Manejo de Hemorragias

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DEFINICIÓN
Pérdida del volumen de sangre circulante en el organismo. 
Volumen de sangre circulante: adulto 7% del peso corporal y en niños 8-9%.
Factores gravedad:
Volumen sanguíneo perdido.
Velocidad de la pérdida.
Severidad de la lesión.
Tiempo transcurrido entre la lesión e inicio del tratamiento.
Edad y comorbilidades de la víctima. 
	Serrano L, Rodas A, Heras M, Sánchez J, Cevallos M, Fajardo P, et al. Primeros auxilios en urgencias y emergencias medicas. Primera ed. Medicas C, editor. Cuenca: I.S.B.; 2015.pp 105-125.
HEMORRAGIA
IMPORTANCIA
El diagnóstico y manejo adecuado y oportuno de la hemorragia es invaluable. 
Minimizar el tiempo que transcurre entre el inicio del evento y el ingreso a un centro médico. 
El shock hipovolémico es la principal complicación de la hemorragia.
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CLASIFICACIÓN
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Vaso sanguíneo lesionado
Arterial: sangre roja brillante. 
H. interna: no se exterioriza. 
Venoso: sangre roja oscura. 
Capilar: sangre roja oscura. 
H. externa: se exterioriza.
Espacio corporal
H. exteriorizada: se dirige al exterior por medio de un orificio corporal. 
EVALUACIÓN INICIAL
IMPRESIÓN GENERAL 
Estado general del paciente, sobre todo: estado neurológico, aparato respiratorio, y circulatorio.
REVISIÓN PRIMARIA
.
Circulación: pulso, llenado capilar y características de la piel. 
Control de hemorragias catastróficas o mayores: hemorragias de gran magnitud que comprometan la vida del paciente.
Respiración: taquipnea, apnea.
Evaluación función cerebral (Escala de Glasgow – AVDI y pupilas): nivel de conciencia, por medio de las escalas de Glasgow o AVDI.
Exposición: localizar hemorragias en lesiones que comprometan la vida del paciente. 
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MANEJO INICIAL DE HEMORRAGIA
HEMORRAGIA EXTERNA 
Analizar el tipo de accidente.
Observar la presencia de fracturas. 
Tipo de herida y el compromiso de los tejidos perilesionales. 
PRECAUCIÓN
No extraer un cuerpo extraño incrustado, que cause hemorragias grandes, ya que intensificará la gravedad de la misma y lesionará tejidos u órganos internos. 
MANIOBRAS A REALIZAR
Aplique un apósito o gasa estéril. 
Aplique presión directa sobre el sitio de la hemorragia. 
No retire el apósito que se encuentre saturado de sangre.
Si no es posible mantener la presión manual directa, se recomienda el uso de vendaje compresivo con venda elástica.
Si esta medida falla y la hemorragia está localizada en una extremidad, se deberá usar un torniquete.
1. PRESIÓN MANUAL DIRECTA 
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CONSIDERACIONES ESPECIALES
Verificar que no existan fracturas en una extremidad.
No aplique presión directa sobre una fractura.
Si existe un objeto penetrante en una extremidad, que impida la aplicación de presión directa, se inmovilizará dicho objeto y si existe presencia de sangrado, se ejecutará un torniquete.
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Torniquete 
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Amputación de extremidad traumática con sangrado. 
Falla en el control de la hemorragia por medios convencionales.
Hemorragia importante con múltiples focos.
Hemorragia por objetos penetrantes en extremidades.
Paciente con hemorragia y necesidad urgente de soporte ventilatorio..
Método de aplicación
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Mantenga el torniquete visible todo el tiempo. 
Use solo en hemorragias localizadas en extremidades. 
Anote e informe la hora en la que fue colocado el torniquete. 
No coloque sobre articulaciones. 
Utilice material de tela de superficie uniforme.
Coloque el torniquete en el sitio proximal de mayor volumen del miembro afectado.
El tiempo de seguridad oscila entre los 60 a 90 min.
Pasos
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1. Realice un vendaje triangular en la parte proximal más voluminosa del miembro afectado.
2. Realice un nudo en el vendaje triangular y coloque un bajalenguas. 
3. Realice un segundo nudo sobre el bajalenguas y gírelo hasta producir el cese de la hemorragia. 
4. Anote la hora en la cinta
HEMORRAGIA INTERNA
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Realice la revisión primaria y manejo inicial, existe la posibilidad de que el paciente entre en estado de shock.
