Aula 01 e Exercícios

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AUDITORIA GERENCIAL E FRAUDES EM SAÚDE
VÍDEOAULA 01* - COMPREENDER A PERTINÊNCIA DA AUDITORIA GERENCIAL EM SAÚDE
Auditoria: avaliação sistemática e formal de uma atividade realizada por pessoas não envolvidas diretamente em sua execução.
*fiscaliza, controla, avalia, regula e otimiza a utilização de recursos físicos e humanos.
Isso para determinar a eficiência de uma atividade acordada com os objetivos propostos. especifico para cada profissão.
*NA AUDITORIA DE SAÚDE, a organização, níveis de competência e as ações desenvolvidas no controle, têm relação com o SUS e são praticadas pelas operadoras de serviços de saúde que atuam no sistema suplementar. Essa visão tornou-se um fenômeno mundial pela conscientização de que a qualidade é indispensável, tanto para os serviços de saúde quanto para quem os utilizam. 
AUDITORIA OPERACIONAL
avalia contas médica /odontológica, prontuário, documentos de enfermagem, liberação d senha d atendimento, rotinas do serviço ambulatorial, hospitalar (pacientes credenciados de planos de assistência e seguros de saúde), rotina do serviço clínico e cirúrgico, uso d equipamentos e materiais, médicos e odontológicos, controle da assistência, controle de infecção hospitalar, cuidados, classificação e análise d impactos d custos; inspeção de planos e propostas de tratamentos da enfermagem, profissionais credenciados, capacidade técnica, física e funcional, análise epidemiológica, tabelas de honorários e preços; monitorar indicadores, demanda de prestadores de serviços e usuários, instrumentos credenciados de serviços terceirizados, avaliar programas preventivos e do modelo de atenção à saúde. 
· CARACTERIZADA: autorização de um procedimento ou tratamento por uma operadora (exceto consultas); procedimento inicial da utilização do sistema de saúde pelo cliente; emissão de parecer técnico sobre o tratamento para a operadora, recomendando ou não a autorização.
· PRETENDENDO: reduzir a utilização indevida; garantir direito contratual sob a visão do cliente; racionalizar custos; facilitador entre prestadores, clientes e operadoras.
OBS.: é direito médico indicar o procedimento adequado, observadas as práticas reconhecidamente aceitas e respeitando as normas no País.
AUDITORIA GERENCIAL
 faz uso de recursos fundamentais, como tecnologia para avaliação minuciosa, para melhor tomada de decisão, e é relevante nos resultados.
O conceito de qualidade é integrante da função gerencial essencial para sobrevivência institucional.
A auditoria em saúde não é apenas fiscalização, mas um programa de educação permanente com a possibilidade de diagnosticar o desempenho dos processos, como cuidados com o paciente e o administrativo. 
· avalia, controla e fiscaliza;
· propõe correções quando necessárias;
· desenvolve ações pró-ativas nos processos gerenciais.
De acordo com a nova realidade, temos:
· Saúde como bem d consumo, fruto da sociedade capitalista;
· Variabilidade d condutas dos profissionais envolvidos;
· Diversidade d tratamentos, meios d diagnósticos e oferta d serviços;
· Custo gerado pela globalização e evolução tecnológica;
· Qualidade de vida sob a perspectiva do usuário;
· Satisfação do cliente, do usuário x resultado clínico. 
AUDITOR: agente de promoção da qualidade da assistência, por meio de padrões, atuando em diagnósticos de desempenho de processos (cuidado direto ao paciente e a natureza administrativa). Necessitando de conhecimentos administrativos, técnicos e científicos.
· Observância do código de ética profissional;
· Preceitos legais;
· Respeito as normas técnicas e administrativas previamente estabelecidas pela empresa;
· Cumprimento de regras e procedimentos definidos no manual de auditoria;
· Conhecer os contratos e tabelas dos prestadores de serviços credenciados
Auditor:
· supervisiona credenciados;
· avalia capacidade técnica, física e funcional;
· analisa e controla dados estatísticos e epidemiológicos;
· elabora e controla honorários e preços;
· monitora indicadores, controla demanda de serviços e usuários.
