TOPICOS EM FISIOTERAPIA AULA 8

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TOPICOS EM FISIOTERAPIA AULA 8
Ao final desta aula, o aluno será capaz de:
1- Identificar os conceitos mais importantes de Epidemiologia Clínica;
2- Reconhecer a importância do conceito de causalidade em Epidemiologia;
3- Distinguir algumas medidas de associação em Epidemiologia.
Aula 8: Noções de Epidemiologia Clínica
Epidemiologia pode ser simplesmente definida como o estudo daquilo que afeta a população. No entanto, um conceito mais abrangente é dado por Pereira (1995, p. 3) como o "ramo das ciências da saúde que estuda, na população, a ocorrência, a distribuição e os fatores determinantes dos eventos relacionados com a saúde".
1 - Geralmente, a Epidemiologia é aplicada para descrever as condições de saúde de determinada população, investigar os fatores que influenciam estas condições e avaliar o impacto de ações em saúde.
2 - Essas investigações serão confiáveis se realizarem uma correta seleção da população/amostra, se aferirem adequadamente as variáveis de estudo e, principalmente, se controlarem os vieses.
3 - Como profissional da saúde, o fisioterapeuta deve conhecer as bases dessa área do conhecimento. 
A Epidemiologia proporciona um aprimoramento do raciocínio clínico e desenvolve o senso crítico.
4 - Uma vez que representa uma figura importante nesse contexto, o fisioterapeuta tem preocupação e responsabilidade pela saúde pública, além de poder, no futuro, ser um pesquisador em Epidemiologia.
CENTRO MÉDICO ESTÁCIO DE SÁ
Quando falamos de Epidemiologia Clínica, estamos nos referindo a uma das aplicações da Epidemiologia, que consiste no uso de princípios e métodos para solucionar problemas encontrados na Medicina Clínica.
 Suas abordagens passam pela análise do processo saúde x doença, diagnóstico, frequência da doença, fatores de risco, análise etiológica, prognóstico e tratamento de doenças..
SAUDE X DOENÇA
Saúde e doença vêm sendo erroneamente conceituadas através dos tempos. 
Por exemplo: quem nunca ouviu falar no senso comum que "saúde é a ausência de doença", e "doença é a ausência de saúde"? 
Pois bem, a Organização Mundial de Saúde (OMS), em 1948, definiu saúde como "um completo estado de bem-estar físico, mental e social, e não meramente ausência de doença" (PEREIRA, 1995, p. 30).
 Uma doença seria algo que altere esse bem-estar completo do indivíduo, de alguma forma. Ela pode progredir segundo cinco categorias, a chamada história natural da doença (PEREIRA, 1995).
· Evolução aguda, rapidamente fatal;
· Evolução aguda, clinicamente evidente e com rápida recuperação (na maioria dos casos);
· Evolução sem alcançar o limiar clínico, ou seja, o indivíduo não demonstra sintomas;
· Evolução crônica, que progride com êxito fatal;
· Evolução crônica, com períodos assintomáticos.
Estágios da doença
Além disso, toda doença pode passar por estágios bem definidos. São eles:
Fase inicial (ou de suscetibilidade): Quando há condições para a doença aparecer no indivíduo;
Fase patológica pré-clínica : Quando a doença está no estágio de ausência de sintomas;
Fase clínica: Quando aparecem os sintomas da doença;
Fase de incapacidade residual: Quando aparecem os sintomas da doença;
Agentes da doença
Uma doença é causada por algum agente, dos quais Pereira (1995) descreve a classificação:
BIOLÓGICA: Diversos modelos têm sido propostos para representar os fatores etiológicos (relacionados à causa) da doença. 
 Biológicos
 Como bactérias e vírus.
 
 GENÉTICA: Um modelo bastante usado é a chamada "tríade ecológica": hospedeiro, agente e meio ambiente, para descrever o processo etiológico de doenças infecciosas.
Genético
Alterações no DNA. 
