TUTORIA PROBLEMA 03 - F2 RENAL GUYTON

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Objetivo 2:
O Decreto75088/11, teve como principal tarefa esclarecer alguns conceitos e inovar em elementos para tentar corrigir algumas falhas no sistema. E é claro, procurando dar fiel interpretação e sem sair dos limites do que preceitua aConstituição, que é dar maior garantia ao acesso universal e igualitário da população às ações e serviços desempenhados pelo SUS.Mas vamos direto ao assunto e tentar abordar os principais pontos trazidos pelo referido Decreto: a) Conceituou, definiu: regionalização, hierarquização, região de saúde, rede interfederativa, protocolos clínicos e diretrizes terapêuticas, contratos entre os entes públicos, comissões intergestores; b) oficializou a Atenção Primária como porta de entrada e ordenadora do acesso ao SUS; c) como novidade os Contratos Organizativos da Ação Pública ponto fulcral do Decreto e que sacramentará a relação entre as esferas de governo; d) as Comissões Intergestores tiveram uma maior legitimação agora em decreto o que apenas estava formalizado em portarias; e) mapa de Saúde é uma nomenclatura nova da descrição de todas as ações e serviços de saúde e das necessidades de saúde de cada local; f) a centralidade da REGIÃO DE SAÚDE que inclusive será a base de alocação de recursos; g) criada a Relação Nacional de Ações e Serviços de Saúde - RENASES, com todas as ações e serviços de responsabilidade do SUS; h) a RENAME, já existente há vários anos está sendo aperfeiçoada com reforço sobre os protocolos clínicos e diretrizes terapêuticas.A regulamentação esclarece também sobre as responsabilidades dos entes federativos nas redes de atenção à saúde, o que contribuirá muito para melhor interpretação e aplicação pelo Poder Judiciário e atuação do Ministério Público nas questões relativas à competência governamental. É cediço que por ser um sistema único e interfederativo, é preciso ter clareza dos papéis dos entes federativos nas regiões onde o direito à saúde se efetiva.A definição das portas de entrada é muito interessante. Porque não podemos tratar o SUS como um sistema desorganizado, sendo o sistema hierarquizado por níveis de complexidade dos serviços de saúde, conforme determina A Constituição, importante impor ao acesso aos serviços o mesmo sentido de ordem.Destarte, o sistema avança na sua organização impondo o acesso igualitário, cuidando para que não seja violado o principio da isonomia. Daí a regulamentação ter definido que o acesso ordenado deve ainda considerar a gravidade do risco do paciente e a ordem cronológica de sua chegada ao serviço, um exemplo é a lista de transplantes.Com esse Decreto ficará mais claro para a população e para os envolvidos no sistema, quais ações e serviços o Poder Público irá garantir ao cidadão no âmbito do seu direito à saúde.Esclarece ainda, ao definir a assistência farmacêutica que o mesmo não pode ser nem um sistema complementar dos planos privados de saúde nem uma farmácia aberta, ao contrário, deve ser uma complementação da assistência terapêutica. Entretanto, o diagnóstico só poderá ser feito no SUS e pelos seus profissionais e não pelos profissionais do setor privado de saúde.
Em suma, o Decreto 7508/11, tem por finalidade estruturar melhor o SUS, e aperfeiçoar a administração e organização do sistema, para um atendimento digno à sociedade de forma universal e igualitária, contudo, a realidade é outra, talvez o que esteja faltando é uma atuação maior do Poder Público na regulação, controle e fiscalização das ações e serviços de saúde destinados à população. Não esperamos desse Decreto uma salvação, mas sim um instrumento para alcançar o fim almejado pela Constituição.
PROBLEMA 3
F2 :
REFERÊNCIAS:
*O Sistema Publico Brasileiro 
Renilson Rehem de Souza – Secretário de Assistência à Saúde 
Ministério da Saúde 
Seminário Internacional -Tendencias e desafios dos Sistemas de Saúde das Américas
*A Importância as Redes de Saúde para o desenvolvimento da atenção primaria em Pirapora
Vanda Aparecida Costa : Mestre em Geografia- UFU
Julio Cesar de Lima Ramires : Prof. Dr. em Geografia – UFU
Revista Brasileira de Geografia Médica e da Saúde 
 http://www.seer.ufu.br/index.php/hygeia
*Regulamentação da Lei 8.080 para fortalecimento do Sistema Único da Saúde: decreto 7508, de 2011
Revista de Saúde Pública
Secretaria de Gestão Estratégica e Participativa; Ministério da Saúde
Disponível no site da Scielo
*SUS -Instrumentos de Gestão em Saúde
Ministério da Saúde 
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/sus_instrumento.pdf
*O Sistema de Referência – Contrarreferência em Saúde em São Sebastião da Vitória , Distrito de São João Del Rei -MG O Papel da Rede na Atenção Básica
Miguel de Castro Santos 
www.nescon.medicina.ufmg.br/biblioteca/imagem/Sistema_de_referencia_contrarreferencia.pdf
01) Compreender os níveis de complexidade do SUS na atenção à saúde : suas ações como funcionam e como são financiados.
Dados Gerais sobre o SUS
O SUS é um dos maiores sistemas públicos de saúde do mundo, sendo o único a garantir assistência integral e completamente gratuita para a totalidade da população,inclusive aos pacientes portadores do HIV, sintomáticos ou não, aos pacientes renais crônicos e aos pacientes com câncer. A Rede Ambulatorial do SUS é constituída por 56.642 unidades, sendo realizados,em média, 350 milhões de atendimentos ao ano. Esta assistência estende-se da atenção
básica até os atendimentos ambulatoriais de alta complexidade.São 6.493 hospitais, públicos, filantrópicos e privados, com um total de 487.058 leitos, As internações realizadas vão da menor complexidade, tais como internações de crianças com diarréia, até as mais complexas, como a realização de transplantes de órgãos, cirurgias cardíacas, entre outras que envolvem alta tecnologia e custo. Esta área, organizada num Sistema implantado em 1990, denominado Sistema de Informações Hospitalares (SIH/SUS), constitui-se na maior casuística hospitalar existente no mundo paga por um mesmo financiador. São dispendidos, pelo MS recursos da ordem de R$ 10,5 bilhões por ano para custeio dos atendimentos ambulatoriais de média e alta complexidade e hospitalares, além de R$ 3 bilhões para a Atenção Básica.
De um modo geral, a evolução da medicina tem levado a que muitos procedimentos que requeriam a internação do paciente passassem a ser realizados em regime ambulatorial. No Nordeste, especificamente, a redução se deve, provavelmente, aos avanços obtidos com a Atenção Básica, em particular com a presença de um grande número de Agentes Comunitários de Saúde, e dos investimentos realizados em saneamento básico.
Financiamento
O financiamento do SUS é uma responsabilidade comum dos três níveis de
governo. Em setembro de 2000, foi aprovada a Emenda Constitucional 29 (EC-29), que determinou a vinculação de receitas dos três níveis para o sistema.
Os recursos federais que correspondem, a mais de 70% do total, progressivamente vêm sendo repassados a estados e municípios, por transferências diretas do Fundo Nacional de Saúde aos fundos estaduais e municipais, conforme mecanismo instituído pelo decreto 1.232, de 30 de agosto de 1994. A intensa habilitação de municípios e estados em modalidades avançadas de gestão gerou um expressivo aumento das transferências diretas de recursos do Fundo Nacional de Saúde para os fundos municipais e estaduais, fazendo com que, em dezembro de 2001 , a maior parte dos recursos da assistência já fosse transferida nessa modalidade, em contraposição à predominância de pagamento federal direto aos prestadores de serviços.