Indicadores são estatísticas de saúde construídas com dados relativos a eventos vitais (nascimento, óbito e perdas fetais), estrutura da população, morbidade e serviços e atividades sanitárias. 
Indicadores Hospitalares avaliam o desempenho hospitalar, como organização, recursos e metodologia de trabalho.
Os indicadores prestam-se para:
· análise de instrumentos de credenciamento de serviços terceirizados;
· avaliação de programas preventivos e a auditoria do modelo de atenção à saúde;
· desenvolvimento dos sistemas de qualidade;
· identificação e monitoramento dos ofensores de custos;
· o desenvolvimento de parâmetros para o estabelecer controles e alarmes internos dos custos por subsistemas de assistência à saúde.
Resultados esperados da auditoria:
· Redução do tempo médio de internação;
· Redução do volume de glosas e consequentes recursos e revisões;
· Identificação de clientes para internação domiciliar.
A eficiência está na relação entre os produtos gerados por atividades e os custos dos insumos empregados por um determinado tempo. Havendo necessidade do conhecimento e novos saberes, pois demanda atualização constante para os diversos profissionais.
O sistema de atenção à saúde é proporcionar alto nível de qualidade e menor custo, havendo equidade.
A auditoria é instrumento de gestão que envolve:
· Eficiência, recursos, estrutura, capacidade instalada, cobertura;
· Eficácia, processo, desempenho;
· Efetividade, resultados, impacto.
A avaliação da qualidade da atenção envolve:
· Estrutura: parte física, funcionários, instrumentais, equipamentos, móveis, recursos financeiros, aspectos relativos à organização.
· Processo: atividades de cuidados realizadas ao paciente, e à infraestrutura.
· Resultado: demonstração dos efeitos consequentes da combinação de fatores do meio ambiente, estrutura e processos acontecidos ao paciente.
A avaliação da qualidade de cuidados ao paciente e atividades de apoio, envolve:
· Foco nos clientes: satisfação;
· Foco nos recursos humanos: rotatividade, absenteísmo, frequência de acidentes de trabalho, horas de treinamentos;
· Foco nos pacientes: tempo de permanência, mortalidade, cesariana mensal, infecção hospitalar;
· Foco no hospital: ocupação de leitos; margem líquida; conta hospitalar.
Indicadores na Conta Hospitalar:
· Pré autorizações
· Tabelas
· Compatibilidades de cobranças
· Motivação – CIDs
· Guias – Impressos
· Órteses e próteses – materiais de alto custo e utilização, com frequência de impasses/glosas
· Conflito burocrático
· Qualidade dos registros
· Codificação
· Legibilidade
Resultados esperados com a auditoria:
· Redução de cobranças indevidas e distorções entre autorizado e cobrado;
· Gestão de custos e controle de processos e rotinas;
· Agilizar o processo de análise e autorização prévia;
· Gerenciar casos de alto custo;
· Melhorar a qualidade;
· Estabelecer critérios;
· Adequar protocolo, normas e pacotes;
· Uniformizar linguagem;
· Reduzir conflitos e glosas.
Exemplo de ações:
· Implantação de serviço e/ou profissional e/ou ações de regulação e auditoria interna baseado na epidemiologia e nos serviços ou gerencial e na avaliação e economia;
· Gestão da informação: estruturar o sistema de informação e indicadores, para monitorar a gestão e a qualidade do cuidado quanto à estrutura, processo e resultado;
· Gestão de qualidade: auditoria de qualidade com monitoramento de segurança, desperdícios, inconformidades e eventos sentinelas;
· Gestão de escuta do cidadão: satisfação do usuário, ouvidoria, reclamações e denúncias;
· Gestão dos registros hospitalares: organizar arquivos, prontuários, óbitos, infecção hospitalar, vigilância epidemiológica, acesso, qualidade e custo da atenção.
