09 - Antibióticos - Abordagem Aplicada_unlocked

Arlindo Ugulino Netto ● MEDRESUMOS 2016 ● FARMAC OLOGIA 1 www.medresumos.com .br ANTIBIÓTICOS: APLICABILID ADE CLÍNICA Como f oi exposto no capítulo anterior, os ant ibióticos são conceituad os como drogas antibacterianas qu e provém de organism os vivos. Pod em ser naturais (quando a molécula da droga é totalm ente de origem natural; Ex: penicilina, que é extraída de fungos) ou semissintét icos (quando um a molécula, de or igem natural, é alterada em laboratório; Ex : oxacilina). N o gru po d os antib ióticos, de form a m eramente didática, inclui -se também o estudo de alguns antibacteria nos quimioterápicos, que são drogas sinteti zadas com pletamen te em laboratório, o que as class ifica com o sintética s (Ex: sulfas). Nes te es tudo, esse tipo de antibacterianos será, por critérios meram ente d idáticos, inser ido nos grupos dos antibióticos. Este capítulo, diferentem ente do anterior, tem o objetivo de tra zer um a abordage m m ais voltada para a c línica no que d iz respe ito ao est udo dos ant ibióticos, mostrando, na medida do poss ível, relações q ue interfiram diretam ente nas condutas terapêuticas que envolvam a utilização desta classe de fárm acos, tais com o mec a nismos de ação, mecanism os de resistência, tipos e dosagens dos antibióticos. De um a forma geral, este capítulo estará dividido obedecendo à segu inte ordem c lassificatória:  A ntibióticos com ação na parede bacterian a: o Beta-lactâmicos  Penicilinas  Cefalospori nas  Carbapenêmicos e Monobactâmicos o Glicopeptídeos o Polimixina B  A ntibióticos com ação no citoplasma microbiano o Macrolídeos e lincosam idas o Cloranfenicol o Tetraciclinas o Aminoglicosídeos o Sulfonam idas + Trimetr oprim o Fluorquinolonas o Metronidazol Arlindo Ugulino Netto . FARMACOLOGIA 2016 Arlindo Ugulino Netto ● MEDRESUMOS 2016 ● FARMAC OLOGIA 2 www.medresumos.com .br BETA-L ACTÂ MICOS Os antibióticos beta-lactâm icos são classificados pela sem elhança estrutural e pela adição de radicais qu e fornecem a estabilidade dessas drogas. Os principais representantes são: peni cilinas; cefalospor inas; car bapenêmicos monobactâm ico s. MEC A NISMO DE AÇÃO Os beta-l actâmicos são antibiót icos caracteri zados quimicam ente pela presença do anel b eta-lactâmico . Por intermédio deste anel, ess es antibióticos inibem a síntese da parede bacteriana d e germes Gram -positivos e Gram -negativos. Esses antibióticos se ligam a um grupo de prot eínas da mem brana plasm ática, de nominadas Proteínas L igadores de Penicilina ( no ingl ês, PBP), que funcionam como enzimas necessárias à síntese das peptidoglicanas da parede bacteriana. A ligação do antibiótico à PBP in ibe a s ua função enzimática e, portanto, b loqueia a sí ntese da p arede bacteriana , levando à m orte da bactéria ( po der bactericida ). OBS 1 : A parede bacteriana , com o se sabe, é um com ponente estrutura l essencial para a vida d as bactérias , ao e vitar a sua lise por osm ose. Entretanto, sua com posição difere entre Gr am -positivos e Gram -negativos:  A parede das bactérias Gram -positivas ( Stre ptococcus sp.; St aphyloco cc us sp.; Enterococcus sp.; Peptostreptococcus sp.; Clostridium sp.; etc.) é form ada por apenas um a c amada de peptidoglicadas, com um a espessura entre 20- 80µm.  A parede das b actérias Gram -negativas ( Ha emophilus sp. ; Moraxela s p.; família Enterob acteriaceae ; Pseudomonas sp.; Bacteroides sp.; etc.) é constit uída p or uma dupla camada – uma m ais interna de peptidoglicanas, com espessura de apenas 1nm, e uma membrana externa, contendo o lipopolissacarídeo (LPS). Entre a m embrana externa e a cam ada de peptidoglicanas , está o espaço perip lasmático. OBS 2 : Os beta-lac tâmicos alcançam facilmente a P BP dos Gram -pos itiv os, mas prec isam atravessar c anais prot eicos ( porinas ) na mem brana externa dos Gram - negativos para ati ngir o espaço perip lasmático, on de s e ligam à P BP, o qu e limita um pouco o espectro de ação dos beta -lactâm icos com relação às bac térias Gram -negativas. MEC A NISMO DE RESI STÊNCIA A resistência de um a bactéria a um determ inado antibiótico pode s er intrínseco (q uando é decorr ente da própria natureza do m icrorganismo, com o na ausência de u m determinado sítio de ação, p or exem plo) ou adquirida ( quando surge a partir de um a m utação de um gene bacteri ano). Os principais m ecanism os de res istência bacteri ana aos beta - lactâmicos são:  Produção de beta -lactamases: as beta-lactam ases s ão enzim as capazes de inativar um determina do antibiótico beta-l actâmico, por hidrolisar o seu an el principal. T ais enzimas podem clivar predom inantemente as penicilinas ( penicilinases ), as cefalosporinas ( cefalosporinases ) ou qualquer uma das duas. Um exemplo clássico de penicilinases es pecíficas é a produzida pela maioria das cep as de Staphy lococcus aureus responsável pela sua r esistência a todas as penicilinas, m enos as do grupo da oxac ilina ( S. aureus oxacilina- sensível). C omo esta bactéria não pr oduz nenhum a cef alosporinase, costum a ser sensíve l à m aioria das cefalosporinas, princip almente as de 1ª geraçã o (Cefalexina, Cefalo tina). A pro dução de beta-lactâ mases é o pri ncipal m ecanism o de resistência dos Gram -negativos aos ant ibióticos beta -lactâm icos. Al gumas cepas de Haemophilus influenzae , Mor axella catarrhalis , Escherichia coli , Proteus mirabilis , Salmon ella sp. e Sh igella sp. Produ zem beta-lactam ases plasmídio-c odificadas, que os torna resistências às penicilinas e cef alosporinas de 1ª ger ação, mas não às c efalosporinas de 2ª, 3ª e 4ª geração e aos carbapenêm icos. A assoc iação de antibióticos beta -lactâmicos com inibidores de be ta-l actamases (Clavulanato, Sulbactam , Tazobactam) tem ampliado significativam ente o espec tro de ação d esses antibióticos, tanto para Gram positivos (como o S. aureus ) como para Gram -negativos (com o o H. influe nzae , E nterobacteriaceae e Bacter oidesfrag ilis ). Infelizmente, já existem c epas de Enterobacteriacea e que pro duzem beta- lactam ases plasm ídio-codificad as que resistem à ação dess es inibidores.  