Demências

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Entidade que envolve um ou mais dos meus domínios cognitivos, que são funções executadas 
pelo nosso córtex cerebral e que são divididos em 6 grupos: 
 
1. Funções perceptivo-motoras e visuespaciais: 
 São as funções que usamos para nos deslocar em ambientes familiares; 
 Para me ajudar a me localizar utilizando mapas; 
 Compreensão da utilidade de uma determinada ferramenta, por exemplo, que um garfo 
a gente usa para comer e um martelo para bater. 
2. Linguagem: 
 Comunicação, principalmente verbal. 
3. Funções executivas: 
 Planejar funções que compreendem múltiplos passos; 
 Executar essas funções; 
 Perceber se estou realizando de maneira correta. 
4. Aprendizado e memória: 
 Obtenção e armazenamento de informações; 
 Evocação posterior dessas informações. 
5. Social: 
 Determina como vou me comportar em determinado ambiente; 
6. Atenção: 
 Possibilidade de manter o foco em determinada tarefa, mesmo que eu tenha estímulos 
que nos distraiam durante a execução dela. 
Domínios 
Cognitivos
Aprendizado 
e memória
Funções 
Executivas
Social Atenção
Perceptivo-
motora/ 
visuoespacial
Linguagem
Isabela Terra Raupp 
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 Principais funções comprometidas quando tenho perda desses domínios: 
Domínio 
cognitivo 
Exemplos de mudanças nas atividades diárias 
Atenção Tarefas normas levam mais tempo, especialmente quando são com 
concorrentes, distração fácil, tarefas precisam ser simplificadas, dificuldade de 
manter informações na mente ou fazer cálculos mental ou guardar um número 
de celular. 
Função executiva Dificuldade com tarefas em múltiplas etapas, planejamento, organização, multi-
tarefas, seguir instruções, entender as mudanças de uma conversa. 
Aprendizado e 
Memória 
Dificuldade de lembrar de eventos recentes, repetição, perda de objetos, perde 
o controle das ações já realizadas, confiança crescente no uso de listas e 
lembretes. 
Linguagem Dificuldade em encontrar palavras, uso de frases gerais ou palavras erradas, 
erros gramaticais, dificuldade na compreensão da linguagem ou materiais 
escritos. 
Perceptivo-
motora/ 
visuoespacial 
 
Se perde em locais conhecidos, não consegue usar mapas, não consegue usar 
ferramentas e eletrodomésticos familiares. 
Social Apatia, perda da empatia, comportamento inapropriado, perda de julgamento. 
 
1. Onde está o meu paciente dentro de 
um espectro de apresentações, que vai 
desde a cognição normal, que pode sofrer 
uma lentificação com o envelhecimento até o 
quadro de demência. 
É difícil de caracterizar onde está o paciente. 
Mesmo no início dos quadros demências, o 
paciente tem percepção do declínio da sua 
cognição. E ele se preocupa. Mas muitas 
pessoas procura com lentificação da cognição causada pela idade, porque eles também 
percebem e querem prevenir um quadro demencial no futuro. 
Então, o paciente pode ser caracterizado como: 
 Cognição normal com lentidão relacionada ao envelhecimento. 
 Declínio das funções que apresentava previamente, mas não interfere no 
funcionamento global, na execução de atividades de vida diárias. 
 Prejuízo nas atividades de vida diárias e autonomia → Demência. 
Para dar o diagnóstico de demência, é preciso que o declínio cognitivo tenha repercussão na 
autonomia, na realização das atividades de vida diárias dele. 
 
O divisor de águas é perder autonomia, perder capacidade 
cognitiva para realização de atividades diárias. 
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Avaliação da demência e declínio 
cognitivo. 
O mais difícil é diferenciar declínio 
cognitivo leve de lentificação 
relacionada a idade. Então, 
precisamos fazer uma avaliação 
completa desse paciente, muitas 
vezes em mais de uma consulta, com 
acompanhamento de perto. Porque 
você não conhecia o paciente 
previamente, então não sabia as 
funções cognitivas dele e o que foi 
perdido. Mas em uma avaliação 
seriada, você consegue perceber os 
déficits que tem se desenvolvido com 
o tempo. 
Comprometimento de 2 ou mais funções cognitivas, com interferência nas atividades de vida diária e 
autonomia. 
Para o DSM-V, o comprometimento de 1 atividade cognitiva que tenha interferência nas atividades 
de vida diárias já é considerado demência. 
 Declínio cognitivo leve: 
Vai ter o declínio em um ou mais domínios, mas sem repercussão na autonomia e atividades de vida 
diárias. 
*O declínio deve acontecer quando comparado as funções prévias do paciente, e não pode ser 
explicado por uma situação aguda, como o delirium, disfunção metabólica, quadro de infecção 
(meningite), sangramento cerebral... 
Tem que ser uma situação que esteja acontecendo de maneira insidiosa e constante com o passar 
do tempo, e que não se explica por esses outros fatores. 
 
