no músculo esquelético. Como
resultado, a forma MB da creatina-cinase (CK-MB) é sensível, mas não específica, pois ela
também está elevada quando o músculo esquelético foi lesionado. A CK-MB começa a elevar-se
dentro de 2 a 4 horas do início do IM, e os picos são atingidos em cerca de 24 horas, retornando
ao normal em aproximadamente 72 horas. Embora as sensibilidades diagnósticas das avaliações
de troponina cardíaca e CK-MB sejam similares nos estágios iniciais de IM, os níveis elevados de
troponina persistem por aproximadamente 7 a 10 dias após o IM agudo, bem depois dos níveis
CK-MB retornarem ao normal. Os níveis de troponina e CK-MB atingem o pico mais
rapidamente em pacientes que tiveram sucesso na reperfusão, pois as proteínas são retiradas do
tecido necrosado mais rapidamente. A ausênciade alteração dos níveis de CK-MB e troponina
após 2 dias exclui a possibilidade de diagnóstico de IM.
 
Consequências e Complicações do IM. Um progresso extraordinário tem sido obtido no
tratamento dos pacientes após um IM agudo. Simultaneamente à redução da mortalidade total
por CI desde os anos de 1960, a taxa de morte hospitalar declinou de cerca de 30% para
aproximadamente 7% em pacientes que estão em tratamento. Metade das mortes associadas ao
IM agudo ocorre dentro de 1 hora do início; a maioria desses indivíduos nunca chega ao hospital.
As terapias administradas de rotina no curso do IM agudo incluem aspirina e heparina (para
impedir trombose adicional); oxigênio (para minimizar a isquemia): nitratos (para induzir
vasodilatação e reverter o vasoespasmo); inibidores beta-adrenérgicos (betabloqueadores, para
diminuir a demanda de oxigênio do coração e reduzir o risco de arritmias); inibidores da enzima
conversora de angiotensinogênio (ACE) (para limitar a dilatação ventricular); e manobras para
abrir os vasos bloqueados, incluindo a administração de agentes fibrinolíticos, angioplastia
coronariana com ou sem stent e cirurgia CABG. A escolha da terapia depende do quadro clínico
e do médico da instituição de tratamento. A angioplastia é altamente eficaz em mãos habilidosas,
ao passo que a terapia fibrinolítica pode ser administrada com quase a mesma eficácia de uma
infusão simples. Em geral, fatores associados ao prognóstico ruim incluem idade avançada,
gênero feminino, diabetes melito e como resultado da perda cumulativa da função do miocárdio,
história de IM anterior.
 
