Estudos de Utilização de Medicamentos

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Estudos de Utilização de Medicamentos
Elaboração: 
Anaisa Sandalo R.A.: 
Flavio Tersariol R.A.: 
Raphaela Beltrame R.A.:
Thaís Ingrid Bordin R.A.: 
Assistência Farmacêutica: Estudos de Utilização de Medicamentos
 Trabalho apresentado à disciplina de assistência farmacêutica do curso de Farmácia - Centro Universitário Católico Salesiano Auxilium - Araçatuba
 Prof.a Paulo Ernesto 
 (
Centro Universitário Católico Salesiano Auxilium
 – Araçatuba- SP
CURSO DE FARMÁCIA
 
)
Araçatuba - SP
2019 
Araçatuba - SP
2019 
SUMÁRIO
1.	INTRODUÇÃO	3
2.	A PRESCRIÇÃO E OS PROBLEMAS RELACIONADOS À FALTA DE INFORMAÇÃO SOBRE MEDICAMENTOS	3
3.	FARMACOEPIDEMIOLOGIA	4
4.	FARMACOVIGILÂNCIA	5
5.	ESTUDOS DE UTILIZAÇÃO DE MEDICAMENTOS	5
5.1 Os estudos qualitativos	6
5.2 Estudos quantitativos	8
5.3 Os delineamentos epidemiológicos	9
5.4 Os estudos transversais ou seccionais	9
5.5 Acurácia da informação sobre o uso de medicamentos	10
5.6 Estudos de Utilização de medicamentos experimentais	11
5.6.1 Estudos Pré-clínicos	11
5.6.2 Estudos clínicos	11
5.6.3 Estudos de bioequivalência	12
5.7 Outra classificação	13
6. ESTUDOS EPIDEMIOLÓGICOS	14
6.1 Estudos Epidemiológicos Observacionais	14
6.1.1 Descritivos	15
6.1.2 Analíticos	15
6.1.2.2 Estudos ecológicos	16
6.1.2.3 Estudos transversais	16
6.1.2.4 Estudos de caso controle (retrospectivo)	17
6.1.2.5 Estudos de coorte (prospectivo)	18
7. CONCLUSÃO	19
8. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS	20
1. INTRODUÇÃO
No século XX, com o aumento da eficiência da prevenção de doenças e atendimento médico, a expectativa de vida, que menor que 40 anos até a década de 1940, ultrapassou os 65 anos na década de 1990 (WHO, 1997). Todavia, com o crescimento dos custos com equipamentos, materiais e medicamentos, surgiu a impossibilidade do acesso universal aos recursos e tecnologia moderna disponíveis (Crozara, 2001).
 Assim, visto que os medicamentos se apresentam como um dos fatores responsáveis pelos gastos com saúde, a questão de sua utilização de modo adequado nunca esteve tão presente no cotidiano da população. É de conhecimento geral a necessidade de formulação e aplicação de política de medicamentos que favoreça a obtenção de medicamentos essenciais e promova seu uso racional.
Os chamados Estudos de Utilização de Medicamento (EUM) são aqueles que, independentemente do método, objetivo ou finalidade, visam a esclarecer aspectos gerais sobre a medicação. Eles nos apresentam uma visão geral, ou de particularidades da questão do uso de medicamentos em uma dada sociedade. 
A Organização Mundial da Saúde (1977) define a utilização de medicamentos como “a comercialização, distribuição, prescrição e uso de medicamentos em uma sociedade, com ênfase especial sobre as consequências médicas, sociais e econômicas resultantes”.
2. A PRESCRIÇÃO E OS PROBLEMAS RELACIONADOS À FALTA DE INFORMAÇÃO SOBRE MEDICAMENTOS
“No começo do século XIX a maioria dos medicamentos era remédios de origem natural, de estrutura química e natureza desconhecidas” (Laporte, Tognoni, Rosenfeld, 1989). Após 1940, ocorreu a introdução maciça de novos fármacos, que trouxeram à população possibilidade de cura para enfermidades até então fatais, sobretudo no campo de doenças infecciosas. 
Os avanços nas pesquisas de novos fármacos, em conjunto com sua promoção comercial, criaram uma excessiva crença da sociedade em relação ao poder dos medicamentos. A produção de medicamentos em escala industrial, segundo especificações técnicas e legais, fez com que esses produtos alcançassem papel central na terapêutica, deixando de ser considerado como mero recurso terapêutico. Sua prescrição torna-se quase obrigatória nas consultas médicas, sendo o médico avaliado pelo paciente por meio do número de formas farmacêuticas que prescreve.
 Assim, a prescrição do medicamento tornou-se sinônimo de boa prática médica, justificando sua enorme demanda, porém tal fato pode predispor o paciente ao uso irracional dos medicamentos. 
Como exemplos de motivações que contribuem para a utilização irracional dos medicamentos tem-se a enorme oferta (em quantidade e variedade), a atração por novidades terapêuticas – muitas das quais são apenas variações de fórmulas já conhecidas -, o poderoso marketing e “o direito, supostamente inalienável, do médico em prescrever” (Castro, 2000). 
O medicamento tem, intrinsecamente, um valor simbólico do desejo e da capacidade de modificar o curso “natural” da doença que está sendo tratada. O fato de prescrevê-lo passou a ser o resultado final de um processo de diagnóstico e decisão, em que os fármacos são o resumo da atitude e das esperanças do médico em relação ao curso de uma doença.