Além das transferências do Fundo Nacional de Saúde, os fundos estaduais e
municipais recebem aportes de seus próprios orçamentos. Alguns estados promovem repasses de recursos próprios para os fundos municipais de saúde, de acordo com regras definidas no âmbito estadual.
O nível federal ainda é o responsável pela maior parcela do financiamento do SUS, embora a participação dos municípios venha crescendo ao longo dos últimos dez anos e haja a perspectiva de que a parcela dos recursos estaduais no financiamento do sistema aumentesignificativamente em decorrência da aprovação da EC-29. O pagamento aos prestadores de serviços de saúde é feito pelo nível de governo responsável por sua gestão. Independentemente do nível de governo que execute o pagamento, o SUS utiliza um mesmo sistema de informações para os serviços ambulatoriais – o Sistema de Informações Ambulatoriais (SIA) e outro para os serviços hospitalares – o Sistema de Informações Hospitalares (SIH). No caso específico das internações hospitalares, embora o pagamento pelos serviços prestados esteja descentralizado para o nível de governo responsável por sua gestão, o processamento das informações relativas a todas as internações financiadas pelo sistema público de saúde é
realizado de forma centralizada pelo Departamento de Informática do SUS (DATASUS) órgão do Ministério da Saúde. Do mesmo modo, todo o sistema público utiliza uma única tabela de preços, definida pelo MS, para o pagamento aos prestadores de serviços. A tendência é que os municípios assumam cada vez mais a responsabilidade pelo relacionamento com os prestadores de serviço, à medida que se habilitem às condições de gestão descentralizada do sistema. A norma em vigor (NOAS-SUS 01/01) define duas
condições de gestão municipal: (a) Gestão Plena da Atenção Básica Ampliada, pela qual o município se habilita a receber um montante definido em base per capita para o financiamento das ações de atenção básica, e (b) Gestão Plena do Sistema Municipal, pela qual o município recebe o total de recursos federais programados para o custeio da assistência em seu território. Cabe esclarecer que o financiamento por base per capita não dispensa o gestor de alimentar o sistema de informações ambulatoriais, cuja produção servirá como insumo para futuras negociações de alocação de recursos financeiros. Apesar do incremento das habilitações de estados e municípios, e do conseqüente aumento do volume de recursos repassados diretamente aos fundos de saúde subnacionais, um terço dos recursos federais ainda é empregado em pagamentos diretos a prestadores de serviços de saúde. Tal situação decorre do processo de contratação e pagamento centralizado que vigorou durante o período do INAMPS que antecedeu à implementação do SUS e, em certa medida, ainda não foi plenamente substituído pelo processo de descentralização, dado o caráter não compulsório e progressivo deste último. Até 1997 não havia subdivisão dos recursos transferidos para estados e municípios o que passou a ocorrer a partir de março de 1998 com a edição da Portaria n° 2.121/GM que implantou o Piso da Atenção Básica (PAB) e separou os recursos para o financiamento da Atenção Básica e para o financiamento da Assistência de Media e Alta Complexidade Ambulatorial.
O PAB de cada município que é calculado tendo por base um valor per capita é transferido de forma automática do Fundo Nacional de Saúde para os Fundos Municipais de Saúde mudando a forma anterior de financiamento por prestação de serviços e passando para uma lógica de transferência de recursos em função do compromisso do município assumir a responsabilidade sanitária por este nível de atenção. Vale destacar que enquanto os recursos do PAB fixo são transferidos tendo por base o valor per capita, o valor do PAB variável depende da adesão do município a programas prioritários definidos pelo Ministério da Saúde, tais como os Programas de Agentes Comunitários de Saúde, de Saúde da Família e de Combate às Carências Nutricionais e a ações estratégicas tais como a Farmácia Básica e as Ações Básicas de
Vigilância Sanitária. O Manual da Atenção Básica, aprovado pela Portaria GM/MS n° 3.925, de 13 de novembro de 1998, define a Atenção Básica como “o conjunto de ações, de caráter individual ou coletivo, situadas no primeiro nível de atenção dos sistemas de saúde, voltadas para a promoção da saúde, a prevenção de agravos, o tratamento e a reabilitação”. E frisa, ainda, que “essas ações não se limitam àqueles procedimentos incluídos no Grupo de Assistência Básica da tabela do SIA/SUS, quando da implantação do Piso da Atenção Básica. A ampliação desse conceito se torna necessária para avançar na direção de um sistema de saúde centrado na qualidade de vida das pessoas e de seu meio ambiente”. Com a Portaria GM/MS n° 2.121, o Ministério da Saúde concretizou um primeiro e significativo passo para a construção de um sistema de saúde que não se reduzia a apenas a um componente de assistência médica e para a redução das desigualdades regionais na distribuição dos recursos.
A partir da Portaria GM N° 1.399, de 15 de dezembro de 1999, que regulamentou a NOB SUS 01/96 no que se refere às competências da União, estados, municípios e Distrito Federal, na área de Epidemiologia e Controle de Doenças e definiu a sistemática de financiamento, no ano 2000 o Ministério da Saúde, por meio da Fundação Nacional de Saúde, começou a implementar o processo de descentralização dessa área. Assim, a parir de junho de 2001, o volume de recursos transferidos pelo Ministério da Saúde para os estados e municipios para o desenvolvimento de ações e serviços de saúde passou a ser subdividido em:
• Recursos para a Atenção Básica (PAB Fixo e PAB Variável)
• Recursos para a Vigilância Epidemiológica e Controle de Doenças
• Recursos para a Assistência de Média Complexidade
• Recursos para a Assistência de Alta Complexidade
O Sistema Único de Saúde vem passando, desde a sua instituição pela Lei
Orgânica da Saúde em 1990, por importantes mudanças, entre as quais pode-se destacar o significativo avanço obtido na sua universalização, principalmente em decorrência de um importante processo de descentralização de responsabilidades, atribuições e recursos da esfera federal para estados e municípios, em oposição ao modelo anterior do sistema de saúde, caracterizado por marcante centralização decisória e financeira no nível federal. Esse processo tem sido orientado pelas Normas Operacionais do SUS, instituídas
por meio de portarias ministeriais. Estas Normas definem as competências de cada esfera de governo e as condições necessárias para que estados e municípios possam assumir as novas posições no processo de implantação do SUS. As Normas Operacionais definem critérios para que estados e municípios
voluntariamente se habilitem a receber repasses de recursos do Fundo Nacional de Saúde para seus respectivos fundos de saúde. A habilitação às condições de gestão definidas nas Normas Operacionais é condicionada ao cumprimento de uma série de requisitos e ao compromisso de assumir um conjunto de responsabilidades referentes à gestão do sistema de saúde.