PBP com baixa afinidade pelo antibiótico: este é o mecanismo de resistên cia do S. aureus MRSA ( Methicillin- resistant S. aureus ), do 'p neumococo' r esistente à p eni cil ina ( e c efal osp ori nas ) e d o E n t e r o c o c c u s fecalis a os beta - lactâmicos, especialmente às c efalo sporinas e ao aztreonam. Nes te caso, apesa r do antibiótico não ser clivado por nenhuma beta-lactamase, ele não consegui inibir a PBP simplesmente po r se l igar fracamente a esta proteína. Arlindo Ugulino Netto ● MEDRESUMOS 2016 ● FARMAC OLOGIA 3 www.medresumos.com .br  Porinas q ue dificultam o u impedem a passagem do antibiótico: a presença de porinas que im pedem o antibiótico de at ingir o seu sítio de aç ão (PBP) fa z com que a Penici lina G e a O xa cili na, por exe mplo, se ja m i nefi caz es cont ra a m ai oria d os Gram-negati vos. Isso acontece justamente por não consegu ir em atra vessar a s 'porinas' da me m br an a e xterna , o q ue n ão acon te ce com as amino penici lina s (Ampi cil ina, Am ox ic ili na) e ou tras p enicilinas de nova g eração - razão p ela q ual s ão penicilinas d e es pe ctr o a m pli a d o p a r a o s G ra m n eg at i vo s . CLASSIFIC AÇÃO E ESPECTRO ANTIBACTERIANO Os antibióti c os b eta -lactâmico s s ão class ifi cados em: (1) penicilinas, ( 2) cefal ospo ri nas e ( 3) carbapenêm icos que, embora sejam quimicamente semelhantes, a presentam i mportantes divergências no espectro antibacteriano. P ENICILINA S As penicilinas podem ser divididas da se guinte forma quanto ao espectro antibacteriano:  Penicilina G (benzil-p enicilina): é considerada a dro ga mais eficaz contra os se guintes grupos de bact érias:  Co cos G ram-p ositivos, c omo S t r e p t o c o c c u s p y o g e n e s ( gr upo A ), Strepto coccus a g a l a c ti ae (grupo B ), S t re pt o c o c c u s do grup o viridans e Streptococcus p n e u m o n i a e (o “ pneum ococo”);  Bacilos Gram positivos, com o Listeria monocytogenes ;  Co cos G ram n ega tivos, c omo N e i s s e r i a meningitidis ;  Anaeróbios da b oca e orofaring e, m as n ão o B a c t e r o i d e s f r a g i l i s e  E spiroquetas, c omo Treponema pallidum e Leptospira interrogans.  A p enicilina G g eralmente tem um efeito apenas b acteriostático contra E nterococcus f e c a l i s . D e u ma f or ma g era l, o s g ermes G ra m-neg ativos (co m exceção do gênero Neisseria e de alguns anaeróbios da boca e orofa ringe) possuem resistê ncia n at ural à penicilina G , pois essa substância não atravessa as 'porinas' da membrana exte rna des sas bactérias, n ão ating i ndo, portanto, o seu sítio de aç ão. A m aioria dos Staphyloccocus aureus e esta filococ os coagulase-negativ os adquirir am, há muita s décadas, r esistên cia à penicilina G, pela produção de u ma penicilinase plasm ídio- codifi cada. A penicilina G é mal absorvida pelo trato G I e, portant o, deve s er ministrada por via p arent eral. Existem três preparados de pen icilina G:  P e n i c i l i n a G cristalina , por v ia v enosa, reservada p ara i nfecçõe s mais g ra v es q ue i ndicam internação (ex.: neurossífilis) ;  Penicilina G procaín a , por v ia intramuscular, para infecç ões de gravidade intermediária (ex.: erisipela);  Penicilina G benzatina (Benzetacil ®), u ma prepa ração de liberação lent a, administrada p or v ia int ramuscular, c u jo efe ito perdura por c erca de 10 dias. Atualm ente, adm ite-se que s eu uso seja reservado para as seguint es infec ções: faringoamigdal ite estreptocócica (bem c omo na profilaxia da febre reum ática), pio dermites estreptocóc ic as e s í fil is s em acometimento do SNC.  Penicilina V ( Pen-ve-Ora l®) : tamb é m denominada fenoximetil - penicili na, t em u ma única v antagem s ob re penicilina G - tem u ma excelente absorç ão p or v ia oral. Portanto, p ode s er u tilizada no tratamento o u profi la xia de infe cções p or bactérias s ensíveis à penicilina G.  Penicilinas peniciliase -resistentes: s ão penicilinas semiss intéticas com capacidade de resist ir à açã o da penicilinase produzida pelo Staphylococc us aureus . Os principai s e xemplos s ão: Oxacilina , M eticili na e Nafci lina . Em nosso m eio, a únic a droga deste grupo utiliz ada n a prática é a O xacilina , e nquanto q ue a m eticilina é i m portante a penas para os testes de antibiogram a. Atualmente, a ox acilina é considerada a droga m ais efica z contra o S. aureus, excluindo- se a penas as c epas M RSA (p or iss o, é com um diferenciar dois t ipos d e cep as de S. aureus : as cepas oxacilino-sensívei s e as cepas oxacilino ou meticilino -resistentes – MRSA ; estas bactérias s ão sensíveis apenas a os antibióticos g licopeptídeos, c om o a V anc omicina e a T eicoplanina). P or s er mal a bs orvida pelo t rato G I, a Oxacilina d eve s er adm in istrada p or v ia venosa .  A minopen ici lin as: a este grupo pertencem a Ampicilina e a Amoxicilina . Estes antibióticos, ao c ontrário da penicilina G, penicilina V e O xaci lina, conseguem atravessar as 'por inas' da membrana exte rna d os Gram- negativos, ten do, portanto, relativa eficácia contra v árias c epas de H. influen zae, M. c a t a r r h a l i s , E. c o l i , P. m i r a b i l i s , S a l m o n e l l a s p. e S h i g e l l a s p. ( est a ú lt ima, s ensí vel a penas a a m pi cilina ). M antém também a eficá cia contra os Gram positivos, porém n ão s up erio r a d a p enicilina G . O E n t e r o c o c c u s f e c a l i s , uma bactéria totalmente resistente às Cef alospo rinas, ao Az treonam e à Ox acili na, mantém u m c erto gr a u de sensibilid ade à ampicil ina/amo xicili na. A Pseudomona s aeruginosa , entre tanto, é resistent e às aminopenicilinas pela aç ão de suas beta - lacta mases e pela pres ença de 'porinas' de m uito baixa sensi bilidade. Enquanto a A m picilina p ossui uma a bsorção pelo trato GI i mpre vi sív el, a a m oxicil ina t em u ma b iodisponibi lidade de praticamente 100%. P or isso, esta última te m u ma grande efi cá cia q uando administ rada p or via oral.  