classificação do RN

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Pediatria - Marcio 
Classificação da do recém-nascido:
Neonatologia é a parte da pediatria que estuda o recém-nascido. 
Tempo de RN é do nascimento até 28 dias, período neonatal dito pela literatura.
Quando falamos em período neonatal a gente divide ele em dois: precoce e tardio
Precoce: até o 7º dia de vida. Por que essa divisão? Por que é o período mais crítico do RN
Tardio: até o 28º dia.
Peri-neonatologia: ciência que cuida do RN, do feto desde 28ª semana de gestação, ate o 7º dia de vida, contribuiu para o período fetal ate o período mais crítico. Preciso saber dos eventos fetais, o que ocorreu na gestação, por que isso tudo impactada no bebe após o nascimento dele
Preciso saber a fisiologia da circulação: quando ele nasce ela se torna de outra forma, e isso não é abrupto, é algo continuo que leva algum tempo para mudar a fisiologia dele.
DEFINICOES:
Nascido vivo: aquele bebe que nasceu e esboça qualquer sinal de vida. Chorar, respiração isso é considerado RN vivo
Óbito fetal: é aquele que ocorre ainda intra-utero antes da expulsão, ainda na barriga da mãe.
Como que calcula a idade gestacional:
Podemos usar a regra de Nagelle, que vai somar sete no dia da última menstruação com isso vai se ter uma dada provável do parto
Podemos usar também, quando a mãe não sabe ou esses ciclos são totalmente irregulares, a USG de 1º trimestre que é o mais confiável. Por fim, não sabe a DUM e não fez a USG de 1º trimestre, pode estimar a idade do bebe através do exame físico, somando pontos, a gente chega idade gestacional dele. 
Viabilidade 
Feto viável hoje: feto que tenha >500g, >30cm e idade gestacional >20, se tiver tudo menor que isso é inviável, precisa de UTI com suporte para esses bebes.
Acompanhamento do crescimento intrauterino (CIU) é feito através da curva de .... vai estimando o peso fetal através da USG, e vai colocando na curva e vai vendo se o crescimento do bebe está ok.
Classificação dos RN: existem várias classificações 
Com relação ao peso: eu faço com relação ao peso do nascimento do bebê
Peso normal: 2,500-3,999g
RN Baixo peso: 1500-2500g
RN de muito baixo peso: 1500-1000g
Extremo baixo peso: -1000g peso muito abaixo do esperado 
Macrossomico: >4000g maior que o esperado.
Quanto a idade gestacional: qual a idade da gestação ele nasceu
RN a termo: 37-41 semanas e 6 dias IG, é o que eu espero.
RN pos-termo: passou dessa idade >42 semanas
Prematuro pode se dividir em 3 partes: 
Limítrofe - aquele que nasceu quase no ponto 36-36 sem e 6 dias
Moderado: aquele que precisa de mais cuidado nasceu entre 31-31 semanas e 6 dias 
Extremo: nasceu menor que 31 semanas 
peso em relação a idade: quero saber se o peso é adequado a idade gestacional.
Classificação:
PIG - pequeno para idade gestacional
AIG - adequado para IG
GIG- grande para idade gestacional
Pego a IG e vejo o peso que ele nasceu, olha na tabela qual percentil ele esta. Entre o percentil 10-90 esta AIG, se ele está no percentil <10 é PIG e se esta acima do percentil 90 ele está GIG.
Quando eu falo da restrição do crescimento intrauterino, a gente pode dividir em duas formas: simétrica e assimétrica. A simétrica o bebe é pequeno desde o início da gestação, o perímetro cefálico tem percentil <10. Quando eu falo em assimétrico, essa restrição do crescimento acontece no final da gestação, deu tempo do perímetro cefálico crescer, mas o corpo vai crescer em menor proporção.
