TCC TATIANE

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UNIVERSIDADE DE CAXIAS DO SUL
ÁREA DO CONHECIMENTO DE HUMANIDADES
CURSO DE SERVIÇO SOCIAL
TATIANE PANASSOL BORGES
ATENÇÃO BÁSICA E PROMOÇÃO DE SAÚDE: UMA REFLEXÃO NECESSÁRIA EM SERVIÇO SOCIAL
CAXIAS DO SUL
2017
TATIANE PANASSOL BORGES
ATENÇÃO BÁSICA E PROMOÇÃO DE SAÚDE: UMA REFLEXÃO NECESSÁRIA EM SERVIÇO SOCIAL
Trabalho de Conclusão de Curso apresentado como requisito parcial à obtenção do título de Bacharel em Serviço Social, à Universidade de Caxias do Sul, Área do Conhecimento de Humanidades, Curso de Serviço Social.
Orientadora: Profª. Dra. Margareth Lucia Paese Capra.
CAXIAS DO SUL
2017
ATA DE ARGUIÇÃO DO TRABALHO DE CONCLUSÃO DE CURSO SERVIÇO SOCIAL
Aos onze dias do mês de dezembro de dois mil e dezessete, no Bloco H, do Campus da Universidade de Caxias do Sul, reuniu-se a Comissão Examinadora, indicada pelo Colegiado do Curso de Serviço Social desta Universidade, integrada pelos seguintes membros: Ana Maria Paim Camardelo e Elizabete Bertele, para realizar a arguição do Trabalho de Conclusão de Curso da aluna Tatiane Panassol Borges intitulado “ATENÇÃO BÁSICA E PROMOÇÃO DE SAÚDE: UMA REFLEXÃO NECESSÁRIA EM SERVIÇO SOCIAL”, tendo por palavras chave “atenção básica, promoção da saúde e política pública de saúde”, contabilizando um total de cinquenta e três (53) páginas. Este trabalho foi orientado pela Profa. Dra. Margareth Lucia Paese Capra, tendo sido previamente entregue à Comissão examinadora e avaliado de acordo com os critérios de avaliação do Trabalho de Conclusão de Curso estabelecidos pelo Curso de Serviço Social, recebendo as seguintes notas:
(a) Nota de Desempenho do aluno no processo de orientação e construção do TCC
 (peso de 20 pontos) : 18 pontos;
(b) Nota do Trabalho Escrito (peso de 60 pontos) : 51 pontos;
(c) Nota da Apresentação Oral e Arguição (peso de 20 pontos) : 17 pontos;
- Nota final (a) + (b) + (c) = 8,6 pontos transformada no código 3 (três) , conforme Regimento Interno da UCS.
Comissão Examinadora:				Aluna:
Ana Camardelo				 Tatiane Panassol Borges		
Elizabete Bertele			
Margareth Capra			
AGRADECIMENTOS
Agradeço a Deus, pela vida, por acompanhar meus passos e iluminar meu caminho em todos os momentos. 
A minha mãe, mulher guerreira, que me ensinou a persistir nos meus objetivos com o máximo de dedicação. Sempre disse para não depender de ninguém e lutar ao máximo para concretizar meus sonhos. Obrigada por todos os plantões que fizeste para me ajudar a realizar este objetivo tão importante para toda minha vida, amo muito você.
Ao meu pai, que sempre acreditou em mim e respeitou minhas decisões. Obrigada por estar ao meu lado sem julgar. Agradeço também por me auxiliar nessa jornada que foi a faculdade, por vezes deixando suas prioridades para conseguir me ajudar, te amo muito.
 A minha irmã, por ser meu ombro amigo durante toda a vida, uma figura na qual eu me espelho. Nos momentos difíceis foi meu porto seguro, e quando necessário também me deu broncas, mas sei que foi no intuito de potencializar meu melhor.
Estes três são os mais importantes de minha vida, pois dando certo, ou errado estão comigo sempre. Foram meses de dedicação e também exclusão, por momentos tive de optar entre velos ou concluir este trabalho.
Aos colegas de curso, desde as que me acompanharam em todo o processo de graduação, Cleomara Padilha e Silvia Marisa, obrigado por todo o companheirismo e amizade, muito mais que colegas vocês se tornaram parte da minha vida! Amo vocês. Aos companheiros de estágio, Cristina Costa, Lucas Nascimento, Deisy Wilmsen, Marta Franco e Rochelle Ribeiro. Galera, obrigada por estarem sempre tão presentes e dispostas a ajudar.
Da mesma maneira agradecer à Rúbia Antunes e Mariele Porto, pela amizade e compreensão neste período, afinal quando estava no meu limite elas me animavam e levavam dar uma volta para espairecer, sempre me motivando dizendo que eu sou o orgulho do grupo. Obrigada por tudo meninas.
A minha querida orientadora, professora Margareth Lucia Paese Capra, por acreditar no meu potencial e incentivar-me a cada encontro e envio de correção. Marga, obrigada pela paciência, pelo esforço e pela dedicação. Com certeza, fizeste toda a diferença na minha jornada acadêmica.
A minha supervisora acadêmica de estágio, Heloísa Teles. Helo, obrigada pela oportunidade, pelos teus ensinamentos, mais que uma supervisora você me guiou nos anos mais importantes de minha graduação, valeu cada puxão de orelha, assim como os desafios que foram postos. Tu és um grande exemplo para mim!
Também a assistente social Eva Rosa, que compartilhou comigo todo seu conhecimento sobre a profissão durantes os estágios do curso. Da mesma maneira a toda equipe da UBS Mariani que me acolheram de maneira única, contribuindo imensamente com meu processo de formação.
A todos os mestres me guiaram nesta jornada da formação acadêmica, além dos citados acima agradeço pelas professoras: Elizabete Bertele, Rosane Inês Fontana, Ana Caroline Montezano, Mara de Oliveira, Vania Heredia, e gostaria de fazer um agradecimento em especial à professora Ana Camardelo, pois em um momento de frustação com a exausta jornada entre faculdade e trabalho me incentivou a não desistir do curso, se hoje estou aqui é graças a ti que conversou comigo no elevador e fez pensar que eu conseguiria, quando nem mesma acreditei em mim tu acreditaste, muito obrigada Ana.
A todos que passaram pelo meu caminho ao longo dessa jornada e que, de alguma forma, contribuíram para esta conquista. Muito Obrigada!
RESUMO
Este estudo aborda a temática da Promoção da Saúde e Atenção Básica no Sistema Único de Saúde, objetivando discutir qual a importância da atenção básica no que concerne à promoção da saúde, mediante os procedimentos metodológicos da pesquisa bibliográfica e documental. Nesse sentido, o trabalho apresenta um breve resgate histórico acerca da Política de Saúde no Brasil, tendo como marco a Reforma Sanitária, culminando com a Constituição de 1988 e a criação do Sistema único de Saúde (SUS). São tecidas reflexões sobre os avanços da Política Nacional de Atenção Básica (PNAB), assim como a implementação de ações que culminem com Política de Promoção da Saúde. Foi possível evidenciar que a Atenção Básica é uma instância privilegiada para efetivação do SUS, na perspectiva de um novo modelo de atenção em saúde. Embora ainda não tenhamos concretizado plenamente as idealizações da Reforma Sanitária e do SUS, é inegável a contribuição dessas conquistas sociais e jurídico-normativas à construção de um novo modelo de atenção à saúde no Brasil. A PNAB pretendeu a qualificação da atenção, de modo a torná-la acolhedora, resolutiva e integrada no processo de gestão e coordenação do cuidado do usuário nas demais Redes de Atenção. O estudo levou a compreender como tem sido proposta a promoção em saúde no Brasil, desta forma foi possível perceber que ainda há dificuldades em definir estratégias próprias de intervenção, pois facilmente se confunde com o controle e prevenção de agravos, com centralidade na doença e incentivo ao autocuidado. Nota-se que o processo saúde-doença é permeado pelas desigualdades sociais, e através da Atenção Básica deve-se planejar ações que permitam um alcance maior à totalidade que envolve as necessidades em saúde. Conclui-se que a Promoção da Saúde é uma perspectiva que envolve vários campos do conhecimento e a intervenção de diversas áreas profissionais, bem como ações articuladas intersetorialmente, que possam contribuir com a melhoria das condições de vida da população. Nesse sentido, destaca-se a importância da atuação do Assistente Social na política de saúde, particularmente na Atenção Básica, pois a partir de seu direcionamento ético-político pode contribuir na defesa da Política Nacional de Atenção Básica e no aprimoramento e concretização da Política Nacional de Promoção da Saúde.
Palavras-chave: Política pública de saúde. Atenção Básica, Promoção da saúde. Serviço Social.
