PRONTUÁRIO-ESTÉTICO (facial)

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PRONTUÁRIO ESTÉTICO 
 ANAMNESE FACIAL 
 
DADOS ESPECÍFICOS 
Fez algum tratamento estético anterior? 
Usa ou já usou algum ácido na pele? 
Ingestão de água: ( ) < 1L ( ) > 1L ( ) 2L ou + 
Alimentação balanceada? ( ) Sim ( ) Não Obs: 
Funcionamento do Intestino é regular? ( ) Sim ( ) Não Obs: 
Faz alguma atividade física? ( ) Sim ( ) Não Qual(is): 
Dorme quantas horas por dia? 
É fumante? ( ) Sim ( ) Não Bebidas alcoólicas? 
Usa lentes de contato? ( ) Sim ( ) Não Usa Prótese dentária? ( ) Sim ( ) Não 
Usa filtro solar? ( ) Sim ( ) Não Costuma retocar? ( ) Sim ( ) Não 
Quais as condições do seu ambiente de trabalho? 
Costuma tomar sol/Bronzeamento artificial? 
Estado emocional da paciente: 
 Data: 
Nome: 
Endereço: 
Bairro: Cidade: 
Fone: CEP: 
Email: 
Data de Nascimento: Idade: 
Profissão: Estado Civil: 
EM CASO DE EMERGENCIA AVISAR: 
Nome: 
Telefone: Parentesco: 
Médico: Telefone: 
Convênio Médico: Carteira: Hospital: 
Como chegou ao consultório: ( ) Indicação ( ) Propaganda ( ) Outros 
QUAL SUA QUEIXA PRINCIPAL? 
 
 
 
 
 
Alguma terapêutica em curso? 
 
DADOS CLÍNICOS 
Faz uso de algum medicamento/suplementos? ( ) Sim ( ) Não Qual(is): 
Puerpério? ( ) Imediato ( ) Mediato ( ) Tardio Amamenta? ( ) Sim ( ) Não 
Antecedentes alérgicos? ( ) Sim ( ) Não Qual(is): 
Enfermidades anteriores/atuais? 
Tem alterações hormonais? 
Hipertireoidismo: Hipertireoidismo 
Diabetes: 
Ciclo menstrual regular? 
Faz uso de Anticoncepcional? ( ) Sim ( ) Não Qual: 
Doença cardíaca: Marcapasso: 
Doença Hepática: 
Doença Neurológica: Portador de Epilepsia? 
Antecedentes oncológicos: ( ) Sim ( ) Não Qual(is)? 
Presença de prótese metálica? ( ) Sim ( ) Não Local(is)? 
Passou por alguma cirurgia? ( ) Sim ( ) Não Qual(is) e data? 
Dermatites: 
 
Faz uso de algum cosmético? ( ) Sim ( ) Não 
Qual(is)? 
 
TERMO DE RESPONSABILIDADE 
 
As informações acima são expressão da verdade, não cabendo ao profissional nenhuma responsabilidade por fatos 
omitidos ou falsos 
 
___________________________________________________________ 
Cliente 
Avaliadora: Local e data: 
Nome: 
Data de nascimento: Idade: Sexo: ( ) F ( ) M 
Data da avaliação: 
 
 
 