C arb oxip en icil inas: a e st e gru po , p er t en cem a Carbenicilina e a Ticar cilina . Apesar de serem menos eficaz es contra os Gram-positivos do q ue a p enicilina G e as aminopenicilinas, têm o espectro am pliado para alguns Arlindo Ugulino Netto ● MEDRESUMOS 2016 ● FARMAC OLOGIA 4 www.medresumos.com .br ger m es G ram- n ega ti vos p ro dut ore s d e b eta -la ctama se, c omo Enter oba cter sp., Prote us indo l-positivo e Pseudomonas aeruginos a.  Ureidopenicilinas: a est e grupo pertencem a Mezlocilina e a P i p e r a c i l i n a . S ão m ai s efica zes do q ue a s carboxipeni cilinas c ontr a E n t e r o b a c t e r i a c e a e e P . aeruginosa. OBS 3 : Peni cil ina s + Inibi dor es de beta-la cta mase s: com o foi vi st o a té agora, o p rinci pal m ecani smo de r esistência a os b eta -lactâmico s tanto p or parte d os Gram- positivos ( S. aureus) q uanto d os G ram- n egativos ( H . influenzae, M. catarrhalis, E. coli, K. p neumoniae, P. mirabilis, Enterobact er s p., S e r ra t i a s p., B a ct e r o i d e s s p., P. aerug inosa etc.) é a produç ão de beta -lactam ases. Assoc ian do inibidores da b eta -lactama se ( Clavulanato , Sulbac ta m o u Tazobactam ) a determinada s penicilinas, podemos a m pl iar sobremaneira o espectro destes antibióticos.  As 2 prim eiras associaçõe s - Amoxicilina-Clav ulanato (Clavulin®) e Ampicilina-Sulbac tam (Unas y n®) - t êm efic áci a garanti da contra Gram-po sitivos (incluind o S. aureus oxacili na- sensível), G ra m-n e ga tiv os e a naer óbi os ( in clui ndo B a c t e r o i d e s fragilis), s endo exce le n te s drogas para o tratamento de infecçõ es com unit ária s poli microbianas do tipo pneumonia a spir at iv a, p é d ia bét ico i n fe cta do , s in usit e b a ct e r i a n a , et c . E stes age nte s s ão in efi c az es contra P. aeruginosa e alg umas cepas d e En tero ba cte riace ae q ue produzem b eta -lacta mases q ue resi st em ao ef ei to d os in ibi dor es.  As out ras asso ci açõ es do m ercado - T icarcilina- Clavulanato (Timentin®) e Pipera cilina- T azobactam (Taz oci n® ) - t êm um espectro a mpl ia do p ara P . a e r u g i n o s a , s endo e xcele ntes d rog as p ara o trata men to de inf e c ç õ e s adquiridas em ambiente hospitalar, como a pneu moni a n osoc omi al. Pos ologia das Pen ici linas  Pe ni cil ina s G  Dos e i nte rme diá ri a: 6- 12 mil hões U/ dia  Dos e alta : 18- 24 mil hõe s U/ dia – 6 t o mada s (4/ 4ho ras )  Pe ni cil ina V (Pen- ve -O ral ®) 250-5 00m g VO 6/6 h (8/ 8h é acei táv el); Ob s.: 2 50mg =40 0. 000U  O xac ili na 1-2g I V 4/4h  A mpicil ina 1- 2g IV 6/ 6h  A moxici li na (A mox il®, Fl emox on® , Vel amox ®)  500m g V O 8/8 h; 1g IV 8/ 8h (Vel amo x ®)  750m g V O 12/ 12h (F lemox on®)  A moxici li na- Clavu lan ato (Clavu lin ®, Sigma Clav® ) 0,5- 1g VO /IV 8/8h ou 12 /12 h  A mpicil ina-S ulb actam (U nas yn® ) 1,5 -3g I V 6/6 h  Ti car cilin a-C lavu lan ato (Time nti n® ) 3 ,1g I V 6 /6 h  Pi peraci lina- Taz oba cta m ( Tazo cin ®) 4, 5 IV 6/6 h C EFA LO SPO RI NA S As cefalo spo rina s pode m se r div idi das da segu in te forma quant o ao espe ctro ant ibacte ria no:  C efal ospori nas de 1ª g eraç ão: s ão representadas pela Cefal oti na e Cefazolina (de ad mi ni str açã o pa re n t e ra l) e pela Cefalexina e Cefadroxil ( de a dmin ist raç ão ora l ). Esses ant ibi óticos s ão efi caz es contra a m aioria d os germes Gram-positi vos, incluindo o S. aureus oxacilina- sensível, mas s ão efe ti vo s a penas c ontra poucos Gra m n eg a ti v os , com o algumas c epas de E. coli, Prote us mirabilis e Klebsiella pneu moniae. S ão ineficaz es c ontra S. aureus MRSA, S. pneumo niae r esist ente à p enicil in a, e c ontr a N . m e n i n g i t i d i s , N . g o n o r r h o e a e , H . i n f l u e z a e , M . c a t a r r h a l i s , E n t e r o b a c t e r s p . , S e r r a t i a s p . , P r o t e u s i n d o l - p o s i t i v o , P s e u d o m o n a s a e r u g i n o s a e B a c t e r o i d e s f r a g i l i s . A cefaloti na e a c efaz olina s ão muito utilizadas para pro filax ia antibióti ca intra-operatória e podem s er usad as n o tratam ento de infecções de pele e teci do su bcutâneo (neste caso, m enos efi caz es que as penicilinas).  C efal ospori nas de 2ª ger ação: essas cefa lo sporina s possuem um e spectro mais ampliado para G r am-n egativos, q uando c om par ad os à s de 1ª g eração. S ão s ubdividid as em : o Subgrupo com atividade a nti-Haemophilus influenzae, d o q ual p articipa p rincipal m ente o C e f u r o x i m e . E s t a é u ma droga de extrema eficá cia contra H. influenzae, M . catarrhalis e N . gonorrhoeae, d evido à s ua estabilidade às beta-l actamases produzidas p or estas bactérias. Q uando comparada s às c efalo sporina s de 1ª geração, pode- se dize r q ue é mais efe tiv a c ontra Streptococcus p n e u m o n i a e e Streptococcus pyogenes, p oré m m enos e fe t i v a c on tra o S . a u r e u s o xaci li na-sensível . É b astante e fi caz c ontra N . m e n i ng it i d i s. o S ubgrupo c om a tivi dade a n t i - B a c t e r o i d e s fragilis, do qual participa a Cefoxitin a . Esta é u ma droga bastante efic az contra Bacteroides f r a g i l i s , m ais efet iva do que o cefur oxi me contra a s enterobactérias, porém , menos efeti va contra H. influenzae, M. catarr halis e os coco s Gram -po sitivo s. N a p rática é m ui to u sada c omo antibiótico pro fil ático para ciru rgia s abdominais e pélvicas e c omo opção para o tratamento de infe cções p or anaeróbios e Gram-negativos (fl or a mista). Também existem c efa lospo rin as d e 2 ª g eraç ão d e ad mi n i s t ra ç ã o o r al . O s p rincipa is e x emplo s s ão: Cefur oxime axetil , Cefaclo r e Cefproz il . O espectro dessas dro gas é s emelhante a o d o Ce furoxi m e.  