Apostila Conhecimentos Especificos para Técnico de Enfermagem concurso UERJ

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UERJ 
Técnico em Enfermagem 
 
 
FUNDAMENTOS DE ENFERMAGEM: Semiologia e Semiotécnica: atuação do técnico de enfermagem 
nos diversos procedimentos de assistência ao paciente/cliente .............................................................. 1 
Processo de comunicação e relação profissional-paciente ............................................................... 22 
Assistência de enfermagem ao paciente visando atender as necessidades de: conforto, segurança e 
bem-estar, higiene e segurança ambiental ............................................................................................ 27 
Assistência do técnico de enfermagem ao paciente visando atender as necessidades terapêuticas 38 
Registro de enfermagem ................................................................................................................... 38 
Prevenção e controle de infecções ................................................................................................... 42 
Administração de Medicamentos ...................................................................................................... 63 
Normas de biossegurança em enfermagem ...................................................................................... 76 
Processo do trabalho em enfermagem ............................................................................................. 99 
ÉTICA E LEGISLAÇÃO EM ENFERMAGEM: A Ética aplicada à Enfermagem; Código de Ética 
profissional em Enfermagem; Lei do Exercício Profissional em Enfermagem ...................................... 100 
O Direito e o cuidado à saúde nas diferentes fases de vida da mulher, da criança, do adolescente, 
adulto e idoso ...................................................................................................................................... 146 
Direito à saúde no ambiente de trabalho ......................................................................................... 152 
ENFERMAGEM NA SAÚDE DA CRIANÇA E DO ADOLESCENTE: ABORDAGEM AMBULATORIAL 
E HOSPITALAR: Assistência à Saúde da Criança e Adolescente nas diferentes fases da vida. Prevenção 
de agravos fisiológicos e sociais. Situações de violências. Acompanhamento do Processo de Crescimento 
e Desenvolvimento. Cuidados de enfermagem à Saúde da Criança (recém nascido, lactente, pré-escolar 
e escolar) e Adolescente. Intervenções de Enfermagem à clientela nas unidades de internação e 
ambulatorial ......................................................................................................................................... 154 
ENFERMAGEM NA SAÚDE DA MULHER NAS DIFERENTES FASES DA VIDA: ABORDAGEM 
AMBULATORIAL E HOSPITALAR: Política Nacional de Atenção Integral à Saúde da Mulher. Saúde 
sexual e saúde reprodutiva. Pré-natal, parto e puerpério. Aleitamento Materno. Controle dos cânceres do 
colo do útero e da mama. Atuação do técnico de enfermagem na assistência à gestante/puérpera sadia 
e portadora de patologias diversas e na assistência imediata ao recém-nato ...................................... 233 
ENFERMAGEM NO CENTRO CIRÚRGICO E NA RECUPERAÇÃO ANESTÉSICA: ABORDAGEM 
AMBULATORIAL E HOSPITALAR: Atuação do técnico de enfermagem no período perioperatório. 
Circulação de sala cirúrgica. Fundamentos da instrumentação cirúrgica. Cuidados de enfermagem ao 
paciente na fase de recuperação anestésica. Prevenção da infecção do sítio cirúrgico. Cirurgia 
Segura....... .......................................................................................................................................... 314 
ENFERMAGEM NA UNIDADE DE CENTRAL DE MATERIAL E ESTERILIZAÇÃO: Processamento de 
produtos para a saúde. Atuação do técnico de enfermagem na unidade de Centro de Material e 
Esterilização ........................................................................................................................................ 346 
 
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ENFERMAGEM MÉDICO-CIRÚRGICA: ABORDAGEM AMBULATORIAL E HOSPITALAR: Atuação 
do técnico de enfermagem na assistência aos pacientes com alterações dos sistemas digestivo, 
cardiovascular, respiratório, renal, geniturinário, endócrino, ortopédico, hematológico e doenças 
transmissíveis ...................................................................................................................................... 365 
Atuação do técnico de enfermagem à pessoa em situação cirúrgica nos períodos pré e pós-operatórios, 
bem como nas complicações cirúrgica. Atuação do técnico de enfermagem na assistência ao paciente 
em situação de alta complexidade: terapias intensiva e semi-intensiva ............................................... 410 
Reanimação cardio-pulmonar. Manejo de drogas vasoativas ......................................................... 434 
Assistência do técnico de enfermagem em oncologia ..................................................................... 446 
ENFERMAGEM EM SAÚDE COLETIVA: Vigilância Epidemiológica: determinantes no processo 
saúde-doença; perfil epidemiológico brasileiro; indicadores de saúde .................................................. 453 
Doenças imunopreveníveis. Programa Nacional de Imunização ..................................................... 473 
Participação do técnico de enfermagem nos programas especiais de saúde pública; controle de 
doenças transmissíveis, doenças não transmissíveis e doenças sexualmente transmissíveis ............ 524 
ENFERMAGEM SAÚDE MENTAL. Atuação do técnico de enfermagem diante de pacientes que 
demandam cuidado em saúde mental ................................................................................................. 557 
ENFERMAGEM NAS SITUAÇÕES DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA. Atuação do técnico de 
enfermagem em situações de: choques, parada cardio-respiratória, edema agudo de pulmão, crise 
convulsiva, hemorragias e crise hipertensiva ....................................................................................... 574 
 
 
 
 
 
 
 
 
Candidatos ao Concurso Público, 
O Instituto Maximize Educação disponibiliza o e-mail professores@maxieduca.com.br para dúvidas 
relacionadas ao conteúdo desta apostila como forma de auxiliá-los nos estudos para um bom 
desempenho na prova. 
As dúvidas serão encaminhadas para os professores responsáveis pela matéria, portanto, ao entrar 
em contato, informe: 
- Apostila (concurso e cargo); 
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- Qual a dúvida. 
Caso existam dúvidas em disciplinas diferentes, por favor, encaminhá-las em e-mails separados. O 
professor terá até cinco dias úteis para respondê-la. 
Bons estudos! 
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Caro(a) candidato(a), antes de iniciar nosso estudo, queremos nos colocar à sua disposição, durante 
todo o prazo do concurso para auxiliá-lo em suas dúvidas e receber suas sugestões. Muito zelo e técnica 
foram empregados na edição desta obra. No entanto, podem ocorrer erros de digitação ou dúvida 
conceitual. Em qualquer situação, solicitamos a comunicação ao nosso serviço de atendimento ao cliente 
para que possamos esclarecê-lo. Entre em contato conosco pelo e-mail: professores@maxieduca.com.br 
 
A semiologia é definida por Posso et al. como a investigação e o estudo dos sinais e sintomas 
apresentados pelo paciente sob o ponto de vista da enfermagem. Brunner e Suddarth consideram que 
inspeção, palpação, percussão e ausculta são instrumentos básicos para o exame físico, 
complementados por equipamentos especiais para melhor definição de detalhes. Entretanto, a 
observação sistematizada na realização do exame físico tem sido pouco exercida na prática assistencial 
do enfermeiro e no ensino de graduação em enfermagem. 
Uma assistência de enfermagem qualificada, requer uma avaliação detalhada do paciente por meio do 
examefísico que detectará suas necessidades, para posterior intervenção de com o intuito de 
restabelecer sua saúde e proporcionar seu retorno a sua vida privada. 
 
SEMIOTÉCNICA EM ENFERMAGEM 
 
Entende-se por semiotécnica o estudo e metodização das ações que sucedem ao exame físico 
(POSSO). Trata-se de um campo de estudo onde estão inseridas as mais diversas técnicas realizadas 
pelo enfermeiro, técnico de enfermagem e auxiliar de enfermagem. 
Envolve o conhecimento dos fundamentos da prática de Enfermagem, com o domínio de conceitos e 
habilidades. É essencial à prática de Enfermagem. As habilidades são necessárias para o cuidado de 
uma grande variedade de pacientes, em bom estado de saúde e daqueles com doenças brandas e 
crônicas; buscando satisfazer as necessidades básicas do indivíduo. 
Os pacientes se dirigem aos hospitais porque precisam de acompanhamento e tratamento clínico 
especializados. A hospitalização desafia o censo de privacidade do paciente, bem como o controle de 
sua vida. O paciente se torna vulnerável e dependente total ou parcial dos cuidados da equipe de saúde 
Será preciso que o paciente abra mão, pelo menos em certo grau, de parte de sua rotina. Dependendo 
da complexidade exibida pelo problema de saúde, o paciente e sua família podem também receber 
treinamento, aconselhamento, coordenação de serviços e ajuda para lidar com as mudanças causadas 
na vida diária face às mudanças no estado de saúde. 
 
Exame Físico 
 
Caracteriza-se por ser a parte da avaliação clínica em que o enfermeiro levanta dados pertinentes ao 
estado físico do paciente permitindo a identificação de problemas de enfermagem. Reúne informações 
que podem direcionar o enfermeiro sobre o que investigar no exame físico e complementa os dados do 
diagnóstico de enfermagem. 
 
Normas Gerais para Execução do Exame Físico 
- Solicitar a colaboração do paciente; 
- A iluminação deve ser adequada (homogênea e sem sombras); 
- Respeitar a privacidade do paciente; 
- Explicar sobre os procedimentos realizados; 
- Realizar o exame no sentido céfalo-caudal (podálico); 
- As mãos do examinador devem estar aquecidas e as unhas, curtas; 
- O paciente deve estar relaxado e confortável; 
- Em órgãos pares (ouvidos, olhos, rins, outros) deve-se iniciar o exame pelo lado não-afetado; 
- Monitorar a expressão facial do paciente em relação a manifestações de desconforto ou dor; 
- Evitar interrupções e/ou interferências; 
- Evitar comentários e expressões acerca dos problemas encontrados; 
Instrumentos e Aparelhos Usados para a Execução do Exame Físico; 
Alguns instrumentos e aparelhos auxiliam o enfermeiro na avaliação física do paciente; 
FUNDAMENTOS DE ENFERMAGEM: Semiologia e Semiotécnica: atuação do 
técnico de enfermagem nos diversos procedimentos de assistência ao 
paciente/cliente 
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- Estetoscópio; 
- Esfigmomanômetro; 
- Fita métrica; 
- Termômetro; 
- Balança antropométrica; 
- Espátula; 
- Agulhas; 
- Bolas de algodão secas e em álcool; 
- Garrote; 
- Lanterna; 
- Martelo de reflexos; 
 
Métodos Propedêuticos de Avaliação Física 
A avaliação física é obtida através da utilização dos métodos propedêuticos: inspeção, palpação, 
percussão e ausculta. 
 