 35,6 milhões em 2010 → 115,4 milhões em 2050. 
 Prevalência: aumento exponencial com a idade, dobra a cada 5 anos após 65. 
 Países desenvolvidos: prevalência de 5-10% após 65, maior entre as mulheres (maior 
sobrevida). 
 Pode chegar a 50% em >85 anos. Lembrar que com a idade o normal é lentificar os nossos 
processos cognitivos e não perder eles. 
o É um dado de preocupação porque nossa pirâmide etária está mudando, nós 
teremos um número muito maior de idosos daqui para frente. 
 Existe um aumento global da prevalência na América Latina e na África Subsaariana, 
principalmente porque são locais onde não existe um investimento adequado e políticas 
voltadas para a educação das pessoas e isso impacta muito no desenvolvimento da demência. 
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 Risco: elevada incidência, chance elevada de desenvolver ou desenvolvimento precoce - 
dependendo da análise estatística 
o Risco não quer dizer que terá a doença – tem risco aumentado de 
desenvolver a doença conforme o acúmulo de fatores. 
 Fator protetor: o contrário – apresentação mais tardia da doença, menor chance de desenvolver 
a doença. 
Fatores de risco: 
 
 
 
Fatores protetores 
o O conceito de "reserva" foi criado para explicar porque alguns indivíduos permaneciam 
cognitivamente intactos a despeito da presença de alterações neuropatológicas em seus cérebros 
típicas de demência. 
o Pessoas com o mesmo grau de deposito de proteína amiloide, que é a proteína depositada na 
doença de Alzheimer, com características semelhantes na patologia, apresentavam manifestações 
distintas ao longo da vida, uns tinham um nível de demência bem elevado e outros estados 
cognitivos preservados. 
o Reserva cerebral: integridade, preservação estrutural do cérebro. Cérebro integro, com estrutura 
anatômica preservada tem uma chance menor de ter lesão do que um paciente que tem um cérebro 
com múltiplos AVCs, que já perdeu uma carga neuronal importante e sobra menos para ele perder. 
Não modificáveis: Modificáveis: 
• Aumento da idade → mais forte FR 
identificado (>80 anos). 
• Sexo feminino → vivem mais, relacionado a 
menopausa e produção hormonal. 
• Raça negra 
• Etnia hispânica 
• Fatores genéticos: vários genes aumentam a 
suceptibilidade à DA. 
o O mais bem conhecido é o 
polimorfismo do gen da 
apolipoproteína E no cromossomo 
19(APOE). 
o Alelo apoe4 é associado a elevado 
risco de demência (DA, demência da 
DP, DCL, demência vascular e DFT 
em homens. 
o A forma apoe2 parece ter efeito 
protetor. 
o Não muda a conduta, então não 
precisa de pesquisa genética. 
 
• HAS, dislipidemia, IMC elevado, DM → diminui a 
chance de demencia, de oclusão de vasos e 
outras doenças cérebrovasculares. 
• SAOS → roncos, sonolência diúrna excessiva. 
Nossa memória é consolidada durante o nosso 
sono de ondas lentas que é o sono profundo. Na 
SAOS há uma redução no tônus muscular e 
bloqueio muscular global, nesse momento eles 
fazem obstrução da via aérea e fazem micro-
despertares por causa disso. A hipotonia gera 
obstrução, e os microdespertares funcionam 
para melhorar o tonus e a circulação de ar na via 
aérea. 
• Depressão → diminui quantidade deneurônios 
no hipocampo. 
• TCE, encefalopatia traumática crônica 
• Fumo 
• Consumo pesado de álcool 
• Nível baixo de B12 
• Baixa atividade social, física e cognitiva → baixa 
estimulação cerebral ao longo da vida. 
 