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· a auditoria na área de saúde é uma função orientada por legislação, normas técnicas e administrativas, regras de utilização e prestação dos serviços e tabelas de procedimentos e honorários, além de uma sériede protocolos técnico-científicos que norteiam as boas práticas profissionais.
Objetivos: evitar excesso de oferta e uso inadequado dos serviços; prevenir ou monitorar a má prática; monitorar a qualidade, equilibrar os padrões e os resultados da prestação da assistência; estabelecer regras para funcionamento e desempenho de serviços terceirizados e próprios da atenção à saúde.
· Na auditoria de saúde, a organização, os níveis de competência e as ações desenvolvidas em controle e auditoria guardam uma íntima relação com o modelo de assistência à saúde.
· a auditoria se prestar primordialmente ao acompanhamento dos gastos em saúde, ou seja, mais gerencial que operacional.
Nesse contexto, caberão ao auditor gerencial:
• A supervisão das redes de profissionais credenciados;
• Avaliação das capacidades técnica, física e funcional dos prestadores de serviço;
• A análise de dados estatísticos e epidemiológicos;
• O controle epidemiológico;
• A elaboração e o acompanhamento de tabelas de honorários e preços;
• O monitoramento de indicadores;
• O controle de demanda dos prestadores de serviço e dos usuários;
• A análise de instrumentos de credenciamento de serviços terceirizados, a avaliação de programas preventivos e a auditoria do modelo de atenção à saúde;
• O desenvolvimento dos sistemas de qualidade;
• A identificação e o monitoramento dos ofensores dos custos;
• O desenvolvimento de parâmetros para o estabelecimento de controles e alarmes internos dos custos por subsistemas de assistência à saúde, dentre muitos outros.
· O gerenciamento de casos é uma das tecnologias para a gestão minuciosa e cuidadosa das atividades clínicas na perspectiva dos sistemas integrados de saúde.
· O profissional ou equipe de auditoria tem incumbência de coordenar a atenção à saúde por meio de todos os serviços e instituições que compõem um sistema de saúde, determinar o nível adequado da prestação dos serviços e verificar o cumprimento do plano de tratamento pelo paciente. Esse é um processo também nominado de advocacia do doente, desempenhado pelo profissional gerente de caso.
· Apesar de, comumente, a auditoria ser fragmentada, ela deve ser composta de três substratos básicos intimamente ligados: o dado, a informação e o conhecimento.
A auditoria em saúde encaixa-se perfeitamente como peça complementar dos vazios deixados na gestão da saúde, uma vez que os gestores possuem têm dificuldade em lidar com informações necessárias para decidir com segurança e consistência.
· A auditoria tem com objetivo principal a obtenção e a disponibilização de dados que gerem ao gestor informação útil
· Auditoria operacional: é aquela que se efetua in loco, ou seja, os procedimentos são auditados durante e após terem acontecido. Nela o auditor atua junto aos profissionais da assistência a fim de monitorizar fatores como o estado clínico dos pacientes internados verificando a procedência e gerenciando o internamento, auxiliando na liberação de procedimentos ou materiais e medicamentos de alto custo, e também verificando a qualidade da assistência prestada. É comum a ocorrência dessa modalidade de auditoria em face de denúncias efetuadas aos órgãos gestores e às entidades governamentais com responsabilidade de acompanhamento e controle sobre o tema.
· Auditoria preventiva: realizada a fim de que os procedimentos sejam auditados antes que aconteçam. Geralmente, está vinculada ao setor de liberações de procedimentos ou a guias do plano de saúde.
· Auditoria analítica: nessa classificação se inserem as atividades de análise dos dados levantados pela auditorias preventiva e operacional e de sua comparação com indicadores gerenciais e de outras organizações.
