4 TRAUMATOLOGIA FORENSE 1

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LESÕES CORPORAIS – TRAUMATOLOGIA FORENSE
Traumatologia forense é um ramo da medicina legal que estuda as lesões corporais.
Lesão corporal: é qualquer fuga à normalidade de um tecido do corpo humano. Então se eu tiver alguma lesão que ofenda a normalidade/morfologia dos tecidos corporais, isso é lesão corporal. Porém não é apenas a nível anatômico/fisiológico, se alguma lesão por lesão por impacto causar algum dano psíquico ou psicológico, isso também é chamado de lesão corporal. Lesão corporal do tipo trauma psíquico ou psicológico não é simples de fazer a avaliação; quando diante deste caso, pode-se recorrer a psiquiatras forenses (se houver), pois eles têm mais conhecimento na área e argumentos para dizer se uma lesão causou determinado trauma. Em lesão corporal, incluem-se lesões por causas mórbidas (patologias), mas a disciplina contempla lesões por causas externas ou violentas. 
Qual a importância de fazer avaliação de lesão corporal, ou como se faz?
- avaliar se existe ou não lesão corporal; sim ou não.
- que tipo? Por qual mecanismo foi causado e o que resultou desta lesão.
- numerar e indicar a topografia anatômica de cada lesão.
- determinar a causa, ou seja, o que causou aquela lesão: que tipo de mecanismo ou meio que causou a lesão.
- acompanhar a lesão para saber as consequências dela. 
A perícia exige que seja cumprido esses fatores e vocês devem saber tecnicamente como se realiza este processo de avaliação de lesão corporal.
Dentro da traumatologia médico-legal forense tu fazes estudos das lesões de origem violenta. Com o objetivo de identificar e lesão e o prognóstico, disto tem implicações legais, ou seja, desta classificação teremos diferentes implicações legais se for o caso de penalizar alguém. Isso também pode gerar implicações socioeconômicas sérias, neste caso estaremos focando em pericias de causa trabalhista ou de trânsito em que o indivíduo tem direito ao DPVAT, por exemplo. Precisa que alguém avalie e confirme que se trata de lesão importante para ter direito. 
Se formos falar do mundo criminal, as autoridades policiais, promotores, juízes de direito e militares graduados têm direito de solicitar para um médico legista, ou outro médico presente – perito a doc –, o auto de lesões corporais. No Brasil, se usam os quesitos oficiais, são 7 quesitos ou 8 quando se tratar de mulher grávida, que devem ser preenchidos e respondidos sempre que houver lesões corporais, assim que examinado em perícia.
Quando chega a ti um pedido de exame de auto de lesão corporal, terão 7 quesitos sequenciais onde o primeiro determina todos os outros, ou seja, se no primeiro item a resposta for “não”, as demais respostas devem ser “prejudicados”.
1) Há ofensa à integridade da saúde corporal do periciado? Em outras palavras, tem ou não tem lesão. No caso de ter lesão a resposta é “sim” e passamos à próxima;
2) Que instrumento ou meio produziu a ofensa? 
- no caso de martelo o instrumento é contundente.
- se for por objeto delgado que tenha ponta, o instrumento é perfurante.
- no caso de faca ou outro instrumento laminar, o instrumento é cortante ou inciso. 
 esses meios podem ser associados 
	- perfurante + cortante = perfuro-cortante
	- contundente + cortante = corto-contuso	
...e assim por diante. De acordo com as características, podemos dizer como agiu o instrumento. A palavra “meio” serve para quando não se referir a choque mecânico:
- no caso de água quente, o meio é térmico.
Também podem existir vários instrumentos ou meios no mesmo paciente, tendo que mencionar/descrever cada um e dizer a topografia anatômica.
3) Este item é qualificador agravante, significa que se algum destes itens a ser mencionados for respondido, a pessoa causadora da lesão será penalizada e terá acréscimo de pena, pois são meios que aumentam o sofrimento ou a dor da vítima. 
- saber se foi utilizado veneno, ou fogo (chama), ou explosivo, ou asfixia, ou tortura, ou insidioso (forma disfarçada de provocar lesão), ou crueldade (extrema violência, aumento do grau de sofrimento da pessoa desnecessariamente). 
Se for respondido “sim”, devo mencionar qual deles foi.
- meio insidioso: ex. envenenar as pessoas aos poucos, sem chance de defesa.