Embora o instrumento formal seja uma portaria do Ministro da Saúde, o seu
conteúdo é definido de forma compartilhada entre o Ministério e os representantes do Conselho Nacional de Secretários Estaduais de Saúde (CONASS) e do Conselho Nacional de Secretários Municipais de Saúde (CONASEMS). Para tanto foram criadas instancias de negociação, sendo uma a nível nacional, a Comissão Intergestores Tripartite (CIT – com representação do Ministério da saúde, do CONASS e do CONASEMS) e, em cada estado,
uma Comissão Intergestores Bipartite (CIB), com representação da Secretaria Estadual de Saúde e do Conselho Estadual de Secretários Municipais de Saúde (COSEMS). Desde o início do processo de implantação do SUS, foram publicas três Normas Operacionais Básicas (NOB SUS 1991, 1993 e em 1996.). No ano 2001 foi publicada a Norma Operacional da Assistência a Saúde (NOAS-SUS), atualmente em vigor. Uma das dimensões relevantes desse processo diz respeito à tentativa de definição do papel de cada esfera de governo no SUS, que se dá com intensos debates e conflitos, tendo em vista o caráter ainda recente do processo de democratização no Brasil, a marcante heterogeneidade política, econômica e social no país, as características do federalismo brasileiro e as intensas transformações por que o Estado brasileiro vem passando nas diversas áreas da política, entre outras questões. Avanços e Dificuldades do Processo Recente de Descentralização Operíodo de implementação da NOB SUS 01/96, compreendido entre os anos 1998 a 2000 (as habilitações na referida norma no ano 2001 foram residuais), foi marcado por uma série de importantes avanços do processo de descentralização do Sistema Único de Saúde. Entre esses avanços cabe destacar: 1. no âmbito do financiamento:
a) a implementação do Piso da Atenção Básica para o financiamento das
ações de atenção básica desenvolvidas pelos municípios, representando a
introdução de uma lógica de financiamento per capita pela primeira vez no
SUS, o que é um avanço no sentido da superação dos mecanismos de pós-
pagamento;
b) a adoção de incentivos específicos para áreas estratégicas, e o aumento
expressivo de transferências de recursos do Fundo Nacional de Saúde para
os Fundos Estaduais e Fundos Municipais de Saúde;
2. no âmbito do modelo assistencial e da organização dos serviços:
a) a expansão da estratégia de Equipes de Saúde da Família e de Agentes
Comunitários de Saúde;
b) a implementação de experiências inovadoras de atenção no âmbito local e
avanços, tanto na organização da atenção básica como na organização de
redes de referência em vários municípios e estados;
3. no âmbito da gestão:
a) milhares de municípios foram habilitados de acordo com as condições de
gestão da NOB SUS 01/96, integrando-se de forma voluntária e assumindo
responsabilidades no Sistema Público de Saúde;
b) houve uma intensa transferência negociada de responsabilidades,
atribuições e recursos do nível federal para municípios e estados;
Ao final do período de vigência da NOB SUS 01/96, mais de 99% dos municípios brasileiros estavam habilitados a uma das condições de gestão da referida norma, sendo 89% em Gestão Plena da Atenção Básica e 10,1% em Gestão Plena do Sistema Municipal (Quadro II). A maior parte dessas habilitações ocorreu ainda em 1998, no primeiro ano de implantação da NOB/ Entretanto, o percentual de municípios habilitados em cada uma dessas condições de gestão é bastante variável entre os estados, sugerindo a existência de diferentes ritmos e modelos de descentralização. Cabe lembrar que o processo de habilitação depende da iniciativa dos gestores subnacionais. Conforme já mencionado, os estados e municípios voluntariamente se submetem ao processo de habilitação, assumindo responsabilidades e fazendo jus ao repasse de recursos e responsabilidades a partir do cumprimento dos requisitos definidos nas Normas Operacionais.
Entretanto, os próprios avanços da descentralização no período levantam novas
questões críticas para a implementação do SUS. No final da década de 90, acentua-se o debate sobre alguns problemas e desafios até então não equacionados:
a) Divisão de responsabilidades entre estados e municípios:
Parcela significativa dos pactos de gestão sobre os prestadores de serviços de
saúde entre estados e municípios foi estabelecida segundo critérios pouco
adequados a organização funcional do sistema e ao comando efetivamente público do sistema, tais como partilhas de gestão por natureza jurídica dos prestadores de serviços (públicos vs. privados).
Em alguns estados, ainda há unidades básicas de saúde sob gestão estadual e/ou conflitos relacionados à persistência de hospitais estaduais que não estão sob gestão de municípios em Gestão Plena do Sistema Municipal.
b) Processo de habilitação:
Em muitos casos a habilitação ocorreu de forma cartorial. O processo de
habilitação dos estados nem sempre apresentou uma relação direta com a
capacidade efetiva da Secretaria de Estado da Saúde de exercer todas as suas
funções gestoras.
A maciça habilitação dos municípios em Gestão Plena da Atenção Básica
representou um avanço do ponto de vista da responsabilização de milhares de
gestores municipais e aumento da eqüidade na alocação de recursos por meio da implantação do PAB, mas não assegurou a qualidade e efetividade da atenção básica em todos esses municípios, nem foi suficiente para garantir o acesso dos cidadãos aos demais níveis de atenção.
A habilitação em Gestão Plena do Sistema Municipal, por sua vez, representou um avanço para centenas de municípios que passaram a dispor de maior autonomia de gestão; por outro lado, não foi suficiente para assegurar sua inserção no Sistema Estadual de Saúde e seu papel na garantia do atendimento às populações referidas de outros municípios com menor capacidade assistencial.
c) Financiamento do sistema:
A alocação dos recursos financeiros permanecia, em parte, vinculada à lógica da oferta, à capacidade instalada existente e às necessidades de receita dos
prestadores de serviços de saúde, o que mantinha a concentração de recursos nas áreas mais desenvolvidas e em ações nem sempre compatíveis com as
necessidades da população. No âmbito dos estados, os critérios adotados para a distribuição de recursos entre os municípios eram, em geral, pouco explícitos.
d) Planejamento e organização funcional do sistema:
Embora muitos estados tenham conduzido os processos de Programação Pactuada e Integrada (PPI) com seus municípios, sua implementação foi efetiva em poucos casos, dificultando a integração intermunicipal.
As limitações da capacidade de planejamento e coordenação das Secretarias
Estaduais de Saúde aumentavam o risco de atomização dos sistemas municipais, da incorporação tecnológica irracional e da adoção de barreiras de acesso entre municípios.
A prática de contratação de serviços privados e da construção de unidades
públicas, sem a prévia análise da adequação do perfil da oferta existente às
necessidades da população, dificultava a estruturação de uma rede regionalizada e resolutiva de unidades.
Por outro lado, a expansão de serviços nas décadas precedentes produziu um
conjunto de unidades com oferta desordenada e relações frágeis entre os serviços, dificultando a reorientação do modelo de atenção e a conformação de redes regionalizadas e resolutivas.
e) Resolutividade e acesso aos serviços:
A configuração do elenco de procedimentos incluídos na atenção básica (Piso de Atenção Básica fixo – PAB fixo) era restrita, apresentando baixa capacidade de resolução dos problemas mais freqüentes dos usuários.
Simultaneamente, ocorriam dificuldades de acesso à assistência de média e alta
complexidade, relacionadas à concentração desses serviços em poucos municípios ou mesmo à inexistência de determinados serviços de alta complexidade em diversos estados.
O instrumental utilizado para as referências intermunicipais e interestaduais tem sido insuficiente para garantir o acesso, carecendo de mecanismos efetivos de relação entre gestores e entre serviços.
f) Monitoramento e avaliação contínua de desempenho:
Em geral não existia avaliação rotineira e sistemática do desempenho dos órgãos gestores e de monitoramento da implementação das atividades previstas nos Planos de Saúde e processos de programação. O controle e a auditoria da
prestação de serviços por terceiros e do conseqüente faturamento apresentavam
fragilidades e descontinuidades.