· Insere-se na auditoria operacional a auditoria de contas. Enquadrada como “visita hospitalar de alta”, essa se procede após a alta hospitalar do paciente; porém, ainda em âmbito hospitalar, esse processo ocorre antes de essa conta ser enviada à fonte pagadora, tendo o auditor a posse do prontuário médico completo para análise. No caso dessa auditoria, possíveis irregularidades ou inconformidades podem ser negociadas antes do envio da conta hospitalar à fonte pagadora, com concordância recíproca e formalizada. A outra possibilidade é de a auditoria de contas vir a ser efetuada nas próprias instalações da organização pagadora.
· não se pode deixar de lado a relação custo-benefício, visto que vivemos numa economia capitalista
· O resultado de uma auditoria expressa o custo de uma unidade de produto final em dado período de tempo. Pode-se avaliar o grau de eficiência relativa de um programa, projeto ou atividade comparando-o com metas e custos programados ou com dados de outras iniciativas que perseguem os mesmos objetivos.
O gestor deve trazer sempre consigo: compromisso; capacidade técnica e política; sensibilidade para o trabalho em equipe multidisciplinar; autonomia; coragem para cumprir e fazer cumprir a legislação pertinente; e uma grande disposição para construir um modelo de atenção à saúde capaz de transformar a situação de saúde em seu meio.
Por meio de uma boa análise e a verificação operativa avalia-se a qualidade dos processos, sistemas e serviços e a necessidade de melhoria ou de ação preventiva, corretiva ou saneadora.
É função primordial da auditoria em saúde, promover o processo educativo para o gestor e demais atores envolvidos, com vistas à melhoria da qualidade do atendimento na busca da satisfação popular. O ponto principal dessa atividade pode ser resumido na seguinte afirmativa: “a constatação de falhas sem a exata correção das verdadeiras causas é trabalho perdido”.
· A auditoria na área de saúde é uma função orientada pela legislação, por normas técnicas e administrativas, regras de utilização e prestação dos serviços, tabelas de procedimentos e honorários, além de uma série de protocolos técnico-científicos que norteiam as boas práticas profissionais.
QUESTÕES
Questão 1. São objetivos da auditoria em saúde, EXCETO: 
a) Evitar excesso de oferta e uso inadequado dos serviços. 
b) Equilibrar os padrões e os resultados da prestação de assistência em saúde. 
c) Estabelecer regras para o funcionamento e desempenho de serviços terceirizados e próprios da atenção à saúde. 
d) Assessorar os profissionais para o desempenho das respectivas funções em saúde. 
e) Monitorar a qualidade da prestação de serviços em saúde.
RESPOSTA - D. Os objetivos principais da auditoria em saúde são evitar excesso de oferta e uso inadequado dos serviços, prevenir ou monitorar a má prática, monitorar a qualidade, equilibrar os padrões e os resultados da prestação da assistência, estabelecer regras para o funcionamento e desempenho de serviços terceirizados e próprios da atenção à saúde.
Questão 2 Do ponto de vista gerencial, cabe ao auditor as seguintes atribuições, EXCETO: 
a) A avaliação das capacidades técnica, física de funcional dos prestadores de serviços. 
b) A supervisão das redes de profissionais credenciados. 
c) A análise de dados estatísticos e epidemiológicos. 
d) A identificação e monitoramento dos ofensores dos custos e o desenvolvimento de parâmetros para o estabelecimento de controles e alarmes internos dos custos por subsistemas de assistência à saúde. 
e) Todas as alternativas acima estão corretas.
RESPOSTA - E : Nesse contexto, caberá ao auditor gerencial a supervisão das redes de profissionais credenciados, a avaliação das capacidades técnica, física e funcional dos prestadores de serviço, a análise de dados estatísticos e epidemiológicos, o controle epidemiológico, a elaboração e acompanhamento de tabelas de honorários e preços, o monitoramento de indicadores, o controle de demanda dos prestadores de serviço e dos usuários, a análise de instrumentos de credenciamento de serviços terceirizados, a avaliação de programas preventivos e a auditoria do modelo de atenção à saúde, o desenvolvimento dos sistemas de qualidade, a identificação e monitoramento dos ofensores dos custos e o desenvolvimento de parâmetros para o estabelecimentode controles e alarmes internos dos custos por subsistemas de assistência à saúde, dentre muitos outros.
