Resumo Psicologia Médica 1

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Resumo dos capítulos 2,3,4,5,6 e 10 Livro: “ Psicologia Médica – De Marco”
Capítulo 2 – Modelos de comunicação e comunicação em saúde
Comunicação: ato de fornecer e receber informação.
Espécie humana: comunica-se intensamente porque participa ativamente de sua própria evolução biológica e cultural. A comunicação é a forma pelo qual duas entidades têm de expressar fome, medo, raiva, disponibilidade para reprodução e muitas outras informações. 
A comunicação não se dá apenas por via oral, manifestando-se também por meio de características físicas e químicas, sinais elétricos e comportamentos.
Modelos de comunicação humana 
Modelo de transmissão: a comunicação consiste na transferência de significados. O emissor possui uma ideia que codifica em uma mensagem, a mensagem é decodificada pelo receptor que produz um feedback, se a comunicação for bem-sucedida resultara em uma transferência de significado.
Modelo constitutivo: a comunicação envolve subjetividades e interpretação, não apenas uma transferência de significados e informações. A constituição do sujeito é um dos papéis realizados por esse tipo de comunicação, sendo que a comunicação constituída pelos sujeitos no processo de comunicar é o processo constitutivo das subjetividades.
Há janelas de oportunidades para o desenvolvimento, que quando perdidas são difíceis ou impossíveis de recuperar. Além disso, deixam muito clara a imprescindibilidade da relação e da comunicação para o desenvolvimento.
Os padrões vinculares e a constituição do sujeito
É possível afirmar que a base constitutiva do sujeito é sempre relacional, o que incorporamos são sempre relações. 
Rêverie materna: Bion descreveu que é uma capacidade mental da mãe de tolerar a identificação projetiva do pânico e do terror sem nome que o bebe efetua, contendo e transformando essas emoções, de forma que a criança sinta que está recebendo de volta a sua temida personalidade de uma maneira que lhe é tolerável. 
Distinção entre Humanização ancorada em uma base real e Humanização estereotipada: na real existe um contato e uma evolução por meio da transformação da base psíquica do ser, e na estereotipada existe um desligamento do ser que abre as portas para a incorporação de padrões estereotipados de conduta, são padrões pré-moldados, e não construídos.
Natureza e cultura 
O ser humano apresentada imaturidade ao nascer e maior plasticidade, de forma que seu desenvolvimento é condicionado pelos estímulos externos aos quais é exposto. Isso torna adaptável e permitiu que se aventurasse. A imaturidade abre espaço para a construção e a transmissão da cultura, de modo que na formação do ser há uma herança genética e uma herança cultural. 
Evoluções culturais transmitida á criança: técnicas, éticas, estéticas e emocionais. A educação técnica é a que mobiliza menos questões conflitivas, pois não envolve diretamente questões de valor, como é o caso das questões ética, estética e emocional. A relação entre a ética e a emocional tem sido objeto de reflexões. Por muito tempo as emoções foram negligenciadas, pela ética, principalmente pela influência do pensamento de Kant, que dizia que uma ação normalmente boa é uma ação racional. Mas atualmente os sentimentos morais e a empatia estão demonstrando grande importância no desenvolvimento da conduta moral.
Na construção do desenvolvimento moral e emocional, o que é incorporado pela interação por meio da comunicação, são padrões relacionais que vão se estruturando ao longo da vida. 
Comunicação em Saúde 
Crescimento pelo interesse na comunicação em saúde: 
Interesse dos médicos e educadores médicos em melhorar habilidades para explicitar as histórias e preocupações dos pacientes e informar-lhe sobre suas condições e necessidade de tratamento;
Ascensão do consumismo que estimulou mais relações de conflito entre médicos e pacientes, pois uma população mais consciente dos seus direitos de “consumidor” passou a desafiar a autoridade médica, provocando alarme entre os médicos;
Mercantilização dos cuidados em saúde, assim aumentou as buscas para melhor satisfação do paciente.