· QUIMICO: Ou seja, toda doença infecciosa teria um agente (mosquito, ar contaminado), um hospedeiro (homem, animal) e um meio ambiente propício para o desenvolvimento do patógeno (bairro, cidade).
Químicos 
Toxinas, drogas.
· FISICO: 
Físicos 
Impacto, radiação.
PISIQUICO: Essa classificação é importante, pois auxilia no processo de análise da doença e na localização racional das intervenções.
Psíquicos 
Os indicadores de saúde, mais usados em epidemiologia são:
· Mortalidade: todos os óbitos ocorridos em um dado período, dividido pelo total da população;
· Morbidade: todos os doentes em um dado período, dividido pelo total da população;
· Morbidade: todos os doentes em um dado período, dividido pelo total da população;
· Indicadores nutricionais: mortalidade pré-escolar, mortalidade infantil, avaliações dietéticas, clínicas e laboratoriais;
· Indicadores demográficos: esperança de vida ao nascer, mortalidade, fecundidade e natalidade;
· Indicadores sociais: renda per capita, distribuição de renda, taxa de analfabetismo.
· Indicadores ambientais: indicadores sanitários, como abastecimento de água, de esgotos, de coleta de lixo;
· Serviços de saúde: recursos disponibilizados, processos, resultados;
· Indicadores positivos de saúde: qualidade de vida, epidemiologia da saúde.
Prevalência e incidência
Quando se fala em morbidade, devemos saber diferenciar outros dois importantes conceitos: prevalência e incidência. 
Muitos profissionais ainda utilizam os dois alternadamente, pensando que ambos são similares.
INCIDÊNCIA: Refere-se ao número de casos novos em determinado período de tempo.
PREVALÊNCIA: Refere-se aos casos existentes no período observado.
EXEMPLO
Se um fisioterapeuta quiser saber a prevalência de pacientes com fibromialgia em consultórios no estado do Rio de Janeiro, em 2012, ele terá que saber quantos pacientes, em 2012, apresentaram diagnóstico de fibromialgia.
EXEMPLO
Porém, se ele quiser saber qual é a incidência de fibromialgia, ele terá que avaliar quantos pacientes foram diagnosticados com fibromialgia no ano de 2012 (ou seja, casos novos no ano).
Causalidade
Causalidade é um conceito muito usado em Epidemiologia. 
Refere-se ao relacionamento das "causas" com os "efeitos" que produzem. 
E isso é o que geralmente as pesquisas fazem: tentar avaliar ou identificar relações entre os aspectos que podem ser "causas" e os que podem ser "efeitos".
Causalidade não é o mesmo que associação. 
Duas variáveis podem estar associadas, mas não ter nenhuma relação de causalidade.
Se um agravo à saúde é afetado por diversos fatores (diversas causas contribuintes), para se examinar a influência de um destes fatores (isto é, de uma única das causas contribuintes), é necessário neutralizar a influência dos demais fatores (ou seja, das demais causas contribuintes).
	ANÁLISE CRITICA
Para se elucidar uma relação causal, algumas diretrizes devem ser seguidas, como a análise estatística da associação causal (com testes estatísticos), identificação de vieses no estudo e, finalmente, julgamento acerca da possível associação.
Isto é, mesmo que encontremos uma boa significância estatística em uma análise de associação, não podemos concluir que se trata de uma relação de causalidade. 
Faz-se necessária uma análise crítica do resultado.