LISTA DEFÍGURAS
Figura 1 - Determinantes sociais: modelo de Dahlgren e Whitehead	36
LISTA DE QUADROS
QUADRO 1- Principais definições da Política Nacional de Atenção Básica	22
QUADRO 2 - Estratégia de Saúde da Família – Principais Fundamentos e diretrizes quanto às atribuições profissionais(continua)	23
QUADRO 3 – Mudanças PNAB 2017 (continua)	24
QUADRO 4- Níveis de Prevenção na Promoção da Saúde (contínua)	28
QUADRO 5- Campos Para a Promoção da Saúde	30
QUADRO 6 - Princípios modernos da Promoção da Saúde (contínua)	34
QUADRO 7 - Comparativo Princípios Doutrinários do SUS com o Código de Ética do SS	42
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
ACE - Agentes de Controle de Epidemias
ACS – Agente Comunitário de Saúde
APS - Atenção Primária em Saúde
CMC - Comissão Médica Cristã
CNS - Conferências Nacionais de Saúde
EAB - Equipes de Atenção Básica
ESF - Estratégia Saúde da Família
NASF - Núcleos de Apoio à Saúde da Família
OMS - Organização Mundial da Saúde
PACS - Programa de Agentes Comunitários de Saúde
PNAB - Política Nacional de Atenção Básica
PNPS - Política Nacional de Promoção da Saúde
PSF - Programa de Saúde da Família
RAS - Redes de Atenção à Saúde 
SUS – Sistema Único de Saúde
TCC - Trabalho de Conclusão de Curso
UBS – Unidade Básica de Saúde
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO	11
2 ATENÇÃO BÁSICA EM SAÚDE NO SUS: CAMINHOS PARA REORIENTAÇÃO DA POLÍTICA PÚBLICA DE SAÚDE	13
2.2 MARCO JURÍDICO-LEGAL DA ATENÇÃO BÁSICA EM SAÚDE NO BRASIL	20
3 A PROMOÇÃO DA SAÚDE NA ATENÇÃO BÁSICA	28
3.1 A CONTRIBUIÇÃO DO ASSISTENTE SOCIAL NA CONSTRUÇÃO DA PROMOÇÃO DA SAÚDE NO ESPAÇO DA ATENÇÃO BÁSICA	38
4 CONSIDERAÇÕES FINAIS	48
REFERÊNCIAS	50
1 INTRODUÇÃO
O presente Trabalho de Conclusão de Curso (TCC) constitui-se como um requisito necessário para a formação profissional em Serviço Social, é um trabalho acadêmico de caráter obrigatório e instrumento de avaliação final de um curso superior, se caracteriza como “um trabalho científico, monográfico, em nível de graduação. Esse tem como objetivo evidenciar a apreensão do aluno acerca do projeto ético-político da profissão, tendo como foco a realidade social e os desafios postos a mesma”. (UCS, 2011, p. 46).
A escolha do tema foi motivada a partir das experiências vivenciadas durante o processo de Estágio supervisionado e obrigatório em Serviço Social. Este foi realizado na área da Saúde, na Unidade Básica de Saúde (UBS) do bairro Mariani, que conta com uma equipe de Estratégia Saúde da Família (ESF), vinculada à Secretaria de Saúde do município de Caxias do Sul. Processo que suscitou na acadêmica muitas inquietações, sobretudo pela necessidade de discutir e refletir a eficácia das ações de promoção à saúde.
Partindo-se das vivências e da realidade empírica, optou-se pelo tema do presente estudo, sendo este “Atenção Básica e Promoção De Saúde: Uma Reflexão Necessária Em Serviço Social”. Para a construção desta monografia, utilizou-se como referência a teoria social crítica, e os procedimentos metodológicos da pesquisa bibliográfica e documental. A partir da revisão bibliográfica de conteúdos de livros e artigos científicos de diferentes autores, bem como de documentos jurídico-normativos, buscou-se alguns pressupostos que pudessem servir como orientação para estabelecer reflexões sobre o tema. Além disso, também foram revisitados alguns documentos elaborados pela própria acadêmica ao longo da jornada acadêmica, em especial, durante os estágios supervisionados, como por exemplo, os relatórios técnicos e sistematizações.
Assim, o problema de pesquisa que conduziu o processo investigativo foi o seguinte: “Qual a importância da atenção básica no que concerne à promoção da saúde?” Ainda, outras questões se colocaram como norteadoras, a saber: “Como tem sido construída a atenção básica no Brasil?”; “Em que medida essa instância pode contribuir à qualificação do sistema de saúde e à promoção da saúde?”; “Como o assistente social pode contribuir nesse espaço e nesse sentido?” Destarte, o trabalho teve por objetivo responder esse problema e essas questões, de modo a identificar possibilidades e limites à promoção da saúde, com ênfase na instância da atenção básica e na contribuição do profissional assistente social. 
Esse trabalho está estruturado em dois capítulos. Após esta introdução, apresenta-se o primeiro, intitulado como "Atenção Básica em Saúde no SUS: Caminhos para reorientação da política pública de saúde", desta maneira apresenta-se ainda que sucintamente a cronologia referente a implementação da saúde no Brasil, até os tempos atuais onde a mesma é garantida enquanto direito do cidadão, apresentando a importância da Declaração de Alma-Ata e da Reforma sanitária para o conceito em saúde que defendemos hoje, como principal conquista o SUS.
O subitem deste capítulo busca contextualizar a Atenção Básica em Saúde, suas origens e a sua importância na construção de um novo modelo de saúde, apresentando o principal marco jurídico-legal, da mesma maneira busca contextualizar sobre o papel da UBS e das RAS no desenvolvimento da Atenção Básica. Aborda também algumas mudanças recentes na normatização da PNAB, e apresenta algumas reflexões sobre as mesmas.
Como embasamento teórico para construir este item a acadêmica buscou ampliar seu conhecimento mediante a revisão das principais normas e legislações do SUS, assim como das Políticas de Atenção Básica e de Promoção da Saúde, contextualizando-as no cenário mundial e posteriormente sua estruturação no Brasil, para então compreender as tendências atuais.
O capítulo seguinte, denominado de “Atenção Básica e Promoção da Saúde”, visa dimensionar a concepção da Promoção da Saúde, apresentando aspectos históricos e conceituais no sentido de direcionar o leitor a compreender como ocorre este processo na atualidade, e quais ações buscam reforçar um modelo de saúde que tenha maior alcance à determinação social do processo saúde-doença..
 O subitem deste capítulo apresenta reflexões referentes à contribuição do assistente social na construção da Promoção da Saúde no espaço da Atenção Básica, situando a importância da atuação desse profissional nos determinantes sociais da saúde, mediante um trabalho interdisciplinar e intersetorial pois a promoção da saúde não diz respeito somente à política de saúde e nem tampouco à alguma área de conhecimento e profissional específica.
Por fim, são expostas as considerações finais acerca do trabalho, abordando os principais resultados e os desafios em relação à temática, seguidas posteriormente das referências utilizadas.
2 ATENÇÃO BÁSICA EM SAÚDE NO SUS: CAMINHOS PARA REORIENTAÇÃO DA POLÍTICA PÚBLICA DE SAÚDE
Para melhor compreender a proposta de Atenção Básica em Saúde no Brasil faz-se necessário contextualizar suas origens, já que envolve uma construção sócio-histórica que vai delineando progressivamente certas configurações no contexto da política de saúde.
A Atenção Básica (AB) ou Atenção Primária em Saúde (APS) apresentara-se como um modelo adotado por diversos países desde a década de 1960, surgindo como um “caminho para unificação da atenção à saúde a partir da ampliação da visão sobre a saúde e seus determinantes, buscando que esta fosse concebida como um direito do cidadão e dever do Estado” (CASTRO, OLIVEIRA, p.28, 2011).
Durante muitas décadas, a saúde fora vista como uma mercadoria, acessível principalmente à classe dominante, sendo assim, uma importante fonte de lucro ao setor privado de serviços de saúde, com foco voltado ao indivíduo e às doenças. “Do ponto de vista administrativo, o delineamento teórico de um sistema de saúde hierarquizado e integrado em rede, baseado na assistência primária, secundária e em hospitais de ensino terciários, surge em 1920, na Inglaterra” (OPAS, 1964 apud FONTANELLA; DEMARZO, 2009, p. 206).
No início da década de 70 a Comissão Médica Cristã (CMC) “assumia a defesa da intervenção no nível local das comunidades, com o treinamento de agentes de saúde e métodos acessíveis”(FONTANELLA; DEMARZO, 2009, p. 206), apontando alguns dos princípios que futuramente seriam assumidos pela Atenção Básica.
Assim, no Brasil, desde a década de 1970, surgiram muitas iniciativas visando a ampliar as práticas nos centros de saúde, o que ficou conhecido como Projeto de Saúde Coletiva (MENDONÇA; VASCONCELLOS; VIANA, 2008), priorizando-se principalmente serviços de saúde pública para as populações de baixa renda. Estas iniciativas eram “ligadas aos programas de medicina comunitária como uma estratégia de extensão de práticas medicalizantes, num exercício mais amplo de auxílio no controle de tensões sociais e manutenção da força de trabalho.” (DEMARZO, FONTANELLA, 2009, p.210) 
Segundo Cueto e Litsios (2001) em 1975, pela primeira vez utilizou-se a expressão de “Atenção Primária à Saúde”, incorporada a grandes documentos da Organização Mundial da Saúde (OMS), assim, defendendo a APS como caminho para serviços de saúde mais efetivos. Em conjunto com o Fundo das Nações Unidas para a Infância (UNICEF) foram realizados estudos buscando associar uma identidade para a APS como projeto de desenvolvimento social com base comunitária. “Destas, três experiências locais oriundas da Indonésia, Índia e Guatemala, e outras três em nível nacional, Tanzânia, China e Cuba, balizaram as discussões que antecederam Alma-Ata” (CUETO, 2004; LITSIOS, 2004 apud DEMARZO, FONTANELLA, 2009, p. 207). 
No cenário internacional, ainda com uma definição vaga, a OMS (1978) declara a APS com definição genérica, desafiando cada país a construir suas próprias estratégicas considerando as suas especificidades. Na perspectiva de qualificação da atenção à saúde, a Declaração de Alma-Ata, formulada em setembro de 1978 convocou a todos os governos, ações que impulsionassem a promoção de saúde a todos os povos do mundo. Seu objetivo era que até o ano de 2000 todos os países do mundo obtivessem um nível de saúde que lhes permitissem levar uma vida social e economicamente produtiva, principalmente por meio dos cuidados primários em saúde. Neste documento, foram elaborados sete itens correspondentes ao que envolveria os cuidados primários em saúde, a saber: 
1 - Refletem, e a partir delas evoluem, as condições econômicas e as características socioculturais e políticas do país e de suas comunidades, e se baseiam na aplicação dos resultados relevantes da pesquisa social, biomédica e de serviços de saúde e da experiência em saúde pública. 
2 - Têm em vista os principais problemas de saúde da comunidade, proporcionando serviços de proteção, cura e reabilitação, conforme as necessidades. 
3 - Incluem pelo menos: educação, no tocante a problemas prevalecentes de saúde e aos métodos para sua prevenção e controle, promoção da distribuição de alimentos e da nutrição apropriada, previsão adequada de água de boa qualidade e saneamento básico, cuidados de saúde materno-infantil, inclusive planejamento familiar, imunização contra as principais doenças infecciosas, prevenção e controle de doenças localmente endêmicas, tratamento apropriado de doenças e lesões comuns e fornecimento de medicamentos essenciais. 