Apesar dessas intervenções, muitos pacientes apresentam uma ou mais complicações após o IM
agudo, incluindo as seguintes (algumas delas estão ilustradas na Fig. 12-19):
Disfunção contrátil. Os infartos do miocárdio produzem anormalidades na função do
ventrículo esquerdo aproximadamente proporcional ao seu tamanho. Geralmente, ocorre
algum grau de insuficiência ventricular esquerda com hipotensão, congestão vascular
pulmonar e transdução para o interior dos espaços pulmonares intersticiais, que podem
progredir para edema pulmonar com dificuldade respiratória. Uma “insuficiência da
bomba” intensa (choque cardiogênico) ocorre em 10% a 15% dos pacientes após um IM
agudo, geralmente naqueles com uma área de infarto grande (> 40% do ventrículo
esquerdo). O choque cardiogênico tem uma taxa de mortalidade de 70% e é responsável por
dois terços das mortes hospitalares.
Arritmias. Muitos pacientes apresentam irritabilidade miocárdica e/ou distúrbios de condução
após o IM que levam a arritmias potencialmente fatais. As arritmias associadas ao IM
incluem a bradicardia sinusal, bloqueio cardíaco (assístole), taquicardia, contrações
ventriculares prematuras ou taquicardia ventricular e fibrilação ventricular. Pelo fato de
algumas partes do sistema de condução atrioventricular (feixe de His) estarem localizadas
no miocárdio inferosseptal, as áreas de infarto situadas nessa região também podem estar
associadas a um bloqueio cardíaco.
Ruptura do miocárdio. As síndromes da ruptura cardíaca resultam do enfraquecimento
mecânico que ocorre no miocárdio necrosado e subsequentemente inflamado, e
compreendem (1) ruptura da parede ventricular livre (mais comum), com hemopericárdio
e tamponamento cardíaco (Fig. 12-19A); (2) ruptura do septo ventricular (menos comum),
que leva a um DSV agudo e a um shunt da esquerda para a direita (Fig. 12-19B); e (3)
ruptura dos músculos papilares (a menos comum) que resulta em início agudo de intensa
regurgitação mitral (Fig. 12-19C). A ruptura da parede livre é mais frequente 3 a 7 dias
depois do IM, quando a necrose por coagulação, infiltração de neutrófilos e lise do tecido
conjuntivo cardíaco já enfraqueceram de modo considerável o miocárdio (média, 4 a 5
dias; intervalo, 1 a 10 dias). A parede anterolateral na região medioventricular é a região
mais comum para ruptura de parede livre após o infarto. Os fatores de risco para ruptura de
parede livre incluem idade acima dos 60 anos, sexo feminino e hipertensão preexistente.
Essa complicação ocorre com menos frequência em pacientes sem história anterior de IM
porque a cicatrização fibrótica associada tende a inibir a laceração do miocárdio. As
rupturas agudas da parede livre geralmente levam à morte muito rapidamente. Contudo,
uma aderência pericárdica estrategicamente localizada que interrompe uma ruptura pode
levar à formação de um falso aneurisma (hematoma localizado que se comunica com a
cavidade ventricular). A parede do falso aneurisma consiste apenas em epicárdio e
pericárdio parietal aderente e, assim, muitas podem acabar se rompendo.
Pericardite. Uma pericardite fibrinosa ou fibrino-hemorrágica (síndrome de Dressler)
geralmente desenvolve-se por volta do segundo ou terceiro dias após um infarto transmural,
como resultado da inflamação do miocárdio subjacente (Fig. 12-19D).
Infarto do ventrículo direito. Embora o infarto isolado do ventrículo direito seja incomum, o
infarto do miocárdio do ventrículo direito frequentemente acompanha a lesão isquêmica do
ventrículo esquerdo posterior adjacente e do septo ventricular. Uma área de infarto do
ventrículo direito de um ou outro tipo pode causar insuficiência cardíaca aguda direita
associada à formação de uma coleção de sangue na circulação venosa e hipotensão
sistêmica.
Extensão da área do infarto. Uma nova necrose pode ocorrer adjacente a uma área de
infarto preexistente.
Expansão da área do infarto. Devido ao enfraquecimento do músculo necrosado, pode haver
estiramento desproporcional, adelgaçamento e dilatação da região do infarto (especialmente
nos casos de áreas de infarto anterosseptais), que frequentemente estão associados a um
trombo mural (Fig. 12-19E).
Trombo mural. Em qualquer infarto, a combinação entre uma anormalidade na
contratilidade miocárdica local (que causa estase) e um dano endocárdico (que produz uma
superfície trombogênica) pode estimular a trombose mural (Cap. 4) e, potencialmente, o
tromboembolismo.
Aneurisma ventricular. Ao contrário dos falsos aneurismas mencionados anteriormente, os
verdadeiros aneurismas da parede ventricular são limitados pelo miocárdio cicatrizado. Uma
complicação tardia, os aneurismas da parede ventricular resultam muitas vezes de uma
grande área de infarto anteros-septal transmural (frequentemente uma que sofreu
expansão) que cicatriza formando uma grande região de tecido cicatricial delgado, que
paradoxalmente se projeta durante a sístole (Fig. 12-19F). As complicações dos aneurismas
ventriculares compreendem o trombo mural, as arritmias e a insuficiência cardíaca, porém
não ocorre ruptura da parede fibrosada.
Disfunção dos músculos papilares. Conforme mencionado anteriormente, a disfunção de um
músculo papilar pode ocorrer após IM. Com maior frequência, a regurgitação mitral após o
infarto resulta da disfunção isquêmica inicial de um músculo papilar e do miocárdio
subjacente e, mais tarde, da fibrose e do encurtamento dos músculos papilares ou da
dilatação ventricular (ver adiante).
A insuficiência cardíaca progressiva tardia será discutida a seguir, na seção sobre CI
crônica.
 