Ce falo spori nas de 3ª gera ção: s ão caracterizadas pela s ua estabilidade às b eta-lactamas es produzidas pelos germes Gr am-neg ativo s en téricos. Em comparação com as cefal os pori na s de 1ª e 2ª geração s ão m uito mai s ativas contra e s t e s g e r me s . Em relação ao es pectro anti-Gram-negativo, podem os dividir as ce fal ospori nas d e 3ª geração e m: Arlindo Ugulino Netto ● MEDRESUMOS 2016 ● FARMAC OLOGIA 5 www.medresumos.com .br o Sub gru po s em a tividade anti - P s e u d o m o n a s : a s drogas do primeiro subgrupo s ão r epresentadas por Ceftriaxone , Cefotaxim e Cefodizima . T êm u ma ex celente cobertura contra S . pneum oniae, H. influenzae, M. catarrh alis e E n t e r o b a c t e r i a c e a e ( E . c o l i , K l e b s i e l l a p n e u mon iae, Proteus s p., Ent erobacter sp., Serratia sp. e Citrobacter sp.). Por isso, s ão drog as a m p l am en t e utilizadas para o tratamento d e p ne umonia comunitária, meningite b ac teriana e infecçõ es nosocomiais n ão c ausadas por P . aeruginosa, Acinetobacter s p. ou S. aureus. A C eftriaxona, em especial, é um dos antibióti cos m ais prescritos em enfermarias (o que tem aum entado, inclusive, a resistência bacter iana a esta droga). o Sub gru po co m a tividade anti - P s e u d o m o n a s : s ão r epresentadas p or Ceftazidi me e C e fo p e r a zo n a . A c efop eraz ona t em a d esvantage m d e t er p erdi do a e stab il idad e c ont ra a s b eta -la cta mase s produzidas pelas enterobactérias e portant o o s eu u so tem sido abandonado. O ceft az idi m e tem u m a c obertura para Enterobacteriacea, H. influen zae e M . catharralis comparável ao Ce ftria xone , porém é i neficaz contra a m aioria dos germes Gra m -positivos, principalm ente o S. aureus (m esmo as cepas oxac ilino-sensíveis) . As cefa losporinas de 3 ª geração de adm inistração oral são: Cefixime e Cefpo doxime . P odem s er utiliz adas p ara completar a lguns tratamentos iniciados no h os pital para infe cçõ es nosocom iais por Enterob acteriaceae.  Cefalosporinas de 4ª g eração: pertencem a este grupo duas drog as: Cef epime e C efpiroma . Em s ua estrutura química, possuem um amônio quaternário d e carga positiva, lig ado ao anel cefalosporíni c o. Isto confe re duas propriedad es a essas cef alosporinas: ( 1) passam com f acilidade pelas ' porinas' de P. aeruginosa, e ( 2) têm menor afi nid ade às b ata -lactamase s cromo ssomo-codi f icadas induz íveis produz id as por algumas c epas multi-resistentes de G ram -negativos entéricos. Algum as cepas de P. aeruginosa s ão resistentes ao Ceftazidi m e, m as não à s cefalosporina s de 4ª ge ração (são, portan to, “d rogas an ti - pseudo monas”) . Pos ologia das Ce fal osp ori nas 1ª Geração  Cefa lotina (Keflin®) 1 g IV 6/ 6 h  Cefa zolina (Kefazol®) 1,5g IV 6 /6h  Cefa lexina (Kefl ex ®) 0,5 - 1g VO 6/6h  Cefa droxil (Cefa mox® ) 0,5- 1g VO 12/12h 2ª Geração  Cefuroxi me (Zinacef® ) 0,75 -1,5g IV 8/8 h  Cefu ro xi me ax etíl (Zi nn at ®) 2 50 - 500 mg VO 1 2/12h  Cefaclor (Ceclor®) 2 50 -500mg VO 8/ 8h  Cefp ro zi l (Cefzil®) 2 50 -500mg VO 12/ 12h  Cefo xit in a (Mefoxin®) 1g IV 8 /8h a 2g IV 4/4h 3ª Geração  Ceft ria xone (Rocefin®) 1- 4g IV 1 a 2x/di a  Cefo tax ima (Claforam ®) 1g IV 8 /8h a 2 g IV 4 /4h  Cefozidima (T imecef®)  Cefi xime (Cefnax®) 2 00 -400mg VO 12/ 12h  Cefp od oxime (Orelox®) 1 00 -2 00mg VO 12 /1 2h  Ceft az idi me (Fo rta z®) 1- 2g IV 8 /8h 4ª Geração  Cefe pime (Maxcef®) 1- 2g IV 12/1 2h  Cefp ir oma (Cefrom®) 1- 2g IV 12/1 2h OBS 4 : At ente a es ta i m po rta nte re gra : n enhu m a ce falos po rin a é efi c az con tra o Enter ococ cu s fe calis . C A RBA PEN ÊMICO S E M ON OB ACTÂ MICO S  Carbapenêm icos: os antibióticos carbape nêmicos s ão o Imipenem e M eropenem . Es t as drogas s ão extremam ente resistentes à c livagem p elas beta -lact amases d as bactérias Gr am-positivas e G ram-negativas, incluindo os anae róbios. Além disso, s ão e ficaz es contra P se u d om on a s a e r ug i n o sa ( t a mb ém s ão d r og a s “ an ti - p se u d o mo na s” ) . Como r esum o, pode - se listar o espectr o do Imipenem e Mero penem :  Gram-positiv os, incluindo S. aureus oxacilin a-sensív el e v árias c epas de En terococcus fecalis  Gram- negativos, incluindo todos os produtores d e beta-lactam ase, P. aeruginosa e Ac i ne t o ba ct er s p.  Anaeróbios, inclu indo Bacteroides fragilis. As bactérias res istentes ao Im ipenem/Meropenem s ão basicam ente cinco: ( 1) S. pneumoniae c om resistência a lta à pen icilina, ( 2) S . aure us MRSA, (3) Enterococ cus f ae ci u m, ( 4) S te no tr o ph om o n a s m al to ph i li a, ( 5) Burkholderia cepacia. Para evitar o f enômeno da resistência indu zid a, sempre que o Im ipenem ou Meropenem forem prescritos para tratar u ma suposta infe cç ão por P. aeruginosa é necessário q ue se a ssocie um o utro a ntibiótico, como p or exemplo a Amicacina ou a Levof loxacina, visando destruir todas as cepas da b actéria de for ma efetiv a.  