Inspeção 
É o ato de observar e inspecionar. É um método em que se utiliza o sentido da visão na avaliação do 
aspecto, cor, forma, tamanho e movimento das diversas áreas corporais. A inspeção pode ser estática, 
quando é realizada como o paciente em repouso, ou dinâmica, na qual o examinador observa os 
movimentos corporais do paciente e as alterações decorrentes dos mesmos. No primeiro contato com o 
paciente faz-se uma inspeção geral em que o enfermeiro observa o estado aparente de saúde, nível de 
consciência, estado nutricional e de hidratação, estatura, postura, atividade motora, cor da pele, higiene 
pessoal, humor e tipo de fala. A inspeção específica é realizada no exame dos diversos aparelhos. 
 
Palpação 
É a utilização do sentido do tato com o objetivo de explorar a superfície corporal - palpação superficial 
- e os órgãos internos - palpação profunda. A palpação confirma dados da inspeção e permite a obtenção 
de novos indícios como alteração da textura, tamanho, forma, consistência, sensibilidade (tátil, térmica e 
dolorosa), elasticidade, temperatura, posição e característica de cada órgão, resistência muscular, 
presença de massas e outros. Existem várias técnicas de palpação e sua escolha depende do local a ser 
examinado e do que se pretende investigar. 
- Mão espalmada (usa-se toda a palma de uma ou de ambas as mãos). 
- Mão em garra. 
- Mão espalmada, usando-se apenas as polpas digitais e a parte ventral dos dedos. Uma das mãos 
superpondo-se à outra. 
- Em pinça, formada pelo polegar e indicador. 
- Com o dorso das mãos. 
- Digitopressão (comprime-se uma área com a polpa do polegar ou indicador). 
- Fricção com algodão. 
- Palpação bimanual (uma das mãos aproximada a estrutura a ser examinada e a outra realiza a 
palpação). 
 
Percussão 
É o golpeamento leve de uma área a ser pesquisada, utilizando-se a parte ulnar dos dedos: percussão 
dígito-digital percussão com a borda cubital da mão ou com instrumento próprio, originando sons 
vibratórios. No golpeamento leve da estrutura e na interpretação do som gerado utilizam-se os sentidos 
do tato e da audição. A percussão é utilizada principalmente para se delimitar é órgãos, detectar coleções 
de líquido ou ar e perceber formações fibrosas teciduais. 
O som gerado da percussão tem características próprias quanto a intensidade, timbre e tonalidade, 
refletindo a densidade da superfície subjacente. Quanto mais densa a área percutida, maior, menos 
discernível e mais breve será o som. O som é influenciado pela espessura da parede e pela natureza das 
estruturas subjacentes. O som maciço é obtido quando se percutem regiões sólidas, desprovidas de ar, 
como baço, fígado, rins e músculos; o som submaciço decorre da percussão de regiões relativamente 
densas, com quantidade restrita de ar, como a região de transição entre o parênquima pulmonar e um 
órgão sólido; timpânico é o som produzido pela percussão de cavidades fechadas que contêm ar, como 
o estômago. 
A percussão pode ser realizada levemente golpeando-se diretamente a estrutura percussão direta, 
utilizando-se o dedo médio ou a borda cubital da mão. A percussão indireta ou dígito-digital é realizada 
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pressionando-se o dedo médio de uma das mãos sobre a área a ser percutida enquanto, com o dedo 
médio da outra mão, golpeia-se a falange distal com movimentos rápidos e repetidos, que devem ser 
iniciados da articulação do punho. Somente o dedo médio deve comprimir a parede, evitando o 
abafamento do som pelos outros dedos. 
 
Ausculta 
Consiste na aplicação do sentido da audição para ouvir sons ou ruídos produzidos pelos órgãos. Esses 
sons são decorrentes da vibração das estruturas entre sua origem e a superfície corporal. A vibração 
sonora pode ser captada diretamente pelo ouvido do examinador - ausculta direta - ou com auxílio do 
estetoscópio - ausculta indireta. A ausculta é geralmente usada para avaliar ruídos respiratórios normais 
e patológicos, bulhas cardíacas normais e suas alterações, fluxo sangüíneo passando pelos vasos e 
ruídos do trato gastrintestinal. 
Os tipos de som variam de acordo com o órgão auscultado e são caracterizados quanto a duração, 
intensidade, altura, ritmo e timbre. 
 
Exame físico da cabeça 
A cabeça posiciona-se na linha média do corpo - ereta. 
Problemas de desvio são comuns nos torcicolos, nos problemas de audição, estrabismos. 
Movimentos anormais mais frequentes são os tiques, os tremores etc. 
O exame completo da cabeça compreende a avaliação do: crânio, face, olhos, nariz, seios paranasais, 
boca, orelhas. 
 
1) Crânio 
Na avaliação do crânio utiliza-se as técnicas de inspeção e palpação. Verifica-se:Tamanho e forma 
Normal - varia conforme a raça e idade. 
Método de mensuração do perímetro cefálico (PC): 
- Aplicar a fita métrica em volta do crânio passando sobre as sobrancelhas. 
- Ler a cifra situada no ponto de encontro das duas partes da fita métrica depois de certificar-se da sua 
posição correta. 
PC = 65 a 74,9cm - cabeça ovoide, comum nos negros. 
PC = 75 a 79,9cm - cabeça arredondada, comum nos brancos 
PC = 80 a 90cm - cabeça achatada 
Alterações: macrocefalia - crânio anormalmente grande 
Microcefalia - crânio anormalmente pequeno 
As alterações de forma podem surgir devido a: aplicações de instrumentos no crânio ao nascimento 
da criança, doenças orgânicas, sífilis e anemias hemofílicas congênitas. 
 
2) Cabelos 
O exame do cabelo inclui o que cobre a cabeça, o das sobrancelhas e os cílios. Normalmente, a cor, 
a textura e a distribuição - sua presença ou sua ausência em locais incomuns para o gênero e para a 
idade - são registradas. O cabelo também é examinado devido à presença de resíduos incomuns, como 
sangue, no caso de traumas na cabeça, lêndeas (ovos de infestação de piolhos) ou escamações 
decorrentes de lesões no couro cabeludo. À medida que evolui o exame, também são observadas as 
características dos pelos do corpo. 
 
3) Couro cabeludo 
Normal - O couro cabeludo é liso, sem descamações ou lesões, pediculose, sujidade, seborreia ou 
caspa. Para avaliá-lo utiliza-se a técnica de corrida: separa-se o cabelo em locais aleatoriamente 
escolhidos, investigando-se a pele, e palpando o crânio na busca de contornos incomuns. 
Avaliam-se: presença de saliências (tumores, tumefações, hematomas), depressões, afundamentos, 
pontos dolorosos, integridade da pele, a consistência da tábua óssea, suturas e fontanelas. 
Alterações: Inflamações (foliculites, abscessos) 
Pediculose: lêndeas e piolhos 
Sujidade, seborreia. 
 
4) Face 
Na avaliação da face são utilizadas as técnicas de inspeção e palpação. Verifica-se: 
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- Simetria - na avaliação da simetria compara-se um lado com o outro. A perda da simetria pode ser 
observada nas paralisias faciais, na presença de tumorações (abscesso dentário, edema alérgico, 
anomalia congênita, tumores, aumento das glândulas salivares etc.). 
- Pele - deve ser examinada buscando alterações de cor, lesões (acnes, cloasma gravídico, manchas 
etc.), edema, excesso de umidade, secura ou oleosidade. 
- Expressão fisionômica ou mímica facial - esta denuncia o estado de humor do indivíduo (tristeza, 
desânimo, esperança, desespero, ódio, alegria etc.). 
- Fácies - são traços específicos que certas doenças expressam na face. 
- Movimentos - Pode ser: involuntários (tremores, tiques nervosos, espasmos) e voluntários: onde 
avalia-se a função motora do 7º. par do nervo craniano, com os seguintes movimentos: 
- enrugar a testa 
- fechar os olhos cerradamente 
-mostrar os dentes 
- assobiar 
- encher as bochechas de ar 
Também é avaliado a função do 5º. Par de nervo craniano com o movimento: 
- projetar o queixo para frente e movimentá-lo para os lados. 
 
5) Olhos 
Na avaliação dos olhos utiliza-se as técnicas de inspeção e palpação. Avalia-se: estruturas externas, 
estruturas do olho propriamente dita, movimentos oculares, fundo do olho e acuidade visual. 
Questionar pruridos, ardência, irritação (esfrega o olho), lacrimejamento, secreção, embaçamento, 
diplopia. Indicar qual o olho atingido. Usa óculos, lentes, olho falso, cego. 
 
Estruturas externas 
- Pálpebras - o tecido palpebral é frouxo, com pouca resistência e sem lesões. As pálpebras fecham-
se totalmente e abrem-se simetricamente. Alterações: edema, xantelasma, equimoses, blefarite 
(ulcerativa - queda dos cílios / não ulcerativa - crostas), hordéolos (infecção estafilocócica das glândulas 
palpebrais), o não fechamento das pálpebras (exoftalmia, ptose, mongolismo). 
- Cílios - os cílios devem ser implantados e distribuídos uniformemente. 
- Sobrancelhas - são bastante variáveis de indivíduo para indivíduo. 
Alteração - a principal alteração está relacionada com sua queda na hanseníase, sífilis, cicatrizes, 
desnutrição acentuada. 
 
Estrutura dos Olhos Propriamente Dita 
- Conjuntiva - a conjuntiva palpebral é a membrana vermelha lisa e úmida que recobre a parte interna 
das pálpebras. É normalmente rósea, deve ser umedecida continuamente pelo lacrimejamento fisiológico. 
Para avaliá-la: 
- peça o cliente para olhar para cima. 
- pressione com o polegar a pálpebra inferior para baixo e observar a conjuntiva pedindo ao cliente 
para olhar para fora e para dentro respectivamente. 
- peça ao cliente para olhar para baixo. 
- pince com o polegar e o indicador a pálpebra superior e inverta-a com um cotonete, observe a 
conjuntiva. Alterações: palidez (anemias), conjuntivite. 
- Esclerótica - é a camada subjacente que deve ser esbranquiçada e clara ou amarelada nas pessoas 
de raça negra ou idosos. 
Alterações: icterícia, pterígio. 
- Córnea - camada lisa e transparente que recobre a íris. Normalmente não tem vasos. Para avaliá-la 
utiliza-se de uma lanterna de bolso iluminando de forma tangencial o olho. 
Alterações: arco senil (halo esbranquiçado ao redor da córnea), processos ulcerosos, 
opacidade, corpos estranhos. 
- Irís - é a camada pigmentada localizada atrás da córnea. 
- Pupila - orifício circular situado centralmente à íris. 
As pupilas normais são redondas ou levemente ovóide e do mesmo tamanho (de 2 a 4 mm). A 
igualdade do diâmetro da pupila denomina-se isocoria e a desigualdade anisocoria. Quando o diâmetro 
está aumentado fala-se em midríase e o diâmetro diminuído é a miose. 
 