4) Se daquela lesão o indivíduo esteve impedido de executar as atividades por mais de 30 dias. Ex. paciente que machuca a mão e fica impedido de escovar os dentes por 30 dias, ou seja, há mais de 30 dias a lesão impede que o paciente faça uma atividade habitual. Não necessariamente atividades de trabalho e sim atividades habituais. Isso significa às autoridades que essa lesão deixa de ser leve e passa a ser considerada grave, tendo também acréscimo de pena.
a) Indivíduo que sofre acidente, tem TCE e em 20 dias consegue voltar as atividades habituais, praticar atividade física... enfim, rotina normal, ele não respondeu ao 4º quesito, pois são 30 dias.
b) Indivíduo que torceu pé, coisa pouca, mas ficou 35 dias com o pé edemaciado, vai responder ao 4º quesito. 
Temos que ter cuidado, pois para fazer a inferência de que está positivo, temos que fazer prospectivamente, ou seja, temos que ver o indivíduo em 31 dias da data da lesão. Se te machucaste hoje, tens uma lesão que julgo importante, vou marcar contigo uma segunda perícia quando do momento/dia da lesão completar 30 dias. Ou seja, é uma perícia em dois tempos, exceto casos de amputação, ou se o indivíduo vier à consulta já tendo passado os 30 dias da lesão. Ex.: indivíduo sofre acidente, fica internado e 2 meses depois vai à consulta com sequela do acidente; neste caso posso responder o 4º quesito dizendo que já passaram 30 dias do momento da lesão.
5) Houve perigo de vida? Perigo de vida é diferente de risco de vida. Risco de vida é uma situação teórica que qualquer indivíduo pode ter. Ex.: vocês pegam uma carona e o motorista faz uma ultrapassagem bastante perigosa que quase colide com outro automóvel – nesta situação vocês correram risco de vida, porque não houve a colisão, tratou-se de uma hipótese. Agora se nesta mesma situação nós colidirmos com o outro carro, tu vai para UTI, tens choque, mas felizmente os médicos conseguiram reverter o quadro, tu tiveste perigo de vida, porque foi real, tu quase morreste de verdade, de fato aconteceu a lesão.
6) Aquela lesão causou debilidade permanente? Debilidade: é uma diminuição de qualquer habilidade. Ex.: eu não consigo mais fletir completamente meu braço; mesmo conseguindo fletir parcialmente, eu tenho uma sequela. Isso é uma debilidade, porém ela pode permanecer por um tempo (ex 6meses) ou se estender por toda a vida. Se ela for definitiva, chamo esta debilidade de permanente. Debilidade é diferente de impotência funcional, que não consigo mais executar nenhum movimento, o que é mais grave.
Aqui quando fala em perda ou inutilização de membro (MMSS ou MMII), sentido (olfação, visão, paladar, tato...) ou função (ex fonação) também entra neste quesito. Ex.: tive um TCE e não consigo mais articular as palavras – isto é uma debilidade de função (fonatória).
Se um indivíduo quebrar um braço e não corrigir, mas ele tem recurso disponível, porém ele resolve não realizar cirurgia e acaba ficando com uma sequela, é positivo, tem sequela. Ele não é obrigado a corrigir. Mas se fizer a cirurgia e o problema da sequela se extinguir, a resposta a este quesito é não. Entretanto se fizer a cirurgia e permanecer com sequela, a resposta permaneceria positiva.
Outro exemplo, se o individuo sofrer um acidente e quebrar 2 dentes, ele vai no dentista e este coloca 2 dentes de titânio, muito melhor que os originais – isto não repara, continua existindo o dano. Prótese não repara o dano, pois colocação de prótese indica que ele perdeu uma estrutura e não a recuperou. Neste caso não será necessário os 30 dias para a nova perícia, sabe-se que perdeu o dente. 
Próteses – tudo aquilo que substitui; órteses – tudo aquilo que auxilia (joelheira, munhequeira...)
Por quanto tempo posso esperar uma lesão para saber se ela é permanente? Por até dois anos. Durante este tempo posso pedir para aquele individuo voltar periodicamentepara acompanhar ele. Passado este tempo e a situação não mudar, posso encerrar este laudo e considerar que este individuo realmente possui um dano permanente.
