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NOME COMPLETO:__________________________________________________________________ TELEFONE: ________________________________________ A/M/F:__________________________ DIAGNÓSTICO(S):_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Medicamentos em uso Horário da medicação Data da prescrição Renovação Data Assinatura Renovação Data Assinatura Renovação Data Assinatura Renovação Data Assinatura OBSERVAÇÕES: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
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