Em síntese, tanto o Ministério da Saúde quanto a maior parte dos estados não
dispunham de diagnósticos precisos do funcionamento dos sistemas estaduais e
municipais para o desenvolvimento adequado de estratégias de cooperação técnica e decisões de investimento.
g) Processo de habilitação das Secretarias Municipais de Saúde (SMS) e
transferências fundo a fundo:
O processo de habilitação dos municípios atingiu seu ápice, sendo residual o
número de municípios que ainda não se encontra em uma das condições de gestão previstas na NOB 96.
A taxa de crescimento do volume de recursos transferidos fundo a fundo, bastante significativa no primeiro ano de vigência da referida Norma, apresentou uma desaceleração no período de dezembro de 1998 a dezembro de 2000, indicando a necessidade do desenvolvimento de novos mecanismos para ampliar a descentralização dos recursos financeiros e buscar a superação progressiva do financiamento pela compra de serviços para mecanismos de repasse de recursos entre gestores por produção de serviços.
Face aos avanços e problemas descritos, ainda durantea fase de implementação da NOB SUS 01/96, os diversos atores envolvidos no processo de consolidação do SUS passaram a discutir as estratégias necessárias para enfrentar os grandes desafios colocados para as políticas de descentralização na saúde. Desse processo resultou a publicação da Norma Operacional da Assistência a Saúde (NOAS SUS 01/01)
Outras ações importantes no âmbito da implantação do SUS
1. Vigilância Sanitária
Na área da Vigilância Sanitária um fato importante foi o surgimento da ANVISA, criada pela Lei no 9.782, de 26 de janeiro de 1999. A ANVISA é uma autarquia sob regime especial, ou seja, uma agência reguladora caracterizada pela independência administrativa, estabilidade de seus dirigentes durante o período de mandato e autonomia financeira. O novo órgão incorporou as competências da antiga Secretaria de Vigilância Sanitária do Ministério da Saúde, adicionadas a novas missões: coordenação do Sistema Nacional de Vigilância Sanitária (SNVS), do Programa Nacional de Sangue e Hemoderivados e do Programa Nacional de Prevenção e Controle de Infecções Hospitalares; monitoramento de preços de medicamentos e de produtos para a saúde; atribuições relativas à regulamentação, controle e fiscalização da produção de fumígenos; suporte técnico na concessão de patentes pelo Instituto Nacional de Propriedade Industrial (INPI) e controle da propaganda de produtos sujeitos ao regime de vigilância sanitária. A finalidade institucional da Agência é promover a proteção da saúde da população por intermédio do controle sanitário da produção e da comercialização de produtos e serviços submetidos à vigilância sanitária, inclusive dos ambientes, dos processos, dos insumos e das tecnologias a eles relacionados. Além disso, a Agência exerce o controle de portos, aeroportos e fronteiras e a interlocução junto ao Ministério das Relações Exteriores e instituições estrangeiras para tratar de assuntos internacionais na área de vigilância sanitária.
2. Saúde das populações indígenas
 Em agosto de 1999, o Ministério da Saúde, por intermédio da Fundação Nacional de
Saúde (FUNASA), assumiu a responsabilidade de prover atendimento integral à saúde dos
povos indígenas, articulado com o Sistema Único de Saúde.
Até aquela data, a assistência à saúde desse segmento da população estava sob a responsabilidade da Fundação Nacional do Índio (FUNAI), que a oferecia de forma desarticulada com o sistema de saúde nacional. Inexistia, até então, uma Política Setorial no SUS que atendesse à diversidade dos povos indígenas, o que comprometia o acesso
adequado desses às ações de saúde, impossibilitando o exercício da cidadania e a garantia das diretrizes estabelecidas na Constituição. A urgência em formular Política de Saúde que abarcasse as especificidades dos povos indígenas se dava pela precariedade geral das condições de saúde, com taxas de morbimortalidade muito superiores às da população brasileira em geral. A proposta formulada pelo Ministério da Saúde foi amplamente discutida
com os atores envolvidos (Organizações e Lideranças Indígenas, Universidades, ONG, Secretarias Municipais e Estaduais de Saúde, etc.) e aperfeiçoada durante o processo de construção da atual política, em mais de 16 seminários com participação de todos os povos indígenas. O embasamento legal, além das disposições constitucionais e das Leis 8.080 e 8.142,
se deu pela Medida Provisória n.o 1911-08, de 29/07/99 e pela Lei 9.836, de 23/09/99, que estabeleceram a responsabilidade do Ministério da Saúde e da Fundação Nacional de Saúde e a definição do Subsistema de Atenção à Saúde Indígena. Esse subsistema foi estruturado de forma descentralizada, a partir da organização de Distritos Sanitários Indígenas. A população indígena brasileira é estimada em mais de 350.000 pessoas, pertencentes a cerca de 210 povos,
falantes de 170 línguas identificadas.
3. Regulação da assistência suplementar à saúde
Criada pela Lei n° 9.961 de 28 de Janeiro de 2000, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) é uma autarquia sob regime especial, vinculada ao Ministério da Saúde. Contribuindo para o desenvolvimento das ações de Saúde no País, a ANS tem a missão de
promover a defesa do interesse público na assistência suplementar à saúde, regulando as operadoras setoriais, inclusive nas suas relações com prestadores e consumidores. A prioridade da ANS é garantir os direitos do consumidor, segmento mais vulnerável nesta relação, duplamente atingido pela assimetria de informações que caracteriza o setor: não tem domínio sobre o produto a ser consumido, que é tecnicamente definido pelos prestadores de serviço, e tampouco sobre a relação entre este e as operadoras de quem adquire os serviços que serão prestados. Além disso, o consumidor não possui instrumentos eficazes para coibir abusos aos seus direitos: tem baixa capacidade de negociação e pouca influência no controle da qualidade dos serviços. A ação reguladora da ANS é fundamentada no pressuposto de que o mercado da assistência à saúde é imperfeito e não pode ser operado livremente, demandando regras para garantir a prevalência do interesse público e, também,
para equilibrar a relação entre consumidores, operadoras e prestadores de serviço.
Conforme mencionado anteriormente, o Sistema Único de Saúde é, por definição constitucional, um sistema público de saúde, nacional e de caráter universal, baseado na concepção de saúde como direito de cidadania, na noção de unicidade e ao mesmo tempo nas diretrizes organizativas de: descentralização, com comando único em cada esfera de governo; integralidade do atendimento; e participação da comunidade. A participação da comunidade se concretiza por meio de Conferências de Saúde e pelos Conselhos de Saúde. As Conferências de Saúde são realizadas com periodicidade quadrienal, com representantes dos vários segmentos sociais, com o objetivo de avaliar a
situação de saúde e propor as diretrizes para a formulação das políticas de saúde nos níveis correspondentes. Essas Conferências se realizam em um processo ascendente desde Conferências Municipais de Saúde, passando por uma Conferência Estadual de Saúde em cada estado e culminando em uma Conferência Nacional de Saúde. Os Conselhos de Saúde, por sua vez, são órgãos colegiados compostos por representantes do governo, prestadores de serviços, profissionais de saúde e usuários, sendo que estes últimos detêm 50% dos membros dos mesmos. Esses órgãos colegiados têm caráter permanente e deliberativo, e atuam na formulação de estratégias e no controle da execução da política de saúde na esfera correspondente. Os Conselhos constituem uma
rede ascendente, com Conselhos Municipais de Saúde, um Conselho Estadual de Saúde em cada estado e um Conselho Nacional de Saúde.