Exame da reação pupilar 
- diminua a luz na área de exames 
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- oriente o paciente para olhar diretamente em frente 
- traga um feixe de luz (da lanterna), partindo da frente na direção do olho. 
- observe a pupila do olho estimulado, bem como do olho não-estimulado. 
- repita o exame, estimulando diretamente o outro olho. 
Avalia os reflexos: 
- fotomotor direto 
- contração da pupila na qual se fez o estímulo. 
- fotomotor consensual 
- contração da pupila oposta. 
- acomodação 
- as pupilas se contraem simultaneamente ao olharem para um objeto que está próximo e dilatam-se 
ao olharem para um objeto mais distante. 
- Convergência: teste que avalia o III, IV e VI pares de nervos cranianos Testes avaliam os 3º., 4º., e 
6º pares de nervos cranianos. 
- Globos oculares 
- Posição - ocupa a cavidade orbitária e sua posição anterior é tangente à linha dos cílios. 
Alterações: exoftalmia, enoftalmia. 
- Movimentos - o globo ocular move-se graças à ação dos músculos retos e oblíquos. O exame dos 
movimentos oculares testam os 3º., 4º. e 6º. pares de nervos cranianos. Para avaliá-los peça ao cliente 
que, sem movimentar a cabeça para os lados, realize os seguintes movimentos: 
- olhar para a esquerda 
- olhar para cima e para baixo à esquerda 
- olhar para direita 
- olhar para cima e para baixo à direita. 
Alteração: a mais frequente é o nistagmo. 
 
- Fundo do Olho - Fundoscopia 
Examina-se a retina através do oftalmoscópio. 
Para utilizá-lo é necessário que: 
- coloque o cliente num quarto escuro 
- sua cabeça deve estar na mesma altura do examinador 
- o cliente deve fixar o olhar em um ponto de aproximadamente 6m de distância. 
- examine um olho de cada vez, levantando com o dedo polegar a pálpebra do olho que será 
examinado, enquanto a palma da mão repousa sobre a região frontal. O oftalmoscópio é colocado no 
olho do examinador de modo que o olho a ser examinado seja do mesmo lado a do examinado. 
- dirija o foco de luz para a pupila do cliente. 
Normalmente será visto um reflexo de cor firme e nítida vermelho-alaranjada. 
Alterações: na arteriosclerose - vasos: há um aumento do brilho fazendo com que elas se pareçam 
com "fios de cobre" e "fios deprata" quanto mais avançado o grau de arteriosclerose, retina: aparecem 
manchas brancas. Na hipertensão: focos de hemorragia. No diabético observa-se pontinhos vermelhos. 
 
- Acuidade Visual 
A visão central, ou a capacidade para ver perto e à distância, é chamada de acuidade visual. Este teste 
avalia o 2º. par de nervo craniano. Utiliza-se a Carta de Snellen para avaliar a capacidade de discriminar 
objetos à distância e o cartaz de Jaeger para avaliar os objetos próximos, cada linha desse cartaz tem 
letras ou símbolos impressos em ordem decrescente de tamanho. No Hospital podemos nos afastar à 6 
m e pedir para o paciente falar quantos dedos está enxergando ou pedir para que leia algo à 35 cm dele. 
Procedimento: 
- a carta de Snellen é colocada a uma distância de 20 pés ou seja 6 m do cliente, sentado na sua 
frente; 
- pedir ao cliente que cubra um olho; 
- o examinador vai mostrando as filas de letras da carta ao cliente e este dirá o que está vendo; 
- repetir o exame com o outro olho. 
Obs.: Se o cliente usa óculos ou lentes, este exame deve ser realizado com uso destes. 
A acuidade visual é expressa em uma fração, cujo: 
- Numerador é uma constante e corresponde à distância de onde a carta é colocada. 
- Denominador é uma distância variável que assinala a distância máxima, para cada fila de letras da 
carta, o qual uma pessoa com acuidade visual normal ainda a diferencia claramente. 
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É considerada acuidade visual normal, cuja pessoa consegue ler até a fila n. 8 da carta de Snellen, 
isto é, esta pessoa tem uma visão 20/20. 
Alteração: qualquer leitura até uma fila antes da n. 8 é considerada anormal, portanto deve ser 
encaminhada a um oftalmologista. 
No caso do Cartaz de Jaeger este é colocado à uma distância de 35 cm do cliente. 
 
6) Nariz 
O nariz tem a mucosa úmida, rosada e vermelha, sem desvio de septo, lesões ou pólipos. Na avaliação 
utiliza-se as técnicas de inspeção e palpação. Examinar a pele que recobre externamente o nariz. Palpar 
com o polegar e o indicador para perceber modificações da pirâmide nasal. 
Funções do nariz: via aérea, olfato, umidificador do ar, aquecimento do ar inspirado, filtragem. 
A mucosa nasal produz muco que aumenta a umidade relativa do ar para quase 100 %. Isso evita o 
ressecamento do epitélio e possível infecção. Os pelos nasais impedem a penetração de partículas. 
Também é utilizado o espéculo nasal e o foco de luz para examinar o nariz; da seguinte maneira: 
- o cliente deve estar com a cabeça levemente reclinada e apoiada na altura dos olhos do examinador 
(posição de farejador). 
- coloque o espéculo no nariz do cliente e vai abrindo-o até o máximo e observando o assoalho, septo 
e cornetos, pele, forma do nariz. 
- pesquisar ausência ou distorção do olfato. O ar deve movimentar-se silencioso. 
- repita o exame na outra narina. 
Alterações: observar a presença de corpos estranhos secreções, lesões, desvio de septo, 
edema, sujidade e obstrução. 
Sintomas relacionados ao nariz: obstrução, secreção e hemorragia. 
 
7) Seios paranasais 
São examinados pela palpação da seguinte maneira: 
- apoie a cabeça com uma das mãos 
- com a outra mão palpe os seios maxilares exercendo pressão moderada com as polpas dos dedos 
indicador e médio, sobre o osso zigomático ao lado do nariz. 
- coloque os mesmos dedos abaixo das sobrancelhas acima do globo ocular, para palpar os seios 
frontais. 
- com as polpas dos dedos mínimos palpe ao lado das fossas lacrimais para examinar os seios 
etmoidais. 
Alterações: dor à digito pressão e secreções expelidas pela comunicação das cavidades ósseas com 
as fossas nasais. 
Estas secreções podem ser: 
- serosas (fluidas, brancas) comuns na rinite alérgica e infecções iniciais do aparelho respiratório. 
- muco purulentas (viscosas, amareladas) comuns nas sinusites agudas e infecções respiratórias 
prolongadas. 
 
8) Orelhas/pavilhões auditivos 
Exame da orelha externa: inicia-se com a inspeção. 
- Pavilhão auricular: as orelhas são posicionadas quase verticalmente, alinhadas com os olhos, 
formatos similares e proporcionais ao tamanho da face. Observar a movimentação da pele atrás e na 
frente das orelhas, além da cartilagem, para que se determine a existência ou não de sensibilidade. Palpar 
para detectar pontos de dor, inflamações e tumefações. 
Alterações: anomalias congênitas (de forma e de implantação) e adquiridas (cor, lesões etc.). 
- Orelha externa: para avaliá-la utiliza-se o otoscópio. 
O exame realiza-se da seguinte maneira: 
- selecione um espéculo auricular de calibre apropriado ao cliente e adapte-se ao otoscópio. 
- tracione suavemente o pavilhão auricular para cima e para trás, estando a cabeça do cliente 
levemente inclinada para o lado oposto. 
- sustente o otoscópio com a outra mão e introduza suavemente e progressivamente no orifício do 
canal auditivo externo. 
- vá observando a medida que introduz o aparelho. 
No canal auditivo externo encontra-se: cerume (geralmente de cor amarelo à marrom), pele íntegra, 
pelos, sensibilidade normal à tração e pressão pré-auricular. Membrana timpânica (cor branca - nacarada) 
onde pode ser observado o cabo do martelo. 
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Alterações: acúmulo de cerume, processos inflamatórios (dos à tração e pressão pré-auricular), corpos 
estranhos, secreções, lesões, edema, retrações, perfurações e cicatrizes. 
 
Exame da Orelha Média e Interna 
Serão avaliadas as funções de condução ou transmissão (atinge o ouvido externo e médio) e 
percepção ou neurossensorial (atinge o ouvido interno) das ondas sonoras, isto é, a acuidade auditiva. 
Utiliza-se: relógio, voz falada e sussurrada e provas de Weber e Rinne. 
A acuidade auditiva superficial ou capacidade para ouvir e discriminar sons, pode ser avaliada fazendo-
se o teste da voz ou o teste do tique-taque do relógio. 
Teste da voz falada: 
- o cliente deve estar sentado, olhando para frente 
- o examinador fica ao lado ou atrás do cliente e fala próximo ao seu ouvido 
- depois afasta-se 50cm e fala 
- repetir com o outro ouvido 
Obs.: Pedir ao cliente para tampar o ouvido que não está sendo avaliado. 
 Teste da voz sussurrada: 
- cliente sentado e olhando para frente 
- o examinador sussurra próximo ao ouvido do cliente 
- afasta-se 40 cm do cliente e sussurra 
- repetir com o outro ouvido 
Obs.: Pedir ao cliente para tampar o ouvido que não está sendo avaliado. 
Teste do tique-taque do relógio: 
- cliente sentado, olhando para frente 
- o examinador coloca o relógio próximo ao ouvido do cliente 
- o examinador afasta 90 cm o relógio do ouvido do cliente 
- repetir com o outro ouvido. 
Obs.: Pedir ao cliente para tampar o ouvido que não está sendo avaliado. 
O resultado é expresso em fração, cujo denominador é a distância que o som é ouvido por uma pessoa 
normal e o numerador é a distância que o som é ouvido pelo cliente. 
Valores normais: relógio 90cm/90cm; voz falada: 50 cm/50cm 
Voz sussurrada: 40cm/40cm. 
Alteração: quando o som não é ouvido a uma distância inferior ou igual a considerada normal. 
Para realização das provas de Weber e Rinne, necessita-se do uso do Diapasão de 512 ou 1024Hz. 
 