4 - Envolvem, além do setor saúde, todos os setores e aspectos correlatos do desenvolvimento nacional e comunitário, mormente a agricultura, a pecuária, a produção de alimentos, a indústria, a educação, a habitação, as obras públicas, as comunicações e outros setores. 
5 - Requerem e promovem a máxima autoconfiança e participação comunitária e individual no planejamento, organização, operação e controle dos cuidados primários de saúde, fazendo o mais pleno uso possível de recursos disponíveis, locais, nacionais e outros, e para esse fim desenvolvem, através da educação apropriada, a capacidade de participação das comunidades. 
6 - Devem ser apoiados por sistemas de referência integrados, funcionais e mutuamente amparados, levando à progressiva melhoria dos cuidados gerais de saúde para todos e dando prioridade aos que têm mais necessidade. 
7 - Baseiam-se, nos níveis locais e de encaminhamento, nos que trabalham no campo da saúde, inclusive médicos, enfermeiros, parteiras, auxiliares e agentes comunitários, conforme seja aplicável, assim como em praticantes tradicionais, conforme seja necessário, convenientemente treinados para trabalhar, social e tecnicamente, ao lado da equipe de saúde e responder às necessidades expressas de saúde da comunidade. (DECLARAÇÃO DE ALMA-ATA, 1978, p. 2)
No conteúdo da Declaração de Alma Ata, tem-se a concepção de cuidados primários em saúde como cuidados essenciais a serem prestados num primeiro nível de assistência à saúde:
Os cuidados primários de saúde são cuidados essenciais de saúde baseados em métodos e tecnologias práticas, cientificamente bem fundamentadas e socialmente aceitáveis, colocadas ao alcance universal de indivíduos e famílias da comunidade, mediante sua plena participação e a um custo que a comunidade e o país possam manter em cada fase de seu desenvolvimento, no espírito de autoconfiança e autodeterminação. Fazem parte integrante tanto do sistema de saúde do país, do qual constituem a função central e o foco principal, quanto do desenvolvimento social e econômico global da comunidade. Representam o primeiro nível de contato dos indivíduos, da família e da comunidade com o sistema nacional de saúde, pelo qual os cuidados de saúde são levados o mais proximamente possível aos lugares onde pessoas vivem e trabalham, e constituem o primeiro elemento de um continuado processo de assistência à saúde. (DECLARAÇÃO DE ALMA-ATA, 1978, p. 1)
A partir deste conceito mundial sobre os cuidados primários em saúde, no Brasil a APS passou a ser conhecida mais adiante pela nomenclatura de Atenção Básica, sendo que muitos autores refletem as termologias, uns a consideram apropriada, enquanto outros dizem que são diferentes em conteúdo, o importante é compreender que a mesma passou por diferentes interpretações, e mudanças ao longo do tempo.
Sabe-se que a política de saúde no Brasil inicialmente voltou-se para a população que podia pagar, posteriormente, passou a focalizar a população pobre, pelo fato de que esta população tornava-se necessária como mão de obra para o crescimento e manutenção do capitalismo. Desta forma, foi necessário pensar em práticas de saúde que mantivessem uma mínima qualidade de vida, primeiramente com intervenções curativas centradas no sistema biológico. Nesse contexto, a Atenção Básica chega para mudar paradigmas e fazer pensar numa saúde ampla, levando em consideração também os fatores sociais.
Conforme Mendonça, Vasconcellos e Viana (2008), no Brasil:
A possibilidade de expandir a Atenção Primária à Saúde segundo o paradigma da determinação social da doença implicava organizar o sistema e os serviços de saúde em função das necessidades da população, em que a Atenção Primária à Saúde se colocaria como a porta de entrada ao sistema de saúde, organizado hierarquicamente.
Nos anos 90, instituído o Sistema Único de Saúde (SUS), o desafio foi reformular as prioridades do Ministério da Saúde em relação à organização da Atenção Primária à Saúde ou Atenção Básica à Saúde, como também é denominada no país. Passou-se, então, a organizá-la com base na integração entre a unidade de saúde e a comunidade ou entre profissionais de saúde e usuários, dentro de dado território, tendo por referência o Programa Saúde da Família (PSF). (MENDONÇA, VASCONCELLOS, VIANA, 2008, p.24)
É importante destacar que a implementação da APS no Brasil incorporou os princípios da Reforma Sanitária, movimento esse que impulsionou a criação do SUS que já ultrapassa três décadas, tendo alcançado a garantia constitucional do direito universal à saúde. 
O movimento da Reforma Sanitária ocorreu em fins da década de 70, tendo com um dos principais marcos a VIII Conferência Nacional de Saúde realizada em 1986, a qual defendeu a saúde como um direito de cidadania: “um direito do cidadão, dever do estado”, a ser garantido mediante o acesso a todos os bens e serviços que a promovam e recuperem e seja universal. (MISODOR,2009, s/p). Essa conferência contou com a participação de mais de 4 mil pessoas e nela firmaram-se as grandes propostas de: “universalização, unificação do sistema, integralidade das ações e da atenção, descentralização, participação popular” (MISODOR, 2009, s/p). As resoluções dessa Conferência deram os parâmetros que mais tarde viriam a ser inscritos na Constituição de 1988, contribuindo significativamente para as bases do SUS:
1. Criação das bases jurídicas para a sua implantação (Constituição federal, Constituições estaduais, leis orgânicas Municipais e complementares).
2. Mobilização da opinião pública e setores organizados
3. Criação do Sistema Unificado e Descentralizado de Saúde (SUDS) (1987), enquanto momento de transição para o SUS. (MISODOR, 2009, s/p)
Técnicos do setor saúde, acadêmicos, secretários de saúde, simpatizantes da discussão de saúde entre outros profissionais discutiam arduamente o assunto, buscando planejar estratégias em saúde que fossem universais e integrassem os serviços, assim seria possível descentralizar a gestão administrativa e financeira para melhor utilizar os recursos, de maneira que eles contemplassem ações de cunho preventivo e curativo, da mesma maneira promover a participação dos usuários nas decisões do Estado.
Segundo Misodor (2009, s/p), o Movimento da Reforma Sanitária “[...] denunciava a forma de organização do sistema: crise, gastos, privilegiamento, concentração de renda”. Da mesma maneira, buscava reverter a lógica da assistência à saúde, com princípios que logo em seguida visualizaríamos na Constituição Federal de 1988:
I. Universalizar o direito à saúde. (UNIVERSALIDADE)
II. Integralizar as ações de cunho preventivo e curativo, desenvolvidas pelos Ministérios da Saúde e da Previdência separadamente. (INTEGRALIDADE)
III. Inverter a entrada do paciente no sistema de atenção - ao invés de buscar o hospital quando já estiver doente, buscar a prevenção do preventivo para o curativo- promover saúde. (HIERARQUIZAÇÃO)
IV. Descentralizar a gestão administrativa e financeira. (DESCENTRALIZAÇÃO)
V. Promover a participação e o controle social. (PARTICIPAÇÃO) (MISODOR, 2009, s/p)
 
Partindo destes princípios, deu-se a criação de uma das maiores conquistas sociais, o SUS, desta maneira, os serviços em saúde passam a ser universais, e a saúde passa a ter uma nova concepção:
Antes a saúde era entendida como "o Estado de não-doença", o que fazia com que toda a lógica girasse em tomo da cura de agravos à saúde. Essa lógica, que significava apenas remediar os efeitos com menor ênfase nas causas, deu lugar a uma nova noção centrada na prevenção dos agravos e na promoção da saúde. Para tanto, a saúde passa ser relacionada com a qualidade de vida da população, a qual é composta pelo conjunto de bens que englobam a alimentação, o trabalho, o nível de renda, a educação, o meio ambiente, o saneamento básico, a vigilância sanitária e farmacológica, a moradia, o lazer, etc. (MISODOR, 2009, s/p, grifo nosso)
A Constituição de 1988, conhecida também como Constituição Cidadã, no que diz respeito à Saúde concretizou “princípios que podem ser divididos em duas ordens distintas, mas interrelacionadas: princípios éticos/doutrinários e organizacionais/operativos” (MISODOR, 2009, s/p), seu texto é considerado até hoje uma das maiores conquistas dos movimentos sociais no período da redemocratização do país. Assim, de acordo com a referida constituição, a saúde deve ser garantida mediante a adoção de políticas públicas, e o acesso universal igualitário às ações e aos serviços.
Ao tomar de empréstimo o conceito ampliado de saúde e expandi-lo ainda mais para abarcar a ideia de saúde como um direito humano fundamental, usuários e profissionais da área podem ampliar sua perspectiva de abordagem, tornando-a ainda mais humanizada. (JUNIOR, s/p, s/a)
Conforme a Lei Orgânica da Saúde (Lei. 8.080/1990) o SUS tem como princípios:
I - universalidade de acesso aos serviços de saúde em todos os níveis de assistência;
II - integralidade de assistência, entendida como conjunto articulado e contínuo das ações e serviços preventivos e curativos, individuais e coletivos, exigidos para cada caso em todos os níveis de complexidade do sistema;
III - preservação da autonomia das pessoas na defesa de sua integridade física e moral;
IV - igualdade da assistência à saúde, sem preconceitos ou privilégios de qualquer espécie;
V - direito à informação, às pessoas assistidas, sobre sua saúde;
VI - divulgação de informações quanto ao potencial dos serviços de saúde e a sua utilização pelo usuário;
VII - utilização da epidemiologia para o estabelecimento de prioridades, a alocação de recursos e a orientação programática;
VIII - participação da comunidade;
IX - descentralização político-administrativa, com direção única em cada esfera de governo;
XI - conjugação dos recursos financeiros, tecnológicos, materiais e humanos da União, dos Estados, do Distrito Federal e dos Municípios na prestação de serviços de assistência à saúde da população;
XII - capacidade de resolução dos serviços em todos os níveis de assistência; e
XIII - organização dos serviços públicos de modo a evitar duplicidade de meios para fins idênticos (BRASIL, Lei Nº 8.080, art. 7°, 1990).
