Semiotécnica enfermagem

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Preceptora: Enfa. Alex Sandra Almeida 
COREN/PE: 259.762 
AULA 02 – Exame Físico 
Geral e SSVV. 
 São avaliados os seguintes itens: 
1. Estado geral 
2. Estado mental e nível de consciência 
3. Tipo Morfológico 
4. Pele, mucosas e anexos 
5. Avaliação do sono e repouso 
6. Avaliação do estado nutricional 
7. Avaliação da condição de mobilidade 
8. Avaliação das variações dos parâmetros 
vitais 
 
 Avaliação subjetiva do que aparenta o 
paciente em sua totalidade: resposta do 
indivíduo à doença, verificando-se a 
existência de perda de força muscular, perda 
de peso e estado psíquico do paciente. A 
classificação pode ser: Bom Estado Geral 
(BEG), Regular Estado Geral (REG) ou Mau 
Estado Geral (MEG). 
 É a avaliação que busca fornecimento de 
dados acerca do estado cognitivo do 
paciente. Orientação, memória, linguagem. 
 Consciência: O paciente está acordado e 
alerta? Parece compreender e responder ao 
que se pergunta? 
 Orientação: É preciso avaliar a orientação no 
tempo e no espaço. 
1. Tempo: “Qual sua data de nascimento?” 
2. Espaço: “Onde vc está?” “Sabe o nome do 
hospital?” 
 Memória: Qual é a sua idade, data de 
nascimento, nome dos filhos, cônjuge, entre 
outros. Lembrando que muitas vezes, ao 
avaliar a orientação, já é possível avaliar a 
memória. 
 
 Linguagem: Avaliar a qualidade, o volume e a 
velocidade da fala. Lembrando que em caso 
de alterações é preciso registrar com as 
devidas terminologias científicas. Ex. Dislalia, 
afasia, etc. 
 Algumas patologias 
estão associadas ao 
tipo morfológicos. 
 É necessário avaliar a coloração, hidratação 
(turgor), temperatura, textura, presença de 
lesões e edemas. 
Escala de Braden – Avaliação do Risco para UPP. 
 4.1 Avaliação da coloração: Observar mucosa 
palpebral da conjuntiva, mucosa oral, leito 
ungueal e palma das mãos. O paciente pode 
estar corado (mais avermelhado) ou 
descorado. Caso se encontre descorado, 
classifique em cruzes, de uma a quatro 
cruzes, sendo uma cruz pouco descorado 
(1+/4+) e quatro muito descorado (4+/4+); 
 
 4.2 Avaliação do grau de hidratação: observar 
umidade da mucosa oral, globo ocular e turgor da 
pele. Para avaliar o turgor da pele, realiza-se uma 
prega cutânea com o polegar e indicador, verificando 
a facilidade com que é realizada e a velocidade de 
seu retorno. Em situação normal, a prega se desfaz 
rapidamente indicando que a pele está hidratada, 
quando a prega se desfaz lentamente, indica que a 
pele está desidratada. O turgor pode ser descrito 
como normal ou diminuído. Em relação a hidratação, 
o paciente pode estar hidratado ou desidratado. Caso 
se encontre desidratado, classificar o grau (em 
cruzes), seguindo o mesmo raciocínio exemplificado 
na coloração. 
 4.3 Avaliação da presença de icterícia: 
observar coloração amarelada na palma da 
mão, esclera e freio da língua. A icterícia é 
caracterizada pela coloração amarelada 
nessas regiões e pode estar associada à 
presença de distúrbios hepáticos ou hemólise 
de hemácias. O paciente pode estar ictérico 
ou anictérico. Caso se encontre ictérico, 
classificar o grau (em cruzes) 
 Atenção: 
 
 O excesso de betacaroteno pode se assemelhar à 
icterícia. Sempre avalie às mucosas e não a 
coloração da pele; 
 
 Idosos e negros podem ter a esclera com tom 
amarronzado devido à hiperpigmentação normal 
desses pacientes. Nesses casos, avalie a parte da 
esclera que não fica exposta à luz (abaixo da 
pálpebra) para confirmar a coloração. 
 4.4 Avaliação da presença de cianose: observar 
coloração azulada no lábio, leito ungueal, língua 
e outras extremidades, que é indicativa de 
redução da oxigenação do sangue ou de redução 
da perfusão sanguínea, periférica ou central. O 
paciente pode estar cianótico ou acianótico. 
 