A implementação desse sistema, particularmente no que diz respeito ao processo de descentralização e definição do papel de cada esfera de governo, é condicionada por e deve considerar o enfrentamento de ao menos três questões gerais, já abordadas: as acentuadas desigualdades existentes no país; as especificidades dos problemas e desafios na área da saúde; as características do federalismo brasileiro. Pode-se dizer que, de certa forma, houve na implementação das políticas de saúde nos anos 90 um esforço no sentido de construir um modelo federativo na saúde, seja através das tentativas de definição do papel de cada esfera no sistema, seja através criação de estruturas e mecanismos institucionais específicos de relacionamento entre os gestores do SUS e destes com a sociedade. Para que se possa discutir o papel de cada esfera de governo no SUS, é importante tentar conceituar quem são os gestores do SUS em cada nível e o que são as funções gestoras no SUS.
02) Compreender a importância da RAS e do decreto 7508/2011 para a estruturação atual do SUS.
AS REDES DE ATENÇÃO A SAÚDE
As redes de atenção à saúde (RAS) se caracterizam por apresentarem arranjos que contribuem para a atenção continuada das necessidades de serviços de saúde integral e de qualidade á população assistida. Pensar na atenção primáriacomo fator primordial para a continuidade da rede na atenção à saúde se torna importante para a discussão dos problemas de saúde que necessitam de um cuidado maior. Por exemplo, os casos de pacientes com problemas de saúde crônicos. Estes casos não podem simplesmente serem resolvidos por um sistema de saúde fragmentado por meio de equipamentos de pronto atendimento ambulatorial e hospitalar apenas, mas, sobretudo, por ações de cuidado, acompanhamento e continuidade no atendimento saúde prestada a população. Uma rede de atenção à saúde bem organizada é capaz de modificar “a forma e o conteúdo do espaço/território. Uma vez que muda o conteúdo, muda com ele a história, e ao mudar a história muda com ele tudo que produz” (MOREIRA, 2006, p.159). E essas modificações geram novas formas de organização da saúde no território e consequentemente contribuem para a melhoria dos atendimentos e qualidade de vida das pessoas.
A atenção primária à saúde deve ser a porta de entrada do cidadão ao sistema de saúde. É através dela, nas Unidades básicas de saúde (UBS), que os indivíduos passam a ter acesso à rede integrada de saúde. Pensar esta questão quando se refere à rede integrada de saúde no município de Pirapora, requer um olhar mais detalhado, visto que a atenção primária no município se dá através da Estratégia Saúde da Família (ESF) e nem toda a população é contemplada ou coberta. As redes de atenção à saúde caracterizam-se por manterem relações horizontais entre os pontos de atenção e a APS; pela centralidade nas necessidades em saúde de uma população; pela responsabilização na atenção contínua e integral; pelo cuidado multiprofissional; pelo compartilhamento de objetivos e compromissos com os resultados sanitários e econômicos. Starfield (2002), mensura a importância das redes de atenção à saúde para o atendimento contínuo a saúde da população. Os cuidados não podem, nem devem, estar limitados ao momento da consulta, nem confinados às quatro paredes de um consultório. A orientação para impactos mensuráveis exige uma abordagem consistente e coerente da gestão do problema do doente, até que ele esteja resolvido ou o risco tenha desaparecido. A continuidade dos cuidados depende da capacidade de assegurar a continuidade da informação
A figura 1 representa a continuidade do atendimento na rede de atenção primária à saúde, modelo este que é seguido pela atenção à saúde no município de Pirapora. Os usuários dão entrada ao atendimento nas unidades de saúde da qual está adscrito. A partir do diagnóstico,
dependendo do caso que foi diagnosticado, o paciente é encaminhado para o Centro Vida, Hiperdia ou centro que atenda a maior complexidade quando se necessitar de atendimento especializado.
Representa também a interligação existente entre a atenção básica e os níveis superiores de atenção à saúde. Isto é, a partir dos atendimentos a nível primário que são realizados nas unidades de saúde, o indivíduo é encaminhado para atendimentos especializados, caso haja a necessidade. Em Pirapora, a atenção primária a saúde através da ESF tem operado de forma a contribuir para o atendimento primário à saúde, e, sobretudo, tem contribuído para dar
continuidade aos cuidados em saúde caso o paciente necessite de encaminhamentos a outros centros de atenção secundário ou terciário.
A atenção primária é uma abordagem que forma a base e determina o
trabalho de todos os outros níveis dos sistemas de saúde. A atenção primária
aborda os problemas mais comuns na comunidade, oferecendo serviços de
prevenção, cura e reabilitação para maximizar a saúde e o bem-estar. Ela
integra a atenção quando há mais de um problema de saúde e lida com ocontexto no qual a doença existe e influencia a resposta das pessoas a seus
problemas de saúde. É a atenção que organiza e racionaliza o uso de todos
os recursos, tanto básicos como especializados, direcionados para a
promoção, manutenção e melhora da saúde
Neste sentido, se torna importante o processo de regionalização da saúde para o contínuo atendimento a saúde da população.
Marco da Reforma Sanitária, a criação do Sistema Único de Saúde (SUS) foi defendida por profissionais da saúde e por movimentos populares que percebiam na sua criação a possibilidade de concretização do direito universal à saúde. Tem previsão na Constituição Federal de 1988, que expressamente dispõe que "a saúde é direito de todos e dever do Estado (...)", com acesso universal e igualitário às ações e serviços de saúde.
As especificidades da área da saúde no Brasil fazem com que o debate relativo à função, ao vínculo, aos resultados e às finalidades da implantação de toda e qualquer ação seja efetivado com base nos princípios e diretrizes do SUS, com ênfase na universalidade, equidade, integralidade, descentralização, hierarquização, regionalização e participação popular, que devem ser discutidos e incorporados na formulação de políticas dessa natureza.
Conquistado o direito à saúde, era necessário institucionalizar o SUS. A Lei nº 8.080, de 1990 (Lei Orgânica da Saúde), dispõe sobre as condições para promoção, proteção e recuperação da saúde, a organização e o funcionamento dos serviços correspondentes. A Lei nº 8.142, de 1990, dispõe sobre a participação da comunidade na gestão do SUS e sobre as transferências intergovernamentais de recursos financeiros na área social. Estava fundado o Sistema Único de Saúde.
Contudo, mais de vinte anos após a criação do SUS, surge a necessidade de regulamentação de dispositivos da Lei Orgânica da Saúde, em face de lacunas legais quanto à organização do sistema, ao planejamento da saúde, à assistência à saúde e à articulação interfederativa. A regulamentação pelo Poder Executivo Federal da Lei nº 8.080, por meio do Decreto nº 7.508, de 2011, surge no momento em que os gestores, profissionais de saúde e trabalhadores detêm maior compreensão sobre a organização constitucional e legal do SUS e o usuário sobre o seu direito à saúde. O SUS traz em si grande complexidade pelo fato de ser um sistema que garante o direito à saúde - imprescindível para assegurar o direito à vida -, sendo dirigido pelos entes federativos, com financiamento tripartite e gestão participativa.