Assim, a lógica do SUS reitera os ideais da Atenção Básica, propondo pensar a saúde como resultante das condições de vida, entendendo-a não mais como simples ausência de doença, mas como um processo saúde-doença[footnoteRef:1] que incorpora os determinantes sociais, devendo ser tratada como um direito da população e dever do Estado. O Art. 196 da Constituição Federal de 1988 define que: "A saúde é um direito de todos e um dever do Estado assegurado mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação." (BRASIL, 1988) [1: Até meados do século XVIII, a doença era vista como um elemento constitutivo do ambiente assim como qualquer outro elemento da natureza. Assim, à medida que todas as pesquisas estavam focadas na análise da doença, o conceito de saúde era negligenciado, ou, no melhor dos cenários, era algo secundário, pois em seu entendimento esteve sempre implícita a ideia da “não -doença”. (BATISTELLA, 2007)
] 
Nesse sentido, passa-se a visualizar a saúde enquanto direito humano básico e de suma importância para o desenvolvimento do país como um todo, tanto para as questões econômicas quanto sociais, voltado à preservação da vida: 
O conceito de direitos humanos abriga a ideia de que toda pessoa deve usufruir de seus direitos sem distinção de raça, cor, sexo, gênero, orientação sexual, classe, idioma, religião, opiniões políticas, nacionalidade ou marcadores sociais. Tais direitos são garantidos legalmente no direito internacional através de tratados e outras fontes de lei, protegendo indivíduos e grupos contra ações que interfiram nas liberdades fundamentais e na dignidade humana. (ONU, 1948)
Trata-se da ideia do direito à saúde como um direito fundamental da pessoa humana frente ao Estado e aos demais indivíduos, assim como aparece desde a Declaração Universal dos Direitos Humanos (ONU, 1948), em seu artigo 25:
Toda pessoa tem direito a um padrão de vida capaz de assegurar, a si e a sua família, saúde e bem-estar, inclusive alimentação, vestuário, habitação, cuidados médicos e os serviços sociais indispensáveis, e direito à segurança em caso de desemprego, doença, invalidez, viuvez, velhice ou outros casos de perda dos meios de subsistência fora de seu controle. (JUNIOR, s/a, s/p)
Trata-se de uma compreensão que considera a saúde como um dos principais fatores que possibilitam ao ser humano ter uma vida digna e alcançar plenamente o seu potencial, portanto, devendo ser concebida em sua amplitude, no contexto das políticas públicas:
[...] o enfoque da saúde com base nos direitos humanos ocorre quando se utilizam os direitos humanos como marco para o desenvolvimento sanitário, quando se avaliam as consequênciasde qualquer política, programa ou legislação sanitária e quando são levados em conta os direitos humanos na concepção, aplicação, supervisão e avaliação de todos os tipos de programas e políticas que guardem relação com a saúde. (OMS, 2002)
Nas disposições gerais da Lei n° 8.080 de 1990, no seu art. 2º tem-se que “a saúde é um direito fundamental do ser humano, devendo o Estado prover as condições indispensáveis ao seu pleno exercício”. Essa nova definição está associada à proposição de um novo modelo de atenção à saúde, o SUS, o qual aporta um conjunto de princípios e diretrizes que pretendem ultrapassar o modelo biomédico[footnoteRef:2] centrado na doença e nos aspectos curativos. [2: O modelo biomédico, estruturado durante o século XIX, associa doença à lesão, reduzindo o processo saúde-doença à sua dimensão anatomofisiológica, excluindo as dimensões histórico-sociais, como a cultura, a política e a economia e, consequentemente, localizando suas principais estratégias de intervenção no corpo doente. (MATTA, MOROSINI. s/a. s/p)
] 
Nesse horizonte, a Atenção Básica caracteriza-se por um conjunto de ações de saúde, abrangendo a promoção e a proteção da saúde, tomando como referência os princípios fundamentais do SUS, com ênfase na universalidade, equidade e integralidade. Desde as suas origens, as UBS eram consideradas a porta de entrada dos usuários no sistema de saúde, assim, no decorrer de sua implantação, as UBS começam a tornar-se referência de integralidade ao cuidado contínuo dos usuários.
Conforme a breve contextualização histórica da saúde realizada até aqui, percebe-se que a Atenção Básica é uma instância privilegiada para efetivação do SUS, na perspectiva de um novo modelo de atenção em saúde. Nesse sentido, uma de suas principais ferramentas para ampliar o acesso em saúde para todos e qualificar o cuidado, foi a criação em 1994 do então Programa de Saúde da Família, mais adiante com a denominação de Estratégia Saúde da Família (ESF), valorizando a abordagem familiar. Esse processo teve início formal com a implantação em 1991 do Programa de Agentes Comunitários de Saúde (PACS) e, em 1994, do Programa de Saúde da Família (PSF). Inserido como uma estratégia inovadora, o PSF reorganizou a atenção primária no SUS, as prioridades das ações em saúde, e provocou mudanças nos demais níveis da atenção, colocando equipes multiprofissionais mais próximas da população e da comunidade. Em 2006, passou a ser reconhecida como uma Estratégia através da Portaria 648 (BRASIL, 2010c) que estabeleceu normatizações para o desenvolvimento de atividades junto a uma população adscrita, com a constituição de uma equipe profissional responsável por 3.000 a 4.000 habitantes. (BRASIL, 2010c).
Após as definições consagradas com a Constituição de 1988, as conquistas do SUS, em 1990 e a Política Nacional de Atenção Básica (2011) que será detalhada no item a seguir, passou-se a ter uma compreensão mais ampliada do processo saúde-doença, com a percepção de que múltiplos fatores determinam o adoecer, entre eles os fatores sociais.
Embora ainda não tenhamos concretizado plenamente as idealizações da Reforma Sanitária e do SUS, é inegável a contribuição dessas conquistas sociais e jurídico-normativas à construção de um novo modelo de atenção à saúde no Brasil. As diversas Conferências Nacionais de Saúde (CNS) permanecem apontado para “questões relativas à efetivação do direito à saúde e do acesso aos serviços e aspectos relativos à necessidade de reorganização da atenção, das práticas e dos modos de prestar cuidados, os quais são elementos constituintes do modelo assistencial” (FERTONANI et.al, 2015, p. 1870)
É importante refletir que vivemos numa sociedade permeada de contradições, em que os direitos sociais disputam permanentemente com os interesses econômicos, e nessa disputa há movimentos de avanços e recuos no processo de implementação da Atenção Básica e do próprio SUS como um todo. O próximo item pretende abordar as diretrizes da Política Nacional da Atenção Básica, para melhor situar o debate pretendido nesta monografia.
2.2 MARCO JURÍDICO-LEGAL DA ATENÇÃO BÁSICA EM SAÚDE NO BRASIL 
Diante de várias tentativas de normatização da Atenção Básica, o Ministério da Saúde instituiu a Politica Nacional da Atenção Básica (PNAB), no ano de 2011, levando em conta algumas premissas:
No Brasil, a atenção básica (AB) é desenvolvida com alto grau de descentralização, capilaridade e próxima da vida das pessoas. Deve ser o contato preferencial dos usuários, a principal porta de entrada e o centro de comunicação com toda a Rede de Atenção à Saúde. Por isso, é fundamental que ela se oriente pelos princípios da universalidade, da acessibilidade, do vínculo, da continuidade do cuidado, da integralidade da atenção, da responsabilização, da humanização, da equidade e da participação social. (BRASIL, 2012, p.09)
Desta maneira, a UBS é destinada à população em geral, desempenhando um papel central para a garantia do acesso à atenção à saúde de qualidade, tendo como objetivos descentralizar o atendimento, dar proximidade à população, ao acesso aos serviços de saúde e resolver a maior parte dos problemas de saúde, reduzindo com isso, a necessidade de atenção em outros níveis: secundário (serviços especializados) e terciário (serviços hospitalares). 
As UBS são conhecidas como uma das portas de entrada da Atenção Básica, que no Brasil,
[...] caracteriza-se por um conjunto de ações de saúde, no âmbito individual e coletivo, que abrange a promoção e a proteção da saúde, a prevenção de agravos, o diagnóstico, o tratamento, a reabilitação, a redução de danos e a manutenção da saúde com o objetivo de desenvolver uma atenção integral que impacte na situação de saúde e autonomia das pessoas e nos determinantes e condicionantes de saúde das coletividades. (BRASIL, 2012, p19)
Como principal estratégia para um cuidado integral e direcionado às necessidades de saúde da população o SUS define a organização de Redes de Atenção à Saúde (RAS)[footnoteRef:3] para cumprir este papel. [3: O decreto Nº 7.508, DE 28 DE JUNHO DE 2011 identifica as RAS como Rede de Atenção à Saúde, assim sendo um conjunto de ações e serviços de saúde articulados em níveis de complexidade crescente, com a finalidade de garantir a integralidade da assistência à saúde;] 
Constituem-se em arranjos organizativos formados por ações e serviços de saúde com diferentes configurações tecnológicas e missões assistenciais, articulados de forma complementar e com base territorial, e têm diversos atributos, entre eles, destaca-se: a atenção básica estruturada como primeiro ponto de atenção e principal porta de entrada do sistema, constituída de equipe multidisciplinar que cobre toda a população, integrando, coordenando o cuidado e atendendo às suas necessidades de saúde. (BRASIL, 2012, p 25)
A referida PNAB pretendeu a qualificação da Atenção Básica, de modo a torná-la acolhedora, resolutiva e integrada no processo de gestão e coordenação do cuidado do usuário nas demais Redes de Atenção. Para melhor explicitar o conteúdo dessa normativa, são apresentados quadros explicativos a seguir.