Sobretudo, a prescrição é um compromisso entre as estruturas sanitárias e seus usuários. O fato de o medicamento ter se tornado uma ferramenta tão familiar aos médicos aumenta o risco de sua utilização irracional.
3. FARMACOEPIDEMIOLOGIA
É definida como "o estudo do uso e os efeitos dos medicamentos em um grande número de pessoas" (STROM, 2005). Também, Strom coloca que a farmacoepidemiologia “é a provisão de informações sobre os efeitos benéficos e perigosos de qualquer droga; permitindo assim melhor compreensão da relação risco-benefício para o uso de qualquer droga em qualquer paciente, ciência e as atividades relativas a detecção, a identificação, avaliação, compreensão e prevenção de efeitos adversos ou qualquer problema possível relacionado com fármacos”.
Entre os anos 1950 e 1960 ocorreu a chamada “explosão farmacológica” devido aos desenvolvimentos fundamentais em ciências biológicas, às conquistas tecnológicas e econômicas após a Segunda Guerra Mundial, possibilitando melhor compreensão dos mecanismos moleculares, celulares e homeostáticos relacionados com a saúde e a doença.
Entre 1987 e 1988, a indústria farmacêutica apresentou crescimento de 13%, superando o crescimento médio da economia mundial que, em geral, resumiu-se a 4%. Apesar desse fato, de acordo com avaliação realizada pela Administração de Alimentos e Medicamentos dos Estados Unidos (Food and Drug Administration – FDA), relativa a 348 novos medicamentos das 25 maiores corporações farmacêuticas americanas – comercializados no período entre 1981 e 1988 – apenas 3% (12 medicamentos) foram considerados como importante contribuição com respeito aos tratamentos existentes. Há alguns anos, o Departamento de Saúde da Inglaterra declarou que a pesquisa na área farmacêutica “estava sendo dirigida para lucros comerciais ao invés de atender a uma necessidade terapêutica” (Bermudez, Bonfim, 1999).
O medicamento, como arma terapêutica, apresenta dois gumes. Por um lado, seu emprego inadequado pode provocar doenças iatrogênicas. Por outro, enquanto os países desenvolvidos investem na descoberta de novas substâncias com melhores características intrínsecas para o combate de problemas já resolvidos, os países em desenvolvimento ainda apresentam problemas de saúde que emergem das péssimas condições de vida da população, diminuindo a efetividade dos tratamentos medicamentosos já existentes. 
Esse quadro de doenças advindo das más condições de vida, nos países mais pobres, desvia as ações de saúde produzindo uma medicina mais curativa que preventiva, intensificando a utilização de medicamentos. Fica evidente diante dessa constatação, a necessidade de conscientização sobre o fato de que a promoção de saúde depende, entre outros fatores, de boas condições sanitárias, boa moradia, alimentação adequada, água potável, não estando resumida à ação farmacológica dos medicamentos.
4. FARMACOVIGILÂNCIA
O conceito de farmacovigilância abrange a identificação e a avaliação dos efeitos de uso, agudo e crônico, dos tratamentos farmacológicos no conjunto da população ou em subgrupos de pacientes expostos a tratamentos específicos. A farmacovigilância se preocupa, principalmente, em estudar as reações adversas aos medicamentos (RAM). 
Basicamente podem-se monitorar as RAMde duas maneiras: por meio de estudos epidemiológicos clássicos, descritivos ou analíticos - principalmente estudos tipo coorte e caso-controle - e por meio de sistema de notificação espontânea, o mais utilizado pelos sistemas nacionais. Os sistemas de notificação espontânea são importantes pela capacidade de identificar RAM novas ou inusitadas. Os conjuntos de dados populacionais podem fornecer tendências seculares.
5. ESTUDOS DE UTILIZAÇÃO DE MEDICAMENTOS
A OMS define, de forma abrangente, a utilização de medicamentos como "a comercialização, distribuição, prescrição e uso de medicamentos em uma sociedade, com ênfase especial sobre as consequências médicas, sociais e econômicas resultantes”.
Os Estudos de Utilização de Medicamentos (EUM), foram criados em 1960 e constituem outra estratégia de racionalização do uso de fármacos. Estes estudos são capazes de fornecer informações em grande quantidade e variedade sobre os medicamentos; da qualidade da informação transmitida às tendências comparadas de consumo de diversos produtos, à qualidade dos medicamentos mais utilizados, à prevalência da prescrição médica, aos custos comparados, entre outros.
São ferramentas valiosas para observar o uso de fármacos por meio do tempo, identificar problemas potenciais associados ao uso e avaliar os efeitos de intervenções reguladoras e educativas. Focam-se nos fatores e eventos que influenciam a prescrição, dispensação, administração e o uso de medicamentos.
Existem diversas formas de classificação para se discutir os tipos de estudo utilizados em farmacoepidemiologia, neste trabalho utilizamos a seguinte classificação: 
	
5.1 Os estudos qualitativos
Os estudos qualitativos de consumo descrevem e avaliam a utilização, enfocam nos medicamentos mais vendidos, mais receitados ou mais frequentemente adquiridos com ou sem prescrição e também nos estudos de hábitos de prescrição (indicação terapêutica), padrões de uso de instituições ou na sociedade, abuso de medicamentos e entre outros.
Visando caracterizar a qualidade da oferta e do consumo Cappelá e Laporte elaboraram os conceitos de valor terapêutico potencial e grau esperado de uso. (Capela e Laporte, 1993).