O Decreto nº 7.508, de 2011, visa dar transparência à gestão do SUS, por intermédio do Contrato Organizativo da Ação Pública da Saúde. Neste serão definidas, entre outros aspectos, as responsabilidades e as atribuições de cada ente federado na provisão de ações e serviços de saúde, os investimentos na rede de serviços, além dos critérios de avaliação dos resultados e formas de monitoramento permanente.
A regulamentação contribuirá para o esclarecimento à sociedade e aos órgãos de controle, Ministério Público e Poder Judiciário a respeito das responsabilidades (competências e atribuições) dos entes federativos nas redes de atenção à saúde, garantindo maior segurança jurídica nas relações interfederativas. Tem objetivo de fortalecer o controle social, ampliando os espaços de participação dos usuários na avaliação das ações e serviços de saúde e no acompanhamento da gestão.
Esse é um passo relevante no sentido de concretizar a saúde como direito fundamental do cidadão. O SUS é uma construção coletiva e articulada entre prestadores públicos e privados, profissionais de saúde, governo e sociedade civil organizada cuja implementação consiste numa política decisiva para superação das desigualdades sociais do País.
Sobre a organização do SUS, o decreto estabelece as Regiões de Saúde para provisão dos serviços, cumprindo a determinação constitucional de que o SUS é composto por uma rede regionalizada e hierarquizada. Essas Regiões de Saúde devem conter no mínimo ações de atenção primária, de urgência e emergência, de atenção psicossocial, de atenção ambulatorial especializada e hospitalar, e de vigilância em saúde.
É atribuída aos entes federados a definição de alguns elementos das Redes de Atenção à Saúde, que devem ser acordadas entre União, estados e municípios, compreendendo seus limites geográficos; população usuária das ações e serviços;rol de ações e serviços que serão ofertados e respectivas responsabilidades, critérios de acessibilidade e escala para conformação dos serviços.
O acesso ao SUS terá como portas de entrada a atenção primária, atenção de urgência e emergência, atenção psicossocial e os serviços especiais de acesso aberto (atendimento diferenciado por motivo de agravo e de situação laboral). O decreto estabelece a atenção primária como a porta de entrada prioritária. Os entes federativos poderão pactuar nas comissões intergestoras das novas portas de entrada.
O planejamento é conceituado como ascendente e integrado, tratando das necessidades políticas e disponibilidade de recursos. É obrigatório para os entes federativos e será indutor para a iniciativa privada. Uma novidade importante é o Mapa de Saúde, uma ferramenta que será criada pelo Ministério da Saúde para identificar e programar, geograficamente, recursos e processos de saúde: profissionais, estabelecimentos, equipamentos, indicadores de saúde e serviços existentes no País. Sua finalidade é evidenciar lacunas assistenciais e produzir informações estratégicas para subsidiar o planejamento regional integrado, contribuindo para a configuração dos Contratos Organizativos da Ação Pública da Saúde.
No âmbito da assistência à saúde, é criada uma Relação Nacional de Ações e Serviços de Saúde (Renases), que compreende todas as ações e serviços que o SUS oferece aos seus usuários. Visa promover o atendimento da integralidade da assistência à saúde, que se inicia e se completa na Rede de Atenção à Saúde. Os entes federativos pactuarão nas comissões intergestoras suas responsabilidades em relação ao rol de ações e serviços constantes na Renases, inclusive sobre o financiamento. A primeira Renases será a somatória de todas as ações e serviços de saúde ofertados pelo SUS, devendo ser revisada a cada dois anos.
A assistência farmacêutica é consolidada por meio da Relação Nacional de Medicamentos Essenciais (Rename), que padroniza os medicamentos indicados à atenção básica em saúde e programas estratégicos do SUS. Estados e municípios poderão adotar relações complementares à Rename, pactuadas nas respectivas comissões intergestoras, assegurando o seu financiamento. O acesso à assistência farmacêutica é universal e igualitário. A prescrição deve estar em conformidade com a Rename e os Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas, bem como deve ser realizada por profissional de saúde, no exercício regular de suas funções, em unidades indicadas pela direção do SUS.
Outro aspecto importante do decreto diz respeito à organização das relações interfederativas, a partir do reconhecimento das Comissões Intergestoras Tripartite (no âmbito nacional), Bipartite (âmbito estadual) e Regional (Regiões de Saúde), nas quais se discute e se decide de maneira consensual toda a gestão da saúde, de modo compartilhado. O Conselho Nacional de Secretarias Municipais de Saúde (Conasems), o Conselho Nacional de Secretários de Saúde (Conass) e os Conselhos de Secretarias Municipais de Saúde (Cosems) poderão representar os gestores públicos de saúde nas Comissões Intergestores.
O pacto a ser firmado entre os entes federativos deverá ser consubstanciado em termos que consagrem os compromissos assumidos. Para tanto, o decreto prevê a criação do Contrato Organizativo da Ação Pública da Saúde, cuja função é organizar e integrar, nas Regiões de Saúde, considerando-se as especificidades municipais, regionais e estaduais, as responsabilidades dos entes federativos na garantia da integralidade da assistência aos seus usuários. É um instrumento estratégico concebido para aprimoramento da gestão pública da saúde, assentado em dois pilares: avaliação do desempenho dos gestores, com ênfase nos resultados e na melhoria do acesso, e gestão participativa, que considere a opinião, as necessidades e interesses dos cidadãos.
03) Descrever os objetivos da PPI e do PDR .
1.4 Plano Diretor de Regionalização (PDR) O Plano Diretor de Regionalização, estabelecido pela NOAS/01, é parte integrante do Plano de Saúde estadual e tem como função organizar de forma regionalizada e hierarquizada a assistência à saúde, de modo a garantir o acesso da população a todos os níveis de complexidade dos serviços de saúde. O processo para a aprovação do Plano Diretor de Regionalização é baseado no pacto entre os gestores, sendo que a iniciativa do mesmo cabe às secretarias estaduais de saúde. A elaboração do Plano Diretor de Regionalização consiste em um processo de planejamento integrado, coordenado pela respectiva Secretaria Estadual de Saúde, que envolve um conjunto específi co de municípios que comporão uma região de saúde do estado. Dessa forma, todo o estado será coberto por regiões de saúde, com enfoque territorial-populacional, que garantirá níveis adequados de resolução dos problemas de saúde da população. Ainda que não seja possível, e mesmo desejável, que todos os municípios ofertem a totalidade dos serviços de saúde, os gestores devem garantir o acesso irrestrito aos mesmos ainda que prestados em outro município. O Plano Diretor de Regionalização deve prever a organização dos estados em módulos e microrregiões de saúde com níveis crescentes de complexidade dos serviços. Assim, determinados serviços de saúde não são mais pensados em uma lógica municipal, mas sim em um plano regional, o que permite ganhos de escala e sustentabilidade do custeio dos serviços de saúde mais complexos e mais caros. O Plano Diretor de Regionalização nasce da pactuação entre os gestores municipais, sob a coordenação do gestor estadual e servirá como subsídio para a elaboração da Programação Pactuada e Integrada (PPI), que dará efetividade ao que foi pactuado. Outra importante função do Plano Diretor de Regionalização, que integra o Plano de Saúde Estadual, é servir como um subsídio para os Planos de Saúde Municipais, uma vez que para planejar as ações de assistência à saúde o gestor municipal tem que considerar a regionalização dos serviços de saúde no seu respectivo estado. 17 Principais objetivos do Plano Diretor de Regionalização: aumentar a capacidade de gestão do SUS; trabalhar de acordo com as necessidades da saúde e não em função das pressões de oferta; incrementar as relações cooperativas e complementares entre gestores do sistema, com melhor defi nição de responsabilidades e dos compromissos estabelecidos; fortalecer os instrumentos de consolidação dos pactos entre gestores do sistema; e melhorar o acesso de todos os cidadãos a todos os níveis de atenção à saúde. De acordo com a Instrução Normativa n.º 02, de 6 de abril de 2001 e com a Portaria n.º 976/GM, de 4 de julho de 2001, o prazo para os estados enviarem seus respectivos Planos Diretores de Regionalização, já aprovados pela Comissão Intergestores Bipartite, é 6 de setembro de 2001. Nos estados em que o Plano Diretor de Regionalização estiver em fase fi nal, a Comissão Intergestores Bipartite poderá solicitar à Comissão Intergestores Tripartite a prorrogação do prazo de entrega em até 30 dias.