ANALISE MORFOLÓGICA FACIAL 
BIÓTIPO CUTÂNEO: 
 ( ) Pele Normal/Eudérmica ( ) Pele Mista ( ) Pele Oleosa ( ) Pele Seca 
QUANTO À HIDRATAÇÃO: 
( ) Normal ( ) Desidratação superficial ( ) Desidratação profunda 
QUANTO À ESPESSURA: 
( ) Espessa ( ) Fina ( )Muito fina ( ) Áspera ( ) Saturada 
FOTOTIPO – REATIVIDADE À LUZ ULTRA VIOLETA (Escala Fitzpatrick): 
( ) I - Branco / Loiro – nunca bronzeia 
( ) II - Branco – dificilmente bronzeia 
( ) III - Moreno Claro – bronzeia moderadamente 
( ) IV - Moreno Moderado – bronzeia facilmente 
( ) V - Moreno Escuro – bronzeia intensamente 
( ) VI - Negro – não se queima 
GRAU DE OLEOSIDADE: 
( ) Equilibrado ( ) Aumentado ( ) Excessivo 
Região: _____________________________________________________________________________ 
Frequência: _________________________________________________________________________ 
ÓSTIO: 
( ) Dilatados ( ) Imperceptíveis Obs:_______________________________________________ 
PELE COM ACNE: 
( ) Grau I - comedões (cravos) 
( ) Grau II - comedões, pápulas e pústulas 
( ) Grau III - comedões, espinhas, pústulas e cistos 
( ) Grau IV - acne conglobada 
CICATRIZES: 
( ) Hipotrófica ( ) Hipertrófica ( ) Quelóide ( ) Hipocrônica ( ) Hipercrônica 
Obs:_______________________________________________________________________________ 
MANCHAS PIGMENTARES OU DISCROMIAS: 
( ) Acromia ( ) Hipocromia ( ) Hipercromia 
Obs:________________________________________________________________________________ 
TRICOSE: 
( ) Hipertricose ( ) Hirsurtismo ( ) Foliculite 
 
 
Obs:________________________________________________________________________________ 
INVOLUÇÕES CUTÂNEAS: 
( ) Linhas Obs: 
( ) Sulcos 
( ) Rugas 
( ) Elastose 
( ) Ceratose Senil 
( ) Ptose 
( ) Olheiras 
( ) Colagenose 
QUANTO ÀS RUGAS: 
( ) Rugas de Expressão (30+) - Periorbitais / Glabela 
( ) Rugas Estáticas (40+) - Sulco Nasolabial / Bolsas Oculares 
( ) Rugas Gravitacionais (50+) - Labiais / Marionete / Contorno Mandibular 
( ) Rugas Compostas (60+) - Generalizadas / Perda Volumétrica 
INTENSIDADE DAS RUGAS: 
( ) Suave ( ) Moderada ( ) Avançada ( ) Severa 
VASCULARIZAÇÃO: 
( ) Nevo vascular ( ) Equimose Obs: 
( ) Telangiectásias ( ) Hematoma 
( ) Couperose 
( ) Tendência a Hérpes 
( ) Rosáceas 
LESÕES e ELEMENTARES: 
( ) Millium ( ) Verruga Obs: 
( ) Xantalesma ( ) Nervo Melanocítico 
( ) Papiloma Nigra ( ) Lesão Suspeita 
CONCLUSÃO BIOMÉDICA 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
TRATAMENTO ESTÉTICO INDICADO E NÚMERO DE SESSÕES 
 
 
 
 
CONTROLE DOS PROCEDIMENTOS EXECUTADOS 
Nº Data Procedimentos Retorno 
1 
2 
3 
4 
5 
 
 
6 
7 
8 
9 
10 
11 
12 
 
PRESCRIÇÕES COSMÉTICAS – PRODUTOS RECOMENDADOS 
Linhas de Tratamento Tratamentos Específicos 
 
 
 
 
Higienização/Preparação Hidratação/Proteção FPS 
 
 
 
 
Nutrição Específicos 
 
 
 
 
 
 
As informações acima são expressão da verdade, não cabendo ao profissional nenhuma responsabilidade por fatos 
omitidos ou falsos, assim autorizo a realização dos procedimentos descritos neste Prontuário Estético. 
___________________________________________________________ 
Cliente 
Avaliadora: Local e data: 
 
 
 
 
 
 
 
PRONTUÁRIO ESTÉTICO 
ANAMNESE CORPORAL 
 
 Data: 
Nome: 
Endereço: 
Bairro: Cidade: 
Fone: CEP: 
Email: 
Data de Nascimento: Idade: 
Profissão: Estado Civil: 
EM CASO DE EMERGENCIA AVISAR: 
Nome: 
Telefone: Parentesco: 
Médico: Telefone: 
Convênio Médico: Carteira: Hospital: 
Como chegou ao consultório: ( ) Indicação ( ) Propaganda( ) Outros 
QUAL SUA QUEIXA PRINCIPAL? 
 