Valor Terapêutico Elevado: Produtos cuja eficácia foi demonstrada por ensaios clínicos controlados ou produtos cuja eficácia não foi demonstrada por ensaios controlados, porém seu uso está comprovado ao longo do tempo com indicações bem definidas. Ex. Insulina para cetoacidose diabética , Vitamina B12 para anemia perniciosa, penicilina para determinada infecções.
Valor Terapêutico Relativo: Especialidades farmacêuticas que são irracionais do ponto de vista farmacológico e terapêutico, porque além de um princípio ativo de valor potencial tem associadas outras substâncias com uma eficácia terapêutica duvidosa, cuja adição a preparação não tem evidência clínica em condições bem controladas. Ex. antiácidos + enzimas pancreáticas; ampicilina+mucolíticos.
Valor Terapêutico Duvidoso ou Nulo: Medicamentos cuja eficácia não foi demonstrada convincentemente em ensaios clínicos controlados pré-comercialização, mas para os quais não foram descritos efeitos indesejáveis. Ex.: hepatoprotetores, alguns vasos dilatadores cerebrais etc.
Valor Terapêutico Inaceitável: Especialidades farmacêuticas que devido a sua composição, apresentam uma relação risco/benefício inteiramente desfavorável e não apresentam nenhuma vantagem terapêutica. Ex.: Cloranfenicol+fenotiazina +corticoide + sulfamida.
A avaliação do valor terapêutico potencial baseia-se na análise de dados disponíveis sobre a eficácia e segurança dos fármacos contidos num produto farmacêutico, levando em conta considerações farmacocinéticas e possíveis interações.
O “grau esperado de uso” só pode ser definido em termos muito gerais e só pode ser aplicado aos produtos classificados como de “elevado valor terapêutico potencial” e segundo esse parâmetro os medicamentos se dividiram em dois grandes grupos:
Grau esperado de Uso elevado: Inclui especialidades com eficácia terapêutica reconhecida e em indicações frequentes ou moderadamente frequentes Ex.; Acido acetilsalicílico, benzodiazepínicos,etc.
Grau esperado de uso relativo: Fármacos com uma eficácia terapêutica demonstrada, mas para os quais existem melhores alternativas. Ex.: Cloranfenicol, ou medicamentos que devem ser somente de uso hospitalar, bem como antibióticos de última geração ou medicamentos que devem ser prescritos por especialistas, como anticoagulantes orais e ainda medicamentos que devem ser prescritos em circunstância muito especiais (LAPORTE TOGNONI, 1993).
Nos Estados Unidos, o desenvolvimento dos EUM foi fomentado pelas reflexões sobre qualidade, atendo-se aos aspectos clínicos e aos eventos que envolvem a prescrição, a dispensação, a administração e o uso da medicação. 
A definição de EUM adotada no caso prevê a prescrição, dispensação e ingestão de medicamentos, traduzindo uma abordagem mais reducionista destes estudos, denominados qualitativos. Entre eles, podem-se citar os estudos de avaliação e revisão de uso de medicamentos (Drug Use Evaluation ou DUE, também chamado Drug Use Review ou DUR) e aqueles dedicados ao desenvolvimento de indicadores. 
É a prescrição o objeto de estudo no caso de DUR medicamentos. Toda a metodologia de DUR depende de duas fases: o diagnóstico do problema e a construção de critérios. 
Esses estudos centram-se na adequação de uso, buscando cruzar informações pertinentes à indicação, à dose, ao curso e extensão da terapêutica. Utilizam dados de prescrição ligados à clínica do paciente. São geralmente aplicados a toda uma instituição ou a setores específicos, na forma de intervenções contínuas, que propiciem diminuição de custos e incremento de qualidade. 
Os estudos de DUR ou DUE podem ser retrospectivos ou prospectivos, de acordo com o ato da prescrição. Enquanto nos estudos retrospectivos analisa-se o uso de fármacos, nos prospectivos, objetiva-se prevenir problemas relacionados à terapêutica antecipando eventos considerados mórbidos. 
Construído um indicador, os dados coletados são aplicados, e a exemplo de DUR os padrões são construídos estatisticamente e plotados em gráficos. Os eventos que fogem aos padrões são eventualmente examinados com propósito de melhorar o processo ou resultado. A veracidade e confiabilidade das informações que levam à construção do indicador são de grande importância, uma vez que o diagnóstico do processo ou resultado fica comprometido em caso de baixa qualidade dos dados. 
5.2 Estudos quantitativos
Privilegia-se uma abordagem macroscópica, descritiva e comparativa, definindo áreas e locais de estudo: países, regiões, municipalidades, cidades, instituições. Propõe-se quantificar o estado presente com o auxílio de sistemas próprios de classificação e unidade de medida.
 A partir daí determinam-se cronologias, tendências, perfis de consumo, desvios de utilização, evolução de vendas e custos, emprego de procedimentos terapêuticos, índices de exposição a determinado fármaco, demandas, monitorização do uso (auxiliar na farmacovigilância). Por conta da uniformização, podem-se realizar comparações entre os dados de diversas procedências. 
Os EUM de cunho quantitativo podem ser realizados utilizando diferentes fontes de dados tais como registro de vendas, estatísticas de uso, prescrições e fontes próprias do serviço de farmácia. Diferentes instrumentos podem ser usados para a quantificação do consumo de medicamentos como valor econômico, unidades vendidas e valores de Dose Diária Definida (DDD).
