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Comando da Aeronáutica 
Centro de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos 
 
 
 
 
 
ERROS/FALHAS DE 
MANUTENÇÃO DE 
AERONAVES 
 
 
 ORIENTAÇÕES PRÁTICAS 
 sobre 
COMO INVESTIGAR ? 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Revisão 1, abril/2017. 
 
 
ERROS/FALHAS DE MANUTENÇÃO DE AERONAVES – COMO INVESTIGAR ? 
Traduzido e adaptado por Ten Cel Esp R1 REIS 2 
 
COMANDO DA AERONÁUTICA 
CENTRO DE INVESTIGAÇÃO E PREVENÇÃO DE ACIDENTES 
AERONÁUTICOS 
 
 
 
 
Erros/Falhas de Manutenção de Aeronaves 
 
ORIENTAÇÕES PRÁTICAS 
SOBRE 
COMO INVESTIGAR? 
 
 
 
 
 
 Elaborado por 
 Jocelyn Santos dos Reis - Ten Cel Esp Av R1, em dez 2016. 
 Revisão 1, em abril 2017. 
ERROS/FALHAS DE MANUTENÇÃO DE AERONAVES – COMO INVESTIGAR ? 
Traduzido e adaptado por Ten Cel Esp R1 REIS 3 
 SUMÁRIO 
1. Disposições Preliminares...........................................................................................4 
2. Introdução ...................................................................................5 
3. Erro e Violação - Definições.....................................................................................5 
4. O processo Investigativo...........................................................................................7 
5. Formulário dos Resultados................................................................................. 9 e 30 
 5.1 Seção I – Informações Gerais............................................................................10 
 5.2 Seção II – O Evento...........................................................................................11 
 5.3 Seção III – Falhas do Sistema de Manutenção................................................. 12 
 5.4 Seção IV – Lista de Verificação dos Fatores Contribuintes............................ 13 
 5.4.A Informação............................................................................................ 14 
 5.4.B Equipamentos, Ferramentas e Equipamentos de Segurança................. 15 
 5.4.C Projeto (design) da Aeronave, Configurações e Peças........................ 17 
 5.4.D O Serviço ou Tarefa............................................................................. 18 
 5.4.E Conhecimento Técnicos e Habilidades................................................ 19 
 5.4.F Fatores Individuais............................................................................... 21 
 5.4.G Ambiente e Facilidades........................................................................ 24 
 5.4.H Fatores Organizacionais....................................................................... 26 
 5.4.I Liderança e Supervisão......................................................................... 27 
 5.4.J Comunicação......................................................................................... 28 
 5.5 Estratégias para a Prevenção de Erros............................................................ 30 
6. Como Proceder a Entrevista de Investigação.......................................................... 32 
 6.1 A Equipe de Entrevistas.................................................................................. 33 
 6.2 Orientações para a Entrevista de Investigação............................................... 34 
 6.3 Regras de Causalidade................................................................................... 38 
7. Conclusão...................................................................................................................42 
Referências Bibliográficas................................................................................................44. 
 
ERROS/FALHAS DE MANUTENÇÃO DE AERONAVES – COMO INVESTIGAR ? 
Traduzido e adaptado por Ten Cel Esp R1 REIS 4 
1 – DISPOSIÇÕES PRELIMINARES 
 
 
1.1 – Finalidades 
 
Esta apostila tem por finalidade apresentar a disciplina “ A Investigação da Manutenção” 
(Erros/Falhas de Manutenção – Como Investigar?), prevista no Plano de Unidades Didáticas do 
Curso de Prevenção de Acidentes Aeronáuticos na Manutenção de Aeronaves (CPAA-MA), 
do CENIPA. 
 
1.2 – Grau de Sigilo 
 
Os assuntos aqui abordados não são de natureza sigilosa. 
 
1.3 – Âmbito 
 
Esta apostila destina-se especialmente, aos alunos (oficiais, graduados e civis) do Curso de 
Prevenção de Acidentes Aeronáuticos na Manutenção de Aeronaves. 
 
1.4 – Direitos Autorais 
 
Esta apostila, cuja conclusão ocorreu em fevereiro de 2016, foi elaborada pelo Ten Cel Esp Av 
Rf Jocelyn Santos dos REIS com a participação especial da Psi Vanessa Dias Vieira. Seu USO 
E/OU REPRODUÇÃO, DEVERÃO SER FEITOS COM A DEVIDA CITAÇÃO DA FONTE. 
Solicita-se a sua ampla utilização para fins exclusivos na prevenção de acidentes aeronáuticos 
 