7) Se resultou em incapacidade permanente para o trabalho, ou seja, para executar qualquer trabalho; ou se resultou em uma enfermidade incurável. Ex.: sou cirurgião ou professor de anatomia, sofri um acidente que quebrou todos os meus dedos, eles ficaram tortos e não consigo executar a atividade que exercia. Porém tenho condições de mexer no computador ou exercer outra atividade, isto NÃO é incapacidade permanente para o trabalho. Pois independe de qual o trabalho. Cegueira bilateral não incapacita permanentemente, pois ainda consegue executar atividades. Um exemplo de incapacidade funcional permanente para o trabalho seria tetraplegia; incapacidade motora e/ou intelectual também são exemplos.
Enfermidade incurável – paciente ficou com uma síndrome convulsiva após o TCE e por isso tem que fazer uso de medicações, ou adquiriu HIV após um trauma, ou deformidade permanente (que não tem como corrigir), pode ser até mesmo uma cicatriz. 
Todos nossos dentes são pontuados em percentuais, então no momento em que tu perde um dente, seja ele qual for, isso implica em dano estético permanente, perda parcial de função mastigatória e fonatória. Então se fores somando diferentes elementos dentários a conta vai ficando longa. 
8) (somente para gestantes) Se daquela lesão acelerou o parto ou causou aborto. Acelerar parto: se o parto ocorreu antes da data prevista.
Dor não é considerado elemento pericial, por isso não adianta dizer que o paciente tem dor mesmo com todas evidências possíveis, pois dor não é mensurável. Tem que ser lesão completa. 
Lesar uma pessoal por modo cruel é quase que provocar tortura. Crueldade indica agressão de forma violenta/brutal que exacerbe o potencial de dor de forma não planejada (água quente, ficar batendo com uma pedra na cabeça de uma pessoa,...); a tortura também aumenta o sofrimento da vítima, mas ela tem métodos de fazer. Ambas tem mesmo valor penal, mas são figuras diferentes. Ex.: tortura: vou amarrar a pessoa e pegar um cigarro aceso e queimar os mamilos da pessoa.
 Tudo isso que abordamos recai no direito criminal em lesão leve, lesão grave e lesão gravíssima. 
· Lesão leve: respondeu no máximo até o terceiro quesito, significa que não teve prejuízos maiores;
· Lesão grave: quando responde o 4º, 5º, 6º e 8º quesitos, sendo o 8º somente no item aceleração do parto. 
A diferença entre as lesões recai sobre a gravidade da lesão que no critério penal significa aumento de pena.
· Lesão gravíssima: quando responde ao 7º e ao 8º quesitos, sendo o 8º quando ocorre morte do bebe ou aborto.
Seguida de morte: significa dizer que o indivíduo sofreu uma série de lesões que causaram a morte do indivíduo.
Qualificador agravante: são fatores que tratam de insidiosidade, asfixia, tortura, veneno, crueldade, fogo ou explosão.
Lesões corporais de origem mecânica
Lesão do ponto de vista essencial, básica ou simples ela pode ser de três tipos:
· Lesão perfurante: instrumento com corpo rombo (sem fio/lâmina) e com ponta. Esse instrumento se entrar na minha pele, eu pressiono, a ponta afasta as fibras do tecido, penetra na profundidade causando danos em seu trajeto. Se este instrumento sair, as fibras que estavam afastadas, por elasticidade, voltam ao diâmetro praticamente igual ao anterior e vai deixar uma diminuta marca. Isso não significa que não tenha causado lesão grave ao indivíduo; ou seja, uma lesão mesmo que pequena, pode causar uma lesão grave. Ex.: se pegar uma agulha de tricô e cravar no coração faz um buraquinho mínimo, mas um estrago gigantesco que provavelmente vai cursar com a morte do individuo. 
A marca deixada por este instrumento é chamada perfurante ou puntiforme. Diminuta que tende a sangrar pouco na superfície, mas na sua profundidade vai depender das estruturas acometidas.
Exemplos: ao puncionar um paciente vocês estão causando nele uma lesão punctória, acupuntura causa lesão punctória sobre a pele; espada de forete é um exemplo de instrumento que pode causar lesão punctória.