Prova de Weber 
- vibrar o diapasão 
- colocá-lo no ápice do osso frontal verticalmente 
- pedir ao cliente que assinale se as vibrações são "ouvidas" igualmente em ambas as orelhas ou se 
há lateralização, isto é, o som é ouvido de forma mais clara no ouvido com perda auditiva por condução. 
Caso haja lateralização pode ser: 
- por alteração de condução do ouvido na qual ocorreu a lateralização. Causa: obstrução do canal 
auditivo externo. 
- por alteração de percepção do ouvido contrário aquele no qual ocorreu a lateralização. Causa: lesão 
do nervo auditivo. 
 
Prova de Rinne 
- coloque a diapasão vibrando sobre a apófise mastóide 
- peça ao cliente que informe quando deixarde "ouvir" a vibração e move-se ao diapasão a 2cm do 
orifício do canal auditivo externo. Pede para avisar quando deixar de escutar. 
- repetir do outro lado. 
Na prova de Weber o normal é que não haja lateralização. Na prova de Rinne o normal é que a 
condução aérea seja maior que a condução óssea. Se houver distúrbio de condução o cliente não escuta 
pela via aérea. Se for de percepção estarão diminuídas ou abolidas ambas as vias. 
Devemos investigar: dificuldade de audição, vertigem, otalgia, otorreia, prurido, tonturas, zumbidos. 
 
Perda da Audição: pode ser unilateral ou bilateral. Pode desenvolver-se devagar ou subitamente. A 
história ocupacional é de grande importância. 
Tipos de surdez: de condução ou transmissão (quando atinge ouvido externo e médio) e de percepção 
ou neurossensorial (quando atinge ouvido interno). 
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Vertigem: sensação de girar ou virar, enquanto em repouso. Pesquisar duração, início, evolução, tipo 
de medicação que faz uso. 
Otalgia: infecções em pontos distantes (faringite, amigdalite, cárie dentária e sinusite) ou afecções no 
ouvido externo ou médio. 
Otorréia: indica infecção aguda ou crônica. 
Secreção sanguinolenta 
- carcinoma ou trauma Secreção aquosa, clara 
- extravasamento de líquor Serosa, mucopurulenta ou purulenta 
- afecções no ouvido externo, otite média, furúnculos 
Prurido: pode ser em casos de eczema no canal auditivo, diabetes, hepatite. 
Zumbido: percepção de ruídos, sem que haja estímulo externo (atribui-se à irritação de células 
sensoriais) 
Causas: 
-Óticas: tampão de cerume, corpo estranho, otite externa, inflamações, obstrução tubária, 
medicamentos. 
-Não óticas: hipertensão arterial, climatério, hipertireoidismo. 
 
9) Boca 
A boca é um conjunto de estruturas banhadas pela saliva (produção diária=680 à 1500 ml),flora 
microbiana própria, importante na mastigação e fonação. A saliva é composta de várias substâncias, 
dentre elas enzimas responsáveis pela digestão. Suas funções são: lubrificação, proteção física, limpeza 
mecânica dos dentes e mucosa bucal, ação antibacteriana. 
A boca é limitada anteriormente pelos lábios, inferiormente pelo assoalho da boca, onde repousa a 
língua. As bochechas representam os limites laterais, o teto é formado pelos palatos duro e mole. Os 
pilares anteriores e a úvula formam o limite posterior. Para examina-la devemos usar luvas de 
procedimento e se necessário, abridor de boca. Devemos pesquisar dor e halitose. As técnicas usadas 
para avaliar a boca são inspeção e palpação. 
Lábios - são formados pela transição pele-mucosa umedecidos pela saliva. 
Devem variar de rosado a acastanhado. 
Analisa-se cor, características morfológicas. 
Alterações: cianose ou palidez, queilose (rachadura das comissuras labiais (na presença de pus, 
denominado queilite, associado a avitaminose), sangramentos, edema alérgico, lábio leporino, herpes, 
ressecamento. 
Cavidade bucal - para avaliá-la é necessário retirar próteses, usar abaixador de língua e fonte de luz. 
Utiliza-se a inspeção e quando necessário da palpação. 
Examina-se: 
- Dentes - fase transitória com 20 dentes e completa-se com aproximadamente dois anos e meio. Com 
20 anos completa-se a fase permanente com 32 dentes. 
Avalia-se o número, estado dos dentes, implantação, cor, higiene. 
 
Alterações: ausência, condições de higiene, cáries e uso de prótese dentária. 
- Bochechas e gengivas - as bochechas tem coloração de um vermelho mais vivo. A gengiva é formada 
por tecido fibroso denso recoberto de mucosa pálida, devendo ser avaliada a cor, consistência, forma, 
desenvolvimento e presença de lesões. 
Alterações: edema e coloração vermelho-escura (associada a acúmulo de tártaro ou avitaminose C), 
palidez, icterícia, cianose (aumento de hemoglobina), estomatites (inflamação da mucosa que evolui com 
eritema, ulceração, exsudação e cicatrização), gengivite, atrofia ou hipertrofia gengival. 
- Língua - situa-se medialmente, musculatura lisa recoberta de mucosa úmida avermelhada possuindo 
papilas em seu dorso. As filiformes estão concentradas nas laterais, os fungiformes no ápice e as valadas 
(de 7 a 12) no "V" lingual. Para avaliá-la, observe-a em três posições: repouso, para fora e tocando o 
palato duro. Verificando em todas estas posições: localização, tamanho, cor, umidade, movimento e 
lesões da língua. 
 
Alterações: língua saburrosa (camada esbranquiçada que surge na ausência de mastigação por 24 
horas), língua seca e acastanhada (aparece na desidratação associada a acidose metabólica, vômitos, 
febre, medicamentos), glossite(vermelho vivo com sensibilidade a alimentos quentes),lisa(atrofia das 
papilas gustativas ocasionada por anemia ou desnutrição proteica), escrotal (sulcos irregulares que 
lembram a pele escrotal, ocasionada pela deficiência de vitaminas do complexo B), macroglossia 
(aumento global da língua: hipotireoidismo). 
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- Palato duro e mole - são róseos a vermelhos com linhas simétricas. Inspecionar e palpar à procura 
de lesões, tumefações e ulcerações. É comum o Tórus Palatino (crescimento ósseo benigno na linha 
média do palato duro). 
- Pilares ou arcos anteriores e posteriores - é o local onde se aloja as tonsilas. 
- Tonsilas - muitas vezes não são visíveis. Avalia-se a integridade e aspecto das mesmas. 
Alterações: angina purulenta, faringite, halitose. 
- Úvula - é rósea, está localizada na linha média e com forma de cone. 
Glândulas salivares - são as parótidas (em frente ao ouvido), as submandibulares (no arco da 
mandíbula) e as sublinguais (no assoalho da boca). 
Sintomas das doenças na cavidade oral: dor, ulceração, sangramento, massa, halitose. 
 
10) Exame físico do pescoço 
O pescoço é o apoio à cabeça em um alinhamento intermediário. Os pontos de referência do pescoço 
são os principais músculos da região cervical - esternocleidomastóideo e trapézio. Estes dividem o 
pescoço em: região anterior, lateral e posterior. 
O exame do pescoço deve avaliar: pele e musculatura, cadeias ganglionares (linfonodos), traqueia, 
tireoide, mobilidade, vasos sanguíneos (jugulares e carótidas). 
O pescoço tem uma forma cilíndrica, regular (sem abaulamentos e depressões) e grande mobilidade 
(ativa e passiva), livre e indolor. Utiliza-se em seu exame a inspeção e a palpação. 
Pele - além de seguir o roteiro normal, deve verificar a presença de sinais flogísticos e fístulas nas 
áreas dos linfonodos e glândulas salivares. 
Forma e volume - apresentam variações conforme o biótipo. As alterações são decorrentes de 
aumento da tireoide, linfonodos, parótidas e tumores. 
Mobilidade - tem amplitude de 180º, executa movimentos de flexão, extensão, rotação e lateralidade. 
Observa-se a existência de contratura, resistência e dor. A alteração mais comum é o torcicolo (dor e 
dificuldade na movimentação) e a rigidez de nuca (meningite). 
Traqueia - teve mostrar-se no centro do pescoço, na linha média. 
Cadeias ganglionares - nos adultos geralmente não são palpáveis, exceto em indivíduos extremamente 
magros (palpam-se pequenas massas móveis). Os linfonodos são avaliados quanto: localização, 
consistência, mobilidade, alterações da pele (presença de sinais flogísticos e fistulização), sensibilidade, 
tamanho ou volume. 
Tireoide - normalmente não é palpável, exceto em indivíduos muito magros. Tem volume, consistência, 
temperatura, mobilidade normal e é indolor. Para realizar o exame da tireoide o cliente deve estar sentado 
de modo que seu pescoço fique na altura dos cotovelos do examinador, quando estiver de pé. O exame 
é realizado de 2 maneiras: 
De frente - o cliente inclina a cabeça para a direita, enquanto os polegares do examinador palpam a 
glândula do lado direito. O exame é repetido do outro lado. 
Por trás - desta maneira irá confirmar o que foi verificado na posição anterior. A cabeça do cliente deve 
ser inclinadaligeiramente para o lado. As mãos e os dedos do examinador rodeiam o pescoço do cliente, 
ficando os polegares fixos na nuca. O lobo direito é palpado pela mão esquerda, enquanto a mão direita 
afasta o esternocleidomastóideo. O lobo esquerdo é o contrário. 
É avaliado o volume, consistência, mobilidade, superfície (lisa, nodular, irregular), temperatura da pele 
e sensibilidade. 
 