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o Reserva cognitiva: capacidade funcional, habilidade em utilizar redes neurais alternativas e 
estratégias compensatórias. É o que caracteriza a diferença entre pessoas com a mesma carga de 
lesão cerebral, mas comportamentos clínicos diferentes ao longo da vida. 
o Capacidade de armazenar funções e acontecimentos que não são fundamentais para o 
nosso desempenho durante nossa vida normal, para nossa autonomia. Depende da 
carga de funções cerebrais que ela utiliza e circuitos cerebrais que ela usa e acúmulo 
de conhecimentos que ela tem para exercer 
funções não necessárias no dia a dia, como pintar, 
cálculos difíceis, falar idiomas estrangeiros... 
o Quando a pessoa começa a perder a memória, ela 
perde, inicialmente, domínios que não são 
fundamentais para o funcionamento dela no dia a 
dia → saber pintar um quadro não é fundamental 
para minha função do dia a dia, falar outros 
idiomas também não, saber tocar um 
instrumento... 
o Esse indivíduo que acumulou outras funções 
mentais além das necessárias para a vida dele, ele 
tem muito mais a perder antes de ter perda da 
autonomia. Já um indivíduo que não acumula 
muitos circuitos cerebrais, logo ele vai perder o 
essencial para o próprio funcionamento dele. 
o Por isso é importante diversificar os nossos aprendizados, envolvendo atividades como: 
leitura, ver filmes, aprendizados de línguas estrangeiras, artes, bordados... 
 Sempre que possível: paciente E familiar/cuidador confiável → dupla anamnese, porque as 
vezes a percepção do próprio paciente pode estar comprometida, pode estar omitindo 
informações importantes ou supervalorizando informações que as vezes o familiar não 
percebeu. 
 Alterações da função cognitiva nas atividades de vida diárias, com exemplos. 
o A queixa cognitiva mais frequente é redução de memória. Então eu vou 
perguntar para o paciente quando que ele percebeu que teve sua memória 
comprometida, para eu tentar entender se esse comprometimento da memória 
está repercutindo nas atividades diárias. Ex.: paciente se perdeu na rua. 
 Se sai bem nas atividades rotineiras mas não na 
resolução de problemas, tarefas com múltiplas etapas 
ou situações novas. 
1) No funcionamento simples: arrumar a casa, 
cozinhar... 
2) No funcionamento que não é do dia a dia: quando 
vai a uma festa, se tem comportamento 
adequado, se quando vai viajar tem algum 
problema. 
Fatores protetores: 
 Nível educacional elevado. 
 Bilingualismo, independente 
da escolaridade. 
 Atividades diárias que exijam 
elevado desempenho 
cognitivo. 
 Atividade física aeróbica 
sustentada → regeneração 
dos neurônios hipocampais. 
 Hábitos saudáveis. 
 Controle da hipertensão, DM, 
dislipidemia, evitando dano 
cerebral por doença 
vascular. 
 Aprender coisas diversas 
para cultivar nossa reserva 
cognitiva. 
 
 
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3) Tarefas que envolvam múltiplas etapas e situações novas, como um curso de cerâmica, 
ele vai conseguir executar o curso? 
 Testagem neuropsicológica 
 Testes objetivos: MEEM, sempre avaliar com base em dados locais, não avalia 
adequadamente declínio cognitivo leve. 
O Mini Mental pode não ser útil em 
alguns pacientes, como pacientes 
com elevado desempenho cognitivo 
e declínio cognitivo leve. 
 Esses indivíduos precisam de uma 
avaliação neuropsicológica formal, 
com psicóloga, que avalia todos os 
domínios cognitivos. 
O declínio cognitivo leve é melhor 
avaliado pelo MOCA, mas o 
restante do pacientes para uma 
avaliação inicial do estado mental, 
podemos usar o Mini Mental. É 
importante seu diagnóstico porque 
11% dos pacientes ao ano evoluem 
para quadros demenciais. 
É um exame rápido e possível de 
ser realizado na beira do leito. 
Avalia a maioria das nossas funções cognitivas, com exceção das funções executivas. 
O exame categoriza os pacientes por pontuações dadas de acordo com a escolaridade do 
paciente. 
Lembrar que o Mini Mental deve ser sempre adaptado aos dados locais, como por exemplo, 
a educação que recebemos no Brasil não é a mesma da Argentina. 
Pontuações patológicas no Brasil: 
Anos de escolaridade Pontuação patológica 
Analfabetos < 20 
1-4 anos 25 
5-8 anos 26,5 
9-11 anos 28 
> 11 anos 29 
 
Para pacientes com queixa de perda de memória em que eu tenho uma suspeita elevada de 
doença de Alzheimer (doença neurodegenerativa mais frequente), eu posso fazer o teste do 
relógio. 
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Inicialmente eu peço para o paciente desenhar 
um círculo e colocar os números como se fosse 
um relógio. 
Em seguida eu peço para ele marcar um 
determinado horário, como 14:45. De acordo 
com o desenho do relógio, a posição dos 
números, o posicionamento dos ponteiros a 
gente vai ter uma pontuação que vai de 1 a 10. 
Cada item que ficou estranho 
ou que o paciente não 
conseguiu realizar são 
pontuados de uma maneira 
diferente. 
 