Com a evolução dos EUM, foi necessária a criação de medidas que permitissem a uniformidade de expressão e troca de informações, sendo também necessária a criação de um sistema unificado de classificação dos medicamentos. O primeiro instrumento desenvolvido foi a Anatomical Therapeutic Chemical Classification (ATC). É um sistema que se divide em cinco níveis classificatórios, que descrevem desde o local de ação ao nome genérico do fármaco (Osorio-de Castro, 2000). O outro instrumento é a Dose Diária Definida(DDD), que se volta à quantificação do consumo de medicamentos. É uma unidade técnica internacional de medida do consumo de medicamentos, recomendada pela OMS, que foi criada na tentativa de superar as dificuldades derivadas dos estudos que utilizam a quantificação do consumo em valor econômico e em unidades vendidas. A DDD representa a dose diária de manutenção de cada fármaco na sua indicação principal em adultos, sendo a referência de peso de 70 kg.
É possível com a ATC e a DDD, realizar estudos comparativos de consumo de medicamentos em um mesmo país em diferentes períodos de tempo e estudos comparativos internacionais, sem que haja problemas no valor econômico, na apresentação dos medicamentos ou na procedência dos dados (Laporte e Capellà, 2008). Porém, a utilização deles pode possuir limitações tais como: para fármacos que possuem mais de uma indicação com diferentes doses para cada indicação; não equivalem necessariamente às doses médias prescritas ou ingeridas; é difícil possuir DDD para preparações compostas com doses fixas dos fármacos.
É importante frisar que a DDD não se trata de uma dose recomendada, mas de uma unidade de medida que permite comparação entre resultados. 
5.3 Os delineamentos epidemiológicos
A escolha do delineamento epidemiológico apropriado à avaliação da eficácia e da segurança dos medicamentos depende dos objetivos do estudo.
Os ensaios clínicos controlados (experimentais) são ideais para avaliar a probabilidade de um medicamento, quando comparado a outro ou a placebo, curar doenças ou aliviar sintomas; porém, são limitados para identificar e quantificar as reações adversas.
Os estudos de coorte são úteis para avaliar as reações adversas frequentes, com tempo de latência curto, e os estudos de casos-controle para as reações raras, com tempo de latência prolongado. Esses delineamentos (observacionais) são realizados durante o período de consumo do produto por amplos contingentes populacionais, e o seu foco costuma ser a segurança, ou seja, a magnitude, a gravidade e os fatores associados às reações adversas.
5.4 Os estudos transversais ou seccionais
Esses estudos fornecem informações sobre os medicamentos consumidos, quem os consome, como e para qual finalidade. Os resultados são úteis para o planejamento das políticas de assistência farmacêutica e de regulação sanitária (registro e fiscalização), e para promover o uso racional de EF. Permitem identificar os grupos populacionais vulneráveis ao uso irracional e as classes terapêuticas empregadas de modo inadequado, seja como resultado dos apelos da propaganda dos fabricantes, dos erros na posologia, da negligência quanto às contraindicações e precauções, ou outras causas.
Os estudos transversais ou seccionais têm como grande vantagem a capacidade de inferência dos resultados observados para uma população definida no tempo e no espaço, uma possibilidade muitas vezes remota em estudos que se utilizaram de outras estratégias de estudo epidemiológico. Assim, graças à sua aplicabilidade no campo dos medicamentos, os estudos transversais ou seccionais com amostras populacionais permitem, por exemplo, elaborar planos de fomento do uso racional da totalidade das classes terapêuticas, para o conjunto da população. Essa característica deve-se ao aumento da sua eficiência, na razão direta da abrangência da informação coletada sobre as EF utilizadas. Os estudos transversais ou seccionais podem, também, revelar associações entre os fármacos e os seus efeitos indesejáveis, a serem testadas em estudos de coortes e de casos-controle.
No Brasil, os estudos transversais ou seccionais têm focalizado o uso de medicamentos sob diversos ângulos, em grupos terapêuticos ou faixas etárias específicas.
5.5 Acurácia da informação sobre o uso de medicamentos
No Brasil, ao contrário de outros países, não há informações sobre o consumo de medicamentos geradas a partir de bancos de dados de abrangência nacional. Por isso, é preciso lançar mão de prontuários, fichas clínicas ou informações coletadas ad hoc. Em qualquer dos casos, é preciso rigor e objetividade para garantir a acurácia da informação e a manutenção de padrões de qualidade nas etapas que precedem a preparação dos bancos de dados para análise. Deve-se ter cuidado especial com a definição da variável do uso de medicamentos.
Uma característica importante dessa variável é a diversidade. Há produtos cujos componentes da fórmula resultam de síntese química ou biológica; há os opoterápicos, os hemoderivados, os homeopáticos, os fitoterápicos e os caseiros. Cada grupo contém imensa variedade de substâncias, são diferentes formas farmacêuticas, doses e apresentações. A seleção de um grupo não impede a exclusão de subgrupos; podem-se selecionar, para o estudo, os produtos de síntese química e excluir, por exemplo, os produtos de uso dermatológico ou oftalmológico.
Há inúmeros fatores que afetam a validade da informação sobre a variável do uso de medicamentos. Entre eles, destacam-se:
· A informação que é captada no emprego de nomes de fantasia. Os indivíduos não consomem diazepam, mas uma EF, cujo componente ativo é o diazepam. É preciso partir do nome comercial, de marca ou de fantasia, identificar os componentes da fórmula e classificá-los em classes químico-terapêuticas.