1.5 Programação Pactuada e Integrada (PPI) A Programação Pactuada e Integrada (PPI) é o instrumento de gestão por meio do qual, com base no Plano Diretor de Regionalização, se programam as ações que serão realizadas, uma vez que as prioridades já foram estabelecidas nas Agendas de Saúde e planejadas quando da elaboração dos Planos de Saúde. A Programação Pactuada e Integrada não pretende responder a todas as necessidades de programação das Secretarias Estaduais ou Municipais de Saúde. Restringe-se a alguns aspectos e questões de interesse ou de responsabilidade compartida, que envolvem a fixação de critérios de alocação de recursos do SUS. Nesse instrumento se traduzem as responsabilidades de cada gestor do sistema, de forma a garantir o acesso da população aos serviços de saúde, quer pela oferta existente no território de um município específico, quer pelo encaminhamento a um município de referência, sempre por intermédio de negociações entre gestoresmunicipais, mediadas pelo gestor estadual. Cada município deve ter a programação das ações que irá executar para então negociar com os outros gestores a programação das ações que serão referenciadas, conforme o Plano Diretor de Regionalização. Para tanto, o gestor municipal deve conhecer as necessidades dos habitantes de seu município, a quantidade de usuários que serão atendidos no município, a quantidade de usuários encaminhados para o atendimento de referência em outros municípios, bem como conhecer as especialidades profissionais (médicas ou outras) e os recursos tecnológicos demandados. O Tratamento Fora do Domicílio deverá ser programado e pactuado por meio da Programação Pactuada e Integrada e terá reflexo direto nos limites financeiros que cada gestor do SUS disporá. Principais objetivos da Programação Pactuada e Integrada: estimular o processo de planejamento e programação integrada entre os gestores municipais e o gestor estadual, por intermédio de instâncias integradas de planejamento e de acordos; orientar a organização do sistema de saúde e das redes de referência de caráter microrregional, regional ou estadual, de acordo com as necessidades identificadas; 20 explicitar os fluxos de referências intermunicipais, acordados entre os gestores, de forma a garantir o acesso de toda a população a todos os níveis de atenção; orientar a alocação de recursos financeiros pela lógica das necessidades de saúde da população e de acordo com as prioridades estabelecidas pelos gestores, em detrimento da lógica de alocação de recursos orientada pela oferta de serviços; orientar a alocação de recursos financeiros entre municípios, por meio da adoção de critérios claros e adequados de definição de limites financeiros, para custeio da assistência ambulatorial e hospitalar, em todos os municípios e da explicitação da parcela correspondente às referências intermunicipais pactuadas entre os gestores municipais. De acordo com a Portaria n.º 976/GM, de 4 de julho de 2001, o prazo para os estados enviarem suas respectivas Programações Pactuadas e Integradas, já aprovadas pela Comissão Intergestores Bipartite, juntamente com o Plano Diretor de Regionalização, é 6 de setembro de 2001. Nos estados em que o Plano Diretor de Regionalização estiver em fase final, a Comissão Intergestores Bipartite poderá solicitar à Comissão Intergestores Tripartite a prorrogação do prazo de entrega em até 30 dias. O prazo para a consolidação da Programação Pactuada e Integrada Nacional ainda não foi definido. A periodicidade de atualização dos pactos contidos na Programação Pactuada e Integrada deverá ser definida entre os gestores municipais e o estadual e aprovada nas Comissões Intergestores Bipartite. A utilização de instrumentos eletrônicos para a elaboração das Programações Pactuadas e Integradas permitirá uma maior agilidade na atualização das metas pactuadas e em suas revisões permanentes.
2.4 Plano Diretor de Regionalização (PDR) O Plano Diretor de Regionalização deve ser elaborado pelas Secretarias Estaduais de Saúde, com a participação das Secretarias Municipais de Saúde, em uma perspectiva de territorialização, garantindo o acesso e a integração dos municípios nas regiões de saúde do estado. A regionalização deve ser pensada de forma a garantir que a população tenha suas necessidades de saúde atendidas o mais próximo possível de suas residências. Dessa forma, no Plano Diretor de Regionalização deve-se procurar racionalizar os fl uxos intermunicipais de usuários do SUS, estabelecendo claramente os municípios que receberão os usuários referenciados de outras localidades. O Plano Diretor de Regionalização prevê a divisão dos estados em Módulos e Microrregiões ou Regiões de Saúde, de acordo com as características de cada estado. Os Módulos são compostos por um ou mais municípios e devem cobrir o primeiro nível de referência da média complexidade. Em cada Módulo deve existir um Município Sede que deverá estar habilitado em Gestão Plena do Sistema Municipal e receber os usuários referenciados pelos municípios componentes do Módulo. Já as Microrregiões ou Regiões de Saúde devem possuir uma complexidade superior a dos Módulos e contar com a definição de Municípios Pólos, os quais receberão usuários referenciados por todos os municípios integrantes da respectiva Microrregião ou Região para os serviços de maior complexidade.