A comunicação médico-paciente é um elemento crítico para a alta qualidade dos cuidados em saúde, pois influencia na habilidade dos pacientes em lembrar recomendações dos médicos, adquirir satisfação e aderir ao regime de tratamento, e alcançar evoluções de saúde. 
A comunicação pobre interfere na habilidade do paciente para entender opções, lidar com ansiedade causada pela doença e tomar decisões informadas sobre os próximos passos diagnósticos e terapêuticos a serem tomados. 
A comunicação entre os profissionais e entre as instituições de saúde interfere na questão da continuidade dos cuidados.
Capítulo 3 – Comunicação em saúde e os meios de informação e comunicação 
O paciente bem informado 
Para uma boa comunicação, a contribuição do paciente é essencial. 
Benefícios de programas que capacitam os pacientes para participar das consultas: Confiança no controle de sua vida, lidar com as condições e tratamentos em parceria com os profissionais, comunicar-se efetivamente e estar preparado para dividir responsabilidade, ser realista sobre o impacto de sua doença.
Internet e saúde
A internet está se tornando o ponto inicial de contato para os pacientes que estão tentando entender questões de saúde e opções de tratamento. 
Barreiras identificadas: Tempo e habilidades suficientes, dúvidas quanto a qualidade e confiabilidade e choque de informações. Para superar as barreiras artigos discutem estratégias para busca efetiva, critérios de qualidade e guias de avaliação.
Os pacientes podem ter dificuldade em colocar a informação no contexto de sua situação clinica especifica. 
Usando a internet os pacientes podem interagir com seus médicos e receber receitas ou a solicitação de um exame. 
Os profissionais de saúde têm cada vez mais utilizado fontes para a busca de informação, e são escassas as referências na literatura sobre como esses indivíduos realizam as buscas. Motivos: encontrar informação, comunicação online, prescrições. 
Os estudantes e os profissionais de saúde não receberam e continuam não recebendo uma preparação adequada para a utilização esse instrumento que constitui uma de suas principais fontes de pesquisa. 
Cinco principais mudanças na relação médico-paciente: Tornar-se um substituto para a consulta face a face, suplementar as relações e as formas de cuidados, criar circunstancias favoráveis para o fortalecimento da participação do paciente, perturbar relações e demandar participação do paciente mais intensa e frequente. 
Temas representativos: troca de informações medicas, informações ou atualizações sobe condições de saúde, informações sobre medicamentos e avaliação por subespecialidade. 
Os benefícios da comunicação por e-mail são reconhecidos tanto pelos pacientes como pelos profissionais, a fim de melhorar a comunicação em saúde, aumentando assim a qualidade e satisfação do atendimento. Mas existem preocupações relacionadas a segurança e privacidade. Apesar das críticas os pacientes continuarão a usar a internet para ajuda-los na tomada de decisões medicas.
O profissional diante do paciente informado
É importante identificar as intenções que levaram o paciente a buscar ativamente informações sobre sua saúde: Maior poder para participar mais ativamente de seus cuidados, maior poder para desafiar a autoridade do médico, angústias e sentimentos hipocondríacos. 
É um direito do paciente participar ativamente e se o profissional tem reações negativas a isso precisa rever e repensar sobre sua postura. O profissional que não tolera essa situação perde a oportunidade de contar com o paciente como um importante colaborador. 
A preparação de um profissional que tenha uma visão aprofundada das dinâmicas comunicacionais e das questões e desafios que a revolução tecnológica dos meios de informação acrescenta tem sido um desafio para os programas de graduação e capacitação profissional.