Questão 3 Do ponto de vista operacional, NÃO SE APLICA ao auditor: 
a) A auditoria em serviços ambulatoriais e em serviços hospitalares de planos de assistência e de seguros de saúde. 
b) O treinamento de profissionais das áreas de enfermagem e odontologia voltado para o correto preenchimento dos instrumentos de análise e controle dos serviços. 
c) A identificação e análise do uso eficiente de equipamentos e materiais odontológicos e médico-hospitalares. 
d) A classificação e análise do impacto sobre os custos dos sistemas.
e) A inspeção de planos e propostas de tratamento
RESPOSTA - B: A parte operacional se encarrega da avaliação de contas médicas e odontológicas, a análise de prontuários, a verificação de documentos pela enfermagem, a liberação de senhas de atendimento, a auditoria em serviços ambulatoriais e em serviços hospitalares de planos de assistência e de seguros de saúde, a auditoria em serviços clínicos e cirúrgicos, a identificação e análise do uso eficiente de equipamentos e materiais odontológicos e médicohospitalares, os instrumentos de análise e controle da assistência de enfermagem, o controle de infecções hospitalares, a auditoria de cuidados, a classificação e análise do impacto sobre os custos dos sistemas, a inspeção de planos e propostas de tratamento, dentre muitos outros, também.
Questão 4 As alternativas abaixo referem-se às ações de gerenciamento de casos, produto da especialização do saber dentro do plano da auditoria gerencial. Estas podem ser executadas por uma equipe de saúde ou mesmo por um único profissional, EXCETO: 
a) Visualizar as ações de saúde em seu contexto restrito ao atendimento do paciente enquanto indivíduo de direito. 
b) Responsabilizar-se pela atenção ao paciente durante todo o processo clínico e faz julgamentos sobre a necessidade da atenção e sobre os serviços prescritos e recebidos. 
c) Coordenar a atenção à saúde por meio de todos os serviços e instituições que compõem um sistema de saúde. 
d) Determinar o nível adequado da prestação dos serviços ao paciente.
e) Verificar o cumprimento do plano de tratamento do paciente.
RESPOSTA - A : Consiste na definição de uma equipe de saúde (em algumas organizações pode ser um único profissional) que se responsabiliza pela atenção do paciente durante todo o processo clínico e faz julgamentos sobre a necessidade da atenção e sobre os serviços prescritos e recebidos. Esse profissional ou equipe tem incumbência de coordenar a atenção à saúde por meio de todos os serviços e instituições que compõem um sistema de saúde, determinar o nível adequado da prestação dos serviços e de verificar o cumprimento do plano de tratamento pelo paciente. Esse é um processo também nominado de advocacia do doente, desempenhado pelo profissional gerente de caso.
Questão 5 São estratégias para estruturação e fortalecimento do profissional auditor em saúde, que integra as auditorias operacional e gerencial, EXCETO: 
a) Formação integral em cursos multidisciplinares. 
b) Promoção de ações de pesquisa contínua para aprofundamento dos temas de auditoria em saúde. 
c) Ênfase no desenvolvimento de ações restritas à visão de saúde como produto comercial. 
d) Treinamento em diferentes práticas de atenção à saúde. 
e) Refinamento dos referenciais conceituais para a auditoria em saúde
RESPOSTA - C : Na formação integral está a oportunidade de preparar os trabalhadores de saúde que atuam na auditoria, inclusive em cursos multidisciplinares. É na reintegração, pesquisa contínua e embasamento aprofundado dos temas da auditoria de saúde, assim como no treinamento das práticas variadas que a compõem, que haverá condições de se formar o profissional habilitado para visualizar as ações de saúde no seu contexto amplo, de constituição de uma sociedade saudável e não restrita à visão da saúde como produto comercial.
Questão 6 Apesar de comumente a auditoria ser fragmentada, ela deve ser composta por três substratos básicos intimamente ligados, a saber: 
a) Dado, consolidação e informação. 
b) Dado, regulação e conhecimento. 
c) Dado, informação e conhecimento. 
d) Informação, processamento e conhecimento.
e) Dado, sistematização e informação.