Monobactâmi cos: o ú nico a ntibióti co monobactâmico é o Aztreonam . Trata- se de um antibiótico b eta -la c tâmi co monocíclico c om atividade a penas contra Gram-negativos aeróbicos – u m espectro sem elhante a o d os aminoglicosídeos. N ão é e fic az contra nenhum Gram-positivo ou a naeróbio. Pos ologia dos Ca rba penêm ic o s e M ono ba ctâ micos Car ba penê micos  Imi penem ( Tie nam®) 5 00mg IV 6 /6h  Mero pe ne m (Me ronem®) 0, 5 – 1g IV 8/8h Monob ac tâ mico s  A z tre onam (Az actam®) 1g IV 8 /8h a 2 g IV 6 /6h Arlindo Ugulino Netto ● MEDRESUMOS 2016 ● FARMAC OLOGIA 6 www.medresumos.com .br GLICOPEP TÍDEOS Os agentes antimi crobiano s glicopeptíde os possuem uma estrutura quí mica complexa comum, e seu principal mecanis mos de ação consiste na inibição da síntese da parede celular num sítio dif erente dos β -lactâmicos . A atividade desse grupo é dirigi da pri nci palmente contr a as ba ctéri as Gram-positi vas. A Vancomicina , por exemplo, é o agente glicopeptídeo indicado para o tratamento de infecções bacterianas Gram- positiv as nos pacientes resistentes aos agentes β -lactâmicos (Ex: S. aureus resistente à meticilina – MRSA e alguns entero c oco s). MECANIS M O DE A ÇÃO Os glicopeptídeos, repre sentados pel a Vancomic ina e pela Teicoplanina , s ão antibi óticos bacteri c idas q ue agem s e ligando a p ontos espe cíficos da c adeia de peptidogl icanas, bloquean do a síntese desta m acromolé cula ( por impedir a adição de novas subunidades ao polímero) . Ou seja, sem nece ssitar d a PBP , esses antibióticos s ão cap azes de inibir a s íntese da parede bacteriana, levando à morte do m icro-organism o. N ão t em a bso lut ame n te n e n h um e f e it o n o s G ra m-negati vos, p or n ão u ltrapassarem a me m brana e xterna d essas bactérias. MECANIS M O DE RESIS TÊNCIA O m eca ni sm o de res is tê nci a desta bactéria é a troca de um am inoácido da subuni dade peptid ogli cana q ue p assa a n ão mai s reco nhec er o gl ico pep t ídeo. Este n ão parece s er o m eca ni smo de resi stê nci a d escrit a para os est afi loco cos. Os pri m ei ros a mos tra rem es t e prob lema fo ra m os co ag ul ase-neg ativ os (S. epidermi dis) . ESPECTRO ANTIMICROBIANO Os glicopeptídeos, por não ultrapassarem a mem brana e xte rna d os Gr am neg ativo s n ão t êm e fi cá ci a a lguma c ont ra essas bactérias. Em compensação, o s germes Gram p ositivos s ão naturalm ente sensíveis. Os glicopeptídeos s ão o s antibióticos mais confiá veis p ara o tratamento d e infe cções p or S . a u r e u s M RS A e p or S . e p i d e r m i d i s ( c oagula se negativo) nosocomial, muito incriminado na infe cção de próteses e cateteres. I nfeli z m ent e, s urgir am cepa s de S. epidermi dis e S . aureus c om resistência intermediá ria - o S . a u r e u s V IRSA . P ara evitar q ue a r es istênci a a e sta b actéria d e a lta v irul ência v enha a s e t ornar um grave problema de s aúde pública, devemos reservar o u so da Vancomicina apenas para casos s ele cionados da prática m édi ca. O S . aureus VIR SA p ode s er combatido com uma nov a c la sse de antibiótico s - a s O xazolidinonas, representadas p or u ma droga chamada Linez olida. A V an comi cina é o a ntibi ótico d e s egunda l inha para o tr atamento da diarreia p or Clostrid ium di fficile (a pri meira escolha é o Metronida zol oral). Pos ologia dos Gli copept ídeo s  Va nco mic ina (V anco c ina ®) 1g IV 1 2/1 2h  Tei co plam ina ( Targ ocid®) 6mg/ kg IV 12/12h POL IMIX INA B A polim ixina B, derivada da b actéria do solo Bacillus polymy xa, é um antibiótico bacteric ida q ue a tua como u m detergente da m embrana plasmática, a tuando exclusivam ente em germes Gram- negativos. É usado c omo tratamento tópico de lesõe s cu tâneas, oftalm ológicas, otite externa etc. O s eu uso parenteral é lim itado pela toxicidade (irritab ilidade, son ol ênci a a ta xia, p are stesia s, nefr ot oxi cid ade, r ubo r f aci al, distúrbios eletrolíticos, parada respira tória etc). Alguns hospitais adota m a polimixina B para tratar infe cçõ es grav es p or Gra m-negativos c u jo antibiograma m ostra sen sib ilidade a penas a este anti microbiano. Pos ologia da Pol imix in a B Der ma tolo gia  Terr amic in a® com pol imixina (Pol imixin a B + Oxit etraci clina ) po mada 15g  Pred imicin ® ( Poli m ix ina B + P redn isolona + Benz oc. + C li oqui nolol) po mada Uti liz ar 2 a 4 v ezes ao d ia ; consi derar o uso d e c urat ivo ocl usi vo. Otol ogia  Oto spo rin ® ( Neo mici na + Po li mixi na + Hi dro c or ti s ona )  Lid osp ori n® ( Pol imi xi na B + Lido ca ína ) Pin gar 3 g ota s no o uvi do, 3 a 4 vez es ao dia . Ofta lmolo gia  Terr amic in a® com pol imixina (P oli m ix ina B + Ox ite tracicl ina) Usa r 1 a 2 go tas em crian ças e 2 a 3 got as em ad ul tos com uma frequê ncia inici al de 4 a 6 vez es po r dia até 72 ho r as de uso e depoi s, po r 2 a 3 v ezes ao dia at é compl etar 7 dia s ou a té oco rre r remiss ão co mple ta dos si nto mas. Arlindo Ugulino Netto ● MEDRESUMOS 2016 ● FARMAC OLOGIA 7 www.medresumos.com .br MACROLÍDEOS E LINCO SA M IDAS Os macrolíde os e as li ncosamida s são agente s anti m icrobian os estrutu ralmente relaciona dos que ini be m a síntese proteica em nível ribossômi co. As drogas que compõem o grupo dos macrolídeo s estão estreitamente inter - relacionad as e, com pouca s exceçõ es, apenas a E ritro micina p recisa passar po r teste s de sen sibilida de anti m icrobi ana. MECANIS M O DE A ÇÃO Os Macrolídeo s e as Lincosamida s são antibi óticos bacterios táti cos (e raramente bactericidas) que agem inibind o a síntese de proteínas do m icro-organi smo, por se ligar à subunidade 50S do ribos soma bacteriano. A Eritromicina – o primeiro macrolídeo – é produzido pela bactéria Str eptomyce s erytherus ; a Lincomi cina – a primeir a lincosamida – é produzi da pela bact éria Str eptomyce s lincolne sis . A Cl inda m icina é um derivad o se missintéti co da lin comicina . ESPECTRO ANTIBACTERIANO  Macrolí deos: os p rincipai s são: E r it romicina (p r i meira ge ração) e A zitro m icina e Claritr omicina (nova ge ração ). o Eritromici na : é ativa contr a a m aio ria dos Gram-positiv os ( S. pyogen s, estreptococo s do grupo viridians , S. pneu moniae, S. au reus, L. monoc ytogenes, C. diphtheri ae , C. perfri ngens ), ger mes “atípico s” ( L. pneumophila, M. pneumoniae, C. pneumoniae, C. trachomatis ), cocos Gram-negativos ( N. gonorrhoeae, N. meningiti dis ), o agente d a coqueluche ( B. pertu ssis ), da sífili s ( Trepon ema palli dum ), et c. A su a eficá c ia é limitada c ontra H. influen zae , bastante reduzida contra Enterococ cus fecalis e praticamente inexistente contra Ba cteroide s fragil is , Enteroba cteriaceae, P. aerugino sa e Acinobacter sp. A Eritromicina é muito usada para tratar infecções estrepto cócicas, gonocócicas e