 
 
HÁBITO DE VIDA 
Fez algum tratamento estético anterior? 
Faz alguma atividade física? ( ) Sim ( ) Não Qual(is): 
Qual a frequência? Tempo: 
Ingestão de água: ( ) < 1L ( ) > 1L ( ) 2L ou + 
Alimentação balanceada? ( ) Sim ( ) Não Horários: 
É fumante? ( ) Sim ( ) Não Bebidas alcoólicas? 
Toma café com frequência? ( ) Sim ( ) Não 
Faz uso de algum medicamento? ( ) Sim ( ) Não Qual(is)? 
Dorme quantas horas por dia? 
Fica estressado com frequência? ( ) Sim ( )Não 
No ambiente de trabalho: ( ) Trabalha sentada(o) ( ) Trabalha em pé, Período: 
Vestuários: ( ) Roupas apertas Qual(is)? 
 
 
 ( ) Sapatos Qual(is)? 
 
ANTECEDENTES PESSOAIS 
Antecedentes alérgicos? ( ) Sim ( ) Não Qual(is): 
Tem alterações hormonais? ( ) Tireoide ( ) Supra-renal ( ) Ovários ( ) Outros: 
Diabetes: 
Doença cardíaca: Marcapasso: 
Circulatórios: ( ) Varizes ( ) Edemas ( ) Pernas cansadas ( ) Câibras 
Edemas: ( ) Pés ( ) Pernas ( ) Mãos ( ) Corpo todo 
Respiratório: ( ) Enfisema ( ) Asma ( ) Outros 
Digestivo: ( ) Constipação – Dias: ( ) Dispepsia ( ) Diarreia ( ) Outros 
Renal: ( ) Urina Clara ( ) Urina Escura ( ) Urina densa ( ) Urina Opaca 
 Quantas vezes urina por dia? Volume de Urina? 
Ortopédicos: ( ) Pinas ( ) Placas ( ) Outros 
Neurológicos: ( ) Epilepsia ( ) Vertigens ( ) Cirurgias ( ) Outros 
Outras doenças: ( ) Ácido úrico ( ) Artrite ( ) Reumatismo ( ) Dores musculares 
 ( ) Coluna ( ) Fibromialgia ( ) Outros 
Infecções: ( ) Flebite ( ) Linfangite ( ) Erisipela ( ) Outros 
Passou por alguma cirurgia? ( ) Sim ( ) Não Qual(is) e data? 
 
ANTECEDENTES GINECOLÓGICOS 
Idade na Menarca: Idade da Menopausa: 
Já ficou grávida? ( ) Sim ( ) Não Quantos filhos(as)? 
Já abortou? ( ) Sim ( ) Não 
Apresenta sintomatologia durante a TPM? 
 
Apresenta alguma sintomatologia/Doença relacionada a Menopausa? 
 
Faz uso de anticoncepcionais: ( ) Sim ( ) Não Qual(is): 
Faz algum tratamento Hormonal? 
ANTECEDENTES PSICOLÓGICOS 
( ) Nervosismo ( ) Emotividade ( ) Ansiedade ( ) Depressão ( ) Neurose ( ) Psicose 
( ) Síndrome do Pânico ( ) Bulimia ( ) Anorexia ( ) Baixa Autoestima ( ) Estresse ( ) Memória 
 
 
 
ANTECEDENTES FAMILIARES 
( ) Obesidade ( ) Varizes ( ) Celulite ( ) Diabetes ( ) Diabetes ( ) Hipertireoidismo ( ) Hipotireoidismo 
 