11) Exame físico do tórax 
O tórax é a cavidade cercada pelas costelas e pela coluna vertebral. Trata-se da região em que estão 
localizados os pulmões e o coração. O exame físico do tórax tem como objetivo o estudo: mamas, 
pulmões, coração e coluna vertebral. 
Pontos de referência anatômica 
- Ângulo de Luís (localiza-se na junção do manúbrio com o corpo do esterno, identifica o 2º. Espaço 
intercostal e corresponde à bifurcação da traqueia e ao arco da aorta). 
- Costelas e espaços intercostais 
- Clavículas 
- Apêndice xifoide 
- Ângulo de Charpy (utilizado para avaliação do biótipo). Nos normolíneos 70 a 80º, nos longilíneos - 
menos que 90º e nos brevelíneos - maior que 80º. 
- Ângulo da escápula (delimitação inferior da região escapular). 
- Espinha da escápula. 
- Apófise espinhosa (corresponde à 7ª vértebra cervical). 
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- Rebordos costais 
 
Linhas torácicas 
Médio esternal 
Para-esternal direita 
Para-esternal esquerda 
Hemiclavicular direita 
Hemiclavicular esquerda 
Axilar média 
Axilar anterior 
Axilar posterior 
Médio espinhal 
Para-espinhal direita 
Para-espinhal esquerda 
Escapular direita 
Escapular esquerda 
 
Regiões torácicas 
Esternal 
Supra-esternal 
Supraclavicular direita e esquerda 
Clavicular direita e esquerda 
Infra clavicular direita e esquerda 
Mamária 
Infra mamária 
Axilar 
Infra-axilar 
Espinhal 
Supra espinhal 
Infra espinhal 
Interescapular 
Escapular direita 
Escapular esquerda 
Infra escapular direita 
Infra escapular esquerda. 
As linhas e as regiões torácicas são importantes, pois estas servem de descrição topográfica dos 
achados do exame da parede torácica. 
 
Inspeção do Tórax 
INSPEÇÃO ESTÁTICA - realiza-se uma observação comparativa do hemitórax seguindo uma ordem: 
anterior, lateral e posterior. O cliente deve estar sentado ou em pé. 
 
Observa-se os seguintes pontos: 
Forma - os dois hemitórax são simétricos, sendo o direito um pouco mais desenvolvido. Há 3 formas 
limites do tórax normal conforme o biótipo. O tórax tem o diâmetro anteroposterior (DAP) menor que o 
diâmetro transverso (DT). O DT deve ter até o dobro do DAP variar conforme a idade. 
Tipos patológicos de tórax - pode haver variações na aparência do tórax em consequência de 
anomalias musculoesqueléticas, doenças cardíacas ou respiratórias ou trauma. 
- Enfisematoso, barril, globoso ou em tonel - O diâmetro anteroposterior é aproximadamente igual ao 
diâmetro transverso. 
Ex.: enfisema pulmonar. 
- Em quilha, cariniforme ou peito de pombo - o esterno é proeminente e desviado anteriormente. Defeito 
congênito ou adquirido (raquitismo). 
- Sapateiro ou peito escavado - Há uma depressão na porção inferior do esterno. Pode ser congênito 
ou devido ao raquitismo. 
- Chato - O diâmetro ântero-posterior é bem menor que o diâmetro transverso. A parede anterior perde 
a convexidade, o ângulo de Luís fica mais avantajado. Defeito congênito ou doença caquetizante. 
- Em sino - aumento exagerado da parte inferior. Comum nas ascites ou hepatoesplenomegalias. 
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- Cifoescoliótico ou escoliótico - Defeito congênito ou adquirido por tuberculose, raquitismo, 
traumatismo, poliomielite, etc. Normal não há abaulamentos e retrações na região torácica. Sua presença 
é sugestiva de patologias. 
- Cifótico - curvatura da coluna dorsal. 
 
Problemas de enfermagem: 
- Abaulamentos unilaterais - derrame pleural, escoliose acentuada, pneumotórax, má formação, 
trauma, etc. 
- Abaulamentos localizados - hipertrofia cardíaca, tumores, má formação, trauma, etc. 
- Abaulamentos expiratórios - verifica-se na fossa supra clavicular. 
- Sinal de ancoragem - o cliente para respirar utiliza dos músculos acessórios (esternocleidomastóideo 
e escaleno). O cliente fica sentado com os membros superiores ao lado do tórax, apoiados no leito. 
- Posição de assobio - o tempo expiratório é forçado, o cliente prolonga a expiração ao mesmo tempo 
que aperta os lábios, deixando apenas uma fenda central. 
- Retração inspiratória ou tiragem - diminui a expansibilidade torácica, há acúmulo de secreção nos 
pulmões. 
- Depressões do hemitórax - quando há lesões fibróticas do pulmão o cliente respira há depressão no 
hemitórax. 
 
12) Exame dos pulmões 
- INSPEÇÃO DINÂMICA - na inspeção dinâmica verifica-se: 
- Frequência respiratória: o seu valor varia conforme a idade, nível de atividades físicas e estado 
emocional. O normal no adulto é de 16 a 20 incursões por minuto - eupneia. 
Problemas de enfermagem: taquipneia (aumento da frequência respiratória), bradipnéia (diminuição 
da frequência respiratória) apneia (ausência da frequência respiratória), dispneia, ortopnéia. 
- Tipo respiratório - Verifica-se a movimentação do tórax e abdome. Normal: há 3 tipos respiratórios: 
respiração torácica (comum nas mulheres), respiração abdominal e respiração tóraco-abdominal (comum 
em homens). 
 
Problemas de enfermagem: a troca do tipo de respiração é importante em paciente com nível de 
consciência deprimido respiração tipo torácica em homens com abdome agudo e respiração abdominal 
em mulheres com pleurites. 
- Ritmo - para analisá-lo deve-se desviar por no mínimo 2 minutos a seqüência, a forma e a amplitude 
das incursões respiratórias. A inspiração dura aproximadamente a metade da expiração. 
 
Problemas de enfermagem: 
Cheyne Stokes 
Kussmaul 
Biot 
Palpação - investiga-se: 
- Expansibilidade torácica - a expansibilidade torácica é igual em regiões simétricas, pode variar com 
o sexo (sendo mais nítida nas bases no homem e nos ápices nas mulheres). 
- Manobra de Ruaut - para avaliar os ápices pulmonares, coloca-se as mãos nas fossas supra 
claviculares e os dedos polegares unindo formando um ângulo. O normal é observar a elevação das mãos 
na inspiração profunda. 
Problema de enfermagem: assimetria unilateral com aumento e/ou diminuição dos movimentos 
respiratórios. Ex.: derrame pleural, pneumonia, dor pleural, obstrução brônquica. Assimeria bilateral. Ex.: 
enfisema pulmonar. 
Percussão - A percussão da parede torácica é transmitida ao tecido subjacente, refletida de volta e 
percebida pelo tato e pela audição do examinador. Utiliza-se a percussão dígito-digital, onde o cliente é 
colocado sentado ou deitado, percute-se a face posterior, anterior e laterais do tórax. Os locais da parede 
posterior do tórax para percussão são acima, entre e abaixo das escápulas, nos espaços intercostais. Os 
ossos não são percutidos. O examinador deve iniciar no topo e descer, indo de um lado a outro, para 
comparação. O som normal é o claro pulmonar. 
Problemas de enfermagem: som timpânico, hipersonoridade, submaciez e maciez. 
Ausculta - Faz-se ausculta do tórax, estando o cliente sentado com o tórax descoberto. Solicite ao 
cliente que respire mais profundamente com os lábios entreabertos, sem fazer ruídos. O trânsito de ar 
pelo trato respiratório na inspiração é capaz de produzir três tipos de sons normais da respiração: 
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- Bronquial, traqueal, brônquico ou tubular - audível sobre a traqueia, é um ruído intenso (como se 
assoprasse dentro de um tubo). A fase inspiratória dura a metade da fase expiratória. 
- Bronquiovesicular - é uma combinação de som traqueal e murmúrio vesicular. Audível na área de 
projeção da traqueia e brônquios maiores, nas regiões infra claviculares, interescapular (regiões apicais 
dos pulmões, especialmenteà direita). Igual intensidade em ambas as fases do ciclo respiratório. 
- Vesicular ou murmúrio vesicular - é produzido pela turbulência do ar ao entrar nos bronquíolos e 
alvéolos. É um som de tom baixo, mais intenso e de duração maior na inspiração do que na expiração 
(quase não se ouve). Audível em todos os campos pulmonares. 
Problemas de Enfermagem: encontramos os ruídos adventícios que são verificados em processos 
patológicos que comprometem a árvore brônquica. 
Podem ser classificados em: 
 
Estertores Secos 
- Roncos - são secreções espessas nos grandes brônquios. São sons não tão altos, contínuos, 
escutados nas vias aéreas maiores. 
- Sibilos - são secreções espessas nos brônquios secundários e bronquíolos, mais intenso na 
expiração. Ex.: bronquite, crises asmáticas, broncoespasmo. 
 
Estertores Úmidos 
- Crepitantes - são ruídos finos, homogêneos, mesma altura, timbre e intensidade. Auscultado na fase 
inspiratória, modifica-se com a tosse. Ex.: pneumonia, edema agudo (fase inicial). 
- Subcrepitantes ou bolhosos - são ruídos mais grossos e de tonalidade mais grave, diferente quanto 
a tonalidade e timbre. 
Auscultado no final da inspiração e início da expiração, não se modifica pela tosse. 
Ex.: bronquites, pneumonia, broncopneumonias. 
- Atritos pleurais - são sons do tipo fricção ou grosseiros, causados por duas superfícies pleurais 
ressecadas que se movimentam uma sobre a outra. 
Sintomas de doença pulmonar: tosse, produção de expectoração, hemoptíse, sibilos, cianose, dor 
torácica. 
 
