Diagnóstico Periodontal

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Diagnóstico Periodontal
O paciente que experimentou uma doença periodontal avançada apresenta uma perda de inserção avançada, uma reabsorção óssea alveolar avançada e o reparo periodontal muitas vezes é alcançado, mas o paciente vai apresentar sequelas dessa doença, ou seja, uma perda de inserção que mostra o histórico prévio de doença, é o que chamamos de periodonto reduzido. Resumindo, não tem uma perda de inserção que está progredindo, é a doença que foi controlada, então o paciente está saudável. 
· Prontuário Clínico:
Anamnese; Exame extra-oral; Exame intra-oral; Periograma.
1. Anamnese
Anamnese é uma palavra que vem do grego e significa recordar, ou seja, o profissional precisa recordar o paciente sobre informações importantes. 
É onde vamos registrar toda a história médica do paciente: todos os tratamentos médicos que ele foi submetido, hospitalizações, complicações anestésicas, complicações hemorrágicas, medicações que ele possa fazer uso (prescritas por um médico ou não), problemas sistêmicos, alergias e uma história médica familiar (se tem parente cardiopata, diabético, hipertenso). A história médica do paciente é muito importante para que possamos investigar a correlação de alguma doença sistêmica com as alterações bucais que o paciente possa ter.
Além disso, na anamnese é preciso relatar a queixa principal que é o que fez o paciente procurar o dentista (por conta de alguma dor, sangramento...) e , a partir disso, nós ficamos responsáveis por investigar a história (se sangra espontaneamente ou ao toque, etc) . É a primeira coisa que se pergunta. 
Relacionado a isso, vem a história dentária, onde vamos registrar: os tratamentos prévios odontológicos, os métodos de higiene oral que o paciente utiliza, as queixas em relação a dor sangramento, gosto ruim, hábitos parafuncionais e histórico de problemas periodontais.
2. Exame extra-oral
É preciso examinar:
· Articulação (ATM) – crepitação; abertura de boca e se há desvio; dor a palpação ou não;
· Linfonodos – alteração de textura
3. Exame intra-oral e Periograma
Orofaringe, língua (dorso, ventre e lateral), assoalho da boca, palato, mucosa jugal e periodonto.
Esse exame vai incluir: Visual, Sondagem e Digital.
· Visual:
Normalmente a ranhura gengival (delimita gengiva livre e inserida) coincide com a junção cemento-esmalte, então eu tenho eu tenho alguns milímetros de gengival coronário à junção cemento-esmalte. Ou seja, eu tenho alguns milímetros de gengiva cobrindo a coroa dentária, em um aspecto normal.
Alterações que podem acometer o periodonto: vermelhidão, aumento de volume (edema), sangramento, cálculo.
· A identificação do Biofilme é muito importante, pois ele é o fator etiológico primário para a doença periodontal, ou seja, é o fator determinante para a doença. Então, no prontuário tem um local para registrar esse acúmulo de biofilme. Por isso, existe um índice de sistematização de marcação do biofilme, para que possamos fazer comparações, esse índice é padronizado. Com a pastilha que evidencia biofilme, podemos registrar todos os sítios que estão corados. Então a gente faz uma regra de três: todas as faces representam 100% e o número de faces coradas representam X. 
Ao final do tratamento, busca-se avaliar por meio desse índice o que foi melhorado.
Tem um espaço que vamos registrar quais dentes vão precisar de exame radiográfico. 
Além disso, se observam os fatores retentivos de biofilme como: cálculo, restaurações mal-adaptadas, apinhamento, migrações dentárias, cavidades de cárie.
· Sondagem
Sabe se que se chegou ao fundo do sulco quando se vê uma isquemia da região durante a sondagem que é clinicamente compatível com saude ou gengivite insignificante. Quando uma gengiva esta edemaciada e com retorno comprometido não se vê a isquemia.