Imaginem a situação de um paciente sobre lesão por furador de gelo ou uma chaira, ambos são materiais perfurantes de médio calibre; quando causam a lesão vê-se uma lesão elíptica, devido à elasticidade da pele que tende a retornar à posição inicial. Isso acontece com todos os instrumentos perfurantes de médio e grande calibre. É uma lesão bastante parecida com a de uma faca entrando no corpo. Para termos alguns diferenciais de lesões perfuro-cortantes, têm algumas leis que nos orientam:
· 1ª Lei de Filhós: instrumento perfurante de calibre médio ou grande quando penetra no corpo gera uma lesão elíptica (muito parecida com a perfuro-cortante).
· 2ª Lei de Filhós: se ela ocorrer, o maior eixo dessa elipse será paralelo às linhas de força presentes na pele.
· Lei de Langer: se acontecer a junção de diferentes linhas de força (existem várias em nosso corpo), a junção não será elíptica, ela pode parecer quadrangular ou triangular.
Tem que cuidar, porque as lesões são parecidas, mas no caso de formar uma lesão elíptica, ela não apresenta cauda de escoriação, por exemplo.
· Lesão cortante: normalmente representada por uma faca (tem um gume, um fio/lâmina), folha de papel. Esse mecanismo de ação em atrito com nossa superfície do corpo ele rompe/corta literalmente as fibras, gerando uma lesão cortante ou incisa, que tem as seguintes características: 
· Lesão vista da superfície tem formato elíptico
· As extremidades são chamadas de vértices
· As margens que se afastaram por terem sido cortadas, nós chamamos de bordas ou bordas coaptadas – se juntá-las tendem a desaparecer.
· Foram afastadas devido à elasticidade natural da pele
· O fundo da lesão, nós chamamos de vertentes da lesão.
Quando tu causa uma lesão numa pessoa, de origem cortante, o instrumento entra na pele à pique, ou seja, entra pelo vértice e vai se aprofundando até o máximo e quando sai da pele ele faz o oposto, começa a ficar superficial e elimina. Visto de lado uma lesão cortante, percebe-se que predomina longitudinalmente, mas não na espessura. Onde entrou e onde saiu, ele começou raso e terminou raso, isso forma umas estruturas chamadas caudas de escoriação. Elas são importantes porque nos dizem o sentido que aquele instrumento entrou e saiu do corpo, é só olhar o tamanho da cauda que saberás. Elas tendem a ser brancacentas, ou seja, mostra a derme, significa dizer que se começam e terminam à pique, em algum momento elas cortam a epiderme e expõem a derme que é branca. Isso é importante principalmente quando estamos pensando em dinâmica de lesão corporal para saber o sentido que passou a faca no copo. Vejam, a cauda da direita tem mesmo tamanho que a da esquerda? Portando, a cauda maior significa a saída do objeto cortante, nesta figura à esquerda.
O instrumento deve ter gume, por isso não importa muito o instrumento em si, mas a habilidade daquele instrumento em uso, pois até uma folha de papel pode causar uma lesão importante.
Lesões cortantes paralelas ou sobrepostas em punhos, por exemplo, são típicas de suicidas. Apesar de terem definida a vontade de morte, eles também hesitam devido às lesões. Então é comum eles fazerem vários cortes, em vários locais do corpo e tendem a ser bem feitos.
· Lesão contusa: o instrumento que causa lesão contusa age das mais diferentes formas. Pode ser um martelo, pode ser a pessoa chocando-se contra um objeto, pode ser um objeto causando pressão ou torcendo o corpo de forma anormal, ou até mesmo um empurrão todos esses instrumentos contundentes podem causar lesão contusa. Todos os mecanismos mais grosseiros que causam pressão, desprendimento, torção, eles geram lesões contusas. Os instrumentos contundentes é o mais rico no sentido de causar diferentes tipos de lesões. 
Importantes tipos: 
· Rubefação ou eritema traumático: lesão contusa que não gerou rotura, nem lesão de continuidade e sim apenas vasodilatação. É a famosa hiperemia pós-lesão. Partefica vermelho, mas em alguns minutos (em torno de 30min) passa. Exemplo: marca vermelha dos dedos após um tapa.
· Escoriação: é a mais comum de todas, é o desnudamento da epiderme. Pode ser exemplificada por um arranhão que retira a epiderme e deixa exposta a derme. Se sangrar não seria mais escoriação porque a derme foi invadida e na derme não tem vascularização. Pode até ter um orvalho sanguíneo, mas se cortar ou sangrar não será mais escoriação.
· Edema traumático: é inchaço, é galo, bateu houve processo inflamatório foi plasma para o interstício causando o inchaço.