QUADRO 1- Principais definições da Política Nacional de Atenção Básica
	DOS PRINCÍPIOS E DIRETRIZES
	I - Ter território adstrito sobre o mesmo, de forma a permitir o planejamento, a programação descentralizada e o desenvolvimento de ações setoriais e intersetoriais(...);
II - Possibilitar o acesso universal e contínuo a serviços de saúde de qualidade e resolutivos, deve assumir função central de acolher, escutar e oferecer uma resposta positiva, capaz de resolver a grande maioria dos problemas de saúde da população (acolhendo, vinculando e se responsabilizando);
III – Garantir a continuidade das ações de saúde e a longitudinalidade do cuidado, selando o vínculo entre usuários e profissionais(...);
IV - Coordenar a integralidade em seus vários aspectos, trabalhando de forma multiprofissional, interdisciplinar e em equipe. Essa organização pressupõe o deslocamento do processo de trabalho centradoem procedimentos, profissionais para um processo centrado no usuário, onde o cuidado do usuário é o imperativo ético-político que organiza a intervenção técnico-científica;
V - Estimular a participação dos usuários como forma de ampliar sua autonomia e capacidade na construção do cuidado à sua saúde e das pessoas e coletividades do território, a partir de lógicas mais centradas no usuário e no exercício do controle social;
	DAS FUNÇÕES NA REDE DE ATENÇÃO À SAÚDE
	- Ser base: ser a modalidade de atenção e de serviço de saúde com o mais elevado grau de descentralização e capilaridade;
II - Ser resolutiva: identificar riscos, necessidades e demandas de saúde, utilizando e articulando diferentes tecnologias de cuidado individual e coletivo;
III - Coordenar o cuidado: elaborar, acompanhar e gerir projetos terapêuticos singulares, bem como acompanhar e organizar o fluxo dos usuários entre os pontos de atenção das RAS, responsabilizando-se pelo cuidado dos usuários por meio de uma relação horizontal, contínua e integrada, com o objetivo de produzir a gestão compartilhada da atenção integral;
IV - Ordenar as redes: reconhecer as necessidades de saúde da população sob sua responsabilidade, organizando-as em relação aos outros pontos de atenção;
	DAS RESPONSABILIDADES
	COMUM A TODAS AS ESFERAS DO GOVERNO: Garantir a infraestrutura necessária as UBS, estabelecer prioridades, estratégias e metas para a organização, assim como, planejar, apoiar, monitorar e avaliar a AB;
MINISTÉRIO DA SAÚDE: Garantir fontes de recursos federais para que compõem o financiamento da AB, definir estratégias de articulação com as gestões estaduais e municipais do SUS, com vistas à institucionalização da avaliação e qualificação da AB, propor formação e garantia de educação permanente para os profissionais de saúde.
SECRETARIAS ESTADUAIS DE SAÚDE E AO DISTRITO FEDERAL: É corresponsável pelo monitoramento da utilização dos recursos federais da AB transferida aos municípios; Analisar os dados de interesse estadual gerados pelos sistemas para utilizá-los no planejamento; Disponibilizar aos municípios instrumentos técnicos e pedagógicos que facilitem o processo de formação e educação permanente.
SECRETARIAS MUNICIPAIS DE SAÚDE E AO DISTRITO FEDERAL: Destinar recursos municipais para compor o financiamento da AB; Inserir a Estratégia Saúde da Família em sua rede de serviços como tática prioritária de organização da atenção básica; Organizar, executar e gerenciar os serviços e ações de atenção básica; Garantir recursos materiais, equipamentos e insumos suficientes para funcionamento da UBS.
	DO PROCESSO DE TRABALHO DAS EQUIPES 
	Definição do território de atuação e de população sob responsabilidade das UBS e das equipes; Desenvolver ações que priorizem os grupos de risco e os fatores de risco; Prover atenção integral, contínua e organizada à população adstrita; Desenvolver ações educativas que possam interferir no processo de saúde-doença da população; Apoiar as estratégias de fortalecimento da gestão local e do controle social.
Fonte: Quadro construído com base na PNAB (BRASIL, 2012, p.20/43)
Em um país tão diverso quanto o nosso, diferentes realidades compõem o cenário da Atenção Básica, há equipes de Atenção Básica (EAB), Consultórios de Rua, Núcleos de Apoio à Saúde da Família (NASF), UBS Fluviais e equipes de ESF. Um dos principais avanços do SUS são as equipes de Estratégia Saúde da Família. A Estratégia de Saúde da Família é adotada como orientadora e estruturante das redes de serviços e da expansão e consolidação da Atenção Básica.
A Estratégia Saúde da Família (ESF) visa à reorganização da atenção básica no País, de acordo com os preceitos do Sistema Único de Saúde, e é tida pelo Ministério da Saúde e gestores estaduais e municipais como estratégia de expansão, qualificação e consolidação da atenção básica por favorecer uma reorientação do processo de trabalho com maior potencial de aprofundar os princípios, diretrizes e fundamentos da atenção básica, de ampliar a resolutividade e impacto na situação de saúde das pessoas e coletividades, além de propiciar uma importante relação custo-efetividade. (BRASIL, p.54, 2012)
Destaca-se que as UBS com ESF são organizadas levando em conta as condições de vulnerabilidade das famílias de cada território, buscando assim criar maior vínculo entre a equipe e os usuários. Estas equipes são responsáveis pelo acompanhamento de um número definido de famílias, localizadas em uma área geográfica delimitada, atuam com ações de promoção da saúde, prevenção, recuperação, reabilitação de doenças e agravos mais frequentes. Para melhor compreender os principais fundamentos e diretrizes da Estratégia Saúde da Família, utilizou-se a modalidade de quadro.
QUADRO 2 - Estratégia de Saúde da Família – Principais Fundamentos e diretrizes quanto às atribuições profissionais(continua)
	Principais fundamentos
	Diretrizes quanto às atribuições profissionais
	I - Existência de equipe multiprofissional composta por, no mínimo, médico generalista, enfermeiro, auxiliar ou técnico de enfermagem e agentes comunitários de saúde, podendo acrescentar atribuições profissionais a esta composição, como parte da equipe multiprofissional, os profissionais de saúde bucal: cirurgião-dentista, auxiliar e/ ou técnico em saúde bucal;
	I. Participar do processo de territorialização e mapeamento da área de atuação da equipe, identificando grupos, famílias e indivíduos expostos a riscos e vulnerabilidades;
II. Manter atualizado o cadastramento das famílias e dos indivíduos, de forma sistemática, os dados para a análise da situação de saúde, priorizando as situações a serem acompanhadas no planejamento local;
III. Realizar o cuidado da saúde da população adscrita, prioritariamente no âmbito da unidade de saúde, e quando necessário no domicílio e nos demais espaços comunitários;
IV. Realizar ações de atenção à saúde conforme a necessidade de saúde da população local;
V. Garantir da atenção a saúde buscando a integralidade por meio da realização de ações de promoção, proteção e recuperação da saúde e prevenção de agravos; e da garantia de atendimento da demanda espontânea, da realização das ações programáticas, coletivas e de vigilância à saúde;
VI. Participar do acolhimento dos usuários realizando a escuta qualificada das necessidades de saúde, proporcionando atendimento humanizado, se responsabilizando pela continuidade da atenção e viabilizando o estabelecimento do vínculo;
VII. Realizar busca ativa e notificar doenças e agravos de notificação compulsória;
VIII. Responsabilizar-se pela população adscrita, mantendo a coordenação do cuidado;
IX. Praticar cuidado familiar e dirigido a coletividades e grupos sociais que visa propor intervenções que influenciem os processos de saúde doença dos indivíduos, das famílias, coletividades e da própria comunidade;
X. Realizar reuniões de equipes a fim de discutir em conjunto o planejamento e avaliação das ações da equipe;
XI. Acompanhar e avaliar sistematicamente as ações implementadas, visando à readequação do processo de trabalho;
XII. Garantir a qualidade do registro das atividades nos sistemas de informação na Atenção Básica;
XIII. Realizar trabalho interdisciplinar e em equipe;
XIV. Realizar ações de educação em saúde;
XV. Participar das atividades de educação permanente;
XVI. Promover a mobilização e a participação da comunidade, buscando efetivar o controle social;
XVII. Identificar parceiros e recursos na comunidade que possam potencializar ações intersetoriais;
XVIII. Realizar outras ações e atividades a serem definidas de acordo com as prioridades locais. 
	II - Cada equipe de Saúde da Família deve ser responsável por, no máximo, 4.000 pessoas, sendo a média recomendada de 3.000, respeitando critérios de equidade para essa definição;
	
	III – Tem como princípio fundamental a manutenção do vínculo e da longitudinalidade do cuidado; cada equipe devera ter responsabilidade sanitária por um território de referência;
	
	IV - O número de ACS deve ser suficiente para cobrir 100%da população cadastrada, com um máximo de 750 pessoas por ACS;
	
Fonte: Quadro construído com base na PNAB (BRASIL, 2012)
Através do quadro é possível perceber que a ESF é constituída de maneira interdisciplinar, o que auxilia na compreensão dos agravos do processo saúde-doença na comunidade, buscando de uma maneira mais ampla conhecer e formular estratégias para cada território.
Cabe destacar que em Setembro de 2017 foi aprovada uma nova portaria, de nº 2.436 que propõe mudanças justificando a necessidade de adequar as diretrizes da PNAB à realidade de hoje, sendo que o conteúdo do texto foi submetido a uma consulta pública, mediante um formulário online, onde usuários, profissionais de saúde, pesquisadores, técnicos e gestores enviaram sugestões para que as mudanças fossem aprovadas. O quadro a seguir aponta as principais mudanças:
QUADRO 3 – Mudanças PNAB 2017 (continua)
	RECONHECIMENTO DE OUTROS FORMATOS DE EQUIPE
	No atual texto da PNAB, as equipes de outros formatos apareciam sem definição específica e sem financiamento. A proposta traz obrigações que atendam os princípios e diretrizes propostas para a Atenção Básica. A gestão municipal poderá compor equipes de AB de acordo com características e necessidades locais e deverão ser compostas minimamente por médicos, enfermeiros, auxiliares de enfermagem e ou técnicos de enfermagem. A mudança englobaria as equipes que já existem e são financiadas apenas pelo município. De acordo com o SISAB, cobrem 10% da população do país.
	ORGANIZAÇÃO DA EQUIPE DE AB
	A equipe de atenção básica deverá ser composta por médico, enfermeiro e técnico de enfermagem. Cada uma dessas categorias profissionais deverá somar 40 horas semanais. Então, uma equipe poderá ser composta, por exemplo, por dois médicos que cumprem 20 horas semanais. Cada profissional, entretanto, terá uma carga horária mínima de 10 horas semanais.
	GERENTE DE UNIDADE BÁSICA DE SAÚDE (UBS)
	Recomenda-se a inclusão do Gerente de Atenção Básica com o objetivo de contribuir para o aprimoramento e qualificação do processo de trabalho nas UBS, em especial ao fortalecer a atenção à saúde prestada pelos profissionais das equipes à população adscrita. A inclusão deste profissional deve ser avaliada pelo gestor, segundo a necessidade do território e cobertura de AB.
	PRAZO DE IMPLANTAÇÃO
	Não havia período definido para implantação de equipes depois da publicação do credenciamento em Portaria. A proposta define o prazo máximo de quatro meses para que o gestor municipal implante a equipe de saúde.
	NÚCLEO DE APOIO À SAÚDE DA FAMÍLIA (NASF)
	O NASF foi criado com o objetivo de ampliar a abrangência e o escopo das ações da Atenção Básica, bem como sua resolutividade. A minuta propõe que essas equipes multiprofissionais passem a complementar não só equipes de Saúde da Família, mas também equipes de AB “tradicionais”. Por isso, o nome mudaria para Núcleo Ampliado de Saúde da Família e Atenção Básica (NASF-AB).
	TETO POPULACIONAL
	O texto proposto reduz a população adscrita por equipe de Atenção Básica e de Saúde da Família de quatro mil pessoas localizadas dentro do seu território para 2.000 a 3.500, garantindo os princípios e diretrizes da AB.
	INCORPORAÇÃO DO REGISTRO ELETRÔNICO EM SAÚDE
	Para a atualização da PNAB, o texto reforça e garante a continuidade do uso dos sistemas de informação em saúde da estratégia e-SUS AB, colocando como responsabilidades dos entes federados desenvolver, disponibilizar e implantar essas ferramentas e o prontuário eletrônico. A diretriz está em conformidade com o plano de informatização das UBS, uma das prioridades do Ministério da Saúde.
	INTEGRAÇÃO VIGILÂNCIA EM SAÚDE E ATENÇÃO BÁSICA
	Essa medida pressupõe a reorganização dos processos de trabalho da equipe, a integração das bases territoriais (território único), o que melhoraria a cobertura, e a discussão das ações e atividades dos Agentes Comunitários de Saúde (ACS) e dos Agentes de Combate às Endemias (ACE), com definição de papéis e responsabilidades. Desta forma, abriria a possibilidade do ACE de compor a equipe de AB para ampliar o atendimento à população.
	UBS COM PROCEDIMENTOS PADRONIZADOS
	Com a nova política, todas as unidades básicas passarão a oferecer um conjunto de serviços essenciais para a saúde da população. Hoje, nem todas as unidades ofertam serviços como pré-natal, acompanhamento de hipertensos e diabéticos, procedimentos cirúrgicos de pequena complexidade e aplicação de vacinas, entre outros. Agora, esses serviços deverão ser ofertados aos cidadãos em todas as unidades do país.
Fonte: Quadro sintetizado pela autora com base em VERDÉLIO (2017, s/p); BRASIL (2017, s/p) 
Quanto às alterações propostas a partir da nova portaria, podem ser identificados vários debates e pontos de vista em diferentes mídias, sendo que as principais alterações são referentes à organização e financiamento da Atenção Básica. Entre as discussões, percebe-se que diante da crise econômica e do Estado brasileiro, houve a opção de reduzir custos, mediante à constituição de outras alternativas de composição de equipes, com isso, correndo-se o risco de perder qualidade do atendimento, pois enquanto todos os profissionais das equipes de ESF têm atualmente uma carga horária mínima de 40hs semanais, com as novas medidas a carga mínima dos profissionais poderá ser de 10hs semanais. Concomitante à Equipe de Saúde da Família propõe-se a conformação da Equipe de Atenção Básica:
Equipe da Atenção Básica (eAB): esta modalidade deve atender aos princípios e diretrizes propostas para a AB. A gestão municipal poderá compor equipes de Atenção Básica (eAB) de acordo com características e necessidades do município. Como modelo prioritário é a ESF, as equipes de Atenção Básica (eAB) podem posteriormente se organizar tal qual o modelo prioritário. As equipes deverão ser compostas minimamente por médicos preferencialmente da especialidade medicina de família e comunidade, enfermeiro preferencialmente especialista em saúde da família, auxiliares de enfermagem e ou técnicos de enfermagem. Poderão agregar outros profissionais como dentistas, auxiliares de saúde bucal e ou técnicos de saúde bucal, agentes comunitários de saúde e agentes de combate à endemias. A composição da carga horária mínima por categoria profissional deverá ser de 10 (dez) horas, com no máximo de 3 (três) profissionais por categoria, devendo somar no mínimo 40 horas/semanais. (BRASIL, 2017)
Quanto aos ACS, muda-se a proposta de atuação desses profissionais na reformulação da PNAB, possibilitando que àqueles que tenham habilitação técnica poderão fazer alguns procedimentos em saúde. Silva et al (2004, p. 76) apontam que estes profissionais são elos importantes de ligação entre usuários e serviços de saúde:
[...] o elo de ligação entre a população e os serviços de saúde, agindo como facilitador, junto à comunidade, no processo de apreender e ensinar a cuidar da sua própria saúde, além de contribuir para a construção e consolidação de sistemas de saúde locais.
Desta maneira, nas reformulações propostas pode ocorrer fragilização dos ACS com a inserção dos ACE. Com a incorporação dos ACE (agentes de controle de epidemias) às equipes de saúde da família, pode haver alguns prejuízos na lógica tradicionalmente pensada para o trabalho dos ACS junto às equipes de saúde da família. Além disso, a nova proposição gera preocupações, pois os ACS já não conseguiam dar conta de visitar toda a população do seu território. Atribuir a eles mais uma função poderá reduzir ainda mais o alcance de seu trabalho.
O ACS e o ACE devem compor uma equipe de Atenção Básica (eAB) ou uma equipe de Saúde da Família (eSF) e serem coordenados por profissionais de saúde de nível superior realizado de forma compartilhada entre a Atenção Básica e a Vigilância em Saúde. Nas localidades em que não houver cobertura por equipe de Atenção Básica (eAB) ou equipe de Saúde da Família (eSF), o ACS deve se vincular à equipe da Estratégia de Agentes Comunitários de Saúde (EACS). Já o ACE, nesses casos, deve servinculado à equipe de vigilância em saúde do município e sua supervisão técnica deve ser realizada por profissional com comprovada capacidade técnica, podendo estar vinculado à equipe de atenção básica, ou saúde da família, ou a outro serviço a ser definido pelo gestor local. (BRASIL, 2017)
Em relação ao agora chamado NASF-AB compreende-se como uma mudança necessária, pois agora permite um atendimento de uma equipe interdisciplinar em todas as UBS, desta maneira podendo repensar estratégias cotidianas para a melhoria dos serviços públicos, mas novamente é necessário refletir se haverá equipes suficientes para atender a demanda, pois sabe-se que atualmente ela não é atendida por falta de equipes e profissionais qualificados.
Através do prontuário eletrônico é possível visualizar um avanço para o usuário que a partir de agora pode escolher a UBS em que receberá atendimento, assim podendo facilitar o acesso e escolha de técnicos conforme sua preferência, porém, em contrapartida, o vínculo que a UBS e ESF do território buscava criar fica fragilizado, pois o usuário poderá escolher os momentos e serviços em que receberá atendimento, podendo estes serem sempre os mesmos, ou não.
Diante destes apontamentos é possível compreender que a alteração normativa da PNAB pode significar alguns avanços, mas também retrocessos. Sabe-se de antemão que as mudanças para redução de custos de financiamento para a política de saúde em geral acarretam prejuízos, impactando diretamente na vida dos usuários e essa tem sido uma prática do Projeto Neoliberal[footnoteRef:4]. A PNAB é o principal marco jurídico-legal da Atenção Básica, e a mesma sofreu recentemente importantes alterações, o que leva a identificar que as políticas estão em constantes mudanças, nem sempre positivas, quando se analisa pela perspectiva dos direitos de cidadania. [4: “O neoliberalismo se expressa, de um lado, na naturalização do ordenamento capitalista e das desigualdades sociais a ele inerentes tidas como inevitáveis, obscurecendo a presença viva dos sujeitos sociais coletivos e suas lutas na construção da história; e, de outras conquistas sociais acumuladas, resultantes de embates históricos das classes trabalhadoras, consubstanciadas nos direitos sociais universais de cidadania, que têm no Estado uma mediação fundamental. As conquistas sociais acumuladas são transformadas em “problemas ou dificuldades”, causa de “gastos sociais excedentes”, que se encontrariam na raiz da crise fiscal dos Estados.” (IAMAMOTO, 1999, p. 2-3)] 
O próximo item desta monografia busca direcionar a discussão sobre Atenção Básica e Promoção da Saúde.
3 A PROMOÇÃO DA SAÚDE NA ATENÇÃO BÁSICA
Para melhor compreender sobre a promoção em saúde é necessário traçar ainda que sucintamente as principais noções que vem sendo construídas. Inicialmente cabe destacar que em meados de 1920, a considerada estrutura sanitária brasileira sofreu influências do modelo médico sanitário americano, através de intervenções como as vacinas para a febre amarela e varíola, mesmo que inicialmente foram consideradas estratégias inadequadas pela sociedade, aos poucos foram sendo ampliadas e redimensionadas.