Por que é importante se o bebe teve restrição do crescimento? Por que eles têm mais morte fetal, mais asfixia, mais hipoglicemia, hipotermia, tem mais comorbidades.
O risco de óbito neonatal é muito importante nas primeiras 24 h de vida, esse paciente precisa ser assistido de maneira adequada. Permanece alto durante todo o período neonatal até 28º dia de vida. 
Quais são os fatores preponderantes para o risco de óbito neonatal?
Baixo nível socioeconômico, mães que muitas vezes não fez pré-natal, gravidez na adolescência, baixo peso ao nascer, não se cuidaram, fumaram durante a gestação, tudo isso contribui para o óbito neonatal.
Daí você vai saber se o feto e de baixo risco, alto risco baseado nesse risco defino para onde ele vai, se é de baixo risco vai pra onde a mãe, no alojamento conjunto. Bebe de baixo risco é quem? É aquela mãe que fez o pré-natal completo, as 6 consultas, não teve intercorrências durante a gestação, e aquele RN que é a termo, tem o peso chamado adequado AIG.
O considerado de alto risco é aquele que a mãe teve alguma comorbidade durante a gestação, mãe teve DM, é hipertensa, já é considerado um risco para o bebe, ele vai ficar de observação.
O de alto risco é aquele vai para UIT, nasceu com asfixia perinatal, malformações, tem chance de ter deficiência motora, sensorial ou mental.
Como eu sei a idade gestacional pelo exame físico?
Vou olhar a flexão de mamilo, vou textura da pele, forma da orelha, baseado nisso vou da pontos, vou somar esses pontos a 200 e dividir por 7, isso vai da IG mais ou menos aproximada, não é o melhor método, mas se vc não tem nenhum você pode usar ele. Esse é o capurro
Nós temos também o Newbaland: o inconveniente o capurro é que ele não pode usar para <35 semanas, para mt prematuros ele não é bom, ele é bom para de 35-42 semanas.
Quando temos prematuros, uso o Newbaland, só que é um exame muito demorado, requer tempo, geralmente não é feito por medico geral, tem que ser neonatologista, tem que ser vários itens, que vai somar e chegar a idade gestacional. 
Baseado na pontuação: tive 25 pontos mais ou menos 34 semanas, tive 50 pontos ele teve 44 semanas, as semanas são de 2 em 2, não consegue precisar com clareza.
Qual a importância de saber quantas semanas IG o bebe nasceu? Parece pouca a diferença, nasceu com 22 ou com 23 semanas.
Se nascer com 22 semanas a sobrevivência é 0%, maioria morre.
Com 23 semanas: 15% de sobrevivência.
Se conseguir ficar mais 3 semanas, de 22 para 25 semanas, tem 79% de chance de sobrevivência.
Às vezes 1 semana, faz diferença pra esse bebê.
Recem-nascido de baixo peso:
Quando falo em RN de baixo peso, é aquele que tem <2,5 kg, ele tem risco de óbito muito mais alto, que a criança normal, no primeiro mês 40x maior o risco de óbito.
Ele tem condições, comorbidades maiores que uma criança normal, tipo: cegueira, retardo mental. 
Quando falo da prematuridade limítrofe: são bebes de 35-36 semanas, geralmente são bebes de parto programados, que o obstetra pensa que está com 37-38 sem por um erro de cálculo, e acaba nascendo com 35-36, limítrofe.
Esses bebes não tem a maturidade que um bebe de termo teria, então tem o controle irregular de temperatura, tem mais icterícia, mais predisposição a infecções.
Prematuridade moderada: essa é o nosso carro chefe da UTI, em torno de 31-34 sem, esse grupo tem baixa mortalidade, costumam sobreviver, exceto aqueles que tem síndrome do desconforto respiratório, eles têm mortalidade mais elevada. 
Porem esses bebes tem maiores chances de asfixia, e tem mais chance de fazer hiperbilirrubinemia. Nascem com menos de 30 sem ou <1,5kg, tem maiores comorbidades, dão maior trabalho e tem maiores comorbidades.