· Cada usuário consumindo uma combinação singular de EF. Ao considerar os idosos, por exemplo – nos quais, a prevalência de uso de medicamentos pode alcançar 90% –, as combinações são inúmeras, não obedecem a critérios científicos e, ao contrário, expressam um uso irracional.
· Além do problema da lembrança (recall), há fatores culturais que interferem na definição leiga de medicamento. Muitas vezes, os consumidores não consideram analgésicos, fitoterápicos, produtos de uso local ou para o tratamento de quadros leves, como medicamentos.
5.6 Estudos de Utilização de medicamentos experimentais
Os ensaios clínicos controlados (experimentais) são ideais para avaliar a probabilidade de um medicamento, quando comparado a outro ou a placebo, curar doenças ou aliviar sintomas; porém, são limitados para identificar e quantificar as reações adversas.
5.6.1 Estudos Pré-clínicos
O desenvolvimento de um novo fármaco pode demorar de 8 a 15 anos e o investimento pode ultrapassar a quantia de US$ 1 bilhão. O processo começa com a descoberta de uma nova molécula e seu registro nos órgãos competentes, momento em que se inicia o período de patente. Estima-se que, para cada 10 mil novas moléculas, somente uma chegue ao mercado como medicamento. 
A fase da descoberta de uma molécula é denominada fase pré-clinica e, nessa etapa, a nova molécula é testada em animais ou em in vitro.
5.6.2 Estudos clínicos
Após a identificação de uma molécula com potencial terapêutico durante os ensaios pré-clínicos, iniciam-se os estudos em seres humanos, que configuram a fase clínica da pesquisa.
A Pesquisa Clínica pode ser dividida em quatro etapas, denominadas: Fase I, Fase II, Fase III e Fase IV. 
Estudo Fase 1: esta é a primeira das quatro fases de um estudo clínico para testar uma nova intervenção em seres humanos e é quando um ser humano recebe pela primeira vez um novo produto medicamentoso. Em geral, envolve uma pequena população de voluntários saudáveis, com o objetivo de conhecer dados sobre segurança e seu perfil farmacocinético, e, quando possível, um perfil farmacodinâmico (CNS, 1997). 
Estudo Fase 2: após completar com sucesso o estudo fase 1, o medicamento é, então, testado quanto a sua segurança e eficácia em uma população pequena de voluntário afetados pela doença ou condição para a qual o novo medicamento foi desenvolvido. Aqui se procura estabelecer a relação dose-resposta com o objetivo de obter sólidos antecedentes para a descrição de estudos fase III (CNS, 1997). 
Estudo Fase 3: a terceira e última fase, a pré-aprovação do novo medicamento, é conduzida em um número maior e variado de voluntários, todos portadores da doença ou condição para a qual o medicamento foi desenvolvido, com o objetivo de determinar dados de segurança e eficácia acurto e longo prazo. Nessa fase, são avaliadas suas reações adversas e sua interação com uma variedade de fatores como sexo, idade, raça, ou uso concomitante de álcool e outros medicamentos. 
Estudo Fase 4: são pesquisas realizadas após o produto ter sido aprovado e registrado, estando já no mercado. Geralmente são Estudos de Vigilância Pós-comercialização para estabelecer a eficácia do produto, o valor terapêutico, o aparecimento de novas reações adversas e/ou confirmação da frequência de aparecimento das reações já conhecidas, bem como definir novas estratégias de tratamento. Vale lembrar que tais pesquisas demandam o mesmo rigor ético e científico adotado nas fases anteriores. Na fase 4 se incluem também os estudos de farmacoepidemiologia, farmacovigilância e bioequivalência. Depois que um medicamento e/ou especialidade medicinal é comercializado, as pesquisas clínicas desenvolvidas com o objetivo de explorar novas indicações, novos métodos de administração ou novas associações são considerados estudos de novo medicamento e/ou especialidade medicinal (MERCOSUL, 1996).
5.6.3 Estudos de bioequivalência
Após o período de patente é possível desenvolver e testar uma cópia do produto inovador e, posteriormente, caso os resultados sejam satisfatórios, registrá-lo como medicamento genérico. Para que os medicamentos genéricos mantenham os critérios de segurança e eficácia como as formulações de referência, são desenvolvidos estudos de biodisponibilidade relativa/bioequivalência. 
Segundo a RDC nº 41, de 28 de abril de 2000, estes estudos são conduzidos por meio de três etapas – denominadas clínica, analítica e estatística. A etapa clínica compreende o recrutamento e a seleção de voluntários, a administração dos medicamentos e a coleta de amostras para análises referentes ao estudo e de monitoramento clínico dos voluntários durante as etapas pré e pós-estudo. A condução da etapa clínica dos estudos de biodisponibilidade relativa/bioequivalência ocorre somente em centros clínicos devidamente certificados pela Anvisa (laboratórios cadastrados na REBLAS – Rede Brasileira de Laboratórios Analíticos em Saúde). A etapa analítica compreende a análise das amostras coletadas na etapa clínica com a quantificação do fármaco inalterado e/ou seu metabólito ativo estudado, utilizando para isso métodos bioanalíticos validados, desenvolvidos no laboratório ou obtidos de compêndios e literatura adequada, conforme a legislação e normatização vigente. A etapa estatística compreende a análise dos dados obtidos na etapa analítica com o cálculo dos parâmetros farmacocinéticos através de intervalos de confiança e testes de hipóteses, utilizando-se para isso ferramentas como planilhas e softwares devidamente validados. Todas as atividades realizadas nas três etapas devem apresentar ferramentas de comprovação da rastreabilidade, de forma a permitir a recuperação segura e confiável dos dados do estudo.