treponêmicas (sífili s) em paciente s alérgicos à Penicilina. É a droga de esc olha para o tratamento de infecções por Mycoplasma pneumoniae (por se r 50 vezes m ais potente que as tetraci clina s), da coquel uche e da angiomatose bacil ar. A Eritromicina é ativa ainda contra a maioria das cepas de S. aureus oxacilina-sen s ível, poré m , o seu uso induz uma rápida re s istên cia dest a bactéria. o Azitromici na e Claritromicina : possuem o m esmo espectro da Eritromicina , mas c om uma eficácia maior contra certos ger mes Gram-positivos, como H. influez ae , M. catarrhalis e L. pneumophila . Por outro lado, a Azitromicina é menos eficaz contra Gram -po sitiv os (como o S. pyogenes, S. pneumoniae e S. aureus ) do que a Claritro micina e do que a próp ria E ritr omicina. A Claritromicina ou a Azitromicina são usadas em associação com o Etambutol para o tratamento da infecção pelo complexo Mycobacterium avium (MAC) em pacientes com AIDS. A associa çã o Claritrom icina + Amoxiclina + Inibidor de bomba de prótons tem obtido bons resultados na erradicaçã o do Helic obacter p ylori na doença ul cerosa péptica .  Lincosamidas : as p rincipai s linco samida s do m ercado são: Cl indamicina e Linco micina ( droga obsoleta) . A Clindamicina possui uma atividade contra cocos Gram -positivo s semelhante ao da Eritromi cina, incluindo S. pyogenes , estrepto cocos do grupo viridian s, S. pneum oniae e S. aureus . Entretanto, algumas cepas de S. aureus resistente s à eritromicina pode m s er s ensív eis à Clindamicina. A grande import ância c líni ca da Clindamicina se baseia no f ato des ta droga s er ati va cont r a a m aioria dos ge rmes anae róbio s (sen do uma op ção ao M etronid az ol). Ao inibir intensamente a produção de exotoxinas pelo S. pyogenes , a Clinda micina possui uma vantagem sobre a Penicilina G no combate às cepas incriminada s na m iosite e fasciíte necro sante. A Clindamicina també m possui atividade c ontra Toxoplasm a gondii e Pneumocystis carinii e pode ser usada como terapia alternati va para estes agentes nos paciente s alé rgico s a sul fas. CONSIDERA ÇÕ ES I MPORTANTES  Os macrolídeo s Eritro micina e Azitro m icina podem ser usado s durante a ge stação, com a pre ferência pela Eritromi cina nas formas não ligadas ao estolato (o trata mento da sífilis na gestante, por exemplo, se f az com o uso de Estearato de Eritromicina 500m g 6/6 horas por 14 dias; é im portante ressaltar que o Estearato de Eritromicina pode ser pr escrito dura nte a gestação, diferentem ente do Enantato de Eritrom icina). A Claritromicina n ão deve ser usada , p elo potencial ter atogênico e pela falta de es tudos.  O principal ef eito adverso da Eri tromicina é a intolerância gastrointestinal , de corrente do ef eito m otilina-sím ile de um de seus m etabólitos. Náusas , vômitos, diarrei a e dor abdom inal podem ocorrer, sendo m ais f requentes em crianças e adolesc entes. Um outro efeito descrito é a hepatite col estática.  Uma das grandes vantagens da Azitromicina e Cl aritromicina sobre a Eri trom icina é a m enor frequência e intensidade dos ef eitos adv ersos gas trointestina is. No entanto, elas t ambém podem estar associadas à hepatite colestática.  A Eritromicina venosa (f orma não encontrada em nosso m eio) pode prol ongar o interva lo QT do ECG e desencadear um a arritmia ventricular potenci almente m aligna chamada t orsades des po intes .  A Clindamicina é o antibiótico mais ass ociado à ocorrência de diarr eia , aparecendo num a frequência de até 20% dos pacientes. A colite pseudom embranosa, causada pela toxina d o Clostridium difficile , pod e ser prec ipitada por uma série de anti bióticos, m as a Clindamicina é o principal agente i ncriminado. Arlindo Ugulino Netto ● MEDRESUMOS 2016 ● FARMAC OLOGIA 8 www.medresumos.com .br Pos ologia dos Mac rol íde os e L inc osa mi das Macr olídeo s  Eritromicina (Eritr omi cina ®, Eritrex®) 250 -500mg VO 6/6h.  A zitromi cina (Zitromax®, Clind al AZ ®) 500 mg V O n o 1º d ia , d epoi s 2 50 mg V O/d ia d o 2 º a o 5 º d i a .  Claritromicina (Klarici d®) 500 mg VO/ IV 12/ 12h . Lin cos ami das  Clindamicina (Dalacin®) 150-900mg IV 8 /8h o u 1 50 -45 0mg VO 6/6h. CLORA NFENICOL O Cloranfenicol , produzido a partir da bactéria Streptomyc es vene zuelae , é um antibiót ico de am plo espe ctro, sendo ef icaz contra bactérias Gram -negativas, Gra m-positivas e riquétsias. É indicado, basicamente, nas seguintes situações: i nfecções por Haemo philus influenzae resi stente; Men ingite, se a penici lina não é efica z ou não pode ser usada ( devido a susceptibilidade alérgica); Conjunt ivite bacter iana; Febre tifoide, se ciprof loxacina ou amoxicilina não são eficazes ou não po derem ser usados; Rickettsiose. MECANIS M O DE A ÇÃO O clora nfenicol é um antibióti co bacterios táti co (e para certos micro -organismos, bactericida) que a ge inibindo a síntese de proteínas do micro-organismo, por se ligar à subunidade 5 0S do ribossoma bacteriano, um m ecani sm o semelhante ( m as dife rent e d o p onto d e v ista bio m olecular) d os macrolídeos e li ncosamidas. ESPECTRO ANTIBACTERIANO O Clor anfe nicol é um an tibiótico de am plo es pectro para alguns Gr am- p ositivos ( S. p y og e n e s e S . pneumoniae, m as n ão S. aureus ), alguns Gram negativ os (H. infl uenzae, N. men ingitidis, N . g o n o r r h o e a e , S a l m o n e l l a s p., S h i g e l l a s p., m as n ão Enterobac teriaceae e P . a e r u g i n o s a ) e a naeróbios, incluindo o Bacte r oid esfragili s. É considerado um anti biótico bactericida para os principais agentes causadores de m eningite bacteriana (S. pneum oniae, H. infl uenzae e N. meningitidis), porém f oi suplantado pela C eft riaxone , em vi sta de s ua t oxicidade potencialmente grave . É u ma d rog a b astan te e fi ca z c on tra S a l m o n e l l a t i p h i ( a ge nt e da febre tifoid e), Rickettsia rickettsi (agente da febre maculosa) e contra Bacteroidesfragilis. Atualmente, e stá i ndicado n o t ratam ento da meningite b acteriana e m i ndivíduos alé rgicos à p eni cili na, na t erapia d a f eb re tif o i de em p opulaçõ es de baixa renda e na dúvida diagnostica en tre m eningoc occemia e feb re maculosa ( rick etsiose). CONSIDER AÇÕES IMPORT A NT ES  O clor anfe ni col é contraindica do n a g estação , pela possibili dade de teratogênese.  