ERROS/FALHAS DE MANUTENÇÃO DE AERONAVES – COMO INVESTIGAR ? 
Traduzido e adaptado por Ten Cel Esp R1 REIS 5 
2 - INTRODUÇÃO 
Este trabalho é uma tradução que, de maneira bem sintética, apresenta as orientações contidas 
em um manual da Boeing denominado MEDA (Maintenance Error Decision Aid), 
fundamentado no Cap. XIV do Doc. 9756 da ICAO, sendo este um processo estruturado usado 
para a investigação de eventos (acidentes ou incidentes), que tiveram como principal fator 
contribuinte a falha do técnico/inspetor de manutenção. 
Na manutenção de aeronaves, a exemplo de dezenas de outras atividades onde o elemento 
humano é a “peça” principal, ninguém, em sã consciência deseja provocar um 
acidente/incidente aeronáutico. Os erros e violações que conduzem a um evento, são o 
resultado da existência de fatores contribuintes no ambiente de trabalho. Estima-se que de 80 
a 90% dos fatores contribuintes para erros/violações, são da área sob o controle do Gerente de 
Manutenção, enquanto os restantes, de 10 a 20%, ocorrem por ação do técnico/inspetor de 
manutenção. Portanto, os responsáveis pela gerência das atividades de manutenção podem 
efetivar mudanças para a redução ou eliminação dos fatores que conduzem a erros ou 
violações, reduzindo, desta forma, a possibilidade da ocorrência de eventos similares no futuro, 
ou seja, a recorrência. 
De acordo com as instruções do MEDA, o objetivo destas ORIENTAÇÕES PRÁTICAS é 
fornecer as informações necessárias para condução da investigação de um evento. A 
investigação é, essencialmente, uma entrevista com o técnico de manutenção (mecânico) cujo 
desempenho contribuiu para o evento e descobrir quais erros ou violações ocorreram em função 
dos respectivos fatores contribuintes. Este trabalho será feito com a utilização de um formulário 
(grafado em azul da pág. 9 à pág.29, e em forma de “ficha modelo”, da pág. 30 a 38), que será 
descrito mais à frente. 
3 – ERRO E VIOLAÇÃO - DEFINIÇÕES 
O que é um erro? Simplificando, vamos definir um erro da seguinte maneira: 
 Um erro é uma ação humana (ou comportamento humano) que, não intencionalmente, 
se desvia da ação esperada (ou comportamento). 
Alguns pesquisadores destaárea, tais como o Dr. James Reason, fazem distinção entre 
diferentes tipos de erros, tais como erros por omissão e delegação, lapsos, enganos ou 
equívocos. Neste manual, trabalharemos com os tipos mais específicos de erros, com segue: 
 Peça não instalada corretamente; 
 Peça não completamente instalada; 
 Peça instalada no local errado; 
 Lubrificação insuficiente durante o serviço; 
 O inspetor não constatou a falha, e 
 Ferramenta esquecida dentro da carenagem do motor ou célula. 
 
Ao usarmos descrições específicas de erro, todos os tipos de erro acima estão incluídos. Por 
exemplo, a não instalação de uma peça seria chamada de um erro de omissão e um lapso ou 
ERROS/FALHAS DE MANUTENÇÃO DE AERONAVES – COMO INVESTIGAR ? 
Traduzido e adaptado por Ten Cel Esp R1 REIS 6 
instalação de uma peça no local errado seria um erro de delegação e um (possível) engano. 
Deste modo, usando-se descrições específicas de erro, exclui-se a necessidade de se determinar 
o específico tipo de erro, fato que simplifica a tarefa do investigador. 
Às vezes, existe confusão entre erro e violação. Define-se violação desta forma: 
 Violação é ação humana (ou comportamento humano) que intencionalmente desvia-se 
da ação ou comportamento esperados. 
Isto pode ser um desvio voluntário quanto a um documento da aeronave ou das normas da 
empresa relativas a política, processos ou procedimentos. Assim, nota-se facilmente a diferença 
entre erro e violação. 
Desde o início dos anos 1990, este assunto vem sendo estudado por várias organizações ligadas 
à aviação e muitos bancos de dados, que catalogam falhas de manutenção, foram formados. 
Analisando-se as centenas e centenas de dados, em 2004, uma organização inglesa concluiu 
que as 10 principais causas de falha de manutenção são (da mais frequente para a menos 
frequente): 
 1. Falha ao seguir publicações técnicas ou instruções técnicas locais. 
 2. Uso de procedimento não autorizado nem referenciado em dados técnicos. 
 3. Supervisores aceitando o não uso dos dados técnicos ou falhando em obedecer às 
instruções de manutenção. 
 4. Falha ao não documentar corretamente os trabalhos executados nos relatórios previstos 
para isto. 
 5. Falta de atenção aos detalhes/ complacência. 
 6. “Hardware” incorretamente instalado na aeronave/no motor. 
 7. Execução de modificações não autorizadas. 
 8. Falha na conferência das ferramentas utilizadas, após a conclusão da tarefa. 
 9. Pessoal não treinado nem certificado para trabalhar na aeronave. 
 10. Equipamento de apoio de solo (EAS) mal posicionado para a execução do serviço. 
Observe que as falhas 1, 2, 4, 7 e 9 são violações. Observe também que existe uma correlação 
entre as falhas n° 1 e a n° 3. 
 
Continuando ainda com as definições, o que seria fator contribuinte? É um expressão usada 
para descrever as condições que “facilitam” o erro ou o cometimento de uma violação. Numa 
definição mais completa, um fator contribuinte é tudo aquilo que afeta o desempenho do 
mecânico ou inspetor de manutenção na execução do seu serviço. O mecânico seria o “núcleo” 
desta “célula” chamada de organização ou sistema de manutenção e, seu desempenho é 
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Traduzido e adaptado por Ten Cel Esp R1 REIS 7 
influenciado por tudo o que está ao seu redor. Para uma melhor compreensão deste assunto, 
observe e analise a figura abaixo: 
 
Figura 1. Fatores Contribuintes que afetam o desempenho do Mecânico. 
Neste modelo, vemos que o mecânico trabalha dentro de um ambiente imediatamente 
subordinado a uma supervisão dentro de uma organização. Qualquer um desses níveis ou 
itens listados no modelo podem interferir no desempenho do técnico de manutenção e, desta 
forma, contribuir para um erro ou violação. 
 
4 – O PROCESSO INVESTIGATIVO 
O objetivo destas ORIENTAÇÕES PRÁTICAS é fornecer informações ao (aos) investigador 
(es). Para que o investigador faça seu trabalho corretamente, ele deve entender o seu papel 
(função) dentro do processo investigativo. A figura abaixo mostra o diagrama deste processo. 
 
 
 
1. Ocorreu o 
 evento. 
 
2. A investigação 
descobre que o evento 
ocorreu por 
desempenho do 
mecânico/inspetor. 
 
3. Encontre o 
mecânico/inspetor que 
executou o serviço. 
 
 
ERROS/FALHAS DE MANUTENÇÃO DE AERONAVES – COMO INVESTIGAR ? 
Traduzido e adaptado por Ten Cel Esp R1 REIS 8 
 
4. Entrevista 
 
 *Encontre os 
erros/violações 
 * Encontre os fatores 
contribuintes 
 * Obtenha idéias para 
melhoria do processo. 
 