O prematuro extremo tem dificuldade em manter a temperatura, esses bebes tem que ficar na incubadora, quanto menor o bebe, mais a incubadora deve ser potente. As veze coloca até vapor de água para aquecer ele e não perder a T, por que quanto mais frio ele ficar, mais chance tem de morrer eles têm.
Aqueles que nascem no CC com 18º, são bebes voláteis a temperatura, nascem e vão pra um saco transparente, e deixam no calor. 
Tem que ter economia de energia, para poder crescer, se desenvolver.
Tem muita susceptividade a infecção, diferente a do adulto, por que eles têm uma atividade bactericida e quimiotáxica dos neutrófilos diminuídas, por que não tem maturidade, a medula ainda não produz neutrófilos em quantidades suficientes. Além disso, todo elemento da rede de complemento C3, C4, gamaglobulina, opsonizacao, todas em níveis mt baixos. A gamaglobulina passa no ultimo trimestre pela placenta, se ele nasce antes disso não vai ter.
Com relação ascadeias tumorais, o maior problema desses bebes é a doença da membrana hialina: formação pulmão - fase sacular, fase canalicular, e da fase alveolar. Essas fases vão se desenvolvendo ao longo da gestação, mts vezes quando o bebe nasce prematuro extremo, ele ainda não chegou nem na fase canalicular, não tem alvéolos maduros, não produz surfactante, quando não tem surfactante o alvéolo colaba. A troca respiratória vai ficar um caos, tem que dar para ele surfactante exógeno, o que a gente dá não é o humano, temos bovino, orcino, não é totalmente igual, ajuda. 
Eles desenvolvem displasias broncopulmonar: quando está no útero materno, a Sat dele é de 40-50%, ele é acostumado com a hipóxia. Dai nasce você colocar ele no ventilador, para ventilar, ventilador com pressão alta, Sat a 100%, vai desenvolver displasia broncopulmonar, o oxigênio vai desenvolver radical livre e fazer com que o alvéolo não mature. Esse bebe vai ficar dependente de O2 muito tempo, vai ter que esperar esse pulmão desenvolver mais lentamente.
O centro respiratório não é maduro, o bulbo esquece de mandar estimulo e eles fazem apneia, esquecem de respirar, tem apneia da prematuridade, por falta de desenvolvimento do bulbo.
Além disso o metabolismo deles de glicemia é totalmente desregulado, não tem nada, fazem muita hipoglicemia, mt hiperglicemia e o intestino também sofre, tendo maior chance de fazer enterocolite necrosante. A enterocolite necrosante é quando parte do intestino faz isquemia, e isso pode levar a necrose, e precisar fazer cirurgia abdominal de urgência.
HIC - vasos do cérebro são bem finos, na UTI que tem mt barulho, muita luz, toda hora o bebe é picado pra fazer exame, ele vai fazer picos de pressão, estresse, esses picos irão para cabeça e esses vasos estouram e sangram, faz hemorragia. Tem 1h de silencio absoluto na UTI, para diminuir a chance de hemorragia.
Canal arterial: quanto está na barriga da mae a gente tem 3 shunts, forame oval, canal arterial, ducto venoso. Quando nasce, o primeiro que fecha é o ducto venoso, depois o canal arterial, depois forame oval. Prematuro nasce antes do tempo, esse tecido do canal arterial (aorta com artéria pulmonar do feto), o pulmão está fechado, ao invés de irem para as pulmonares, vai para aorta, abrir o pulmão a tendência é que o fluxo vá para o pulmão, so que no prematuro não tem as PGs (prostaglandinas) para fechar o canal, então ele fica aberto, que vai causas vários sintomas, o bebe vai ter o pulmão encharcado, mt fluxo pulmonar, vai ficar cansado, não vai sair do ventilador. Incidência do canal é diretamente proporcional á IG, quanto mais prematuro mais canal eu tenho.