Critério de Causalidade de Hill
Para realizar essa análise, diversos critérios já foram propostos. Um deles, bastante usado atualmente, é conhecido como Critério de Causalidade de Hill:
Sequência cronológica: 
a exposição ao fator de risco deve ter ocorrido antes da doença;
Força de associação: 
medida através das medidas de associação (vamos estudar sobre elas);
Relação dose-resposta: 
aumentando o tempo ou intensidade de exposição, aumenta a resposta (efeito);
Consistência: 
os resultados devem ser verificados por diversos pesquisadores, com diferentes tipos de estudos, em locais diferentes;
Plausibilidade: 
deve haver outras evidências da possibilidade da relação causal. Ou seja, procura-se verificar se a associação pode ser explicada com o conhecimento biológico e fisiopatológico da época;
Analogia: 
deve haver situações semelhantes, já expostas na literatura, da relação causal estudada. Por exemplo: se um medicamento é eficaz para um vírus X1, ele talvez possa ser eficaz para uma versão modificada X2;
Especificidade: 
o quanto da presença da exposição pode prever a ocorrência da doença.PRINCIPAIS MEDIDAS DE ASSOCIAÇÃO EM EPIDEMIOLOGIA
Nesse momento final, vamos abordar algumas das mais usadas medidas de associação em Epidemiologia. Essas medidas tentam quantificar a relação entre causa e efeito (exposição x doença).
RISCO ABSOLUTO (RA)
Primeiramente, temos o chamado risco absoluto (RA), ou simplesmente taxa de incidência, que é calculado através do número de casos novos da doença (ou óbito) por total da população estudada.
Por exemplo: se em um colégio com 200 crianças, 20 desenvolveram gripe H1N1, então calculamos: RA = 20/200 = 0,1 (10%). 
Ou seja, existe um risco absoluto de 10% de uma criança que estuda naquele colégio se infectar com o vírus H1N1.
RISCO RELATIVO (RR)
Outra medida usada é o risco relativo (RR), que é calculado dividindo-se dois coeficientes de incidência. Considere como exemplo o caso a seguir. 
Um fisioterapeuta pesquisador quer verificar se o fato de usar o tênis da marca Super Power Foot leva a alterações na pisada durante a marcha. Ele fez avaliações em 500 jovens, e obteve os resultados abaixo.
Vamos adiante para entender melhor o quadro.
Para quem usa tênis: a/a+b = 80/80+80 = 80/160 = 1/2 = 0,50 (ou seja, 50% de risco).
Para quem não usa tênis: c/c+d = 20/20+320 = 20/340 = 0,06 (ou seja, 6% de risco).
Qual será o risco relativo? É só dividirmos 0,5 por 0,06, que vai nos dar RR = 8,3. 
Ou seja, quem usa o tênis Super Power Foot tem aproximadamente 8 vezes mais chances de desenvolver pisada alterada do que quem não usa.
RAZÃO DE CHANCE (OR)
Em estudos caso-controle, costuma-se usar uma aproximação do RR, chamada de odds ratio (OR), ou razão de chances. Também pode receber o nome de razão de prevalências. Essa aproximação, por razões matemáticas, é usada em casos de doenças ou mortes pouco frequentes. Calcula-se o OR com a seguinte fórmula: OR = a.d/b.c
Um pesquisador quer verificar se pacientes expostos a trabalho árduo em fábricas podem desenvolver psicoses. Os resultados foram os dessa tabela: Em estudos caso-controle, costuma-se usar uma aproximação do RR, chamada de odds ratio (OR), ou razão de chances. Também pode receber o nome de razão de prevalências. Essa aproximação, por razões matemáticas, é usada em casos de doenças ou mortes pouco frequentes. Calcula-se o OR com a seguinte fórmula: OR = a.d/b.c
Vamos calcular o OR. Um pesquisador quer verificar se pacientes expostos a trabalho árduo em fábricas podem desenvolver psicoses. Os resultados foram os dessa tabela:
O OR será 5.1400/1.1300 = 7000/1300 = 5,38. 
Ou seja, pessoas que trabalham arduamente em fábricas possuem 5 vezes mais chances de desenvolver psicoses em relação às pessoas que não trabalham de forma pesada. 
Se calculássemos o RR (o cálculo fica como exercício), teríamos o valor de 5,71 (próximo ao valor do OR).
Quando ler algum artigo que apresenta o resultado do RR ou OR, os autores querem demonstrar ali a intensidade da associação entre causa e efeito, exposição e doença. 
Procure sempre o valor de p associado, para verificar se o cálculo do parâmetro epidemiológico é significativo.