5. Realize as 
entrevistas, o quanto 
necessário, com o 
objetivo de encontrar 
informações importantes 
quantos aos fatores 
contribuintes. 
 
6. Adicione os 
formulários dos 
resultados das 
informações de 
investigação a um 
banco de dados de 
eventos de 
manutenção. 
 
 
 
7. Proponha melhorias no 
processo: 
 * Baseado neste evento 
 * Baseado em dados de 
outros vários eventos. 
 
8. Providencie respostas para 
todos os profissionais 
afetados pelas melhorias do 
processo. 
 
Figura 2. O processo investigativo. 
1. O processo é fundamentado num evento. Isto é, a investigação é executada depois da 
ocorrência de um evento com o objetivo de se descobrir porque ele aconteceu. Entretanto, antes 
de se realizar uma investigação, nós devemos saber que o desempenho do mecânico contribuiu 
ou foi parcialmente responsável pelo evento. 
2. Portanto, após a ocorrência de um evento, a primeira coisa a ser feita é uma investigação 
inicial para se determinar se o desempenho do técnico/inspetor de manutenção contribuiu para 
a ocorrência. Se isto não ocorreu, uma investigação da célula (engenharia) deverá ser realizada 
na busca de falha de algum sistema da aeronave. Se um erro ou violação motivou o evento, 
uma investigação deverá ser realizada. 
3. O próximo passo é encontrar o mecânico ou inspetor envolvido com a manutenção da 
aeronave acidentada. 
4. Entreviste o mecânico/inspetor, utilizando o Formulário dos Resultados (descritos mais 
adiante), com o objetivo de descobrir: 
 * Quais erros ou violações conduziram ao evento. 
 * Quais fatores contribuintes relacionam-se com o evento. 
 * Quais são as ideias (propostas) dos mantenedores para eliminação dos fatores contribuintes. 
Naturalmente, o uso da entrevista para entendermos os fatores contribuintes para o 
erro/violação é o propósito primário da investigação. Na hora da entrevista, o 
mecânico/inspetor é, provavelmente, “o melhor expert do mundo” em fatores contribuintes para 
o evento ocorrido. É seu trabalho descobrir quais são esses fatores. O mesmo pode ser dito 
ERROS/FALHAS DE MANUTENÇÃO DE AERONAVES – COMO INVESTIGAR ? 
Traduzido e adaptado por Ten Cel Esp R1 REIS 9 
também do técnico /inspetor, quanto a possíveis medidas a serem adotadas (mudanças, 
alterações) para que outros eventos não ocorram no futuro pelos mesmos fatores. 
5. Durante a entrevista com o mecânico/inspetor, você (investigador) pode obter as 
informações que elucidem a sequência dos fatos, para chegar aos fatores contribuintes ou outras 
circunstâncias. Isto pode incluir entrevistas com outros técnicos da mesma equipe de trabalho, 
com gerentes de produção ou com os mecânicos reservas. Isto seria como inspecionar algo 
como uma ferramenta que o mantenedor disse ser difícil de manusear, ou a iluminação de um 
ambiente onde o mecânico disse ser quase impossível ler a etiqueta de uma peça. Também,se o 
técnico cometeu uma violação, dizendo que isto é uma prática comum do grupo de mecânicos, 
então você deverá constatar se a violação praticada é, de fato, uma norma do grupo. 
6. Logo após o término das entrevistas, os dados do Formulário dos Resultados deverão ser 
lançados num banco de dados. A análise pode então ser feita na busca de tendências em 
eventos, erros, violações e fatores contribuintes. Este tipo de análise, provavelmente, não será 
tão útil, até que um número de investigações tenha sido feito –pelo menos 20 ou mais- porque 
elas (as tendências) poderiam não ser tão visíveis. 
7. Nesta etapa, analise os fatores contribuintes e proponha mudanças nos procedimentos de 
manutenção, com o objetivo de eliminar tais fatores. Normalmente, a gerência da manutenção 
analisa as propostas e toma decisões, mesmo que tais melhorias possam gerar gastos ou mão-
de-obra para implementá-las. Estas decisões, geralmente são tomadas nas reuniões da gerência, 
semanal ou mensalmente nas auditorias de Garantia da Qualidade ou ainda, nas reuniões sobre 
o gerenciamento da confiabilidade, semanais ou mensais. Decisões sobre melhorias, também 
podem ser tomadas com base numa única investigação, se forem evidentes e diretamente 
focadas na eliminação dos fatores contribuintes (como melhoria da iluminação ou da 
etiquetagem). Estas decisões também podem ser tomadas, tendo como base as análises de 
vários eventos semelhantes, se as mudanças (melhorias) não forem tão óbvias ou forem caras, 
de modo que dados adicionais sejam necessários para a tomada de uma decisão importante e de 
elevado custo (como uma mudança nos procedimentos de turno de serviço). 
8. É importante prover respostas para os técnicos e inspetores, para que eles conheçam as 
mudanças que estão sendo implementadas. Isto lhes mostrará que o processo está sendo usado 
para produzir melhorias e não para punir os técnicos da manutenção. 
 