13) Exame do coração 
É necessário conhecer a projeção do coração e os grandes vasos da base na parede torácica. 
- Borda direita - Veia cava superior e o átrio direito (borda esternal direita). 
- Borda esquerda - Artéria aorta artéria pulmonar e ventrículo esquerdo (borda esternal esquerda). 
Realiza-se a inspeção e palpação simultaneamente. O cliente deve estar em decúbito dorsal elevado 
a 30º e o examinador do lado direito ou esquerdo. 
Investigam-se: 
- Pele: presença de cianose-central e periférica 
- Unhas: presença de pequenas linhas marrom-avermelhadas no leito 
- Olhos: Hipertelorismo (grande afastamento dos olhos) cardiopatia 
- Boca: palato muito arqueado e com petequeias - cardiopatia congênita 
- Tórax muito escavado 
- Membros: edema, cianose 
- Abaulamentos (aneurisma da aorta, cardiomegalia, derrame pericárdico, alterações da caixa 
torácica), depressões ou achatamentos precordiais (olhando de maneira tangencial e frontal). 
- Análise do ictus cordis ou choque da ponta ou ponto de impulso máximo (PIM) ou ponto apical. Varia 
de acordo com o biótipo, localiza-se no cruzamento da linha média clavicular esquerda com o 4º. ou 5º 
espaço intercostal. Consiste em um impulso normal, periódico e circunscrito, sentido como uma pulsação 
suave de 1 a 2 cm de diâmetro. Este pode alterar sua localização em estado patológicos e fisiológicos. 
Os fisiológicos são: 
- normolíneos 
- 4º espaço intercostal esquerdo, 6 a 10 cm da linha médio esternal. 
- brevelíneos 
- 4º espaço intercostal esquerdo, a mais de 8 cm da linha médio esternal. 
- longilíneos 
- 5º espaço intercostal esquerdo, a menos de 8 cm da linha médio esternal. 
Nas patologias pode estar desviado (hipertrofia ou dilatação do ventrículo esquerdo) ou ausentes. Em 
deformidades da caixa torácica, derrames pleurais ou pericárdicos, obesidade, mamas aumentadas e 
tumores. - Pulsações epigástricas - podem ser vistas ou palpadas, correspondendo à transmissão na 
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parede abdominal das pulsações aórticas. Problemas: quando estas pulsações forem intensas, por 
hipertrofia ventricular direita. - Pulsações supra esternal ou na fúrcula esternal - podem aparecer e 
dependem das pulsações na croça da aorta. Problema: quando estas aparecem intensas por hipertensão 
arterial, aneurisma aórtico, insuficiência aórtica, hipertireoidismo. Ausculta Pode ser realizada com o 
cliente em várias posições: deitada, em decúbito lateral, sentado ou em pé. É necessário silêncio absoluto. 
Os focos de ausculta são:- Mitral (FM) - localiza-se na sede do ictus cordis, 5º espaço intercostal e, na 
linha hemiclavicular. Na cardiomegalia desloca-se para a linha axilar anterior. 
- Aórtico (FAo) - localiza-se no 2º espaço intercostal D na linha paraesternal. 
- Aórtico acessório (FAA) - localiza-se no 3º espaço intercostal E na linha paraesternal (ponto ERB). 
- Pulmonar (FP) - localiza-se no 2º espaço intercostal E na linha paraesternal. 
- Tricúspide (FT) - localiza-se na base do apêndice xifoide, ligeiramente para a E. 
A ausculta cardíaca começa no foco apical e vai ao longo da borda esternal esquerda até o foco aórtico 
e pulmonar. Após, coloca-se o cliente em decúbito lateral esquerdo e ausculta o foco mitral à procura de 
sopro ou ritmo tríplice. Devemos observar: - Ritmo: Classificando-o em regular ou irregular. - Frequência 
- número de batimentos cardíacos em 1 minuto. 
OBS.: É importante a contagem simultânea do pulso apical (ictus cordis) e do pulso radial, pois em 
determinadas patologias poderá haver variação de um pulso para o outro. 
 
- Bulhas cardíacas 
1ª. Bulha (B1) - Corresponde ao fechamento das valvas mitral e tricúspide. Melhor ouvida no ictus 
cordis (ápice cardíaco)® TUM. 
2ª. Bulha (B2) - Corresponde ao fechamento das valvas aórtica e pulmonar, timbre mais agudo, 
duração menor que a 1ª. Bulha (melhor ouvida nos focos aórtico e pulmonar - base do coração) ®TÁ. A 
abertura das valvas só pode ser ouvida se estas estiverem lesadas. 
- Arritmias cardíacas - é quando há alteração no ritmo, frequência ou ambos. 
 
14) Exame físico da coluna vertebral 
A coluna vertebral para o exame físico divide-se em: cervical, torácica, e lombossacra. O cliente deve 
estar em pé com os pés um pouco separados, membros superiores ao lado do corpo. 
Devemos pesquisar dor, massas, depressões através da inspeção e palpação. 
Observam-se: 
- Face anterior 
- Face lateral - onde são observadas as curvaturas normais: lordose cervical, cifose dorsal e lordose 
lombar. 
- Face posterior - é observada através de uma linha imaginária que passa nos ombros, pontas 
escapulares, cristas ilíacas, pregas glútea e poplíteas, que deve estar no mesmo nível. Depois imagina-
se uma linha vertical, ligando as apófises espinhosas seguindo a linha Inter glútea. 
 
Problemas: lordose (condição em que a curva lombar natural da espinha se mostra exagerada), cifose 
(é um aumento na curvatura da área torácica) e escoliose (curvatura lateral pronunciada da espinha). 
Avaliar: movimentos da coluna (flexão lateral, extensão, flexão, rotação) e as posturas - estática, 
sentada, deitada e dinâmica. 
 
15) Exame físico das mamas 
Utiliza-se a inspeção e palpação. 
Faz-se a inspeção estática e dinâmica. A cliente deve estar sentada ou em pé, com os braços ao longo 
do corpo. Inspeciona: 
- tamanho e simetria 
- contorno 
- textura 
- características da pele 
Palpação 
A cliente deve estar em decúbito dorsal com os braços levantados e as mãos na nuca com o travesseiro 
sobre os ombros. Palpa-se utilizando as polpas dos dedos anular, indicados e médio em movimentos 
circulares, comprimindo delicadamente o tecido mamário contra a parede torácica. Deve-se encaminhar 
de modo sistemático, investigando a elasticidade e consistência dos tecidos, resposta a estímulos, táteis, 
sensibilidade dolorosa, presença de massas. Faz-se em seguida a expressão do mamilo verificando a 
saída de secreção ou não. 
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. 14 
Mamas - o tamanho varia entre as mulheres, são relativamente simétricas. Tem forma arredondada, 
textura macia, superfície lisa sem depressões ou abaulamentos. A consistência e a elasticidade vão 
desde o tecido firme e elástico ao flácido e macio. Problemas: sinais inflamatórios, retração da pele, 
assimetria mamária, nódulos, edema, lesões e ulcerações, hipersensibilidadee dor. 
Mamilos e aréolas - são simétricos, arredondados ou ovalados e superfície contínua. São evertidos 
(protuso), não apresentam secreções e possuem capacidade erétil. Problemas: assimetria, retração da 
aréola ou do mamilo (plano), inversão mamilar(invertido), drenagem de secreção, edema, ulcerações, 
fissuras, hipersensibilidade, ausência de ereção aos estímulos. 
Axilas - Palpa-se a axila após cada exame das mamas. Os gânglios axilares não são palpáveis. Os 
linfonodos supra e infra claviculares devem ser palpados. 
Problemas: erupções da pele, pigmentação incomum, nódulos sensíveis e sem mobilidade, sinais 
flogísticos. 
Para registrar os achados devemos dividir a mama em 4 quadrantes e como um relógio. 
 
16) Exame físico do abdome 
A maioria dos órgãos gastrintestinais e acessórios para a digestão situam-se no abdome. Para o 
exame abdominal devemos reconhecer. 
a) Pontos de referência anatômica 
- rebordo costal 
- crista ilíaca 
- prega inguinal 
- cicatriz umbilical 
b) Exame físico 
A realização do exame abdominal deve ter a seguinte ordem: inspeção, ausculta, percussão e 
palpação. 
 
Abdômen 
A cavidade abdominal é dividida em 4 quadrantes. Duas linhas imaginárias cruzam a cicatriz umbilical 
para dividirem o abdômen em quadrantes: superior direito, superior esquerdo, inferior direito, inferior 
esquerdo. Pode ser dividido também em 9 regiões: epigástrica, umbilical, suprapúbica, hipocôndrios 
direito e esquerdo, flancos direito e esquerdo, inguinais direito e esquerdo. 
 
Forma e Volume 
Variam de acordo com a idade, sexo, estado de nutrição. 
 
Tipos de Abdômen 
Abdômen globoso: apresenta-se globalmente aumentado com predomínio nítido do diâmetro 
anteroposterior sobre o transversal. 
- Gravidez avançada, ascite, obesidade, obstrução intestinal, tumores policísticos do ovário. 
Abdômen em ventre de batráquio: observa-se predomínio do diâmetro transversal sobre o 
anteroposterior. 
- Ascite em fase de regressão - é consequência da pressão exercida pelo líquido sobre as paredes 
laterais do abdômen. 
Abdômen pendular: estando o paciente de pé, as vísceras pressionam a parte inferior da parede 
abdominal produzindo uma protusão. 
- flacidez do abdômen no período puerperal. 
Abdômen em avental: encontrado em pessoas obesas, sendo conseqüência do acúmulo de tecido 
gorduroso na parede abdominal, cai como um avental sobre as coxas do paciente. 
Abdômen escavado: percebe-se nitidamente que a parede abdominal está retraída. 
-Pessoas muito emagrecidas. 
 
Cicatriz Umbilical 
Normal - forma plana ou levemente retraída. Tem valor prático o encontro da protusão da cicatriz 
umbilical que indica a existência de uma hérnia ou o acúmulo de líquido. 
ABAULAMENTO OU RETRACÕES 
Quando ocorre, torna o abdômen assimétrico e irregular, indicando alguma anormalidade e para 
identificar é necessário a palpação para saber a localização, forma tamanho, mobilidade. 
- as causas mais comuns: hepatomegalia, retenção urinária, tumores de ovário e útero, tumores 
pancreáticos, fecaloma, útero grávido. 
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. 15 
Movimentos 
Respiratórios: nos indivíduos do sexo masculino, observam-se movimentos respiratórios no andar 
superior do abdômen, caracterizando a respiração tóraco-abdominal. 
Pulsações: podem ser observadas e palpadas no abdômen de pessoas magras e quase sempre 
refletem as pulsações da aorta abdominal. 
Peristálticos (ondas peristálticas): deve-se fazer a diferenciação entre peritaltismo normal e ondas 
peristálticas anormais, correlacionando-se o achado com o quadro clínico do paciente. 
O aparecimento de movimentos peristálticos visíveis indica obstrução em algum segmento do tubo 
digestivo. Deve-se analisar: localização, direção das ondas peristálticas. 
 