Posteriormente, na década de 40, após o período ditatorial ampliou-se a discussão sobre a necessidade de uma nova concepção das práticas em saúde. A partir do conceito do processo saúde-doença e do sanitarismo desenvolvimentista, permitiu-se a criação de novas propostas de trabalho em saúde. Nesse período havia uma “educação sanitária” onde o objetivo era a “mudança de comportamentos de características indesejáveis tais como: ignorância, falta de higiene, desobediência das normas e prescrições baseadas em valores culturalmente dominantes” (CARVALHO; WESTPHAL; LIMA, s/a, p.5), assim demonstrando uma perspectiva conservadora e reprodutiva no tocante à promoção da saúde.
A promoção em saúde desde os anos 1960 foi influenciada pelas formulações de Leavell e Clark (1965). Esse modelo, conhecido como modelo ecológico que trata da história natural das doenças, considera a interação, o relacionamento e o condicionamento de três elementos fundamentais da chamada ‘tríade ecológica’: o ambiente, o agente e o hospedeiro. 
QUADRO 4- Níveis de Prevenção na Promoção da Saúde (contínua)
	A Promoção da Saúde e os Níveis de Prevenção segundo Leavell & Clark (1965)
	Primária (promoção da saúde e proteção específica)
	A promoção da saúde aparece como prevenção primária, confundindo-se com a prevenção referente à proteção específica (vacinação, por exemplo). Corresponde a medidas gerais, educativas, que objetivam melhorar a resistência e o bem-estar geral dos indivíduos (comportamentos alimentares, exercício físico e repouso, contenção de estresse, não ingestão de drogas ou de tabaco), para que resistam às agressões dos agentes. Também diz respeito a ações de orientação para cuidados com o ambiente, para que esse não favoreça o desenvolvimento de agentes etiológicos (comportamentos higiênicos relacionados à habitação e aos entornos).
	Secundária (diagnóstico e tratamento precoce; limitação da invalidez)
	Engloba estratégias populacionais para detecção precoce de doenças, como por exemplo, o rastreamento de câncer de colo uterino. Também contempla ações com indivíduos doentes ou acidentados com diagnósticos confirmados, para que se curem ou mantenham-se funcionalmente sadios, evitando complicações e mortes prematuras. Isto se dá por meio de práticas clínicas preventivas e de educação em saúde, objetivando a adoção/mudança de comportamentos (alimentares, atividades físicas etc.).
	Terciária (reabilitação)
	Consiste no cuidado de sujeitos com sequelas de doenças ou acidentes, visando a recuperação ou a manutenção em equilíbrio funcional.
Fonte: DEMARZO; FONTANELLA (2009, p.3)
Nesse modelo, a doença seria resultante de um desequilíbrio nas auto-regulações existentes no sistema, assim como uma modalidade de prática médica voltada para populações marginalizadas, com práticas voltadas à prevenção e promoção da saúde e atenção a grupos de riscos, em evidência principalmente após a Segunda Guerra, quando os países industrializados começam a vivenciar uma ‘transição epidemiológica’, em que o modelo unicausal não abarcava mais a complexidade dos processos de adoecimento (GUTIERREZ; OBERDIEK, 2001).
Posteriormente, em 1974 o Ministro da Saúde canadense Marc Lalonde “destacou a importância do estilo de vida (comportamento) como foco principal, ao lado da biologia humana e fatores ambientais como as principais causas de morbimortalidade” (BRASIL, 2011, p.158), desta maneira o Relatório Lalonde passou a ser um referencial importante nos debates sobre a promoção da saúde.
Mais adiante, tem-se como horizonte nesse campo, a Carta de Ottawa, a mesma “enfatizou a importância da Atenção Primária em Saúde defendida pela OMS como a chave para uma promoção da saúde de caráter universal” (BRASIL, 2011, p.158), desta forma ela passou a ser compreendida na perspectiva de um bem-estar global, ou seja, não é exclusiva da área da saúde, deve ser “uma ação coordenada entre todas as partes envolvidas: governo, setor saúde e outros setores sociais e econômicos, organizações voluntárias e não-governamentais, autoridades locais, indústria e mídia”(CARTA DE OTTAWA, 1986, s/p), juntos deveriam contribuir para “a construção de políticas públicas saudáveis [...], desenvolver habilidades pessoais através da divulgação de informação, educação para a saúde e reorientar os serviços de saúde para a Atenção Primária e Promoção da Saúde promoção da saúde” (BRASIL, 2011, p.158)
A Carta de Ottawa ampliou o conceito de promoção da saúde para além de um estilo de vida saudável, indicado como pré-requisitos básicos para alcançar saúde: paz, habitação, educação, alimentação, renda, ecossistema estável, recursos sustentáveis, justiça social e equidade. As dimensões socioeconômicas, políticas e culturais incidem sobre as condições de saúde (BRASIL, 2011, p.158)
A mesma agrega o poder comunitário à promoção da saúde, considera a participação socialcomo importante na proposição de alternativas que gerem “condições de vida e trabalho seguras, estimulantes, satisfatórias e agradáveis.” (CARTA DE OTTAWA, 1986, S/P).
Alguns destaques principais da referida Carta podem ser visualizados no quadro 5:
QUADRO 5- Campos Para a Promoção da Saúde
	Cinco Campos de Ação para a Promoção da Saúde (Carta de Ottawa, 1986)
	Elaboração e implementação de políticas públicas saudáveis
	Minimização das desigualdades por meio de ações sobre os determinantes dos problemas de saúde (equidade). As políticas públicas saudáveis podem ser estabelecidas por qualquer setor da sociedade (intersetorialidade) e devem demonstrar potencial para produzir saúde socialmente. Como exemplos de políticas saudáveis citamos o Estatuto da Criança e do Adolescente e a Política Nacional de Promoção da Saúde do Ministério da Saúde.
	Criação de ambientes favoráveis à saúde
	Uma vez que a saúde seja reconhecida como socialmente produzida nos diferentes espaços de convivência, é fundamental que as escolas, os municípios, os locais de trabalho e de habitação sejam ambientes saudáveis.
	Reforço da ação comunitária
	Engloba a participação social (Estado e sociedade civil) na elaboração e controle das ações de Promoção da Saúde e visa o empoderamento da comunidade. Preza pelo fortalecimento das organizações comunitárias, pela redistribuição de recursos, pelo acesso a informações e pela capacitação dos setores marginalizados do processo de tomada de decisões.
	Desenvolvimento de habilidades pessoais
	Viabilizado por meio de estratégias educativas, são programas de formação e atualização que capacitam os indivíduos a participar, criar ambientes de apoio à Promoção da Saúde e desenvolver habilidades pessoais relacionadas à adoção de estilos de vida saudáveis.
	Reorientação do sistema de saúde
	Esforços para a ampliação do acesso, para a efetivação da equidade e para a adoção de ações preventivas por meio da moderna abordagem da Promoção da Saúde.
Fonte: DEMARZO; FONTANELLA (2009, p.5)
Assim a concepção de Promoção da Saúde, desde a Carta de Ottawa de 1986, é considerada “como o processo de capacitação de indivíduos, famílias e comunidades para aumentar o controle sobre os determinantes de saúde e atuar na melhoria de sua qualidade de vida e saúde”. (HEIDEMANN et al, 2014, p. 3554) 
Demarzo, Fontanella (2009) ressalta que desde então, a Organização Mundial da Saúde (OMS) vem realizando novas conferências sobre promoção da saúde: 
· Segunda Conferência Internacional sobre Promoção da Saúde, realizada em Adelaide (Austrália), em 1988; 
· Terceira Conferência Internacional sobre Promoção da Saúde, realizada em Sundsval (Suécia), em 1991; 
· Quarta Conferência Internacional sobre Promoção da Saúde, realizada em Jacarta (Indonésia), em 1997; 
· Quinta Conferência Internacional sobre Promoção da Saúde, realizada no México, em 2000;
· Sexta Conferência Global de Promoção da Saúde, realizada em Bancoc (Tailândia), em 2005;
· Sétima Conferência Internacional sobre Promoção da Saúde, realizada em Nairobi (Quênia), em 2009;
· Oitava Conferência Global sobre Promoção de Saúde, realizada em Helsinque (Finlândia), em 2013;
· Nona Conferência Global de Promoção da Saúde, realizada Xangai (China), em 2016.
O autor explica que na evolução das Conferências há uma tendência para adoção de uma visão holística da saúde levando em conta a determinação social do processo saúde-doença, com ênfase na perspectiva da equidade:
Se analisarmos o histórico do conceito de Promoção da Saúde e, principalmente, as cartas e declarações resultantes das conferências internacionais sobre o tema, notaremos a tendência à adoção de uma visão holística da saúde e ao entendimento da determinação social do processo saúde-doença e à compreensão da equidade social como objetivos a serem atingidos. Assim, a intersetorialidade, a participação social para o fortalecimento da ação comunitária e a sustentabilidade são considerados como princípios ao se definirem estratégias de ação (DEMARZO; FONTANELLA 2009, p. 16)
No Brasil, os princípios defendidos particularmente na Carta de Ottawa foram incorporados posteriormente na Constituição Cidadã brasileira de 1988 que no seu art. 196 define que é dever do estado garantir o direito a saúde para todos, “garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação”. (BRASIL, 1988, art.196, grifo nosso)
Logo em seguida é promulgada a Lei nº 8.080 de 1990, a mesma dispõe sobre as “condições para a promoção, proteção e recuperação da saúde, a organização e o funcionamento dos serviços correspondentes”. (BRASIL,1990, s/p)
Conseguinte, no ano de 1995, o Conselho Nacional de Secretários Municipais de Saúde (CONASEMS), expressou publicamente propostas para ações em Promoção da Saúde, este evento teve como principal elaboração a chamada Carta de Fortaleza, que apresenta algumas experiências canadenses, onde:
Chamando a atenção que seria possível “transferir progressivamente a ênfase que o Sistema vinha dando na doença para a produção social da qualidade de vida, onde o principal ator deveria ser o cidadão referido ao seu ecossistema” e que a municipalização da saúde poderia se fortalecer a partir de uma experiência integradora, participativa e criativa buscando a construção de “Cidades Saudáveis”. (Westphal e Col, 2004 apud CARVALHO, WESTPHAL; LIMA, s/a, p.10)
Desde então, diante de diferentes discussões, a grande emancipação das práticas em saúde, como já abordado anteriormente, se deu na Constituição Federal de 1988, pois a partir de então a saúde aparece com uma concepção ampla, abarcando além das ações de recuperação da saúde (foco na doença), práticas de prevenção de doenças, proteção e promoção da saúde.