N ão pode s er feit o na lactação, pelo r isco da “ síndrome d o b eb ê c inzent o” e m n eo nato s ( di stens ão a bd o mi na l, fl ac ide z , c iano se, colap so respiratório e m orte).  A toxicidad e m ais tem ida do cloranfe nicol é a apla sia de m edula . Exist em d ua s for mas de mielotoxi cidade p elo c loranfenicol: ( 1) a m ai s comum é dose-dependente e transitória, m anifestando-se p or u ma ci topenia l eve a m oderada, com graus variáveis de anemia, neutropenia, trombocitop enia ; ( 2) a segun da é m ais rara e idiossincrá sica, ocorrendo 1 cas o a c ada 25.000-40.000 tomadas, porém é irreversível e quase sem pre fatal.  Como qualquer outro m edicamento , deve-se evitar f azer uso deste ant ibiótico associado a:  Fenobarbital - Po de reduzir a concentraç ão plasmática do a ntibiótico, diminui seu ef eito.  Antibióticos - Prod uz efeito antagônico "in vitro " com penicilina e am inoglicosídeos.  Outras drogas com o clorpropam ida, varfarina e fen itoína - Interf erem na biotransform ação. Pos ologia do Clor anfenico l  Cloranfenicol (Quemicetina®) 50mg/Kg/dia, dividido em 4 tomadas. TETRA CICLI NA S As Tetraciclinas s ão um grupo de antibióticos us ados no tratamento das infe cções bacterianas, tais co mo: infecções por Rick ettsias , Mycoplasmas e Ch lamydias ; Brucelose; Cólera; Peste negra (caus ada p or Yer sinia pestis ); Doença de Lyme; Inf ecções respiratórias; Acne. MECANIS MO DE AÇÃ O As tetraciclinas s ão antibióticos bacteriostáti cos q ue agem inibindo a s íntese proteica bacteriana, por se ligar na subunidade ribos somal 30S ( tal com o os aminoglico sideos), b loqueando a l igação d o am inoacil - RNA transportad or n o c omplexo r ibossoma- RN A m ensageiro. ESPECTRO ANTIBACTERIANO As principai s tetraci clina s do m ercad o são: Tetraciclin a e Oxitetraci clina ( deri vados hidrofíli cos) e Doxicicli na e Minocicli na (deriv ados lipo fílico s). Arlindo Ugulino Netto ● MEDRESUMOS 2016 ● FARMAC OLOGIA 9 www.medresumos.com .br A s tetraciclinas s ão ativas contra S . pneu mo niae e H. influen zae, p odendo s er u tilizadas com o drogas alternativas ( no caso, a Doxiciclina) no tratamento da s inu sit e e e x acerba ções d a b ronquite c rônica o u b ronquiectasias. Contudo, diversas cepas de S. pneumoniae s ão resisten tes às tetraciclinas. Aquelas resistentes à penicilina s ão ainda mais resistentes às tetraciclinas. Esse s antibiótic os s ão e ficaz es contra N. me ningitidis, N. gonorrhoeae e Bacteroidesfragilis (açã o ana erobicida ), porém, s ão c onsideradas drogas de s egund a l inha n essas infe cçõe s ( no caso da m eningite, não devem ser usadas por serem bacteriostáticas). A doxiciclina é o antibiót ico de escolha para o trata mento d as ricketsio ses (ex.: febre m aculosa), infe cçõ es p or C hl am yd i a t r a c h o m a t i s (ure trit e o u cervicite ine spe cífi cas e o t racoma), e u ma exce lente alternativ a ao s m acrolídeos para infe cções por Mycoplasma pneumoniae e C hl am y d ia p n e um o n i ae (ger mes c ausadores d e p neum on ia 'atípica'). CONSIDER AÇÕES IMPORT A NT ES  As tetraciclinas n ão devem ser utiliz adas na gestação pelo risco de toxic idade fetal.  A a bsorç ão G I d a t etr aci clina e d a o xitetraci clina é r eduz ida em m ai s de 5 0% na presença d e alim ento, e podem causar n áusea, vómitos, diarr eia.  Pode ocorrer tam bém infecções gastrointestinais devido à aniquilação da flora in testinal norm al (cujas bactérias inofensivas c ompetem contra pato génios n ormalmente, inibindo o s eu cr escimento) e def iciência de vitam ina B devido à destruição d a flora que a produ z.  N as crianças a té 8 anos , as tetraciclinas s ão contraindicada s , pois podem c ausar u ma d escolora ção marro m- amarelada n os d en tes, c om h ipoplasia d o esm alte ( eneg recimento de dentes e osso s , devido à ass ociação com o íon Ca 2+ ) – e sta alteração é irreversível Pos ologia das Te trac icl inas  Tetr ac ic li na 2 50 -500mg VO 6 /6h .  Tetraciclina + Anfotericina B (Talsutin® creme vaginal), usar um aplicador cheio ao dia, d urante 7 a 10 dias, para casos de vulvova ginites e colpites por Candida a lbicans, Trichomonas v aginalis , etc.  Doxiciclina (Vibramicina®) 100 mg V O/I V 12/ 1 2h A M INOG LIC O SÍDE OS Os aminoglicosídeos caracterizam fármac os antimicrobianos compostos de um grupo amino e um grupo glicosíd eo. Os m edicamentos desta classe são bacteric idas, inibidores de síntese proteica das bactér ias sensíveis e indicados, basicamente, para as s eguintes infecções: septicem ia com Gr am-negativos; inf ecções com bactérias Gr am -negativas aérob ias, como Pseudomonas , Acinetobacter e Enterobacter , particularm ente, mas não só, em infecções do intest ino; contra Streptococc us e Listeri a concom itantemente c om penicilina; usadas secundar iamente em infecções por Mycobacterium , como na Tuberculose; pouco eficazes e raram ente usados contra bact érias Gram -positivas, devido à m enor toxicidade de outros antibióticos igua lmente eficazes. MECA NISMO D E A Ç Ã O Os a m in ogli cosid eos s ão a nti bióti cos b act eri cidas q ue a ge m i nibindo a sínt e se de p roteínas do m icro-organism o, por s e ligar irreversivelmente à s ubunidade 3 0S do ribossom a bacteriano, impedindo a i nicialização da síntese peptídi c a. Incapaz de sintetiz ar s uas próprias proteínas estruturais e enzimáticas, a bactéria m orre. O antibiótico, p ara atingir o s eu sítio de ação, passa pe la membrana p lasmática através de um p rocesso dependente de e nergia e oxigênio , inibido pela p res