 
 
FIGURA 12-19
Complicações do infarto do miocárdio. Síndromes da ruptura cardíaca (A-C) . A, Ruptura do
miocárdio anterior em um infarto agudo (seta) . B, Ruptura do septo ventricular (seta) . C,
Ruptura completa de um músculo papilar necrosado. D, Pericardite fibrinosa que mostra a
superfície escura e áspera do epicárdio sobrejacente a uma área de infarto agudo. E, Expansão
inicial de área de infarto anteroapical com adelgaçamento da parede (seta) e trombo mural. F,
Grande aneurisma apical em ventrículo esquerdo. O ventrículo esquerdo está à direita nesta
vista apical das quatro câmaras cardíacas.
 
(A-E, Reproduzidas com permissão de Schoen FJ: Interventional and Surgical
Cardiovascular Pathology: Clinical Correlations and Basic Principles, Philadelphia,WB
Saunders, 1989; F, Cortesia de William Edwards, MD, Mayo Clinic, Rochester, MN.)
 
 
A propensão para complicações específicas e o prognóstico após um IM dependem basicamente
do tamanho da área, do local e da espessura do infarto (infarto subendocárdico ou transmural). Os
infartos transmurais grandes possuem maior probabilidade de causar choque cardiogênico,
arritmias e ICC tardia. Os pacientes com infartos transmurais anteriores apresentam um risco
muito grande de ruptura da parede livre, expansão do infarto e formação de trombos murais e
aneurismas. Por outro lado, é mais provável que os infartos transmurais posteriores apresentem,
como complicação, graves bloqueios de condução, envolvimento do ventrículo direito, ou ambos,
e quando os defeitos agudos do septo ventricular ocorrem nessa área, eles são de difícil
tratamento. No geral, contudo, os pacientes com infartos anteriores têm um curso clínico
substancialmente pior do que aqueles com infartos inferiores (posteriores). Nos infartos
subendocárdicos, apenas raramente ocorrem pericardite, ruptura e formação de aneurismas.
 
Além da sequência de reparo dos tecidos infartados descrita anteriormente, as áreas do
ventrículo que não sofreram infarto sofrem hipertrofia e dilatação; o conjunto dessas alterações é
chamado de remodelamento ventricular. A hipertrofia compensatória do miocárdio não infartado
é, inicialmente, hemodinamicamente benéfica. Entretanto, o efeito adaptativo do remodelamento
pode ser sobrepujado pela dilatação ventricular (com ou sem aneurisma ventricular) e pela
maior demanda por oxigênio, que pode exacerbar a isquemia e deprimir a função cardíaca.
Também podem existir alterações na forma e espessura do ventrículo devido à formação de
cicatriz e hipertrofia que depois reduzem a função cardíaca. Alguns desses efeitos colaterais
parecem ser reduzidos por inibidores de ACE, que diminuem a dilatação ventricular que ocorre
após o IM.
 
O prognóstico a longo prazo após um IM depende de muitos fatores, e os fatores mais
importantes são a qualidade da função do ventrículo esquerdo residual e a extensão das
obstruções vasculares presentes no interior dos vasos que irrigam o miocárdio viável. A
mortalidade total global dentro do primeiro ano é de cerca de 30%. Daí em diante, há uma
mortalidade de 3% a 4% entre os sobreviventes a cada ano que passa. A prevenção do infarto por
meio do controle dos fatores de risco nos indivíduos que nunca sofreram um IM (prevenção
primária) e a prevenção do reinfarto naqueles que se recuperaram de um IM agudo (prevenção
secundária) são estratégias importantes que receberam muita atenção e têm alcançado sucesso
considerável.
 
A relação das causas, a fisiopatologia e as consequências do IM estão resumidas na Figura 12-20,
incluindo os possíveis resultados de CI crônica e morte súbita, que serão discutidos a seguir.
 
 
FIGURA 12-20
Representação esquemática de vários mecanismos da progressão da cardiopatia isquêmica
(CI), mostrando as inter-relações entre a doença arterial coronariana, alteração da placa
aguda, isquemia do miocárdio, infarto do miocárdio, CI crônica, insuficiência cardíaca
congestiva e morte súbita cardíaca.