Capítulo 4 – Desenvolvimento das capacidades comunicacionaisA qualidade da entrevista e da relação entre o profissional e o paciente é amplamente dependente das habilidades do profissional para conhecer e manejar o processo de comunicação;
A qualidade da entrevista e da comunicação favorece a adesão ao tratamento e a evolução;
Habilidades de comunicação podem ser ensinadas e aperfeiçoadas;
Os conhecimentos necessários para a aplicação da comunicação e da entrevista no campo da medicina dependem do modelo que se tem como referência. No modelo biomédico a atuação se apoia nos conhecimentos de anatomia, fisiologia e fisiopatologia, que permitem formular hipóteses que ajudarão a direcionar a entrevista, mas para a entrevista ter maior sucesso o conhecimento sobre a pessoa do paciente também é necessário nesse modelo, permitindo detectar e manejar as atitudes, defesas e as resistências. Já no Biopsicossocial, cujo foco é a pessoa e o processo de adoecer, o conhecimento do funcionamento biológico não é suficiente, é necessário conhecer as dinâmicas dos mecanismos psicológicos e sociais.
Desenvolvimento das capacidades 
As capacidades podem ser aperfeiçoadas pelo estudo e pela prática, embora dependem de fatores pessoais e sejam construídas por meio de experiências da vida. É necessária a identificação dos componentes que constituem um currículo de habilidades de comunicação: Habilidades práticas de entrevista medica, comunicação de más notícias e consentimento informado, educação em saúde, motivação para mudanças de comportamento, técnicas para lidar com violência, saúde mental e sexual, comunicação transcultural, manejo de queixas.
Encontrando com o outro: para que seja efetivo, devemos manter a mente aberta, pois não conhecemos a pessoa com a qual estamos interagindo, e por isso é importante não nos deixar influenciar por imagens previas e preconceitos. É importante lembrar que todo encontro traz ansiedade, todo encontro desperta algum tipo de tensão (pessoa fica “armada”), e os níveis de ansiedade podem variar.
Observando: para otimizar o processo de observação, deve tentar não confundir as imagens com a pessoa real que está a nossa frente. A observação adequada exige presença, não deixar que nossa atenção fique ausente. Observar o que acontece conosco também é importante, impressões, sensações, e as emoções despertadas pelo encontro podem ajudar a perceber o que está se passando com o paciente. Se observarmos mal, vamos perceber e nos comunicar mal. Mais no aproximamos do monólogo, pois vamos interagir mais com nossas impressões preconcedidas. Isso faz parte dos estereótipos que carregamos, que fazem das relações enrijecidas. 
Identificação de perspectivas: é um complemento da capacidade de observação, permitindo notar que não há apenas uma forma de observar e vivenciar determinada realidade. Uma parte dos conflitos humanos decorre do desconhecimento desse fato, é preciso saber que é necessário sempre transitar entre as diferentes perspectivas. 
Continência: capacidade de maior importância para um contato mais efetivo e eficiente. Capacidade de permanecer com aquilo que é, sem tentativas (em função da ansiedade) de se resolver ou de se livrar. Por exemplo permanecer com duvidas diagnosticas ou permanecer com estados emocionais do paciente. 
Empatia: está muito associado a capacidade de continência, é a habilidade de estabelecer uma sintonia emocional com aquilo que está acontecendo com o outro, aproximando vivencialmente do que o outro está experimentando, sendo que deve ser acompanhada de uma manutenção de uma separação suficiente eu-outro, pois se não deixa de ser empatia e passa a ser identificação. Isso permite tomar medidas que possam trazer alivio do sofrimento do paciente, seja expressando solidariedade emocional, seja tomando atitudes práticas. Empatia não pode ser confundida com reasseguramento, pois nesse tipo de prática o profissional se distancia da vivencia do paciente, minimizando seu sofrimento. 
Discriminação dos canais de comunicação 
A linguagem verbal é composta por um conteúdo e um corpo. O corpo é chamado de paralinguagem e se refere as qualidades da emissão vocal, que fornecem informações sobre o estado afetivo do emissor. 
Categorias da paralinguagem: Qualidade da voz (altura, qualidade de articulação e ritmo), qualificadores vocais (timbre, intensidade), caracterizadores vocais (suspiro, bocejo, riso, choro), secreções vocais (palavras que não tem significado como hem, hum).
A linguagem não verbal, que costuma ser mais confiável que a verbal, compreende várias formas: Expressões, gestos, contato visual, posturas corporais (cinésica), uso do espaço, distancia, território (proxêmica). 
Linguagem cinésica: gestos e movimentos corporais que envolve contato visual, gestos, expressões faciais, postura e movimentos da cabeça.
Linguagem proxêmica: uso do espaço, envolvendo dimensões de distância, território e ordem na comunicação. A forma como nos aproximamos do paciente (contato corporal, angulação do corpo) e a utilização dos espaços. 
Capítulo 5 – A dinâmica vincular na relação médico-paciente
O conhecimento da dinâmica que se estabelece nas relações é fundamental para ajudar a evitar uma série de conflitos e mal-entendidos, e propiciar um desempenho mais satisfatório. Entre os dinamismos importantes que estão presentes nas relações tem destaque o da projeção, que consiste em colocar no outro imagens e características ditadas por nossas expectativas. 
Transferência: projeções do paciente na figura do profissional. “Processo pelo qual os desejos inconscientes se atualizam sobre determinados objetos no quadro de certo tipo de relação estabelecida entre eles. Trata-se de uma repetição de protótipos infantis vividas com um sentimento de atualidade acentuada”.
Contratransferência: projeções do profissional sobre o paciente, assim entendemos as reações emocionais do profissional diante do paciente. 
O paciente que está aflito e angustiado por sua doença espera que o aluno de medicina resolva todos os seus problemas, colocando-o em uma posição e salvador. Quando não há espaço para o estudante expor duvidas e angustias, a saída encontrada é lançar mão de defesas que podem produzir uma atitude estereotipada e enrijecida.
Existem situações que as coisas não corem bem, e há manifestações de negativismo e mal hostilidade, assim é importante o estudante não considerar como um empecilho, mas como uma oportunidade de aprendizagem, não considerando como pessoais, mas como características do paciente que precisam ser manejadas de forma a fortalecer o vínculo. 
O treinamento tem como objetivo ajudar o estudante a encontrar um distanciamento adequado, um ponto situado a meia distância entre confundir-se com o paciente e distanciar-se defensivamente. 
Os padrões de relacionamentos 
Paternalista: os profissionais de saúde dominam a agenda, objetivos e tomadas de decisões, sendo que não está agindo em favor do paciente, mas sim de acordo com suas preferências. (Vinculo mais típico)
Mutualista: existe um balanceamento do poder, respeitadas ambas as partes. Tudo é resultado de negociação. Valores do paciente são articulados e explorados. Profissional atua como orientador e conselheiro.
Consumerista: o paciente é quem dita a agenda, objetivos e assume a responsabilidade pelas tomadas de decisão. Esse típico de vinculo redefine o encontro como uma transação de mercado.
Outra classificação que propõe estruturas vinculares dependente da condição do paciente: Atividade-passividade (situações de coma, intervenção cirúrgica), Direção-cooperação (doenças agudas) e Participação mútua e recíproca (doenças crônicas e readaptações). 
Não existe uma dinâmica vincular correta, a dinâmica devera sempre levar em consideração as necessidades, a situação e o estado do paciente. O que é prejudicial para a relação é a rigidez e a estereotipia. (Profissional que consegue manter determinado padrão de relacionamento). 
Capítulo 6 – A dinâmica da observação e registro 
O que vai ser incluído e excluído do campo de observação depende do modelo a partirdo qual estamos nos orientando, modelo biomédico ou biopsicossocial. 
O problema da especialização (superespecialização) é quando ela vem acompanhada de condições que a pervertem no que denominamos especialismo e nomeamos como Complexo de Procusto.