Pontos Dolorosos 
Há áreas na parede abdominal cuja compressão, ao despertar sensação dolorosa, pode indicar 
comprometimento do órgão ali projetado. 
Ponto gástrico: compreendem o ponto xifoidiano (abaixo do apêndice xifoide) e ponto epigástrico 
(corresponde ao meio da linha xifoumbilical) - o 1º é observado na cólica biliar e nas afecções do 
estômago e duodeno e o 2º nos processos inflamatórios do estômago e duodeno. 
Ponto biliar ou ponto cístico: situa-se no ângulo formado pela reborda costal direita e borda externa do 
músculo reto abdominal. Ao comprimir o local pede-se ao paciente que inspire profundamente. Nisto o 
diafragma abaixará o fígado, fazendo com que a vesícula biliar alcance a extremidade do dedo que está 
comprimindo a área. (nos casos de colecistite tal manobra desperta dor inesperada - sinal de Murphy). 
Ponto apendicular ou ponto de Mc Burney: situa-se geralmente na extremidade dos dois terços da 
linha que une a espinha ilíaca ântero-superior direita ao umbigo. Quando suspeita de apendicite aguda, 
este ponto deve ser comprimido com os 4 últimos dedos, fazendo-se uma pressão progressiva, contínua, 
procurando-se averiguar se isto provoca dor, depois, descomprime-se a região, com o que se determina 
um estiramento rápido do peritônio, se estiver inflamado, despertará dor aguda e intensa (dor que ocorre 
com a descompressão - sinal Blumberg - peritonite localizada). 
Pontos ureterais: situam-se na borda lateral dos músculos reto-abdominais em 2 alturas: na 
intersecção com uma linha horizontal que passa pelo umbigo e no cruzamento da linha que passa pela 
espinha ilíaca anteroposterior. A palpação destes pontos deve ser feita com as mãos superpostas 
comprimindo-se a parede com as polpas digitais dos dedos indicador, médio anular e mínimo (cólica 
renal). 
 
Resistência da Parede Abdominal 
Normal: é a de músculo descontraído. Ao se deparar com uma musculatura contraída, saber diferenciar 
uma contração voluntária de uma involuntária. 
Na voluntária: solicite ao paciente para respirar profundamente, flexionar as pernas, desviar sua 
atenção para outros assuntos. 
Involuntário - denominada "defesa da parede abdominal". A contratura muscular involuntária obedece 
a um reflexo visceromotor, cujo estímulo nasce no peritônio inflamado (peritonite). A defesa da parede 
abdominal pode ser localizada ou generalizada (abdômen em tábua). 
Continuidade da parede abdominal: 
Hérnias - protusão da parede abdominal por onde penetram uma ou mais estruturas infra abdominais 
(alças intestinais). A inspeção nota-se tumefação na região da hérnia. 
 
Sinais e Sintomas mais comuns no Abdome 
 
Disfagia - dificuldade na deglutição. Pode ser disfagia orofaríngea e disfagia esofagiana. 
Orofaríngea: o alimento permanece no todo ou em parte na cavidade bucal após a tentativa de 
deglutição. 
Esofagiana: tem a sensação de parada do bolo alimentar no esôfago, embora não possa localizar 
precisamente o nível da obstrução. 
A disfagia pode ocorrer para sólidos (obstrução mecânica) ou para líquidos e sólidos (alteração da 
motilidade). 
Odinofagia - é a dor que surge com a ingestão de alimentos. Localiza-se atrás do esterno, mais alta, 
mais baixa, sendo relatada como urente, em punhalada, construtiva ou espasmódica. 
 
Pirose - azia, queimação ou queimor. Sintoma considerado patognomônico do refluxo 
gastresofagiano. 
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. 16 
De localização retroesternal, percebida no apêndice xifoide, podendo propagar-se para a região 
epigástrica, para ambos os lados do tórax ou, mais comumente em direção ascendente, até o nível do 
esterno. 
Ocorre, quase sempre, após as refeições, podendo ser desencadeadas por frituras, bebida alcoólica, 
café, frutas cítricas, chocolate, alimentos fermentados ou pelo decúbito. Acompanha-se, às vezes, de 
regurgitação de pequenas quantidades de líquido azedo ou amargo. 
 
Dor Esofagiana - (não depende do ato de ingerir) - ocorre sensação de opressão retroesternal 
irradiando para o pescoço, ombros e MMSS. O caráter da dor depende da doença básica. Podendo ser: 
urente (esofagite); em cólica, constritiva ou dilacerante(Ca de estômago); dor de grande intensidade 
acompanhada de outros sintomas (ruptura do esôfago, perfuração). 
 
Regurgitação - entende-se como volta do alimento ou secreções contidas no esôfago ou estômago à 
cavidade bucal. As causas podem ser: mecânica ou motora. 
Mecânica - estenoses, neoplasias, obstruções. 
Motoras - espasmo, acalasia. 
A regurgitação ocorre quase sempre após as refeições. Pode ser ATIVA quando surge durante ou 
imediatamente após as refeições, decorrente da incoordenação motora do esôfago; PASSIVA quando se 
manifesta tardiamente, com o paciente deitado, quase sempre à noite (representa grande risco, pela 
possibilidade de aspiração para a árvore respiratória. 
 
Eructacao (arroto) - ocorre como consequência da ingestão de maior quantidade de ar durante as 
refeições ou em situações de ansiedade. 
 
Soluço - é causado por contrações espasmódicas do diafragma. Pode ser devido: doenças do SNC, 
irritação do nervo frênico ou do diafragma, doenças que comprometem o mediatismo, pleura e órgãos 
intra-abdominais. 
 
Sialose - sialorréia ou ptialismo - caracteriza-se pela produção excessiva de secreção salivar. 
 
Vômitos - devem ser observados e analisados a quantidade, frequência e características do material 
analisado. Assim, o conteúdo que se apresentar coagulado e acidificado sugere que permaneceu no 
estômago. Conteúdo quase totalmente inalterado sugere que não alcançaram o estômago ou 
permaneceram pouco tempo no local. 
 
Hematêmese - vômito com sangue. 
Caracteriza-se a hemorragia digestiva alta, quando o sangue expelido apresentar-se vermelho vivo, 
sugere que o sangue não sofreu ação do suco gástrico. Comum no sangramento de varizes esofagianas, 
ingestão de sangue na epistaxe, pós-operatório de amigdalectomia, Ca de esôfago, úlceras, etc. 
- o aspecto borra de café ocorre quando o sangue sofreu ação do suco gástrico e sugere um 
sangramento lento do esôfago, cárdia, estômago ou duodeno. 
- aspecto e odor fecalóide - podem indicar obstrução intestinal. 
- vômito bilioso ou amarelo-esverdeado - cólica biliar. 
 
Alterações do hábito intestinal 
 
Constipação: ou obstipação. 
Quando as fezes ficam retidas por mais de 48 horas. Para caracterizar a constipação é importante 
saber a consistência das fezes, que podem ser um pouco mais duras, ressecadas ou em cíbalos (fezes 
em pequenas bolas, como as dos caprinos). 
A adequada progressão das fezes no intestino depende de muitos fatores, destacando-se a 
composição do bolo fecal, em especial da quantidade de fibras na alimentação. Tem importante papel no 
ritmo intestinal as condições psicológicas do paciente. 
 
Fatores Fisiopatológicos que Participam da Gênese da Constipação 
Mecânico - lesões que ocluem a luz ou impedem a contração das paredes do intestino; 
Neurogênico - comprometimento das estruturas nervosas; 
Metabólico - hormonais - hipotireoidismo, ureia; 
Psicogênico - alterações emocionais; 
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Medicamentosa - antiácidos, anticolinérgicos, opiáceos; 
Alimentação inadequada - dieta pobre em fibras; 
Relacionados com a inibição reiterada do reflexo da evacuação - "não atender ao chamado do 
intestino". 
 
Fezes 
Mecônio: são as primeiras fezes do RN, formadas por resíduos das secreções do tubo digestivo fetal 
e líquido amniótico. O mecônio é uma pasta espessa, pegajosa, de cor verde-escura, quase negra. 
Quando iniciada a alimentação, tornam-se mais liquefeitas, de cor preto-esverdeada com traços 
amarelados - fezes lácteas. 
Quando alimentado com leite materno, são de cor amarelo-gema, pastosas, com brilho, algumas vezes 
são mais claras podendo apresentar-se esverdeadas. 
No início poderá haver 6 ou mais evacuações diárias, passando depois para uma em 24 ou 48 horas. 
O cheiro é suigêneris e a reação é ácida. 
Na alimentação artificial as fezes são claras consistentes, menos ácidas e as alimentações menos 
frequentes, cheiro desagradável. 
À medida que o leite for substituído por outros alimentos, as fezes adquirem as características das 
fezes do adulto. 
Normal: a cor castanha normal é produzida pela presença de pigmentos biliares (alimentos podem 
alterar a cor). O ritmo do peristaltismo é outro fator que determina se as fezes apresentam teor liquido ou 
se são bem formadas. Apresentam um cheiro forte e penetrante, conhecido por todos (suigeneris), alguns 
elementos podem alterar o odor das fezes. A frequência das evacuações varia de pessoa para pessoa, o 
profissional precisa conhecer o ritmo normal de evacuações do paciente, considera-se normal desde 3 
evacuações/dia até uma evacuação a cada 2 dias. Fica difícil avaliar a quantidade de material fecal 
eliminada, o único meio é a observação e o paciente informar sobre o aumento ou diminuição do volume 
das fezes. 
A forma normal depende do diâmetro do reto, a maneira de avaliar é o próprio paciente e precisa estar 
alerta para o aparecimento de fezes afiladas. 
 
Alterações das Fezes 
- Fezes diarreicas esverdeadas indicam intensa fermentação, de modo que a bilirrubina, oxida-se em 
biliverdina. 
- Fezes esbranquiçadas (esteatorréia), volumosas, brilhantes, lustrosas e fétidas ocorrem em função 
da quantidade de gordura em combinação com sais de cálcio. Estas fezes são próprias da síndrome de 
mal absorção (lipídeos, carboidratos, proteínas). 
- Fezes claras semelhantes a massa de vidraceiro são próprias da icterícia obstrutiva. Esta cor se deve 
à ausência nas fezes de bilirrubina e sua consequente transformação em estercobilina, que é a substância 
que da cor as fezes. 
- Fezes negras sugerem ingestão de ferro ou hemorragia. 
- Fezes com sangue vivo sugerem hemorragia da porção inferior do trato gastrointestinal provenientes 
do cólon e reto (hemorroidas, enterorragia). 
 
Diarreia 
É o sintoma mais comum nas doenças do intestino delgado, é definida como o aumento do teor das 
fezes e do número de evacuações. Pode ser por: uso de laxativos, defeitos da digestão e absorção de 
nutrientes, por endotoxinas bacterianas, medicamentos, por comprometimento da mucosa devido a 
alterações inflamatórias, neoplásicas ou isquêmicas e alterações da motilidade do intestino. 
 