EXAME FÍSICO 
Peso Atual: 
Peso Ideal: 
IMC = PESO / (ALTURA) ² = R = CINTURA/QUADRIL = 
CONICIDADE = CINTURA/ 0.109. √𝐼𝑀𝐶 = 
Pressão Arterial: Glicemia: Colesterol: 
Tipo Morfológico: ( ) Brevelíneo ( ) Mediolíneo ( ) Longilíneo 
Alterações Posturais 
Ombros: ( ) Anteriorização ( ) Hiperextesão 
Coluna: ( ) Escoliose em C ( ) Escoliose em S ( ) Hipercifose ( ) Hiperlordose ( ) Retificação da cifose 
 ( ) Retificação da lordose 
Quadril: ( ) Antiversão ( ) Retroversão 
Joelhos: ( ) Genovalgo ( ) Genovaro ( ) Hiperextensão 
Obs: 
 
 
LIPODISTROFIA 
Gordura: ( ) Compacta ( ) Flácida 
Distribuição da Gordura: ( ) Localizada ( ) Generalizada 
Biótipo: ( ) Ginóide ( ) Androide ( ) Normolíneo 
Localização: _____________________________________________________________________________ 
Obs: 
 
 
 
EDEMA 
Teste do cacifo: ( ) Positivo ( ) Negativo 
Teste digito-pressão: ( ) Positivo ( ) Negativo 
Sensação de peso/ Cansaço MMII: ______________________________________________________ 
Obs: 
 
 
 
 
ESTRIAS 
Cor: ( ) Rubra/Violácea ( ) Alba 
Espessura: ( ) Fina ( ) Larga 
Tipo: ( ) Atrófica ( ) Hipertrófica 
Quantidade: ( ) Leve ( ) Moderada ( ) Intensa ( ) Grave 
Região(ões):_____________________________________________________________________________ 
 
FLACIDEZ 
( ) Tissular ( ) Muscular 
Localização da Flacidez Tissular: _____________________________________________________________ 
Localização da Flacidez Muscular: ____________________________________________________________ 
Obs: 
 
LIPODISTROFIA GINOIDE (CELULITE) 
Tipo: ( ) Flácida ( ) Edematosa ( ) Compacta ( ) Mista 
Grau: ( ) I ( ) II ( ) III ( ) IV 
Localização: ___________________________________________ Coloração do Tecido: _________________ 
Temperatura: ( ) Fria ( ) Quente 
Espessura da Pele: ( ) Normal ( ) Aumentada Local: ___________________________ 
Dor à Palpação: ( ) Sim ( ) Não Local: _______________________________________ 
Obs: 
 
 
 
 
PERIMETRIA 
Nº Data Peso Bra D Bra E Abd S Cint Abd I Coxa E Coxa D Culote 
1ª 
2ª 
3ª 
4ª 
5ª 
6ª 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
CONCLUSÃO BIOMÉDICA 
 
 
 
 
TRATAMENTO ESTÉTICO INDICADO E NÚMERO DE SESSÕES 
 
 
 
 
 
*Sujeito a alterações mediante retornos com a Avaliadora 
* Agendar retorno a cada 15 dias 
* Para melhores resultados o paciente deve seguir as orientações 
*Desmarcar a sessão em casos necessários e se possível com antecedência 
 
CONTROLE DOS PROCEDIMENTOS EXECUTADOS 
Nº Data Aparelhos Sessões ASS. 
1ª 
2ª 
3ª 
4ª 
5ª 
6ª 
7ª 
7ª 
8ª 
9ª 
10ª 
11ª 
12ª 
13ª 
14ª 
15ª 
 
 
8ª 
9ª 
10ª 
11ª 
12ª 
13ª 
14ª 
15ª 
 
TERMO DE RESPONSABILIDADE 
 
As informações acima são expressão da verdade, não cabendo ao profissional nenhuma responsabilidade por fatos 
omitidos ou falsos, assim autorizo a realização dos procedimentos descritos neste Prontuário Estético. 
___________________________________________________________ 
Cliente 
Avaliadora: Local e data: