FORMULARIO DE ALTERAÇÃO DE PADRONIZAÇÃO

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SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE 
COMISSÃO DE FARMÁCIA E TERAPÊUTICA - CFT 
"Nossa missão é cuidar da saúde das pessoas." 
_________________________________________________________________________________ 
Portaria Nº 183/2016 – SMSA, Publicada no DOM Nº 4122, de 15/03/2016 
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FORMULÁRIO DE ALTERACÃO NA PADRONIZAÇÃO DE MEDICAMENTOS 
1. Nº do Formulário: ___________ (Preenchimento da SAF) 
2. TIPO: ( ) INCLUSÃO ( ) EXCLUSÃO 
3. Identificação do medicamento: 
Nome Genérico Concentração Apresentação Nº do Registro na ANVISA 
 
 
4. Classe Terapêutica: ___________________________________________________ 
5. Uso do Medicamento: ( ) Emergência ( ) UTI ( ) Internação ( ) Uso Contínuo
 ( ) Cirúrgico ( ) Pós Cirúrgico ( ) Outros:________________ 
6. Justificativas: 
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________ 
7. Esquema Terapêutico Recomendado: 
6.1. Uso Pediátrico: ( ) SIM ( ) NÃO 
6.1.1. Dose máxima diária: ___________ Dose mínima diária: ___________ 
 6.2 Uso Adulto: ( ) SIM ( ) NÃO 
 6.2.1. Dose máxima diária: __________ Dose mínima diária: ___________ 
 6.3. Duração do tratamento:______________________________________________ 
8. Estimativa de pacientes a serem atendidos mensalmente: ________________________ 
 
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9. Relacionar medicamentos já padronizados pertencentes à mesma classe terapêutica, 
assinalando se o padronizado será excluído: 
Medicamentos Padronizados Excluir 
Nome genérico Concentração Apresentação Sim Não 
 
 
 
 
10. Gasto por Tratamento( Responsabilidade da SAF): 
 
Boa Vista, ____ de ______________de _______. 
 
Solicitante/Cargo: _______________________________________________________ 
 Assinatura e Carimbo 
 
 
DE ACORDO 
Superintendência: _______________________________________________ 
 Assinatura e Carimbo 
 
 
Medicamento Unidade 
Valor médio 
CMED(R$) 
Estimativa de 
pacientes a 
serem 
atendidos 
por mês 
Custo do 
paciente/
mês (R$) 
Impacto 
econômic
o anual 
 
 
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FORMULÁRIO DE ALTERACÃO NA PADRONIZAÇÃO DE MATERIAL MÉDICO HOSPITALAR- MMH 
 
1. Nº do Formulário: ___________ (Preenchimento da SAF) 
2. TIPO: ( ) INCLUSÃO ( ) EXCLUSÃO 
3. Identificação do Material Médico Hospitalar: 
Nome Apresentação/Unidade 
Nº do Registro na 
ANVISA 
 
 
4. Uso do MMH: ( ) Emergência ( ) UTI ( ) Internação ( ) Uso Contínuo
 ( ) Cirúrgico ( ) Pós Cirúrgico ( ) Outros:_____________________ 
5. Justificativas: 
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________ 
6. Quantidade Estimada do MMH por procediemento:____________________________ 
 
7. Estimativa de procedimentos a serem realizados mensalmente: __________________ 
 
 
 
 
 
 
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8. Relacionar os MMH já padronizados para o mesmo tipo de procedimento, assinalando 
se o padronizado será excluído ou não do atual elenco padronizado: 
MMH Padronizados Excluir 
Nome Apresentação Sim Não 
 
 
 
 
10. Gasto por Tratamento( Responsabilidade da SAF): 
 
Boa Vista, ____ de ______________de _______. 
 
Solicitante/Cargo: _______________________________________________________ 
 Assinatura e Carimbo 
 
 
DE ACORDO 
Superintendência: _______________________________________________ 
 Assinatura e Carimbo 
 
 
MMH Unidade 
Valor médio 
Mercado 
Local (R$) 
Estimativa de 
Procediment
os a serem 
Realizados 
por mês 
Custo do 
Procedi
mento/
mês (R$) 
Impacto 
econômico 
anual 
 
 
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FORMULÁRIO DE ALTERACÃO NA PADRONIZAÇÃO DE INSUMOS LABORATORIAIS 
 
Nº do Formulário: ___________( Preenchimento da SAF) 
1. TIPO: ( ) INCLUSÃO ( ) EXCLUSÃO 
2. Identificação do Insumo: 
 
Especificação Apresentação Nº do Registro ANVISA 
 
 
 
 
2.1 Uso do Insumo: ( ) Bioquímica ( ) Hematologia ( ) Uroanálise ( ) Parasitologia 
 ( ) Microbiologia ( ) Imunologia ( ) Imunohematologia ( 
)Citopatologia 
 ( ) Análises Fisico-quimica ( ) Controle de Qualidade ( ) Outros 
(Especificar):________________ 
 
3. Justificativas: 
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_____________________________________________________ 
 
Quantidade Estimada do Insumo/exame:_________________________ 
Estimativa de exames a serem realizados mensalmente: __________________ 
 
 
 
 
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Relacionar os Insumos Laboratorias já padronizados para o mesmo tipo de procedimento, 
assinalando se o mesmo será excluído ou não do atual elenco: 
Insumo Laboratorial Padronizado Excluir 
Nome Apresentação Sim Não 
 
 
 
 
10. Gasto por Exame ( Responsabilidade da SAF): 
 
Boa Vista, ____ de ______________de _______. 
 
Solicitante/Cargo: _______________________________________________________ 
 Assinatura e Carimbo 
 
 
DE ACORDO 
Superintendência: _______________________________________________ 
 Assinatura e Carimbo 
 
 
Insumo Laboratorial Unidade 
Valor médio 
Mercado 
Local (R$) 
Estimativa de 
exames a 
serem 
Realizados 
por mês 
Custo do 
Exames/
mês (R$) 
Impacto 
econômico 
anual 
 
 
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FORMULÁRIO DE ALTERACÃO NA PADRONIZAÇÃO DE INSUMOS ODONTOLÓGICOS 
 
Nº do Formulário: ___________ (Preenchimento da SAF) 
TIPO: ( ) INCLUSÃO ( ) EXCLUSÃO 
 
4. Identificação do Insumo Odontológico: 
 
Especificação Apresentação 
Nº do Registro na 
ANVISA. 
 
 
 
 
 
4.1 Uso do Insumo: ( ) Prevenção ( ) Procedimento cirúrgico ( ) Endodontia ( ) 
Educação em Saude ( ) Periodontia ( ) Dentistica ( ) Buco-maxilo ( ) 
Odontopediatria ( )Outros: ______________________________ 
 
 
 
5. Justificativas: 
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________ 
 
 
Quantidade Estimada do Insumo/procedimento odontologico:_________________________ 
Estimativa de procediementos a serem realizados mensalmente: __________________ 
 
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Relacionar os Insumos Odontológicos já padronizados para o mesmo tipo de procedimento, 
assinalando se o mesmo será excluído ou não do atual elenco: 
Insumo Odontológico Padronizado Excluir 
Nome Apresentação Sim Não 
 
 
 
 
10. Gasto por procedimento ( Responsabilidade da SAF): 
 
Boa Vista, ____ de ______________de _______. 
 
Solicitante/Cargo: _______________________________________________________ 
 Assinatura e Carimbo 
 
 
DE ACORDO 
Superintendência: _______________________________________________ 
 Assinatura e Carimbo 
 
Insumo Odontológico Unidade 
Valor médio 
Mercado 
Local (R$) 
Estimativa de 
Procediment
os a serem 
Realizados 
por mês 
Custo do 
procedie
mtno/m
ês (R$) 
Impacto 
econômico 
anual