RESPOSTA - C : Como vimos anteriormente, apesar de comumente a auditoria ser fragmentada ela deve ser composta de três substratos básicos intimamente ligados: o dado, a informação e o conhecimento. Segundo Branco (2001), dado corresponde a um indicador bruto, sem capacidade de por si só levar à compreensão de uma situação ou realidade.
Questão 7 Comparada às áreas contábeis de onde veio, a auditoria é uma especialidade recente na área médica. São modalidades da auditoria em saúde, EXCETO: 
a) Auditoria preventiva – realizada a fim de que os procedimentos sejam auditados antes que aconteçam. 
b) Auditoria operacional – os procedimentos são auditados durante e após terem acontecido. 
c) Auditoria de contas – procede após a alta hospitalar do paciente, e antes da conta ser enviada para a fonte pagadora.
d) Auditora analítica – relaciona-se ao conhecimento de indicadores de saúde e administrativos utilizando tabelas, gráficos, bancos de dados e contratos. 
e) Todas as alternativas estão corretas.
RESPOSTA - C : Insere-se na Auditoria Operacional a Auditoria de Contas.
Questão 8 São características da Auditoria de Contas, EXCETO: 
a) O processo ocorre antes de a conta ser enviada para a fonte pagadora. 
b) O auditor deve estar de posse do prontuário médico completo para a análise. 
c) Não pode, em nenhuma hipótese, ser realizada nas próprias instalações da organização pagadora. 
d) Possíveis irregularidades podem ser negociadas antes do envio da conta hospitalar para a fonte pagadora, desde que, com concordância recíproca e formalizada. 
e) É enquadrada como Visita Hospitalar de Alta.
RESPOSTA - C : Insere-se na Auditoria Operacional a Auditoria de Contas. Enquadrada como Visita Hospitalar de Alta. Esta se procede após a alta hospitalar do paciente, porém ainda em âmbito hospitalar, este processo ocorre antes desta conta ser enviada para a fonte pagadora, tendo o auditor a posse do prontuário médico completo para análise. Aqui possíveis irregularidades ou inconformidades podem ser negociadas antes do envio da conta hospitalar à fonte pagadora, com concordância recíproca e formalizada. A outra possibilidade é da Auditoria de Contas vir a ser efetuada nas próprias instalações da organização pagadora.
Questão 9 O que significa a sigla SNA? 
a) Serviço Nacional de Análise. 
b) Serviço Nacional de Auditoria.
c) Sistema Nacional de Acompanhamento. 
d) Sistema Nacional de Averiguação. 
e) Sistema Nacional de Auditoria.
RESPOSTA - E : A Auditoria é uma especialidade recente na área médica, se comparada às áreas contábeis de onde veio. No Brasil ainda existe pouca literatura especializada no assunto, embora já exista um crescente enfoque mais específico ao tema se tomarmos como parâmetro as duas décadas anteriores à criação do Sistema Nacional de Auditoria (SNA) do serviço público de saúde.
Questão 10 É função primordial da auditoria em saúde: 
a) Promover ações preventivas e corretivas voltadas à administração hospitalar. 
b) Assegurar justificativas para todas as ações clínicas realizadas no âmbito da saúde.
c) Responder às expectativas de atendimento popular pelos serviços de saúde. 
d) Promover o processo educativo para o gestor, e demais envolvidos, com vistas à melhoria da qualidade do atendimento na busca da satisfação popular. 
e) Preencher formulários e enviar relatórios às instâncias superiores.
RESPOSTA - D : Assim, é função primordial da auditoria em saúde, promover o processo educativo para o gestor e demais atores envolvidos, com vistas à melhoria da qualidade do atendimento na busca da satisfação popular. O ponto principal desta atividade pode ser resumido na seguinte afirmativa: “a constatação de falhas sem a exata correção das verdadeiras causas, étrabalho perdido”.