Coloque al paciente en una posición adecuada y prevenga la hipotermia.
Realice la revisión secundaria 
Comunique, a los servicios de emergencias. 
A la presencia de vómito, evítelo. 
Tranquilice a la víctima
HEMORRAGIA EXTERIORIZADA
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Hemorragia digestiva alta: Hematemesis y melenas. 
Hemorroides, Neoplasias intestinales, Abdomen agudo, Hemorragia digestiva baja: Hematoquecia, Rectorragia. 
Dismenorreas, aborto, hemorragias obstétricas: Metrorragia.
Cuerpos extraños en oído, trauma craneoencefálico: Otorragia. 
Trauma facial, cuerpo extraño en nariz, neoplasias, hipertensión arterial: Epistaxis.
EPISTAXIS
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Es la salida de sangre por la parte anterior o posterior de las fosas nasales, que se origina por diferentes causas
Trauma
Cuerpos extraños
Infecciones
Neoplasias
Hipertensión arterial 
Es una patología de lata incidencia y auto limitada 
CLASIFICACIÓN
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Epistaxis anterior 
Corresponde al 90 % 
Causada por lesión del plexo de Kiesselbach 
Es más frecuentes en niños y jóvenes.
Epistaxis posterior
Es menos frecuente (10%). 
Más frecuente en adultos. 
EVALUACIÓN Y MANEJO
Posición del paciente
Coloque al paciente, ligeramente inclinado, hacia delante. 
Método de Trotter
Realice la compresión manual de la fosa nasal. 
Realice presión en forma continua.
Evalúe inmediatamente. 
Evaluar la efectividad del procedimiento 
Taponamiento nasal anterior o posterior con materiales e instrumentos adecuados. 
Realizar la revisión primaria y manejo inicial
Evalúe la condición del paciente o la presencia de shock hipovolémico. 
Realizar la revisión secundaria
Trasladar alcentro hospitalario: 
Realice la anamnesis, exploración física del paciente y AMPLIA comorbilidades y medicamentos. 
Para la valoración por especialista, si es necesario
SHOCK
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Es un problema que se presenta en una víctima traumatizada o con otra lesión. 
El shock puede ser reversible.
Shock es una situación de hipoperfusión celular generalizada en la cual el aporte de oxígeno a nivel celular es inadecuado para satisfacer las demandas metabólicas.
La falta de oxígeno lleva a una progresiva hipoxia tisular que puede resultar en daño celular, falla de órganos y puede incluso llevar a la muerte.
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Clasificación del Shock.
Hipovolémico.
Distributivo o vasogénico.
Cardiogénico.
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Shock Hipovolémico
Se produce cuando hay una disminución del volumen sanguíneo que podría deberse a:
Perdida de sangre debido a un trauma o una hemorragia gastrointestinal 
Perdida de fluido como en quemaduras, vómitos, diarrea.
Secuestro de un fluido en un tercer espacio, por ejemplo una pancreatitis.
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Shock Distributivo (Vasogénico).
Este shock aparece cuando el tono de los vasos disminuye produce una vasodilatación:
Shock Séptico
Shock Neurogénico
Shock Anafiláctico
Shock Psicogénico
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Shock Cardiogénico
Se debe a la insuficiencia de la actividad de la bomba del corazón. Obedece a diferentes causas, la mas común es el infarto del miocardio, se divide en:
Alteraciones del miocardio: miocarditis, infartos.
Arritmias.
Alteraciones valvulares.
Obstructivas: taponamiento cardiaco, neumotórax a tensión.
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Reconocimiento del Shock
Valoración primaria:
Valorar la respiración.
Se evalúa el pulso, estado de la piel, llenado capilar.
Exposición: proteger al paciente, no olvidar el peligro de hipotermia.
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Valoración Secundaria
Exploración del paciente
Frecuencia ventilatoria y calidad de la respiración .
Frecuencia y características del pulso.
Presión Arterial 
 Anamnesia.
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Signos:
Disminución del nivel de consciencia, ansiedad, desorientación, irritabilidad, comportamiento extraño.