Esse teste é muito usado para 
o diagnóstico de doença de 
Alzheimer. 
Ele tem uma sensibilidade e 
uma especificidade média que 
fica em torno de 85%. 
 
 
 
 
 
 
 
o Busca de outras situações que possam estar contribuindo com o declínio cognitivo. 
o Por exemplo, um paciente com hemiparesia pode ter tido um AVE ou um tumor 
cerebral. 
o Paciente com redução na sensibilidade dos pés pode estar tendo deficiência de 
vitamina B12. 
o Deve ser feito um exame neurológico completo. 
Busco doenças tratáveis que podem cursar com declínio cognitivo, mesmo que elas expliquem 
parcialmente o quadro, agravando a situação. 
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o Testes laboratoriais → causas tratáveis de declínio, mesmo que expliquem parcialmente o 
quadro. 
o Hemograma completo, concentrações séricas de creatinina, TSH, albumina, 
enzimas hepáticas, vitamina B12, ácido fólico, cálcio, reações sorológicas a 
sífilis e, em pacientes com idade inferior a 60 anos, com apresentações clínicas 
atípicas ou com sintomas sugestivos, sorologia para HIV. 
 Ex.: quadro demencial associado a quadro de déficit motor → fazer 
sorologia para HIV. 
o A critério clínico, outros exames podem ser solicitados. 
o Não está indicado a dosagem na circulação de proteína TAU e do peptídeo 
beta-amiloide. 
o Exame de imagem → uma TC sem contraste em todos os pacientes, mas idealmente RMN. 
o Principalmente se o paciente tem um exame neurológico normal, sem nenhum 
achado focal, posso fazer uma TC de crânio sem contraste, só para afastar 
algum sangramento, algum AVE antigo que seja em uma área eloquente que 
não aparece no meu exame físico. 
o Se eu penso que pode ter comprometimento da fossa posterior, tronco e/ou 
cerebelo eu posso pedir exames de imagem mais complexos, como uma RMN. 
o Alguns quadros demenciais tem alterações muitos sutis que só são captadas 
pela RMN, como por exemplo uma redução no volume dos hipocampos na 
doença de Alzheimer. 
 A doença mais comum de ser diagnosticada é a mista (Doença de Alzheimer + Demência 
vascular). 
 Mais comum demência neurodegenerativa 
(geneticamente determinada ou acontece 
pelo depósito anormal de alguma proteína). 
 Maior incidência: Oitava década. 
 Fisiopatologia: Clivagem anormal de 
proteína da membrana neuronal (APP- 
proteína precursora amilóide) com acúmulo 
do fragmento beta-amilóide (deixa de ser 
eliminada pelo neurônio no momento de 
restauração do neurônio): prejuízo em 
sinapses colinérgicas. 
 
 Critérios NIA-AA: declínio em dois domínios 
cognitivos, sendo um memória, insidiosa, progressiva. 
 
 Genética: 4 gens identificados: 
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1) APP – Doença autossômica dominante, com início precoce. 
2) PSEN 1 e 2- Doença autossômica dominante de início precoce (<60 anos), menos de 5%dos casos. 
3) Apoe E4 - gen de susceptibilidade. 
 
 
 Avaliação clínica: 
o MEEM 
o CDR: graduação em 3 
estágios 
 
 
 
 
A coluna que o paciente tiver mais pontos 
assinalados é a que ele vai permanecer. 
Mas se tiver 2 ou mais características 
assinaladas na coluna de maior evolução, o 
paciente passa para um novo estágio de 
classificação. 
Por exemplo: tem 4 características 
assinaladas na coluna 0,5 e 2 na coluna 1, 
o paciente é considerado com CDR1 
(Demência leve). 
 Tratamento → objetiva a redução na 
velocidade de progressão e melhora 
comportamental. Não existe tratamento 
curativo. 
o Dependendo do número de fatores 
protetores ou de risco a pessoa pode 
acelerar ou lentificar o aparecimento dessa 
demência. Não tem como fazer que uma 
pessoa que tenha tendência a desenvolver 
a doença não desenvolva, o que podemos 
fazer é retardar o início do quadro 
demencial/início da perda da autonomia 
dessa pessoa. 
 