Complexo de Procusto: Procusto representa um fator de nossa personalidade que é uma ameaça sempre presente, tentando limitar a visão da realidade, fixando uma perspectiva como exclusiva e verdadeira, o que exige que Teseu, também presente em nos, esteja constantemente em ação a fim de derrota-lo, reestabelecendo a integralidade e pluralidade. 
O problema não é a fragmentação, mas a fragmentação estática e rígida, que bloqueia o transito entre diferentes áreas e aspectos envolvidos em nossa realidade. O importante é a possibilidade de alternância entre as perspectivas que pode ocorrer em função do cenário ou no mesmo cenário. Com atenção e treinamento, essas rápidas oscilações são incorporadas naturalmente em nossa dinâmica de observação, que inclui observação do paciente e do seu contexto, auto-observação, observação da dinâmica relacional e de campo. 
Olhar ampliado: maior possibilidade de diagnósticos ampliados, que permita a visualização do quadro geral do processo e do campo, favorecendo intervenções efetivas e eficientes que contemplem a integralidade, acolhendo, identificando e respondendo as necessidades do paciente. 
Da mesma forma, o olhar para a continuidade dos cuidados é de extrema importância nestes tempos de fragmentação dos cuidados médicos que induzem os profissionais a se ocupar exclusivamente dos aspectos imediatos de sua intervenção especifica. 
Continuidade dos cuidados 
Ampla variedade de relações entre os pacientes e os serviços de saúde: disponibilidade de informações, constância da equipe, constância dos locais de atendimento, acompanhamento e cuidado com a transmissão de dados e das orientações na transição de um lugar para o outro. 
Fatores assegurados pela continuidade: Confiar na importância das informações registradas, ter alguém como “integrador” não sendo sobrecarregado com essa tarefa, poder aferir que os eventos são coerentes e consistentes com as necessidades de saúde e o contexto pessoal do paciente.
Componentes da continuidade dos cuidados: Compressão do curso de cuidados, identificação das necessidades medicas, psicossociais e de reabilitação do paciente, e a previsão de serviços ao longo dos cuidados pelo mesmo provedor ou equipe de provedores.
Fatores dependentes das estruturas burocráticas, financeiras e corporativas: competição gerencial, mudança nos contratos médicos, crescimento da interdisciplinaridade da equipe e a substituição de não médicos por médicos em muitas tarefas, o surgimento de centros de cuidados urgentes, ênfase na produtividade, transferência de pacientes gravemente enfermos, evidente diluição de responsabilidade entre hospitais e especialistas.
Hospitais públicos: alta rotatividade dos profissionais, situações que a ênfase do trabalho fica subordinada ao ensino ou pesquisa, entraves burocráticos, funcionamento desarticulado.
O uso do modelo de continuidade dos cuidados é custo-efetivo e melhora a prestação de serviços, aumentando a eficiência, com melhor aproveitamento dos recursos e um decréscimo da duplicação de procedimentos. 
Registro das informações 
Informações não coletadas ou não registradas geram graves problemas para a qualidade e efetividade do atendimento.
A obtenção, o registro e transmissão de informações e orientações é um fator crítico para a qualidade do atendimento. Realizar uma boa entrevista é condição inicial e essencial, mas não suficiente. 
Definição de prontuário pelo Conselho Federal de Medicina (CFM): Documento único, constituído de um conjunto de informações, sinais e imagens registrados, gerados a partir de fatos, acontecimentos e situações sobre a saúde do paciente e a assistência a ele prestada, de caráter legal, sigiloso e cientifico, que possibilita a comunicação entre membros da equipe e a continuidade da assistência prestada ao indivíduo. 
O prontuário não é do médico, mas sim do paciente. E a qualidade da comunicação e do registro das informações representam um exercício de respeito e cuidado com o paciente.
Capítulo 10 – Introdução a subjetividade humana 
A constituição do psiquismo – da sensação ao afeto 
As sensações vividas desde o nascimento deixam suas marcas no corpo, os registros sensoriais, táteis, olfativos, gustativos, auditivos e visuais formam as bases tanto para a organização psíquica quanto para a física, pois percebemos o mundo e os estímulos dele provenientes por meio dos cinco sentidos. 