Distenção Abdominal 
Caracteriza-se por aumento do volume do ventre (ascite, meterorismo, fecaloma, neoplasias). 
 
Flatulência 
Acumulação anormal de gases no intestino, evidenciada pelo maior número de flatos e pela quantidade 
de gases emitidos de forma ruidosa pelo intestino. 
 
Tenesmo 
Tipo especial de sensação dolorosa perineal, cuja característica principal é a dor ser acompanhada de 
desejo imperioso de defecar. O paciente sente dor intensa, espasmódica e tem a impressão de que a 
defecação será abundante, mas elimina apenas pequena quantidade de fezes e muco. 
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Prurido Anal 
Manifestação clínica que aparece em diferentes condições e pode tornar-se muito incômodo. Suas 
causas principais: má higiene, enterobíase, doenças anorretais cutâneas, hemorroidas. 
 
Meteorismo 
Distensão abdominal por gases produzidos no intestino. 
 
Dor Epigastrica 
Percebida na linha mediana, poucos centímetros abaixo do apêndice xifoide; dor contínua e intensa 
na parte alta do abdômen. 
 
Inspeção 
O abdome é plano, apresentando ligeira depressão na parte superior e uma ligeira proeminência na 
inferior. Sua rede venosa superficial não é visível. A pulsação mediana supra umbilical da aorta abdominal 
é somente observada em indivíduos magros. Investiga-se: 
- Forma e volume - variam de acordo com a idade, o sexo e o estado de nutrição do cliente. Problemas 
de enfermagem: abdome globoso (abscesso, abdome agudo), abdome em batráquio (ascite), abdome 
em avental (obeso), retraído ou escavado (Desidratação de 3º. Grau, caquexia), abdome pendular 
(visceroptose). 
- Abaulamento localizado - distensão dos segmentos do tubo digestório, visceromegalias acentuadas, 
tumores, hérnias, etc.- Pele - cicatrizes, lesões. 
- Pelos 
- Cicatriz umbilical - É mediana, simétrica, com depressão circular ou linear e entre a distância 
xifopubiana. Problemas de enfermagem: protrusão, deslocamento para cima, baixo ou lateralmente, 
tumorações (inflamatórias, neoplásicas), coloração azulada ou amarelada periumbilical, hérnias (manobra 
da tosse). 
 
Ausculta 
Precede a palpação e a percussão pois estas podem alterar os sons intestinais. Ausculta-se sempre 
nos 04 quadrantes, um mínimo de 15 segundos em cada um. O som auscultado é denominado de ruídos 
peristálticos ou hidroaéreos (RHA). O normal é escutar 05 ruídos por minuto ou no mínimo um a cada 
dois minutos. Temos o peristaltismo normal, aumentado, diminuído ou ausente. Problema de 
enfermagem: borborigmo, íleo paralítico. 
 
Palpação 
Antes de realizá-la deve-se prestar atenção aos seguintes pontos: 
- Observar se há dor 
- Fazer inicialmente palpação superficial 
- Aproveitar a fase inspiratória para aprofundar mais a palpação 
- Distrair a atenção do cliente, para relaxá-lo 
- Observar suas reações 
- Verificar sensibilidade, mobilidade, consistência dos órgãos. 
- Sempre observar uma ordem a palpar. O peritônio é indolor podendo ocorrer contrações involuntárias 
devido as mãos frias, cócegas. 
A) Palpação superficial - Verifica-se: 
- Parede abdominal 
- observa-se: espessura, turgor. Pode estar aumentada (edema, adiposidade), diminuída (desnutrição, 
desidratação), flácida (aumentos repetidos do abdome). 
- Tensão da parede 
- Soluções de continuidade da parede: hérnias, abaulamentos da parede. 
- Sensibilidade. 
B) Palpação profunda - Em seguida a palpação superficial, aumentando gradativamente a pressão 
exercida pela mão que palpa. É empregada para palpar as vísceras, massas ou tumores. Se encontrar 
tumores verificar a localização, volume, forma (malignos são irregulares e os benignos são mais 
regulares), consistência (malignos são mais duros), sensibilidade (malignos são geralmente indolores), 
mobilidade (malignos são geralmente fixos). 
Sinal de irritabilidade peritoneal: Sinal de Blumberg ou de descompressão dolorosa. 
 
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e) Exame dos órgãos 
- Estômago 
- é de difícil palpação, é indolor e se houver hipersensibilidade pode ser por afecção gástrica. 
- Ceco e apêndice - o apêndice é de difícil palpação e é indolor. Localiza-se no ponto de McBurney. 
Problema de enfermagem: apendicite. Sinais e sintomas de apendicite: 
- Sinal de Rovsina - é a mobilização de gases para o ceco, se houver dor rovsing + 
- Blumberg + no ponto de McBurney 
- Sinal de Psoas 
- Diferença da temperatura axilar e retal igual a 1ºC 
- Fígado - não é palpável, técnicas para palpá-lo: simples e bimanual, em garra (método de Mathieu). 
- Baço - no adulto não é palpável, técnica para palpá-lo: em decúbito dorsal, posição de Shuster. 
- Rins - são indolores, duros, de consistência firme, superfície lisa e regular. O rim direito é mais baixo 
que o esquerdo, por isto é, mais fácil ser palpado. Sinal de Giordano. 
- Bexiga - não é visível e nem palpável. 
- Reto - examina-se a região anal e perianal. O ânus é fechado em diafragma por pregas cutâneas 
radiadas e suaves. Para examiná-la faz-se o toque retal. O cliente se posiciona (posição litotômica), 
examina-se com a polpa digital a pele perianal a procura de lesões, hemorróidas, fissuras. Com o toque 
retal observa-se o esfíncter anal, sensibilidade, secreções, fecaloma, etc. 
Percussão 
O som predominante é o timpanismo, próprio das vísceras ocas. Os som variará conforme o tamanho 
das vísceras, a quantidade de sólidos, líquidos e gases. 
 
17) Exame físico da genitália feminina 
Genitália feminina: compreendem a vulva, formados pelos grandes lábios, pequenos lábios, clitóris, 
meato da uretra, glândulas Skene, introito vaginal, hímen, glândulas e ducto de Bartholin, períneo, vagina, 
útero e os anexos (tuba uterina, ligamentos e ovários). 
No exame físico é realizado inspeção e palpação. A cliente deve ser colocada em posição ginecológica. 
O examinador senta-se em frente aos genitais da cliente. 
Inspeção: observa a morfologia, a presença ou não de lesões e a distribuição de pelos. A inspeção do 
orifício vaginal é realizada tracionando os grandes e pequenos lábios para baixo e para trás e separando 
no sentido lateral. Observam-se, então, a coloração, a forma, a amplitude, a presença de hiperemia dos 
orifícios glandulares. 
Problemas: cistocele, retocele, corrimento vaginal e prolapso uterino. 
Exame dos órgãos externos: 
Pelos pubianos - Normal: Possui o formato de triângulo invertido. A quantidade varia de mulher para 
mulher. A pele é discretamente mais pigmentada que em outras partes do corpo. A mucosa é rosada e 
tem aparência úmida. Problemas de enfermagem: Lêndeas e piolhos nas bases dos pelos; hirsutismo; 
quantidade de pelo diminuída; lesões (associadas a pruridos, DST); Placas esbranquiçadas com 
espessamento do tecido cutâneo mucoso (lesões pré-cancerosas); edemas; varicosidades; prurido 
(faltam de higiene, diabetes, alergias); eritemas (inflamações ou reações alérgicas). 
Pequenos e Grandes Lábios - Observa-se: simetria, aspecto e alterações da pele, desenvolvimento 
compatível com a idade, consistência de tecidos. Normal: Os grandes lábios são simétricos, textura 
homogênea e consistência macia. Na infância são planos e na idade adulta são cheios e curvos. Na 
menopausa tornam-se mais finos. Os pequenos lábios são simétricos, mas podem ser assimétricos. Em 
virgens são juntos e após relações sexuais e partos vaginais ficam abertos, caindo para os lados. 
Problemas de enfermagem: Assimetrias; leucoplasias; atrofias (antes da menopausa), exsudações; 
edemas; lesões; parasitas e nódulos. 
Clitóris - Normal: formado por tecido erétil. A porção visível não excede a 01 cm. Sua coloração é 
rosada. Problemas de enfermagem: inflamações (apresenta coloração vermelho-cereja viva); lesões 
(DST ou neoplastias). 
Uretra - Normal: Localizada posteriormente ao clitóris. Tem a mesma coloração rosada das 
membranas que o cercam. Não há drenagem de secreções. Problemas de enfermagem: eritemas; 
drenagem de secreções; hiperemia; dor à palpação. 
Glândulas de Bartholin - Normal: Localizam-se perto da extremidade posterior do orifício vaginal. Não 
são palpáveis. Problemas de enfermagem: edema; drenagem de secreções e dor (inflamações). 
Orificio vaginal - Normal: Localiza-se imediatamente após o meato uretral. Ele pode ser uma abertura 
fina vertical ou grande com bordas irregulares, dependendo do início da vida sexual. Problemas de 
enfermagem: cistocele, retocete, corrimento vaginal, prolapso uterino (1º, 2º, 3º grau). 
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Períneo - Normal: É um músculo que se localiza entre o intróito vaginal e os anus. Problemas de 
enfermagem: Roturas, fistulas. 
Exame dos órgãos internos: é necessário o espéculo vaginal, que afastará as paredes da vagina, 
permitindo a visualização do colo do útero, e do conteúdo vaginal. Pode-se colher material do colo do 
útero e também da vagina quando há secreções ou rotineiramente para prevenção do câncer uterino 
(Papanicolau). A palpação é realizada enluvada e a bexiga vazia. A primeira estrutura a ser palpada é o 
períneo. Depois penetrando mais a mão palpa-se o colo do útero, investigando sua consistência e 
formato. Para palpar os outros órgãos deve-se usar a palpação bimanual, isto é, a outra mão é pousada 
sobre o abdome para auxiliar a mão que está na vagina. 
 
18) Exame físico da genitália masculina 
Genitália masculina: compreende o pênis, bolsa escrotal, testículos, epidídimos, o cordão espermático, 
a próstata e as vesículas seminais. A uretra é uma estrutura comum aos aparelhos urinário e genital. 
Devem-se avaliar as regiões inguinais, linfonodos, região perineal e pélvica. É utilizada a inspeção, 
palpação e transluminação. O cliente pode estar