Taquicardia y debilidad del pulso, disminución de la tensión sistólica, tiempo de llenado capilar.
Respiraciones rápidas y superficiales.
Piel pálida sudorosa, fría, húmeda, cianótica o moteada.
Disminución de la diuresis.
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Shock
Shock Cardiogénico.
Shock Neurogénico.
Shock Anafiláctico.
- En la piel.
- En la respiración.
- Aparato digestivo.
Clase III:
30 al 40% del volumen circundante.
Pérdida de sangre de 2000 ml (señal de peligro para la víctima)
Se encuentran signos y síntomas que reflejan la hipoperfusión tisular, taquicardia, taquipnea e hipotensión sistólica.
Clase IV:
40% del volumen circulante.
Estado que amenaza la vida de la víctima.
Presenta taquicardia, taquipnea, anuria, presión sistólica disminuida y presión diastólica no detectable.
Prioritario el traslado inmediato para transfusión sanguínea y tratamiento quirúrgico.
Shock
Se presenta en una víctima traumatizada o con otra lesión.
Situación de hipoperfusión celular en la cual el aporte de oxigeno resulta inadecuado para satisfacer demandas metabólicas.
La falta de oxígeno lleva a una progresiva hipoxia tisular que resulta en daño celular, falla de órganos o la muerte.
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Clasificación del shock
Se necesita cantidad de sangre, correcto tono de vasos sanguíneos y el corazón.
Hipovolémico, vaso génico y cardiogénico.
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Tratamiento
Se debe realizar:
Impresión general y soporte vital básico si el paciente lo necesita.
Controlar una hemorragia externa.
Mantener una vía aérea permeable.
Tratar lesiones torácicas.
Circulación.
Medidas generales para cualquier tipo de shock
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Posición correcta
 Colocar al paciente en posición decúbito supino.
Si no hay evidencia de trauma en la columna se puede levantar las piernas del paciente de 25 a 30 centímetros.
Si la victima está consciente, pero tiene problemas de respiración es mejor colocarlo en posición sentada.
Con lesión de cráneo se puede colocar al paciente decúbito supino y poner la cabeza en un apoyo.
En la paciente embarazada se recomienda colocarla en decúbito lateral izquierdo.
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Proteger contra hipotermia
Cubra al paciente con una manta.
Afloje la ropa del cuello, tórax y cintura si el paciente tiene la ropa mojada o húmeda retírela.
Active el SEM o traslade al paciente.
Si el paciente este consciente cálmelo.
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Medidas específicas de tratamiento
Shock anafiláctico
Preguntar al paciente:
Si es alérgico a algún producto
Si toma alguna medicación.
Cuanto tiempo está expuesto al agente
Si tiene parestesias
Se investiga si el paciente tiene un kit de anafilaxia que incluye autoinyector de epinefrina, antihistamínicos, etc.
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Administración de fluidos
Se puede canalizar dos vías venosas
Los tamaños de los catéteres deben ser gruesos y cortos.
Adultos: 14 a 16 Ga. 
Niños mayores de 2 años: 18 a 20 Ga.
1 a 2 años: 20 a 22 Ga.
Menor de 1 año: 22 a 24 Ga.
En caso de presentar shock inicie con bolsos de 250 ml hasta completar 1000 a 2000 ml hasta 30 minutos porvía intravenosa de soluciones cristaloides.
En niños 20 ml/kg con cristaloides templados en bolo hasta tres veces.
En mujeres embarazadas siempre debe canalizar las vías venosas por encima del diafragma.
Si el estado del paciente mejora luego de la infusión inicial de cristaloides, adminístrele a una velocidad de infusión de 45 gotas por minuto.
Consideraciones especiales para administración de fluidos
En el shock hemorrágico
Si el paciente tiene hemorragia interna y shock clase I Y II o si tiene hemorragia controlada administre los líquidos a una velocidad de 10 gotas por minuto.
Si el paciente tiene hemorragia interna y shock clase iii o iv debe ajustar los líquidos para conseguir una presión sistólica de 80 a 90 mmHg en bolos de 250 ml.
En una hemorragia controlada con shock clase I se mantiene a una velocidad e 10 gotas por minuto.
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Shock cardiogénico
No administrar líquidos debido a que no existe perdida de líquidos y podría haber complicaciones si lo hace como un edema agudo de pulmón.
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