· Equimose: segunda lesão mais frequente. Sangramento por ruptura de pequenos vasos. O sangue fica apenas no interstício sob a pele ou serosa, não faz volume (ou seja, é plana), é um infiltrado de sangue. É o famoso roxão, começa com róseo > arroxeado (2º dia) > tom azulado (4º dia) > verde (7º dia) > amarelo/desaparece (14º ao 20º dia). Isso serve para datar lesão, mas tem variações de acordo com o local da equimose; na conjuntiva ela quase nunca muda a coloração porque ela é muito oxigenada, então fica levemente vermelha; outras vezes em acidentes, tu vês diferentes fases de equimose no indivíduo. Para acelerar o processo é necessário que tenha maior oxigenação ou vasodilatação.
Equimose na face posterior e medial do braço, clássico de mulheres, homem segura e sacode.
· Tatuagem traumática: às vezes da para inferir a forma do objeto causador pelo padrão de equimose. No caso de ser linear e dupla, chamamos de equimose de víbices. Quando são lineares duplas e no centro mais claro, isso é uma prova incontestável de que foi causada por instrumento cilíndrico – a cada duas equimoses paralelas equivale a um impacto.
· Petéquias: é uma equimose puntiforme de até 0,5cm, acima deste tamanho recebe o nome de púrpura. Pode ser causada por vasodilatação, por excesso de CO2, típico de asfixia. No caso de asfixia elas tendem a se localizar na superfície da região intercisural do pulmão.
· Hematoma: é a ruptura de grandes vasos capazes de formar uma neocavidade, por isso apresentam aumento de volume/tamanho. A transformação da hemoglobina, neste caso, é bem parecida com a da equimose, porém leva muito mais tempo, necessitando algumas vezes de drenagem.
· Bossa sanguínea: quando o bebe nasce que passa pela vagina, devido a pressão que recebe na cabeça, alguns vasos rompem-se e contra a cauvaria que é firme, forma-se o hematoma.
· Ferida contusa: é uma escoriação profunda, na verdade tem que passar a derme.
· Fratura: solução de continuidade de osso ou cartilagem, não necessariamente precisa quebrar nem separar. Só apresentar traço de fratura é pode ser denominado fratura.
· Fratura exposta: tem que ver o osso ou ter uma lesão na pele (corte ou ferida) sobre o local de fratura, não necessariamente o osso causou a lesão na pele. O osso exposto ao meio ambiente, com sinais de fratura, considera-se exposta.
· Fratura fechada: demais casos de fratura.
· Extensão completa: fratura se estende de lado a lado.
· Extensão incompleta: fratura de uma parte do osso.
· Orientação: é a direção da fratura. Pode ser longitudinal, transversal, elíptica, em parafuso, etc. Três ou mais fragmentos ósseos é considerada cominutiva. Se acontecer em pontos afastados do mesmo osso, trata-se de fraturas múltiplas. 
· Luxação: é uma lesão contusa onde uma articulação saiu de sua localidade. 
· Entorse: é a ruptura de ligamento, pode ser desde uma ruptura leve a uma ruptura completa. 
· Rotura visceral interna: por mecanismo contuso de bles, batida/choque mecânico que causa explosão de uma víscera interna, ou uma víscera tem uma curvatura e tu fazes com que a víscera faça uma anticurvatura e rompa, ou também se a víscera torcer, todos esses meios podem causar rotura visceral.
· Lesão em martelo: quando o objeto causador de uma lesão óssea deixa sua marca no osso.
· Encravamento: toda vez que um objeto, por ação contusa, crava no corpo ou em uma cavidade.
· Empalamento: é o mesmo encravamento, mas o objeto adentra o corpo pelo períneo ou pelo ânus.
Não será tema dessa aula, mas digo que pode ocorrer associação destes diferentes tipos de lesão, por exemplo, uma faca se entrar no indivíduo com a ponta, ela pode além de furar, cortar, por isso chamamos de lesão perfuro-cortante. 
Alguns termos:
· Esquartejar: cortar o indivíduo de forma incisa ou corto-contundente, mas de forma simétrica; tirar os braços, cortar as pernas da mesma altura.
· Espostejar: mesmo que esquartejar com a diferença de que não ocorrem de forma simétrica.
· Degola: lesão cortante na superfície posterior cervical. 
· Esgorjamento: lesão cortante na superfície anterior cervical.