ença de cátions di valentes, anaerobi ose e p H b aixo. P or es te motivo, os a minoglicosideo s p erdem a sua ati vi d ad e n as secreç ões pulmonares e coleções purulentas , ambie ntes de pH ácido e carentes de oxigênio . A necessidad e de O 2 para a sua atividade anti-bacteriana explica a total ineficácia contra ba ctéria s anaeróbia s. Ao contrário d os beta -lactâm icos e outros antibióticos, os am inogli cosideo s s ão antibióticos q ue demonstrar am uma relativ a e stabilidade c ontra o d esen volvimento d e r esistênc ia b ac teriana, apesar d e muitos a nos de u so. ESPECTRO ANTIBACTERIANO Os amino gli cos id eo s do merc ad o s ão Gentami cina , Tobramicina , Amicacina , Estreptumicina , Neomicina , Canamicina , Espectinomi cina e Paramomi cina . Os amino glico sideos sã o d rogas bastante efica z es contra a maioria d os a eróbios Gram-n egativos: Enterobacteriaceae ( E. c o l i , K l e b s i e l l a p n e u m o n i a e , P r o t e u s s p., E n t e r o b a c t e r s p., Serratia sp. e Citrobacter sp.), Pseudomonas ae rugi nosa e H . influenza . S ão in efi cazes contra S t e n o t r o p h o m o nas ma lt o ph i li a , Bu rk h o ld er i a ce p ac i a , aneróbios e a mai oria Arlindo Ugulino Netto ● MEDRESUMOS 2016 ● FARMAC OLOGIA 10 www.medresumos.com .br d os germes Gram-positivos ( o único Gram -positivo m od er ad a men te s en sí vel a os a mino gl icosi deos é o S . a u r e u s oxac ilina - sensível) . O uso clínico dos am inoglicosideos abrange o trat amento em pírico de in fec çõe s graves p or aeróbi os Gr am negativos, geralmente em c ombinação com outros antibióticos. Os principais exemplos s ão a sepse, infecções intra- abdominais e alg umas infecções do trato respi ratório e urinário complicadas . C om o isolamento do germ e e s eu antibiograma, os am inoglicosídeos eventua lmente s ão s uspensos, deixando o tratam ento baseado num outro antibiótico menos tóxico. São também muito usad os visando o sinergism o bacteriano c om os beta-lactâm icos, contra o E.fecalis (endocardite b acteriana su baguda, sepse biliar) e Gram -negativos entéric os (pneum onia nosocomial). CONSIDER AÇÕES IMPORT A NT ES  São contraindicada s na gestação devido ao risco de toxicidade feta l.  Os aminogli c osídeo s estão e ntre os an tib ió tico s c om maio r potencial de tox icidade. S ão b asicamentes nefro tóxic os e otot óxicos. O t ipo d e lesão r enal induzida p or e sses antibióticos é a necrose tubula r a guda, forma não -oligúrica.  O efe i t o t óxi co é dose-de penden te e te m po -de pende nte (aumen ta com o u so prolongado), m as t em u ma chanc e maio r de o cor re r n os i do sos, d iabé ticos, pa ci en te s hipov olê m ic os, de sidra tado s e ne fr opa tas prév ios.  Um conc ei to de extre ma impo rt ân ci a: e stud os r ece nt es d emon stra ram q ue a t oxi cida de d os a min og li cosíd eo s p ode s er b astan te r eduz ida q uando admi ni stra mo s a dose to ta l diária em a penas u ma toma da , s em entr e ta nt o compr o meter a s ua efic áci a a nti -bac te ri an a. Pos ologia dos Ami noglico sí deos  Gentamicina 5m g/Kg IV 1 x/dia  A micac ina 15m g/Kg IV 1x/dia  Estreptomicina 15m g/Kg IM 1x/dia  Tobramicina 5m g/Kg IV 1x/dia SU LFONA MIDAS + TRIMETOP RIM As sul fonamid as , ou sul fas , fora m os prim eiros antimicrobianos utiliz ados n a h istória da medicina (m uito em bora, conceitualmente falando, n ão s ão considerada s antibióticos, pois sempre for am d rogas s intéti cas e n ão p roduzidas p or a lgum micro-organis mo), sendo derivada s da sul fanilamida, u ma molé cula muito p ar eci da c om o P ABA (ác id o para-a mino benzoico), um subst rato ut ili zad o pelas bacté rias na s ín te se do ácido diid rofól ic o pel a e nzi ma dii drop te ro at o- sin teta se . A s u l fa o cu pa o l uga r do PA B A no sítio enzimát ico , promov end o u ma ini biçã o compe titi va da enzi ma. S em áci do dii dr ofó li co, a ba ctéria n ão p ode s e prol ifera r, já q ue est e serv e como um co - fat or esse n ci al na sínte se de D NA . O trimetoprim f oi sintetizado a primeira v ez na d écada d e 50.O s eu e feito a nt ib a c te ri a n o é decorrente d a i nibição de u ma import ant e enzima do metabolism o do ácido fóli co : a te tra hidr o folat o-red utas e. A penas no início da década de 7 0 ob se r vo u- se q ue est a dr og a pote nci aliz ava o efe i to da su l fa. F oi ent ão criada e comercializ ada, então, a fa mos a associa ç ão en tr e os d o i s a n t i bi ót i c o s: s ul fametoxazol-trime toprim . Enquanto a s duas drogas separadas tê m efei to apena s bacteriostáti co, juntas alcan çam p ode r bacter icida. ESPECTRO ANTIBACTERIANO O es pe ctro antiba cte r ia no do s ul fametoxazol-trimetop rim (SMZ-TMP) é bastante amplo: a maioria d os Gram-positiv os e Gram -negativo s s ão naturalmente sensívei s ao f ár maco. P ode s er indicado nas seguinte s situaçõe s: ( 1) c istite b acter iana, ( 2) g astroenterite, ( 3) infecç ões respiratórias altas, ( 4) exacerbaçõe s d o D POC e d as b ronquiectasias. Certos G ra m -negativos são resistentes a t odos os beta -lactâm icos (incluindo os carbapen êmicos), porém mantêm a se ns ib il id a de à as sociaçã o SMZ-TMP. Encontram- se neste grupo as bact érias Sten otrophomonas maltophlia e a B u r k h o l d e r i a c e p a c i a , o p rim eiro u m a gente de im portân cia crescente da pneumonia noso comial e o s egundo encontrado com o c ausa de infe cção respiratória em pacientes c om fibr ose c ística. Os germes tipicamente resistentes a SMZ-T MP s ão Pseudomonas aer uginosa, Bacteroidesfragili s, S. pneumoniae resiste nte à penicilina e Campyl obacter sp. O S. aureus MRSA t em s ensibi lidade variável a SMZ-T MP (por esta razão, o uso deste antibiótico em inf ecções por esta bactéria é co ntroverso na litera tura).

09 - Antibióticos - Abordagem Aplicada_unlocked

Biológicas / Saúde

Farmacologia I

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