5 – FORMULÁRIO DOS RESULTADOS 
O Formulário dos Resultados contém cinco seções: 
 Seção I – Informações Gerais 
 Seção II – O evento 
 Seção III – Falha do Sistema de Manutenção 
 Seção IV – Lista de Verificação dos Fatores Contribuintes 
 Seção V – Estratégias para a Prevenção de Erros 
ERROS/FALHAS DE MANUTENÇÃO DE AERONAVES – COMO INVESTIGAR ? 
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As Seções I, II e III definem o que aconteceu (o acidente/incidente), a Seção IV estabelece as 
causas que provocaram o fato (os fatores contribuintes), a Seção V lista as “barreiras” do 
sistema que falharam, como também as recomendações para as estratégias de prevenção para se 
evitar a recorrência. 
5.1 Seção I - Informações Gerais 
Esta seção deverá conter as informações específicas de quando, onde e com que aeronave o 
evento ocorreu. A empresa ou organização poderá ter outras informações adicionais que 
poderão ser coletadas, se isto for útil para a tarefa de investigação. 
Referência #: Identificador da empresa/organização mais o sequencial de três números (ex.: 
BA001, AA005, etc) 
Empresa Aérea ou Organização Militar: Identificador com duas ou três letras. 
Organização de Manutenção onde o erro/falha ocorreu. 
Tipo de Aeronave: Fabricante e modelo (ex.: B767-200, A320-200, ERJ190, etc.) 
Reg. #: Número de registro da aeronave. 
Número da Frota: Letra ou número identificador. 
Área da Aeronave (estação da célula). 
Telefone e nome do Entrevistador: Estas informações são necessárias no caso da organização 
ter mais esclarecimentos ou dados mais detalhados. 
Data da Investigação: Data do início da investigação. 
Data do Evento: Quando ocorreu o acidente/incidente. 
Horário do Evento: Horário em que o evento ocorreu, se conhecido. 
Turno do Erro: Turno durante o qual o erro ocorreu, se conhecido. 
Tipo de Manutenção: Indica se o erro ocorreu durante manutenção de linha ou de base 
(orgânica), e qual tipo de “check” ou manutenção estava sendo executada (ex.: inspeção 
externa, Check-A, revisão geral, etc.) 
Data de Incorporação das Mudanças: Data em que as estratégias de prevenção 
recomendadas e aprovadas foram incorporadas e documentadas. 
 
 
 
 
 
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5.2 Seção II - O Evento. 
Um evento é uma ocorrência inesperada, ocasional ou indesejável, que interrompe as operações 
normais. Estas Orientações Práticas podem ser usadas para a investigação de quatro principais 
tipos de eventos: 
 1. Eventos que interrompem o processo normal de voo do ponto A para o ponto B, como 
atrasos, retornos ao ponto de embarque, cancelamentos, etc. 
 2. Eventos com danos à aeronave. 
 3. Eventos com ferimentos em pessoas (passageiros ou não). 
 4. Constatação de que uma tarefa não foi realizada corretamente (ex.:, durante uma 
inspeção, teste funcional ou falha de sistema durante o voo) que obriga a manutenção a 
executar novamente o serviço (retrabalho). 
É totalmente possível que exista mais de uma falha (evento) a ser verificada no formulário. Por 
exemplo, perda de óleo pode provocar um apagamento do motor em voo, fato que é seguido 
por um desvio para a alternativa (emergência). 
Passo 1 - nesta seção selecionam-se os eventos (ocorrências) que se aplicam à investigação. 
Selecione o evento (verifique todos os aplicáveis) 
 
1. Evento do Processo de Operações 
( ) a. Atraso do Voo........dias.......horas........min. 
( ) b. Cancelamento do Voo 
( ) c. Retorno ao ponto de embarque 
( ) d. Apagamento do motor em voo 
( ) e. Retorno em voo 
( ) f .Desvio para a alternativa 
( ) g. Outros (explique abaixo) 
 
2. Evento de dano à aeronave ( ) 
3. Evento com ferimento pessoal ( ) 
4. Retrabalho ( ) 
5. Outro evento ( )- (explique, dê detalhes.) 
 
Passo 2 – descreva o incidente/danos/falha (ex.: o sistema de pressurização não funciona) que 
provocou o evento, com suas próprias palavras. É importante que você não aponte somente no 
quadro acima, qual evento ocorreu. Você deve escrever informações adicionais no espaço em 
branco no bloco. 
Exemplo: Após a decolagem, a pressurização da aeronave não funcionou no modo automático. 
Foi verificado que o controle manual estava funcionando. 
 
 
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5.3 Seção III - Falhas do Sistema de Manutenção 
Neste modelo de processo investigativo, a falha do sistema de manutenção (se foi originada por 
um erro, uma violação ou por uma combinação destes dois) conduz diretamente ao evento. As 
falhas do sistema que são listadas abaixo, são muito específicas e facilmente envolvem o 
desempenho do mecânico ou do inspetor de manutenção. Abaixo, estão listadas as sete 
diferentes e principais falhas de sistema: 
 1. Falhas de instalação 
 2. Falhas de reparação/manutenção 
 3. Falhas de conserto/reparação (caso do JAL 123) 
 4. Falha de isolamento, teste ou de inspeção 
 5. Dano por objeto estranho (FOD) 
 6. Dano à aeronave ou ao equipamento 
 7. Danos pessoais. 
Um oitavo item seria “Outros”, no caso de falha de um sistema específico não listado na 
relação acima. 
 
Passo 1 - selecione o tipo de falha de sistema, colocando uma marcação no espaço entre 
parênteses do item correspondente. NOTA: Às vezes, várias falhas de sistema se combinam 
gerando um incidente. É importante verificar (rastrear) de quais fatores contribuintes e 
estratégias de prevenção listadas nas Seções IV e V doFormulário dos Resultados, 
relacionam-se com quais falhas de sistema identificadas no item 4.3. Isto pode ser feito de 
várias maneiras. Por exemplo, você pode preencher um Formulário de Resultados para cada 
falha de sistema. Alternativamente, você pode checar um quadro de falha de sistema com um 
lápis vermelho e o segundo com um lápis azul. Então, os fatores que contribuíram para a 
primeira falha de sistema serão assinalados em vermelho e os fatores que contribuíram para a 
segunda falha serão marcados em azul. Esta maneira de assinalar os formulários fica a critério 
do executante do serviço. 
 Passo 2 - Escreva uma breve descrição da falha do sistema de manutenção, no espaço livre 
logo abaixo das falhas de sistema listadas. 
 