· Sangramento a sondagem: 
Podemos identificar uma alteração inflamatória naquele tecido, e a sondagem permite identificar essa alteração de forma muito precoce, porque por muitas vezes o próprio paciente nem sabe dessa alteração.
Somente com o sangramento eu determino a inflamação, porém eu não consigo saber se já evoluiu para uma destruição do periodonto de inserção. 
Profundidade de sondagem:
É a profundidade de penetração da sonda, a medida da margem da gengiva até o fundo da bolsa ou do sulco.
é até onde a sonda penetra sentindo leve resistência o que altera é o diâmetro da sonda fina penetra muito mais se eu fizer uma força maior posso ultrapassar a área de epitélio juncional e gerar sangramento por força. Se há migração do epitélio juncional e da inserção conjuntiva houve perca de inserção, profundidade de sondagem maior que 3 mm , só é confirmada de investigar o nível de inserção do dente.
Nível gengival (posição da margem da gengiva em relação a junção cemento-esmalte). O normal seria 3, mas se não exeder 6mm o diagnóstico é de leve se exceder é moderada
Eu tenho duas situações contrárias: tem uma distância positiva que é a recessão gengival, mas se minha gengiva estiver coronária a junção cemento-esmalte (hiperplasia) eu tenho uma distância negativa.
Se o nível de inserção clinico é maior que a profundidade de sondagem teve perca de inserção clínica.
Nível de inserção clínico:
É a medida da junção cemento-esmalte até a porção mais coronal do epitélio juncional (fundo de sulco ou bolsa), achado numericamente somando o NG + PS
 É ele que vai determinar se perdeu inserção ou não. O mesmo NIC pode ter profundidade de sondagens diferentes. Então a fixa clínica tem que ser capaz de identificar todas essas condições.
 Podemos sondar essa área de hiperplasia e encontrar uma profundidade grande, porém pode ser que essa bolsa não seja verdadeira, porque eu posso não ter perda de inserção. Essa profundidade de sondagem pode não apresentar um nível de inserção clínico elevado.
EXEMPLOS
1) PS=12 NIC= 7 NG= ?? (NIC = NG + PS) 7= NG + 12 → NG = 7- 12 → NG=-5
Sabendo que no caso do NG se a distancia for positiva houve recessão e se negativa houve hiperplasia, com o resultado de -5mm se afere hiperplasia 
2) PS=8mm NG= 0 (junção cemento esmalte coincidindo com a margem da gengiva, não se tem nem a gengiva cobrindo a junção - , e nem se observa recessão+) NIC = 8 + 0
NIC=8.
3) PS=1mm mas se observa recessão gengival, se aferindo que a distancia da junção cemento esmalta a margem da gengiva, ou seja, o NG foi de 4mm, dessa forma o NIC vai ser 5. O que significa uma historia pregressa da doença sendo o NIC uma sequela desta
4) Paciente com gengiva sem sangramento e levemente isquêmica quando feita a sondagem, ou seja a sonda chegou ao fundo do sulco, e apresentava os seguintes dados. NG= -3mm PS=3mm NIC=0 
O que signifique que a PS esta dentro dos limites e não há sangramento nem perda de inserção, ou seja, se trata de uma situação de saude periodontal.
5) Gengiva não edemaciou e migrou para incisal. NG=-4mm PS=4mm NIC=0mm 
Significa que o PS fora dos limites mas sem perda de inserção, deste modo temos uma pseudobolsa, pode se ter gengivite por medicamento, ou hereditária, ou ate associada a biofilme ou a periodontite devendo se atentar a isso no exame periodontal. Mas de todo modo o paciente esta com gengivite.