Assim a partir das novas concepções, as ações de Promoção da Saúde passaram a dispor de novos departamentos correspondentes a iniciativas e áreas de formulação, de gestão de políticas e avaliação de políticas de saúde na Secretaria de Políticas de Saúde.
Em 2014 considerando a necessidade de atualizar a Política Nacional de Promoção da Saúde, é aprovada a portaria Nº 2.446, que reforça a importância da intersetorialidade, do trabalho em rede e da participação social:
A PNPS traz em sua base o conceito ampliado de saúde e o referencial teórico da promoção da saúde como um conjunto de estratégias e formas de produzir saúde, no âmbito individual e coletivo, caracterizando-se pela articulação e cooperação intra e intersetorial, pela formação da Rede de Atenção à Saúde (RAS), buscando articular suas ações com as demais redes de proteção social, com ampla participação e controle social.(BRASIL, 2014)
A mesma adota como princípios: a equidade, a participação social, a autonomia, o empoderamento, a intersetorialidade, a intrassetorialidade, a sustentabilidade, a integralidade e a territorialidade. A PNPS, “vem para provocar mudanças nos modos de organizar, planejar, realizar, analisar e avaliar o trabalho em saúde e traz, em sua essência, a necessidade de estabelecer relação com as demais políticas públicas conquistadas pela população.” (MALTA et al, 2016, p.1691)
São objetivos específicos da PNPS:
I - estimular a promoção da saúde como parte da integralidade do cuidado na RAS, articulada às demais redes de proteção social;
II - contribuir para a adoção de práticas sociais e de saúde centradas na equidade, na participação e no controle social, visando reduzir as desigualdades sistemáticas, injustas e evitáveis, com respeito às diferenças de classe social, de gênero, de orientação sexual e identidade de gênero, entre gerações, étnico-raciais, culturais, territoriais e relacionadas às pessoas com deficiências e necessidades especiais;
III - favorecer a mobilidade humana e a acessibilidade e o desenvolvimento seguro, saudável e sustentável;
IV - promover a cultura da paz em comunidades, territórios e Municípios;
V - apoiar o desenvolvimento de espaços de produçãosocial e ambientes saudáveis, favoráveis ao desenvolvimento humano e ao bem-viver;
VI - valorizar os saberes populares e tradicionais e as práticas integrativas e complementares;
VII - promover o empoderamento e a capacidade para tomada de decisão e a autonomia de sujeitos e coletividades por meio do desenvolvimento de habilidades pessoais e de competências em promoção e defesa da saúde e da vida;
VIII - promover processos de educação, formação profissional e capacitação específicas em promoção da saúde, de acordo com os princípios e valores expressos nesta Portaria, para trabalhadores, gestores e cidadãos;
IX - estabelecer estratégias de comunicação social e mídia direcionadas ao fortalecimento dos princípios e ações em promoção da saúde e à defesa de políticas públicas saudáveis;
X - estimular a pesquisa, produção e difusão de conhecimentos e estratégias inovadoras no âmbito das ações de promoção da saúde;
XI - promover meios para a inclusão e qualificação do registro de atividades de promoção da saúde e da equidade nos sistemas de informação e inquéritos, permitindo análise, monitoramento, avaliação e financiamento das ações;
XII - fomentar discussões sobre modos de consumo e produção que estejam em conflito de interesses com os princípios e valores da promoção da saúde e que aumentem vulnerabilidades e riscos à saúde; e
XIII - contribuir para a articulação de políticas públicas inter e intrassetoriais com as agendas nacionais e internacionais. (BRASIL, 2014)
A atualização da Política Nacional de Promoção da Saúde buscou servir como dispositivo indutor para o fortalecimento de ações de promoção em todas as esferas do SUS. Os temas prioritários da mesma foram: formação e educação permanente, alimentação saudável e adequada, práticas corporais e atividade física, enfrentamento do uso do tabaco e seus derivados, enfrentamento do uso abusivo de álcool, promoção da mobilidade segura e sustentável, promoção da cultura da paz e de direitos humanos e promoção do desenvolvimento sustentável.
A revisão ocorreu de forma ampla, democrática e participativa, com o envolvimento de gestores, trabalhadores, conselheiros, representantes de movimentos sociais e profissionais de Instituições de Ensino Superior, além da participação de representantes de instituições fora do setor saúde comprometidos com ações de promoção da saúde das cinco regiões brasileiras. (MALTA et al, 2016, p.1690)
O objetivo é cada vez mais ampliar as discussões sobre as políticas de saúde, assim segundo Heidemann et al (2014, p. 3554), ao longo da implementação do SUS, a promoção da saúde passa a ser privilegiada particularmente na Atenção Básica por meio da ESF: “a Promoção da Saúde consolida-se na Estratégia da Saúde da Família reforçando os princípios do SUS, especialmente o da integralidade na atenção à saúde e o da participação social”, da mesma forma buscando a equidade na saúde. Através das ações descentralizadas das ESF busca-se desenvolver a autonomia e fortalecer processos políticos e sociais, as estratégias e programas adotados na área da promoção da saúde devem se adaptar às necessidades locais e às possibilidades de cada região, buscando compreender o conjunto que faz parte do processo saúde-doença. O Quadro 6 traz os princípios da Promoção da Saúde que tem sustentado as propostas mais atuais de Promoção da Saúde, conforme sistematização de Westphal (2006):
QUADRO 6 - Princípios modernos da Promoção da Saúde (contínua)
	Princípios modernos da Promoção da Saúde (WESTPHAL, 2006)
	As ações de Promoção da Saúde devem pautar-se por uma concepção holística de saúde voltada para a multicausalidade do processo saúde-doença
	As ações devem ser dirigidas às causas primárias dos problemas e não somente as suas manifestações concretas. Por exemplo: fomento à saúde física, mental, social e espiritual, enfatizando a determinação social, econômica e ambiental, uma vez que os níveis de saúde da população estão diretamente relacionados à qualidade e à quantidade de recursos (econômicos, sociais etc.) disponibilizados a cada membro da sociedade, para a sua subsistência.
	Equidade
	Garantir acesso universal à saúde, com justiça social. Para a construção de espaços de vida mais equitativos, são necessárias: a) a análise dos territórios onde as pessoas habitam; b) a detecção de grupos em situação de exclusão; c) a implementação de políticas públicas que façam uma discriminação positiva desses grupos. Isso implica na criação de oportunidades para que todos tenham saúde, reconhecendo que as necessidades são diferenciadas, uma vez que sofrem interferência dos determinantes de saúde na população (renda, habitação, educação etc.).
	Intersetorialidade
	Articula saberes e experiências no planejamento, execução e avaliação de ações para alcançar efeito sinérgico em situações complexas. O desafio colocado para a concretização da intersetorialidade é o modelo tradicional de fragmentação e desarticulação das ações. É necessária uma mudança radical das práticas e da cultura organizacional das administrações, pressupondo a superação da fragmentação na gestão das políticas públicas.
	Participação social
	Diz respeito ao envolvimento dos cidadãos no planejamento, execução e avaliação dos projetos. Para que essa participação seja qualificada, torna-se necessário o empoderamento coletivo, para que a população se torne capaz de exercer controle sobre os determinantes da saúde.
	Sustentabilidade
	A promoção da saúde trabalha com questões de natureza complexa, demanda processos de transformação coletivos, com impactos a médio e longo prazos. Almeja-se a criação de iniciativas de acordo com os princípios do desenvolvimento sustentável e a garantia de processo duradouro e forte.
Fonte: DEMARZO; FONTANELLA (2009, p.8)
Com base nas discussões apresentadas, pode-se aferir que os fatores de natureza social, econômica, política incidem sobre a situação de saúde de grupos e pessoas, “o estudo dessa cadeia de mediações permite identificar onde e como devem ser feitas as intervenções, com o objetivo de reduzir as iniquidades de saúde, ou seja, os pontos mais sensíveis onde tais intervenções podem provocar maior impacto.” (BUSS, FILHO, 2007, p.81)
Desse modo, para compreender a promoção em saúde é necessário propor ações que pensem na vida dos usuários, levando em consideração fatores como a educação, transporte, saneamento, habitação, e principalmente a renda. Buss, Filho (2007) apresenta estudos explicitando que, 
[...] enquanto os fatores individuais são importantes para identificar que indivíduos no interior de um grupo estão submetidos a maior risco, as diferenças nos níveis de saúde entre grupos e países estão mais relacionadas com outros fatores, principalmente o grau de eqüidade na distribuição de renda. (BUSS, FILHO, 2007, p.81)
 Assim, compreende-se que conforme o nível de renda dos países pode analisar-se o desempenho do mesmo nas áreas da saúde, educação, e habitação, os autores afirmam que “não são as sociedades mais ricas as que possuem melhores níveis de saúde, mas as que são mais igualitárias e com alta coesão social” (BUSS, FILHO, 2007, p.83), ou seja, deve-se buscar um modelo de políticas que invistam em capital humano, através de redes de apoio social, estes são “fundamentais para a promoção e proteção da saúde individual e coletiva”. (BUSS, FILHO, 2007, p.82)
Através do desgaste do chamado “capital social”, compreendido segundo os autores como “as relações entre a saúde das populações, as desigualdades nas condições de vida e o grau de desenvolvimento da trama de vínculos e associações entre indivíduos e grupos” (BUSS, FILHO, 2007, p. 82), deve-se compreender a sociedade em sua totalidade, desta maneira buscando qualificar as políticas públicas de todas as áreas (educação/ habitação/ assistência, etc), ampliando com isso o acesso dos indivíduos a certas condições que venham a garantir atendimento às necessidades básicas que são condicionantes da saúde.
A imagem a seguir representa fatores que precisam ser levados em consideração em relação ao