Exemplo : 
O controlador automático da pressão foi instalado com as linhas em sentido invertido. 
/ 
 
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5.4 Seção IV - Lista de Verificação dos Fatores Contribuintes 
A ocorrência de um erro ou falha de manutenção deve sempre ser investigada, pois é uma 
indicação de que há algo errado no sistema/processo de manutenção da organização, podendo 
provocar um grave acidente aeronáutico. 
Este “checklist” tem por meta ajudar o investigador a identificar os fatores que contribuíram 
para a falha do sistema. [Lembre-se de que, se duas ou mais falhas de sistemas combinadas 
podem causar um evento, é importante identificar quais fatores se relacionam com quais falhas 
de sistema.] 
Inicialmente, vamos listar as dez principais categorias de fatores contribuintes: 
 A. Informação 
 B. Equipamentos, ferramentas e equipamentos de segurança 
 C. Projeto (“design”) da aeronave, configurações e peças 
 D. O serviço ou tarefa 
 E. Conhecimentos técnicos e habilidades 
 F. Fatores individuais 
 G. Ambiente e facilidades 
 H. Fatores organizacionais 
 I. Liderança e supervisão 
 J. Comunicação 
 
Passo 1 : faça uma marcação (assinale) em todos os fatores contribuintes aplicáveis às falhas de 
sistema identificadas no item 5.3. 
Passo 2 : Faça uma descrição (escrita) de como cada fator que foi identificado, realmente 
contribuiu para a falha, usando o espaço na caixa (quadro) dos fatores contribuintes. 
Passo 3 : assinale com N/A (não aplicável), à esquerda de cada uma das dez categorias, se 
você determinar (concluir) que nenhum dos fatores contribuintes daquela categoria contribuiu 
para a falha(s) do sistema. 
 
 Lista de Verificação dos Fatores Contribuintes – Exemplos 
As páginas seguintes contêm informações adicionais a respeito de cada fator contribuinte 
listado no item 5.4 (acima) do Formulário de Resultados. Cada seção encabeçada por uma letra, 
corresponde a um bloco (caixa) encabeçado por letra no Formulário de Resultados, e cada item 
ERROS/FALHAS DE MANUTENÇÃO DE AERONAVES – COMO INVESTIGAR ? 
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numerado logo abaixo a este cabeçalho, corresponde a um item numerado no Formulário de 
Resultados. Use este material suplementar durante sua análise da falha do sistema para ajudá-lo 
a preencher o Formulário de Resultados. 
5.4. A – Informação 
Informação refere-se à fonte de dados escritos ou computadorizados, necessários para que o 
mantenedor execute a tarefa ou serviço. Ela inclui cartões de serviço, manuais de 
procedimentos de manutenção, boletins de serviço ou ordens de engenharia, alertas de 
manutenção, catálogos ilustrados de peças ou outros recursos supridos pelo fabricante ou fontes 
internas. A informação não inclui instruções verbais oriundas dos supervisores, registros de 
turno, etc, pois são tópicos relacionados com Comunicação no Formulário de Resultados. 
 Determinar que a informação foi um fator contribuinte para a falha do sistema de manutenção, 
se a informação por si mesma é problemática (difícil de ser compreendida, incompleta, 
conflitante), ou a informação deveria ter sido usada, mas não foi (não estava disponível, foi 
ignorada). Se é esperado que o mecânico tenha memorizado a informação, veja a letra E 
(Conhecimentos técnicos e habilidades). 
Exemplos a serem procurados: 
1. Não compreensível 
 > Palavras não familiares ou acrônimos; 
 > Formato não usual ou não padronizado; 
 > Ilustrações pobres ou insuficientes; 
 > Detalhes não suficientes ou omissão de etapas; 
 > Procedimentos mal escritos. 
 
2. Não disponível/não acessível 
 > Não existem procedimentos (escritos); 
 > Não localizada no local correto ou usual; 
 > Não localizada próximo ao local de trabalho. 
 
3. Incorreta/errada 
 > Faltando páginas ou revisões; 
 > Não confere com a configuração da aeronave; 
 > Transferida erradamente do documento fonte; 
 > Fora da sequência correta; 
 > Revisão desatualizada; 
 > O procedimento não funciona, é ineficaz. 
 
4. Informação muito conflitante 
 > Procedimentos similares em diferentes fontes, não combinam (Ex. Manual de 
manutenção versus cartão de tarefa); 
 > Muitas referências a outros documentos; 
 > Configurações mostradas em diferentes fontes, não combinam. 
 
5. O processo atualizado é muito longo/ complicado 
 > As revisões requeridas ainda não foram incorporadas; 
 > As configurações alteradas por Boletins de Serviço ou Ordens de Engenharia, não 
foram atualizadas nos procedimentos de manutenção aplicáveis; 
ERROS/FALHAS DE MANUTENÇÃO DE AERONAVES – COMO INVESTIGAR ? 
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 > As requisições de alteração de documentos não foram incorporadas, foram perdidas 
ou foram incorretamente completadas. 
 
6. Manuais de Manutenção/ Boletins de Serviço incorretamente modificados 
 > A intenção (objetivo) do procedimento emitido pelo fabricante, não é adequada; 
 > Práticas não padronizadas/etapas são (foram) acrescentadas; 
 > O formato não combina com o procedimento. 
 
7. Informação não utilizada 
 > O não uso da documentação técnica, é potencialmente uma violação. Se o técnico 
deveria ter usado a documentação e não o fez, descubra por que (ou seja, quais foram os 
fatores contribuintes para o não uso da documentação); 
 > Procedimento disponível, mas o técnico não teve tempo suficiente para cumpri-lo; 
 > O técnico pensou que não precisaria do procedimento, porque já tinha feito o serviço 
muitas vezes antes. 
 