 
 É bem prevalente. 
 É prevenível, na maior parte das vezes é ocasionada por AVCs isquêmicos. 
DA leve Comprometimento das atividades 
laborais ou sociais, mas pacientes 
mantêm vida independente, com higiene 
e julgamento preservados. 
DA moderada Ajuda nas atividades de vida diárias. 
DA grave Comprometimento significativo das 
atividades de vida diárias com 
necessidade de supervisão constante. 
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 Progressão em degraus → se o 
paciente faz uma lesão no cérebro, 
daqui a pouco ele estaciona e depois 
faz um novo AVC em outra região, 
causando outras alterações. 
 Lesão vascular→ localização mais 
importante que volume, por exemplo, 
um AVC na área de hipocampo causa 
mais efeitos que um maior em outra 
área não tão importante. 
 Coexistência frequente com Doença 
de Alzheimer. 
 Sintomatologia variada → depende 
da área do cérebro que é acometida. 
 Genética: CADASIL → entidade autossômica dominante que cursa com AVC de repetição em 
jovens, associados em geral a enxaqueca com aura e declínio cognitivo ao longo da vida. 
 Segunda demência neurodegenerativa mais comum 
 Tríade clássica: 
o Parkinsonismo (rigidez, lentidão de movimento, tremor, simétrico); 
o Déficit visuo-espacial e perceptivo-motor (se perdem dentro de casa, não 
calculam distancias quando estão dirigindo e dificuldade de utilizar ferramentas 
e objetos de uso diário); 
o Alucinações visuais 
 Os déficits flutuam: alguns dias o paciente não sabe para que serve um objeto e no 
outro ele lembra. 
 Causada pelo depósito da proteína Alfa-sinucleína: distúrbio comportamental do sono REM, 
marcador precoce dessa doença. Não tem bloqueio tônico no sono REM, então os pacientes imitam 
o que estão sonhando. Na maior parte das vezes o sonho é agressivo, então eles chutam, caem da 
cama... 
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 Sensibilidade a neurolépticos, quando expostos eles desenvolvem síndrome neuroléptica maligna, 
que é uma rabdomiolise intensa associada a hipertermia, redução do nível de consciência, que pode 
ser letal. 
 Terceira demência neurodegenerativa mais comum 
 Tem rápida evolução, leva a episódios letais precoces. 
 Acontece mais na sexta década. 
 Variante comportamental e de linguagem 
 Pode cursar com 
comportamentos inadequados, 
emotivação excessiva, ou o 
contrário, a pessoa que era 
mais expansiva passa a ser 
mais tímida, embotada. 
 Preferência a 
determinados pacientes. 
 Afasia progressiva – 
exclui fonemas dentro de 
palavras, depois exclui 
palavras em frases e depois 
evolui com afasia. 
 Anticolinesterásicos: rivastigmina, donepezila e galantamina 
o Aumentar a disponibilidade de acetilcolina na fenda sináptica, inibindo a enzima que 
degrada a acetilcolina. Aumentando o tempo de disponibilidade de acetilcolina na sinapse, 
ela seria melhorada. 
o Usado principalmente na doença de Alzheimer porque justamente tem falha nessa sinapse. 
Também pode ser usado para melhora comportamental e das alucinações dos pacientes 
com demência com corpos de Lewy. 
o Efeitos adversos: náuseas, vômitos 
 Antiglutamatérgicos: memantina 
o Glutamato quando atuado de forma contínua pode ter papel tóxico na sinapse, então a 
gente reduz o papel do glutamato nas sinapses. 
o Indicada para tratamento de Alzheimer em fase moderada e severa em combinação com 
anticolinesterásico ou em uso sozinho e fase severa. 
 Reduzir outros sintomas do paciente, por exemplo se ele está hiperssexualizado, podemos 
usar antidepressivos que reduzam a libido, como a paroxetina. Se ele está deprimido, vamos dar 
um antidepressivo adequado. Antipsicoticos atípicos em pacientes com alucinações e que não 
seja por demência com corpos de Lewy (quetiapina, clopromazina). 
 Medidas não farmacológicas: orientação para os cuidadores, desvio de situações que deixam 
o paciente mais irritado ou agressivo.