5.7 Outra classificação 
Os EUM podem ser classificados segundo seu elemento principal, podendo assim, ser dividido em: estudos de consumo; estudos de prescrição-indicação; estudos de indicação-prescrição; estudos sobre o esquema terapêutico; estudos que condicionam os hábitos de prescrição ou dispensação; estudos das consequências práticas da utilização dos medicamentos e estudos de intervenção.
1- Estudos sobre a oferta de medicamentos: a fonte de informação são os catálogos nacionais de especialidades farmacêuticas oficiais e os elaborados pela indústria farmacêutica, e os registros nacionais. As principais informações obtidas neste tipo de estudo referem-se à qualidade da oferta e da informação oferecida.
2- Estudos quantitativos de consumo: descrevem e quantificam os medicamentos usados. Geram informações que permitem fazer comparação entre diferentes contextos e perceber tendências temporais. Utilizam como fontes dados de vendas da indústria, obtidas por empresas privadas especializadas, dados de aquisições em sistemas monopolistas, dados obtidos de organismos governamentais que realizam aquisições, amostras de prescrições médicas hospitalares ou ambulatoriais.
3- Estudos qualitativos de consumo: descrevem e avaliam a utilização. Enfocam medicamentos mais vendidos, mais receitados ou mais frequentemente adquiridos com ou sem prescrição.
4- Estudos de prescrição-indicação ou indicação-prescrição: enfocam a adequação entre a prescrição e a indicação para dado(s) medicamento(s). Utilizam como fontes de dados histórias clínicas e priorizam subgrupos de pacientes sob maior risco. 
5- Estudos dos fatores que condicionam a utilização: descrevem características relacionadas com estrutura sanitária, prescritores, dispensadores, usuários etc. As fontes mais comumente usadas são dados demográficos, receitas médicas, entrevista com o profissional de saúde. 
6- Os estudos de cumprimento de esquema terapêutico: Enfocam a adesão do paciente e os fatores intervenientes. Empregam técnicas diretas ou indiretas para a obtenção de dados, entre elas entrevistas, monitoramento laboratorial, dados de fornecimento/período. 
7- As revisões de uso de medicamentos: Acompanham a utilização de um medicamento ou intervenção terapêutica, de modo a avaliar seu cumprimento e seus desfechos, propondo intervenções reorientadoras.
6. ESTUDOS EPIDEMIOLÓGICOS
A escolha do delineamento epidemiológico apropriado é de extrema importância para avaliação da eficácia e da segurança da utilização de medicamentos.
Sendo assim, os estudos epidemiológicos foram divididos em observacionais e experimentais.
6.1 Estudos Epidemiológicos Observacionais
Os estudos observacionais permitem que a natureza determine o seu curso no qual o pesquisador simplesmente observa o paciente, as características da doença ou transtorno, e sua evolução, sem intervir ou modificar qualquer aspecto que esteja estudando. Esses podem ser classificados em descritivos ou analíticos. 
Um estudo descritivo limita-se a descrever a ocorrência de uma doença em uma população, sendo, frequentemente, o primeiro passo de uma investigação epidemiológica. Um estudo analítico aborda, com mais profundidade, as relações entre o estado de saúde e as outras variáveis.
Esses delineamentos são realizados durante o período de consumo do produto por amplos contingentes populacionais, e o seu foco costuma ser a segurança, ou seja, a magnitude, a gravidade e os fatores associados às reações adversas.
6.1.1 Descritivos
Os estudos observacionais descritivos têm sido amplamente empregados para conhecer aspectos importantes na utilização de medicamentos por uma pessoa (relato de caso) ou um grupo pequeno (série de casos).
Os estudos descritivos têm por objetivo determinar a distribuição de doenças ou condições relacionadas à saúde, segundo o tempo, o lugar e/ou as características dos indivíduos. Ou seja, responder à pergunta: quando, onde e quem adoece? A epidemiologia descritiva pode fazer uso de dados secundários (dados pré-existentes de mortalidade e hospitalizações, por exemplo) e primários (dados coletados para o desenvolvimento do estudo).
Trata-se dos estudos que descrevem a caracterização de aspectos semiológicos, etiológicos, fisiopatológicos e epidemiológicos de uma doença. São utilizados para conhecer uma nova ou rara doença, ou agravo à saúde, estudando a sua distribuição no tempo, no espaço e conforme peculiaridades individuais.
A epidemiologia descritiva examina como a incidência (casos novos) ou a prevalência (casos existentes) de uma doença ou condição relacionada à saúde varia de acordo com determinadas características, como sexo, idade, escolaridade e renda, entre outras. 
Quando a ocorrência da doença/condição relacionada à saúde difere segundo o tempo, lugar ou pessoa, o epidemiologista é capaz não apenas de identificar grupos de alto risco para fins de prevenção, mas também gerar hipóteses etiológicas para investigações futuras.
6.1.2 Analíticos
Estudos analíticos são aqueles delineados para examinar a existência de associação entre uma exposição e uma doença ou condição relacionada à saúde. Os principaisdelineamentos de estudos analíticos são: a) ecológico; b) transversal; c) caso controle (retrospectivo); e d) coorte (prospectivo). 
Nos estudos ecológicos, tanto a exposição quanto a ocorrência da doença são determinadas para grupos de indivíduos. Nos demais delineamentos, tanto a exposição quanto a ocorrência da doença ou evento de interesse são determinados para o indivíduo, permitindo inferências de associações nesse nível. As principais diferenças entre os estudos transversais, caso-controle e de coorte residem na forma de seleção de participantes para o estudo e na capacidade de mensuração da exposição no passado, como será visto a seguir. 
6.1.2.2 Estudos ecológicos
Os estudos ecológicos são também denominados estudos de correlação. Eles são de execução relativamente fácil e comparam indicadores globais de áreas geográficas distintas ou de uma mesma área geográfica em diferentes períodos.
Nos estudos ecológicos, compara-se a ocorrência da doença/condição relacionada à saúde e a exposição de interesse entre agregados de indivíduos (populações de países, regiões ou municípios, por exemplo) para verificar a possível existência de associação entre elas. Em um estudo ecológico típico, medidas de agregados da exposição e da doença são comparadas. Nesse tipo de estudo, não existem informações sobre a doença e exposição do indivíduo, mas do grupo populacional como um todo. 
Uma das suas vantagens é a possibilidade de examinar associações entre exposição e doença/condição relacionada na coletividade. Isso é particularmente importante quando se considera que a expressão coletiva de um fenômeno pode diferir da soma das partes do mesmo fenômeno. 
Por outro lado, embora uma associação ecológica possa refletir, corretamente, uma associação causal entre a exposição e a doença/condição relacionada à saúde, a possibilidade do viés ecológico é sempre lembrada como uma limitação para o uso de correlações ecológicas. O viés ecológico – ou falácia ecológica – é possível porque uma associação observada entre agregados não significa, obrigatoriamente, que a mesma associação ocorra em nível de indivíduos.
6.1.2.3 Estudos transversais
A unidade de análise são populações ou grupos de pessoas, fator que não permite fazer associação individual entre a exposição e a doença.
Os estudos transversais medem, em uma população previamente delimitada, a exposição (geralmente a vários fatores) e o efeito (doença condição), simultaneamente, no momento de sua realização. Nem sempre é possível garantir, durante a coleta de dados, que a exposição tenha antecedido o efeito, o que dificulta a interpretação das eventuais associações encontradas no estudo.
Os estudos transversais são investigações que produzem “instantâneos” da situação de saúde de um grupo ou comunidade, isto é, o fator de risco e os efeitos estudados são observados em um mesmo momento histórico.
Nos estudos transversais, a exposição e a condição de saúde do participante são determinadas simultaneamente. Em geral, esse tipo de investigação começa com um estudo para determinar a prevalência de uma doença ou condição relacionada à saúde de uma população especificada (por exemplo, habitantes idosos de uma cidade). As características dos indivíduos classificados como doentes são comparadas às daqueles classificados como não doentes.
Para a validação desse processo, é importante o estabelecimento de uma amostra representativa e a divulgação dos critérios de inclusão e exclusão dos grupos de estudo, para que o indivíduo possa ser considerado portador da doença ou do sintoma.
6.1.2.4 Estudos de caso controle (retrospectivo) 
Os estudos de caso controle comparam as proporções de exposição prévia à determinado fator entre os doentes e os não doentes. 
Os estudos de caso controle possibilitam a comparação entre dois grupos de pessoas. Um deles é composto por pessoas com uma determinada doença/evento, e essas pessoas são denominadas casos.
 O outro grupo é composto por pessoas com características semelhantes aos casos, exceto pelo fato de que não sofrem a doença/evento e essas pessoas são denominadas controles. 
Quando se comprova a associação estatisticamente significante para aquela doença/evento, esta passa a ser denominada “fator de risco”.
Em ambos os tipos de pacientes, estudam-se manifestações de reações adversas em um intervalo de tempo predefinido. Os casos concretos de reações adversas devem ser criteriosamente estudados e devidamente divulgados.
Os estudos de casos-controle são úteis para avaliar as reações adversas frequentes para as reações raras, com tempo de latência prolongado.
 Opta-se pelo estudo caso controle em relação ao de coorte prospectivo, em doenças menos comuns, pois este último acarretaria num tempo longo de pesquisa. Às vezes representam a única opção possível de estudo em doenças mais raras. Também se utiliza esse modelo em casos que, por motivos éticos, a permanência da exposição seria maléfica ao paciente no seguimento da coorte, uma vez que no estudo caso-controle a exposição já teria ocorrido. 
Os estudos caso controle, ao contrário dos estudos de coorte, partem do efeito (doença) para a investigação da causa (exposição). Nesse artifício, residem as forças e as fraquezas desse tipo de estudo epidemiológico. 
Entre as vantagens, podemos mencionar: 
a) tempo mais curto para o desenvolvimento do estudo, uma vez que a seleção de participantes é feita após o surgimento da doença; 
b) custo mais baixo da pesquisa; 
c) maior eficiência para o estudo de doenças raras; 
d) ausência de riscos para os participantes; 
e) possibilidade de investigação simultânea de diferentes hipóteses etiológicas. 
Os estudos caso-controle são frequentemente utilizados na categoria de pesquisas de prevenção. Por outro lado, os estudos caso-controle estão sujeitos a dois principais tipos de vieses (erro sistemático no estudo): de seleção (casos e controles podem diferir sistematicamente, devido a um erro na seleção de participantes); e de memória (casos e controles podem diferir sistematicamente, na sua capacidade de lembrar a história da exposição). Essas limitações podem ser contornadas no delineamento e condução cuidadosos de um estudo caso-controle. 