8. Outros 
 > O operador não pode usar a informação digital. 
 
 
 
5.4. B – Equipamentos, Ferramental e Equipamentos de Segurança 
Equipamentos, ferramentas e equipamentos de segurança, são os dispositivos e materiais 
necessários para execução segura de um serviço de manutenção. Equipamentos e ferramentas 
referem-se a coisas tais como dispositivos de teste não destrutivos, bancadas, torquímetros, 
chaves de fenda, caixas de teste e ferramentas especiais necessárias para um procedimento de 
manutenção Os equipamentos de segurança incluem tanto os EPI como capacetes e 
suspensórios de segurança, como também os dispositivos de segurança coletiva como grades 
protetoras e parapeitos. 
Equipamentos e ferramentas inseguros, podem fazer com que o técnico não se concentre na 
tarefa, devido a preocupações com a segurança pessoal. Se os equipamentos e ferramentas não 
estão disponíveis ou estão inacessíveis, o mecânico terá a tendência de usaroutros 
equipamentos ou ferramentas inadequados para a execução do serviço. Outros fatores que 
podem contribuir para a falha do sistema de manutenção são os instrumentos descalibrados 
(calibração vencida), o uso de equipamentos não confiáveis ou ainda, ferramentas e 
equipamentos especiais sem as instruções de uso. 
 Exemplos a procurar: 
1. Inseguros 
 > A plataforma se move e é instável; 
 > Dispositivos de travamento/ segurança, inoperantes; 
 > Material antiderrapante destruído ou faltando; 
 > Mecanismo de trava, faltando ou com defeito; 
 > Cartazes (alertas preventivos) ausentes ou inservíveis; 
 > Bordas cortantes expostas ou falta de EPI; 
 > Pontos de energia não etiquetados ou desprotegidos. 
ERROS/FALHAS DE MANUTENÇÃO DE AERONAVES – COMO INVESTIGAR ? 
Traduzido e adaptado por Ten Cel Esp R1 REIS 16 
2. Não confiáveis 
 > Mostradores indicando leituras intermitentes ou flutuantes; 
 > Com defeito ou destruído; 
 > Limites de uso expirados; 
 > Com histórico de defeitos. 
 
3. Esquema (arranjo) dos controles ou mostradores 
 > Mostrador de difícil leitura ou uso; 
 > Localização complicada com difícil manuseio; 
 >Pequeno demais, dificultando a leitura/ controle; 
 > Botões de controle e mostradores de difícil manuseio. 
 
4. Descalibrados 
 > A ferramenta nunca foi aferida; 
 > Especificações erradas sendo usadas durante o processo de aferição. 
 
5. Indisponível 
 > Não comprado ou faltando no estoque; 
 > Não disponível para obtenção (atendimento). 
 
6. Inapropriado para a tarefa 
 > Ferramentas manuais padrão, sendo usadas como alavanca; 
 > Inadequado manuseio de pesos, força ou pressões necessários para a tarefa; 
 > Conexões ou alças com medidas erradas. 
 
7. Não pode ser utilizado(a) no local programado 
 > Espaço insuficiente para o uso da ferramenta; 
 > A sua utilização requer um espaço não disponível. 
 
8. Sem instruções 
 > Cartazes com instrução, ausentes ou inservíveis; 
 > Falta de marcações ilustrativas; 
 > Instruções de operação da ferramenta, indisponíveis ou inexistentes. 
 
9. Muito complicado 
 > A utilização do ferramental, requer procedimentos simultâneos e/ou leituras; 
 > Os testes de isolamento ou ensaio são complexos demais. 
 
10. Etiquetas erradas 
 > As etiquetas marcadas manualmente ou as instruções de operação, estão incorretas; 
 > As escalas de leitura da ferramenta estão incorretas. 
 
11. Sem utilização 
 > O equipamento, ferramenta ou peça está disponível, mas não é usado(a). A não 
utilização do correto equipamento, ferramenta ou equipamento de segurança, é, 
potencialmente, uma violação. Se o mantenedor não o utiliza, descubra o porquê (quais são os 
fatores que contribuem para a não utilização). 
 
12. Utilizado incorretamente 
 > O equipamento de segurança é impróprio para o perigo. 
 > EPI usado de modo errado. 
 
ERROS/FALHAS DE MANUTENÇÃO DE AERONAVES – COMO INVESTIGAR ? 
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13. Outros 
 > Os dispositivos do sistema de proteção não estão disponíveis nas ferramentas ou 
equipamentos. 
 
 
 
5.4. C – “Design” da Aeronave/ Configurações/ Peças 
Uma aeronave deve ser projetada/configurada de modo que as peças e sistemas sejam 
acessíveis à manutenção. O mecânico deve ser capaz de ver e alcançar uma peça, removê-la do 
ponto de apoio (ou encaixe) e reinstalá-la com perfeição. Quando analisamos acessibilidade 
como um fator contribuinte para a falha do sistema de manutenção, ela deve ser vista como 
uma real possibilidade contribuinte para que o sistema falhe, e não como uma inconveniência 
para o mecânico. 
A variabilidade de configurações da aeronave pode contribuir para a falha do sistema, quando 
existem pequenas diferenças entre as configurações que requerem serviços de manutenção a 
serem executados de modos diferentes ou exigem peças (componentes) muito pouco diferentes 
(semelhantes, não iguais). 
Peças referem-se a componentes da aeronave que podem ser reinstalados. Peças erradamente 
etiquetadas, podem contribuir para sua instalação ou reparo impróprios. As peças que estão 
indisponíveis (por qualquer motivo) podem contribuir para uma falha do sistema, caso o 
mecânico as utilize numa substituição. 
A peça bem projetada também facilita o trabalho do mecânico, possibilitando-o notar que o 
serviço foi bem executado. Por exemplo, um conector elétrico que possui um sistema dentado, 
faz o mecânico sentir quando a instalação foi correta. Se este efeito de trava dentada faz parte 
de alguns conectores e não de outros, isto pode contribuir para uma falha do sistema. Se o 
mecânico passa de um conector dentado para outro não dentado, ele pode apertar (girar) demais 
o segundo conector procurando ouvir o som característico de trava dentada. 
Exemplos a procurar: 
1. Complexo 
 > Falha de isolamento do sistema ou o componente está com defeito; 
 > A instalação dos componentes é confusa, demorada e sujeita a erro; 
 > Existem muitas conexões parecidas (muito semelhantes) no sistema ou componente 
(elétrico, hidráulico, pneumático, etc.); 
 > Os testes de instalação para o componente são extensos (longos, demorados) e 
confusos; 
 > Braçadeiras (prendedores) de diferentes tamanhos podem ser instaladas em vários 
pontos. 
 