6) Paciente com gengiva de cor e textura normais NG=3mm PS=3mm NIC=6mm e anterioremente se apresentava com NG=O PS=6mm NIC=6mm 
Significa que o paciente apresentava bolsa periodontal ou seja tinha periodontite e após remoção dos elementos periodontopatogenicos o paciente retornou para saude periodontal, mesmo com perda de inserção (a perda de inserção se afere sempre que o NIC – 3 for maior ou igual a 1)
7) NG=-4mm PS=8mm NIC=4mm 
Afere se que o paciente apresenta OS maior que o normal porem tem um aprofundamento de sulco e perca de inserção, de modo que se diagnostica com periodontite a qual é moderada 
Leve= 1 a 2mm Moderada= 3-4 mm Grave= maior ou igual 5
· Em um periodonto saudável e normal o nível gengival é negativo (discretamente), porque eu tenho sulco e epitélio juncional na área coronária do dente, a junção cemento-esmalte não está visível. 
· Bolsa Periodontal: até 3mm esse sulcopode ser considerado clinicamente saudável, então não precisa de intervenção porque pode gerar um trauma de instrumentação e gerar perda de inserção da área.
· Envolvimento de furca:
Dentes multirradiculares estão inseridos em osso e essa área entre as raízes é chamada de furca. 
Em molares inferiores, por eles terem duas raízes (uma mesial e uma distal), existe uma furca vestibular e uma furca lingual.
Em molares superiores, por ter 3 raízes (uma mesio-vestibular, uma disto-vestibular e outra palatina), as furcas vão ser vestibular, mesial ou distal.
Então no momento que eu tenho uma reabsorção óssea alveolar e eu tenho exposição dessa área e essa perda também pode acontecer no sentido vertical, ou seja, entre as raízes. E dependendo de quanto essa perda óssea se estende, eu posso ter envolvimento de furcas menos graves ou mais graves:
· Quando a perda óssea interradicular é menor que 1/3 do sentido horizontal, quando penetra a sonda, essa furca é classificada como Classe I.
· Se a perda interradicular ultrapassa 1/3 dessa distância vestibulo-lingual do dente essa perda chamada de Classe II.
· Já na Classe III essa perda óssea é tão significativa que não existe mais nenhum suporte ósseo interradicular e a sonda é capaz de penetrar lado a lado.
Radiograficamente, é possível determinar o diagnóstico, principalmente o de classe III.
· DIAGNÓSTICO INDIVIDUAL (POR DENTE)
GENGIVITE – sangramento marginal, sem perda de tecidos de suporte, pseudobolsas
PERIODONTITE LEVE – perda horizontal de tecidos de suporte que não excede um terço do comprimento da raiz
PERIODONTITE GRAVE - perda horizontal de tecidos de suporte que ultrapassa um terço do comprimento da raiz
PERIODONTITE GRAVE E COMPLICADA – defeito ósseo angular. Envolvimento de furca 2 ou 3
· Digital
Mobilidade dental: Isoladamente, assim como a furca, ele não apresenta um fator diagnóstico. Só por esse fator eu não vou indicar um dente para exodontia, pois é preciso avaliar todos esses parâmetros em conjunto.
A mobilidade pode ser também dividida em graus de acordo com o quanto esse dente movimenta no sentido vestíbulo-lingual.
Esse exame deve ser realizado com o auxílio de um dedo e um instrumento (cabo de espelho, por exemplo), para não ter uma falsa ilusão de que o dente está movimentando. 
· Se esse movimento é de até 1mm, tenho uma mobilidade com grau 1
· Se o movimento é maior que 1mm, classifico como mobilidade grau 2
· Se esse movimento é horizontal e também é vertical, é como se o dente entrasse e saísse do alvéolo, isso caracteriza uma mobilidade grau 3.
Com todos esses parâmetros eu vou chegar a uma conclusão importante no meu diagnóstico: se esse dente perdeu inserção ou não.
Por meio do exame radiográfico podemos estabelecer que um dente que teve perda de inserção por conta de uma periodontite também vai apresentar uma reabsorção óssea alveolar.
Então considerando todos esses aspectos eu vou tentar estabelecer um prognóstico que é prever o resultado de uma terapia.