Doença metabólica óssea: por que a deposição de cálcio é feita principalmente no ultimo trimestre, tira cálcio da mae e deposita no osso. Bbe nasceu com 28 sem, não deu tempo de depositar cálcio nos ossos, então ele faz como se fosse uma osteoporose, ele tem uma fragilidade óssea, por causa que não depositou. Como faz DX dessa doença metabólica? Ele vai ter um hiperfosfatenemia hipercalcêmica, para você dosar no laboratório.
a alimentação do pre-termo não difere de nada do a termo, o melhor alimento do prematuro é leite materno, não tem alimento melhor, não tem formula que substitua, por que a composição do leite materno prematuro é diferente da composição do termo, ele é um alimento próprio do prematuro.
O aleitamento vai compensar a falta de imunoglobulina. Além disso, como esse rim ainda é imaturo eu vou dar quantidade de Na+ adequada, não vai sofrer com sódio aumentado, as formulas e o leite de vaca tem sódio aumentado, o rim não consegue excretar. A proteína e a gordura, tem maior digestão do leite materno, não vai deixar a criança empanzinada, por que é próprio para isso. E também tem uma maior quantidade aumentada de aminoácidos essenciais e acido linoleico, quando ele não tem LM, pode usar formula láctea, mas nunca se compara ao LM.
Pode também usar aditivo no leite materno, quando a mãe está tirando o leite e ele está sugando, ai coloco aditivo, algumas proteínas a mais para deixar o leite mais forte.
Existe uma idade cronológica e uma idade corrigida. Eu nasci hoje, depois de amanha tenho 3 dias, o prematuro a gente usa o que chamamos de idade gestacional corrigida, vai corrigindo essa idade. Nasci de 28 semanas, daqui 1 semana eu teria 29, daqui 2 semanas 30, vai corrigindo até quando seria o nascimento dele, pra que? Por que eu não posso ficar comparando a curva de crescimento de alguém que nasceu de termo. Por que ele tem uma curva própria.
Curva do pre-termo é utilizada somente para eles.
Existe uma coisa chamada de catch up, esses bebes vão ganhando peso mais lentamente, mas eles vão se igualar aqueles com peso normal por volta de 2-3 anos, o peso e a altura vão estar semelhantes a uma criança normal.
PIG
PIG: pequeno para idade gestacional. Não basta saber que é um pre-termo? Não. Ele pode ser um pre-termo extremo e também PIG, isso vai se agregar a comorbidades
Nos países desenvolvidos: 1/3 dos RN de baixo peso,
Nos países em desenvolvimento: 75%, é muito. Isso reflete no pré-natal inadequado, ainda não tem a qualidade necessária que a gente aprende.
Quando ele vai ser PIG: por diversos motivos, fatores genéticos, fatores fetais (síndromes), fatores maternos (mãe que fuma, etilista, usuária de droga, anêmica, hipertensa), tudo pode fazer com que o bebe não se desenvolva. 
Paridade e intervalo de gestações: é aquela mãe que nasceu um e passou 2 meses ela está gravida, não deu tempo do organismo dela se recompor. Tem maiores chance do bebe ser PIG.
Idade materna >35 anos: isso é fator de risco para PIG
Alimentação materna: aquelas dietas mirabolantes na gestação, que não querem engordar, têm mãe que engorda apenas 6kgs acaba tendo bebe PIG.
Quando eu sei que o bebe é PIG ou não? Lembra do quadro que mostrei para vocês, tem características que vc bate o olho e vai dizer que ele é PIG. Principal delas é aquele bebezinho que nasce com cara de velho, pele sobrando, descamando, fontanela grande, circunferência da cocha pequena. Isso só vai mudar por volta de 2-3 anos, que vai ter aparecia de bebe normal.