2. Inacessível 
 > Os componentes ou a área a ser trabalhada é cercada (envolvida) pela estrutura da 
aeronave; 
 > Não existem “janelas” de acesso na área de manutenção; 
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 > Faltam áreas que possam ser pisadas/ou apoios para as mãos; 
 > A área é pequena ou mal dimensionada. 
 
3. Variabilidade 
 > Peças similares de diferentes modelos, podem ser instaladas diferentemente; 
 > Modificações da aeronave trocaram (alteraram) a instalação ou outros procedimentos 
de manutenção entre aeronaves. 
 
4. Peças indisponíveis 
 > Peça não adquirida ou inexistente no Suprimento; 
 > Não disponível para obtenção. 
 
5. Peças incorretamente etiquetadas 
 > Etiquetagem manual errada; 
 > Peça com “part number” (PN) errado. 
 
6. Fácil de ser instalada incorretamente 
 > Pode ser facilmente instalada de modo errado; 
 > Sem indicadores de orientação (setas, cores); 
 > Conexões parecidas em tamanho, cor ou comprimento. 
 
7. Não utilizada 
 > A peça errada estava disponível para uso, mas o técnico não a utilizou e instalou uma 
peça diferente (não intercambiável); 
 > A peça correta estava indisponível, então o técnico instalou uma peça diferente (não 
intercambiável). 
 
8. Outros 
 > Se a peça correta estava disponível, mas não foi utilizada, então pode ter sido uma 
violação. Se o técnico não usou a peça correta estando ela disponível, descubra porquê (quais 
os fatores que contribuíram para sua não utilização); 
 > Os componentes são pesados demais para uma fácil remoção ou instalação; 
 > Falta de retorno (resposta) por parte do componente ou sistema; 
 > Não há sentido (direção) dos indicadores de fluxo. 
 
 
 
5.4. D – A Tarefa ou Serviço 
A tarefa do técnico de manutençãopode, logicamente, ser dividida numa série de tarefas. Se o 
investigador (na entrevista) constata que a tarefa foi um fator contribuinte, ele deve analisar a 
combinação ou sequência dos serviços, devendo também determinar se as informações escritas 
foram utilizadas, quais habilidades técnicas e conhecimentos o mecânico possuía e quais 
comunicações (troca de informações) ocorreram. 
Exemplos a procurar: 
1. Repetitivo/monótono 
 > Etapas (processos) semelhantes são repetidas várias vezes (abertura e fechamento de 
disjuntores durante um longo teste); 
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 > A mesma tarefa é executada várias vezes em pontos diferentes (remoção de assentos). 
 
2. Complexo/ Confuso 
 > Outras tarefas múltiplas são necessárias durante este serviço; 
 > Muitas outras etapas são requeridas ao mesmo tempo por diversos mecânicos 
(especialidades diferentes); 
 > Procedimentos longos e com etapas críticas em sequência; 
 > O sistema interage com outros sistemas durante os testes ou detecção de falha; 
 > Vários “cheques” elétricos são requeridos; 
 > A tarefa requer um excepcional esforço físico ou mental. 
 
3. Tarefa nova ou mudança de tarefa 
 > Novo requisito de manutenção ou componente; 
 > Revisão de um procedimento; 
 > Modificação de engenharia para a frota existente; 
 > Novo modelo de aeronave. 
 
 4. Diferente de outras tarefas similares 
 > A mesma tarefa em modelos diferentes é muito parecida (difere muito pouco); 
 > Uma recente mudança na configuração da aeronave, alterou um pouco a tarefa; 
 > O mesmo serviço feito em oficinas diferentes é executado de um modo um pouco 
diferente. 
 
5. Outros 
 > A equipe de mantenedores executa a tarefa de modo diferente da especificada nos 
documentos fonte (ou informação escrita). 
 
 
 
5.4. E – Conhecimentos Técnicos/ Habilidades 
Habilidades Técnicas (às vezes, também referenciadas como habilidades) referem-se às tarefas 
ou subtarefas que os mecânicos sejam capazes de executar, sem terem que referenciar outras 
informações. As habilidades técnicas abrangem coisas como ser capaz de fazer um freno, usar 
um torquímetro e remover peças comuns de uma aeronave. Pelo fato de que a falta de 
habilidades técnicas seja um fator contribuinte para a falha do sistema (de manutenção), o 
técnico deve ter a habilidade mínima que se espera que ele tenha. 
Conhecimentos Técnicos refere-se à compreensão de um corpo (conjunto) de informações que 
é utilizado diretamente na execução da tarefa. O conhecimento técnico, pra ser um fator 
contribuinte para a falha do sistema, é o que se supõe ser conhecido (memorizado) pelo 
mecânico. Três grandes categorias de conhecimentos são requeridas de um técnico: 
conhecimento dos processos da empresa aérea, conhecimento dos sistemas da aeronave e, 
conhecimento das tarefas de manutenção. Os detalhes são discutidos a seguir. 
O conhecimento dos processos da empresa (organização) refere-se ao conhecimento dos 
processos e práticas da empresa aérea ou oficina na qual o mecânico trabalha. Os exemplos 
incluem procedimentos de troca de turno, os requisitos de etiquetagem de peças e, requisitos de 
ERROS/FALHAS DE MANUTENÇÃO DE AERONAVES – COMO INVESTIGAR ? 
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encerramento de turno de trabalho. Enquanto este conhecimento é geralmente obtido por meio 
de práticas gerais de operações de manutenção e nas discussões (análises) do trabalho com os 
colegas, também pode ser obtido de outras fontes como por exemplo, boletins dos funcionários 
e treinamento especial. 
O conhecimento dos sistemas da aeronave refere-se ao conhecimento dos sistemas físicos e 
seus equipamentos. Os exemplos incluem a localização e função das bombas hidráulicas e as 
opções de retrabalho (tratamento) para as peças com corrosão ou desgastadas (fatigadas). 
Embora este conhecimento seja geralmente obtido das características de projeto da aeronave, 
treinamento, manuais de manutenção e discussões da tarefa (no hangar/oficina) com os colegas, 
ele pode também ser obtido de outras fontes como periódicos comerciais e notas ou artigos de 
manutenção. 
O conhecimento da tarefa de manutenção refere-se ao conhecimento específico necessário para 
execução de uma tarefa específica. Os exemplos incluem os procedimentos para a sangria de 
um sistema hidráulico e para medição do desgaste de um pneu. Embora este conhecimento seja 
geralmente obtido por meio das instruções de manutenção ou nas discussões sobre a tarefa com 
os pares (colegas), ele também pode ser adquirido dos cartazes (“banners” ilustrativos) da 
aeronave, características de projeto, ou até mesmo com outros técnicos de manutenção quando 
trabalhando em equipe. 
Proficiência em Inglês refere-se à habilidade do mecânico para falar e ler um documento 
técnico escrito em Inglês. 
Exemplos a procurar: 
1. Habilidades 
 > Cablagem de segurança; 
 > Ajuste de controles; 
 > Uso de equipamentos de calibração; 
 > Execução de uma tarefa de detecção de falha. 
 