O psiquismo é constituído por imagens sensoriais, ideias e afetos, a partir das experiências vivenciadas, percebemos o mundo e a nós mesmos. Essas experiências ficam registradas em nosso corpo e no psiquismo, constituindo assim traços de memória. A inscrição das imagens no psiquismo se dá desde a vida intrauterina, sendo que os bebes utilizam predominantemente a linguagem não verbal, pois não são capazes de falar ou entender a fala dos outros antes do primeiro ano de idade.
Os afetos e as palavras 
As ideias são expressas por meio das palavras (linguagem). Para que uma palavra adquira significado, ela precisa em primeiro lugar estar encadeada com outras palavras. Considerando as palavras em uma sequência encadeada de vocábulos e considerando o sujeito que as pronuncia de acordo com sua história pessoal e sua expressão verbal, podemos atribuir um significado para elas. 
Dessa maneira, ao escutarmos a queixa de um paciente, devemos prestar atenção não somente nas palavras, mas a expressão não verbal e seu estado afetivo. 
Defesa contra angústia 
O psiquismo é constituído por ideias e afetos ligados a essas ideias. Todo acontecimento vivenciado pelo sujeito imprime em seu psiquismo um traço de memória e carrega um significado afetivo. Porém, nem sempre ideia e afeto são compatíveis. 
Um paciente pode criar uma realidade psíquica para se defender do afeto, da angustia e do sofrimento que as lembranças de sua vida despertam, a fim de não ter de lidar com a tristeza e outros sentimentos decorrentes da experiência traumática. 
Mecanismos de defesa 
Segundo Freud, conjunto de operações cuja finalidade é reduzir, suprimir qualquer modificação susceptível de colocar em risco a integridade e a constância do indivíduo biopsicológico. 
Negação: negar a angustia, pensar que um diagnóstico não é nada, ou que o médico errou, ou que o exame foi trocado, negligenciando o tratamento. Pacientes assim negam o fato de estarem doentes e assim evitam lidar com a angustia proveniente dessa situação. A negação também pode referir-se à negação de um pensamento ou desejo interno. 
Recalque: a ideia de um acontecimento traumático é separada de afetos que isso desperta, como a tristeza, o luto, a preocupação com a saúde. 
Projeção: operação pela qual o sujeito expulsa de si a localiza nos outros as qualidades, sentimentos, e desejos que ele desconhece ou nega. Ao sentir medo e ansiedade, o pensamento se torna acelerado e com conteúdo negativo, assim o paciente o projeta nas outras pessoas o seu medo.
Racionalização: apegar-se a questões racionais que propiciam uma sensação de controle diante do desamparo causado pelo fato de estar doente. 
Formação reativa: atitude psicológica, reação de sentido oposto a um desejo, sentimento ou situação insuportável. 
É importante salientar que mecanismos de defesa servem para defender o sujeito de possíveis angustias. Devemos apenas perceber que ele tem medo e encoraja-lo a enfrentar a situação.
As angústias e as defesas do profissional 
Para suportar tamanha carga emocional e ao mesmo tempo cumprir a tarefa de atender e tratar do paciente, o profissional acaba por criar certa distância emocional da situação. Trata-se de uma linha muito tênue entre uma distância funcional e uma adaptativa par ao cumprimento da tarefa e uma distância que congela e petrifica o profissional, que pode acabar perdendo sua condição delidar com suas próprias emoções e com as do paciente. 
Se o médico ignorar e negar a situação emocional, corre o risco de o paciente não aderir ao tratamento, e se ficar absolutamente tomado pela insegurança que o paciente despertou, não conseguira pensar, diagnosticar e tratar. Essa distância é pessoal e deve ser medida segundo a tolerância de cada profissional.