Por que é importante saber se é PIG ou não? A mortalidade deles é 20x maior que o AIG. além disso, quando o bebe é pequeno ele não tem gordura, perde calor, faz mais hipotermia. O metabolismo dos carboidratos, é totalmente diferente, esse bebe tem muita chance de fazer hipoglicemia. Então quando esse bebe PIG nasce, faz prescrição HGT 1h de vida, 3h, 6h,12h e 24h para não deixar esse bebe ficar hipoglicemico.
Por que ele tem hipoglicemia? Por que ele tem pouca reserva de glicogênio hepático, ele é pequeno, ele sofreu na barriga da mãe, houve sofrimento. Eles têm grande chance de obesidade no futuro
Resposta inadequada a catecolaminas: liberação adrenalina, libera tanto na gestação que os receptores estão saturados.
As proteínas estão alteradas, estado metabólico proteico intenso, quebra musculo, além disso, tem captação de aminoácidos ativos que o de termo não tem.
Aminoácidos: esses bebes são pletóricos (vermelhos), eles têm hemoglobina mt aumentado, quando está em sofrimento fetal o que o organismo entende, que tem que oxigenar mais, produzem mais hemácias. Eles nascem com cadeia elevada, e alta massa eritrocitária. Problemas: hiperviscosidade, tem alta chance de fazer coagulo na microcirculação, fazer trombo no pulmão, intestino. Lembra da tríade de virchow: estase, hipercoagulabilidade, lesão endotelial. Ter viscosidade é estase. 
Alto consumo de oxigênio: tende a priorizar órgãos nobres: coração, cérebro e rins. O miocárdio pode sofrer hipóxia que causa esse desbalanço, o fato de ter desnutrição intra-uterina, fato dele ser PIG, estudos mostram que ele vai ter menor rendimento intelectual, vão ter QI um pouco reduzido.
Teoria dos Mil dias: contar da data que a mulher engravidou ate 1000 dias, período crucial para o desenvolvimento intelectual. Alimentação adequada, estimulação adequada, período que a pediatria tem que mais focar.
Desnutrição pós-natal e nunca conseguir recuperar e ocontrário, também pode ter obesidade. O nosso medo maior é a hipoglicemia, e uma hipoglicemia não dx muitas vezes esta assintomática, mesmo com 10-15 de glicose, apenas com a pele fria, mas lesionando o cérebro. 
GIG: grande para idade gestacional.
Geralmente, decorrente do estado nutricional materno, associado a mães obesas, mas principalmente associado ao Diabetes gestacional: o bebe engorda por que a insulina vai atravessar a barreira e vai incentivar a captação de carboidrato, esse paciente vai ter edema e deposição de massas, gordura. O DMG é considerado epidemia, tem alimentado muito nos últimos anos os casos de DMG, muitas dessas mães precisam tomar medicações, insulina regular o tempo todo durante a gestação.
O que o DM pode causar é cardiomiopatias: o coração vai hipertrofiando, que vai ficar similar a cardiomiopatia hipertrófica, bebe nasce com hipertrofia miocárdica absurda. TTO é tirou da mãe vai sessar o estimulo da insulina, o coração tende a voltar o normal até o 6 mês de vida.
Bebes GIG apresentam a Sd. Beckwith- Wiedman: que apresentam macroglossia, anfalocele (quando o coto umbilical não fechou, os órgãos saem pelo coto abdominal), organomegalia.
Bastante hipoglicemia: tem risco aumentado de obesidade na adolescente.
Não deixar esses bebes no GIG: acompanhamento no pré-natal adequado, o bebe começou a crescer demais dose a glicose materna, se tiver alta, vai tratar.
Lesão de parto: quando nascem de 4,5 kg parto normal, saem lesando a mãe ou lesando ele, uma das coisas que acontece muito é a lesão do plexo braquial: que traciona o plexo braquial, o nervo e fica com braço sem mexer, toque traumatismo