O Plano Diretor de Regionalização deve contemplar a perspectiva de redistribuição geográfica de recursos tecnológicos e humanos, explicitando o desenho futuro e desejado da regionalização estadual, prevendo os investimentos necessários para a conformação destas novas regiões/microrregiões e módulos assistenciais. Assim, por envolver relações e pactos intergestores, a proposta do Plano Diretor de Regionalização apresentada pela Secretaria Estadual de Saúde, deve ser profundamente discutida, na Comissão Intergestores Bipartite, no Conselho Estadual de Saúde e nos Conselhos Municipais de Saúde. Cada gestor deve estar ciente e de acordo com o papel proposto para o seu município no Plano Diretor de Regionalização. Os pactos são necessários também para que os municípios Sede de Módulos e os municípios Pólos de Microrregiões possam receber os recursos referentes aos usuários referenciados por outros municípios. O Plano Diretor de Regionalização deve contar com um Plano Diretor de Investimentos, que servirá como orientação para a elaboração dos respectivos planos plurianuais, bem como das propostas orçamentárias. Uma vez aprovado nas instâncias estaduais, o Plano Diretor de Regionalização deve ser remetido à Comissão Intergestores Tripartite que o encaminhará ao gestor federal para análise de conteúdo e viabilidade. Requisitos para a aprovação do Plano Diretor de Regionalização, conforme Instrução Normativa n.º 2, de 6 de abril de 2001: descrição da organização do território estadual em regiões/ microrregiões de saúde e módulos assistenciais com a identificação e definição da inserção e papel dos municípios sede, municípios-pólo e dos demais municípios abrangidos; abrangência populacional por módulo assistencial e região/microrregião do estado; apresentação dos subsídios para elaboração da Programação Pactuada e Integrada da assistência do estado e cronograma de readequação; apresentação das necessidades e proposta de fl uxo de referência para outros estados; 28 descrição dos mecanismos de regulação para garantia do acesso da população aos serviços de referência intermunicipal; descrição por região/microrregião dos investimentos necessários para conformação de sistemas funcionais e resolutivos de assistência à saúde. apresentação e proposta de estruturação de redes de referência especializada; cronograma de implantação do plano; aprovação do Plano pela Comissão Intergestores Bipartite e pelo Conselho Estadual de Saúde; e adesão à implantação do Cartão SUS. O fl uxo de elaboração do Plano Diretor de Regionalização pode ser sistematizado em quatro etapas: 1.ª etapa - a Secretaria Estadual de Saúde faz um levantamento da situação dos serviços de saúde no estado e apresenta uma proposta para o Plano Diretor de Regionalização; 2.ª etapa - a Secretaria Estadual de Saúde promove um amplo debate sobre o desenho de regionalização dos serviços de saúde a ser implantado no estado, com a participação dos gestores municipais, dos Conselhos Municipais de Saúde, do Conselho Estadual de Saúde e da Comissão Intergestores Bipartite; 3.ª etapa - com base no que foi pactuado com os gestores municipais, a Secretaria Estadual de Saúde formaliza o Plano Diretor de Regionalização e o remete à Comissão Intergestores Bipartite para a homologação; e 4.ª etapa - após a homologação no âmbito estadual, o Plano Diretor de Regionalização é encaminhado à Comissão Intergestores Tripartite para análise da viabilidade e aprovação. 2.5 Programação Pactuada e Integrada (PPI) O processo de elaboração da programação pactuada entre gestores e integrada entre esferas de governo deve respeitar a autonomia de cada gestor. O estado tem a responsabilidadede coordenar todo o processo, iniciando pela definição das diretrizes, parâmetros e demais critérios 29 de distribuição dos recursos. Essas definições deverão ser fruto de negociação com os COSEMS estaduais e aprovados no Conselho Estadual de Saúde. O município elabora sua própria programação, aprovando-a no Conselho Municipal de Saúde. O estado harmoniza e compatibiliza as programações municipais, garantindo o acesso dos usuários aos diversos níveis de complexidade da atenção e aprova os produtos fi nais na Comissão Intergestores Bipartite. Todas as pactuações entre os gestores municipais devem manter coerência com os conteúdos do Plano Diretor de Regionalização e demais instrumentos de planejamento. A elaboração da Programação Pactuada e Integrada deve se dar num processo ascendente, partindo da base municipal, configurando, também, as responsabilidades do estado na busca crescente da equidade, da qualidade da atenção e da conformação da rede regionalizada e hierarquizada de serviços. A Programação observa os princípios da integralidade das ações de saúde e da direção única em cada nível de governo, traduzindo todo o conjunto de atividades relacionadas a uma população específica e desenvolvidas num território determinado, independente da vinculação institucional do órgão responsável pela execução destas atividades. Os órgãos federais, estaduais e municipais, bem como os prestadores conveniados e contratados, têm suas ações expressas na programação do município em que estão localizados. Nos municípios em Gestão Plena do Sistema, o comando sobre os serviços localizados em seu território é único e cabe ao gestor municipal. A desejada integração das unidades federais e estaduais aos sistemas municipais, microrregionais e regionais de saúde, depende, em grande parte, dessa pactuação com o gestor municipal, que estabelecerá as suas relações com os demais municípios e regiões do estado. O processo de programação integrada deve ser coerente com o Plano Diretor de Regionalização em cada estado, uma vez que isso é fundamental para a explicitação do papel de cada município no sistema estadual de saúde. Todavia, o Plano Diretor de Regionalização também se relaciona fortemente com a Programação Pactuada e integrada, o que exige uma interação muito grande na utilização desses dois instrumentos. 30 Os recursos disponíveis para investimentos, federais, estaduais ou municipais, deverão ser programados de acordo com as prioridades definidas para a conformação da rede assistencial. A programação de ações ambulatoriais e hospitalares não disponíveis no estado deverá ser negociada com outros gestores, por intermédio de câmaras de compensação interestaduais, com o apoio do Ministério da Saúde. O fluxo de elaboração da programação Pactuada e Integrada pode ser sistematizado nas seguintes etapas: 1.ª etapa - o gestor estadual, com base nas diretrizes nacionais do processo da Programação Pactuada e Integrada, na Agenda de Saúde Estadual, no Plano de Saúde Estadual e demais instrumentos de planejamento da saúde, elabora as orientações para a Programação Pactuada e Integrada no seu estado. Define os parâmetros e critérios de distribuição dos recursos envolvidos no processo da PPI, em estreita articulação com a representação dos gestores municipais. Aprova as diretrizes e parâmetros no Conselho Estadual de Saúde e na Comissão Integrestores Bipartite; 2.ª etapa - o gestor municipal elabora e pactua, com os outros gestores municipais, a programação das ações de saúde do respectivo município e, após a homologação do Conselho Municipal de Saúde, encaminha ao gestor estadual; 3.ª etapa - com base no Plano Diretor de Regionalização e na programação das ações de saúde dos municípios, o gestor estadual harmoniza e compatibiliza as programações municipais, incorpora as ações sob sua responsabilidade direta, formulando então a Programação Pactuada e Integrada do estado, mediante negociação na Comissão Intergestores Bipartite; 4.ª etapa - após a homologação da Comissão Intergestores Bipartite, o gestor estadual encaminha ao Ministério da Saúde os produtos mínimos do processo da Programação Pactuada e Integrada, juntamente com o Plano Diretor de Regionalização; e 5.ª etapa - com base nas Programações Pactuadas e Integradas dos Estados, o Ministério da Saúde elabora a Programação Pactuada e Integrada no nível federal, atuando como mediador entre as demandas interestaduais levantadas pelos gestores estaduais.
04) Descrever as referências e contrarreferências intermunicipais de saúde e suas repercussões no cuidado ao paciente .
O SUS hierarquiza o sistema público de saúde em três níveis: baixa (unidades básicas de saúde), média (hospitais secundários e ambulatórios de especialidades) e alta complexidade (hospitais terciários).
O paciente é atendido nas unidades de saúde de um ou outro nível, conforme a necessidade e a complexidade de seu quadro clínico.
Assim, pacientes de alta complexidade atendidos, por exemplo, em unidades básicas de saúde ou em hospitais secundários, podem ser encaminhados (referência) para hospitais de alta complexidade (hospitais terciários).
Depois de ter sua necessidade atendida e seu quadro clínico estabilizado, o paciente é reencaminhado (contra-referência) para uma unidade de menor complexidade, para dar seguimento ao tratamento.
O modelo SUS de hierarquização do sistema e de referência e contra-referência do paciente procura garantir ao cidadão acesso aos serviços do sistema público de saúde - desde o mais simples até o mais complexo -, de acordo com as reais necessidades do tratamento.