 Atenção: 
 O paciente pode estar com coloração mais azulada 
por hipoperfusão sanguínea em razão do frio 
(cianose periférica causada pela vasoconstrição 
periférica, induzida pelo frio). Neste caso, tente 
esquentar o paciente e observar se melhora. 
 4.5 Temperatura: avaliar a temperatura da pele com a 
região dorsal da mão; ela pode ser a mesma em todo o 
corpo ou pode variar em uma região específica. A 
temperatura pode estar preservada, aumentada ou 
diminuída. Em membros simétricos como braços e pernas, 
é preciso realizar avaliação comparativa. A temperatura 
nos dá parâmetro sobre a circulação local. 
 
 4.6 Textura: avaliar a textura da pele com a região 
anterior dos quirodáctilos (dedos). Segundo a Sociedade 
Brasileira de Dermatologia, a textura pode ser fina 
(comum em pele normal), mais espessa (comum em pele 
oleosa) ou seca (comum em pele mista). Ex. Paciente com 
hipotireoidismo ou DM apresenta a pele mais seca ou 
áspera. 
 5.7 Avaliação de Edema: pressionar com o 
polegar a região pré-tibial e maleolar os 
membros inferiores por, pelo menos, cinco 
segundos. Caso apresente uma depressão, que 
se caracteriza pela formação de cacifo (sinal de 
Godet), descreve-se como sinal de godet 
positivo. Apesar de não existir consenso e de ser 
uma avaliação subjetiva, a graduação do edema 
costuma ser feita em “cruzes”, sendo 1+ (2mm), 
2+ (4mm), 3+ (6mm) e 4+ (8mm), conforme a 
profundidade do cacifo (depressão). Esta 
classificação auxilia nas reavaliações do paciente 
durante as visitas. 
QUANDO O EDEMA É 
GENERALIZADO CHAMA-SE 
ANASARCA. CACIFO 
 Avaliar a evolução do padrão de sono do 
paciente, perguntando se conciliou bem o 
sono. 
 6.1 IMC: Nesse caso é necessário pesar e 
medir o paciente para realizar o cálculo do 
Índice de Massa Corpórea (IMC) e descrever 
na evolução o significado de acordo com a 
tabela abaixo. 
 6.2 Circunferência Abdominal: O acúmulo de 
gordura na região abdominal não envolve 
apenas questões estéticas, guarda relação 
direta com a deposição de tecido adiposo no 
interior da cavidade abdominal, característica 
associada ao aumento da mortalidade geral. 
 A referência é a seguinte até 88 cm para 
mulheres e até 102cm para os homens. 
 No exame físico geral, a avaliação e o registro 
é pontual, por exemplo, acamado, deambula 
com auxílio de bengala ou de muletas, entre 
outros. 
 8.1 Pulso: Palpação arterial por 1 minuto, 
(60-100). 
 Localização dos pulsos: Temporal, 
Carotídeos, Braquial, Radial, Femoral, 
Poplíteo e Tibial. 
 Tipo: Cheio ou Filiforme; 
 Ritmo: Regular ou Irregular. 
 8.2 Frequência Respiratória (FR): Verificar 1 
minuto inteiro, observando ritmo e 
profundidade. Informar na evolução se o 
paciente está em: ar ambiente, cat. 02, 
venture ou avm. Ao avaliar este parâmetro, o 
paciente não deve perceber, (14-20). 
 8.3 Pressão Arterial (PA): O paciente deve 
estar em repouso por pelo menos 5 minutos. 
Higieniza-se as olivas e o diafragma do 
estoscópio. Colocar o manguito 2 cm acima 
da fossa cubital, posicionar acima da artéria 
braquial, deve-se localizar o pulso e insuflar 
até o pulso sumir, então acrescenta-se mais 
30mmHg. Desinfla lentamente até o 1º som 
de Korotkoff, continua até o último som. (90-
130 sistólica) e (60-85 iastolica). 
 8.4 Temperatura: Antes da aferição, 
higienizar o termômetro do corpo para ponta 
com álcool á 70%. A região axilar não pode 
estar com suor. Se a verificação for oral, 
deve-se colocar o termômetro abaixo da 
língua, (36,1 – 37,2ºC). 
FIM!