6.1.2.5 Estudos de coorte (prospectivo) 
Nos estudos de coorte, seleciona-se um grupo de pessoas de uma população que, no início do acompanhamento, não seja portador da doença/evento que se quer estudar e avalia-se a exposição a uma determinada variável que contribui para o desenvolvimento dessa doença/evento. Os participantes são classificados em dois subgrupos, segundo a presença ou ausência de exposição a um potencial fator de risco para a doença/ evento.
Assim, os indivíduos são seguidos da “causa” para o “efeito”, ou seja, de trás para frente, acompanhando o processo a ser pesquisado neles. É mais fácil obter um grupo controle, porém é mais caro e mais trabalhoso do que um estudo retrospectivo. Nos estudos prospectivos o desfecho do paciente ainda não ocorreu.
Os estudos de coortes são úteis para avaliar as reações adversas frequentes com tempo de latência curto.
A principal limitação para o desenvolvimento de um estudo de coorte, além do seu custo financeiro, é a perda de participantes ao longo do seguimento por conta de recusas para continuar participando do estudo, mudanças de endereços ou emigração. 
Os custos e as dificuldades de execução podem comprometer o desenvolvimento de estudos de coorte, sobretudo quando é necessário um grande número de participantes ou longo tempo de seguimento para acumular um número de doentes ou de eventos que permita estabelecer associações entre exposição e doença.
7. CONCLUSÃO
Os Estudos de Utilização de Medicamentos, especificamente, os estudos de consumo, são de grande valor para identificar prioridades de avaliação a partir da utilização de evidências científicas, além de servir de metodologia para monitoramento do consumo de tecnologias. A Política Nacional de Medicamentos (PNM) tem como uma das propostas, a necessária segurança, eficácia e qualidade dos medicamentos. A PNM temlevado o Ministério da Saúde a implementar, ao longo dos últimos anos, diferentes Programas de Assistência Farmacêutica, com o objetivo de melhorar o acesso da população brasileira aos medicamentos oferecidos pelo Sistema Único de Saúde (SUS). Recentes normas, como o Pacto de Gestão do SUS certamente introduzirão novos elementos no consumo de medicamentos no nível local, o que tornará necessária as devidas avaliações quanto à eficácia, efetividade e segurança dos fármacos consumidos. 49 Uma das avaliações possíveis é a adequação da prescrição às listas de medicamentos essenciais, como a RENAME que é constituída de os medicamentos considerados básicos e indispensáveis para atender à maioria dos problemas de saúde da população, respeitando a segurança, a eficácia terapêutica comprovada, a qualidade e a disponibilidade do medicamento (Pontes Junior, 2007). Trata-se, de certa maneira, de se aproximar das dimensões de eficácia e segurança tão caras à avaliação tecnológica em saúde (ATS) com o intuito de, indiretamente, avaliar o uso racional de medicamentos na sociedade. A análise das evidências científicas dos fármacos mais licitados pode contribuir, futuramente, para a avaliação da dimensão de efetividade, ao se considerar as evidências da contribuição dos fármacos no uso cotidiano.
8. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
A importância e a história dos estudos de utilização de medicamentos. Disponível em: <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/is_digital/is_0207/pdfs/IS27(2)041.pdf>. Acesso em 23/10/2019
Estudo da utilização de medicamentos em pacientes hipertensos e diabéticos. Disponível em: < http://www.cff.org.br/sistemas/geral/revista/pdf/82/i06-infarma_006.pdf>. Acesso em 23/10/2019
Estudos de utilização de medicamentos: noções básicas. Disponível em: <https://static.scielo.org/scielobooks/zq6vb/pdf/castro-9788575412657.pdf>. Acesso em 23/10/2019
Estudos de utilização de medicamentos – considerações técnicas sobre coleta e análise de dados. Disponível em: <http://scielo.iec.gov.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1679-49742004000200005>. Acesso em 23/10/2019
Estudos de utilização de medicamentos em hospitais brasileiros: uma revisão bibliográfica. Disponível em: < http://www.rbfarma.org.br/files/PAG77a82_ESTUDOS.pdf> Acesso em 23/10/2019
Estudos da utilização de medicamentos. Disponível em: <https://www.portaleducacao.com. br/conteudo/artigos/farmacia/estudos-da-utilizacao-de-medicamentos/34368>. Acesso em 23/10/2019
https://pt.slideshare.net/sbrassica/estudos-de-utilizao-de-medicamentos
Estudos qualitativos de medicamentos https://www.portaleducacao.com.br/conteudo/artigos/farmacia/estudos-qualitativos-de-medicamentos/41860
Cartilha Pesquisa clínica. Disponível em: file:///D:/Documentos/Downloads/cartilha%20pesquisa%20clnica%20%20final%20-%20internet.pdf. Acesso em: 28/10/2019.
https://www.portaleducacao.com.br/conteudo/artigos/farmacia/estudos-da-utilizacao-de-medicamentos/34368
http://apps.who.int/medicinedocs/documents/s17492pt/s17492pt.pdf
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/premio2008/tatiana_aragao_figueiredo.pdf
https://static.scielo.org/scielobooks/zq6vb/pdf/castro-9788575412657.pdf
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/is_digital/is_0207/pdfs/IS27(2)041.pdf
http://scielo.iec.gov.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1679-49742004000200005
https://www.ime.unicamp.br/~nancy/Cursos/me172/Cap4.pdf 
http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0102-86502005000800002