2. Conhecimento da tarefa 
 > Conclusão de uma tarefa demorada; 
 > Troca das responsabilidades de manutenção do técnico; 
 > É a primeira vez que o mecânico executa o serviço; 
 > Serviço executado na sequência errada. 
 
3. Planejamento da tarefa 
 > Interrupções frequentes do serviço para pegar ferramentas ou peças; 
 > Falha na preparação para a execução da tarefa; 
 > Muitas tarefas programadas para um limitado período de tempo; 
 > A tarefa necessária em prol da segurança, não foi realizada primeiro. 
 
4. Conhecimento do processo da companhia aérea 
 > Se o técnico conhece o processo correto da empresa a ser obedecido, mas não o faz, 
então isto pode ser uma violação. Se o técnico não segue corretamente o processo, descubra 
porque (isto é, quais são os fatores que contribuem para que o processo não seja obedecido); 
 > Falha na aquisição das peças em tempo hábil (data programada); 
 > O mecânico é novo na organização ou para aquele tipo de serviço (ex. : da linha de 
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voo para o hangar); 
 > Processos (cursos) da empresa/ organização, não documentados ou desgastados no 
treinamento. 
 
5. Conhecimento dos sistemas da aeronave 
 > O técnico substitui os tipos ou sistemas maiores da aeronave; 
 > A detecção de falhas demora muito tempo ou é incompleta. 
 
6. Proficiência na língua inglesa 
 > O técnico cometeu um erro porque ele não compreendeu corretamente a 
documentação técnica escrita em inglês; 
 > O técnico cometeu um erro porque ele não fala em inglês corretamente. 
 
7. Outros 
 > Desempenho do técnico – habilidades não identificadas ou mensuradas. 
 
 
5.4. F – Fatores Individuais 
Os fatores individuais variam de pessoa para pessoa e abrangem as dimensões corporais, saúde 
e incidentes pessoais, o modo como um mecânico responde a situações como pressão dos 
colegas, pressão de tempo e fadiga provocada pela tarefa em si. 
A saúde física inclui a acuidade dos sentidos, assim como as condições físicas e doençasfísicas. Os sentidos, especialmente visão, audição e tato têm um papel importante na 
manutenção. Os mantenedores são frequentemente solicitados para executarem tarefas que 
beiram os limites de suas capacidades sensoriais. Por exemplo, alguns serviços requerem boa 
visão ou bom tato, tais como inspeções visuais quanto a rachaduras (trincas) ou inspeções táteis 
à procura de farpas ou rebarbas. Boa audição também é necessária para se ouvir instruções ou 
respostas, antes e durante um serviço de manutenção. 
As condições físicas (alterações), tais como dores de cabeça e dores crônicas, também têm sido 
citadas como tendo relação com erros/falhas do sistema de manutenção. O uso de álcool ou 
drogas, como também os efeitos da automedicação (uso de remédios sem a devida prescrição 
médica), pode afetar negativamente os sentidos. Doenças físicas, tais como “resfriados” ou 
gripe, podem afetar os sentidos e a capacidade de concentração. As doenças podem também, 
levar à perda de energia, condição que pode levar à fadiga. 
A fadiga é definida pela Administração Federal de Aviação dos Estados Unidos (FAA), como 
exaustão das reservas de energia física, provocando um baixo desempenho. A fadiga pode ter 
origem emocional ou fisiológica. A fadiga intensa pode ser provocada por estresse emocional, 
exaustão da energia física, falta de descanso, falta de alimentação, saúde debilitada ou forte 
excitação. A fadiga pode também ser produzida pela situação do serviço em si. A hora do dia, a 
duração (quanto tempo) do trabalho, a complexidade do serviço ou o esforço físico requisitado, 
podem causar fadiga. 
A resposta de um técnico a limitações de tempo ou pressão de tempo, é um fator individual. A 
necessidade de se finalizar uma tarefa de manutenção de modo que a aeronave seja liberada 
ERROS/FALHAS DE MANUTENÇÃO DE AERONAVES – COMO INVESTIGAR ? 
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para operação, ou terminar uma tarefa “mais pesada”, de modo que a aeronave volte logo ao 
serviço, geralmente faz com que o mecânico se sinta pressionado a executar a tarefa o quanto 
antes. Os estudos (pesquisas) têm “lincado” escassez de tempo com o incremento do erro e/ou 
probabilidade de engajamento com situações de violação. Existe um “compromisso” bem 
conhecido que é rapidez/precisão, em que o quanto mais rápido se tente terminar um serviço, 
mais provavelmente um erro pode ocorrer. Este compromisso também é válido com relação a 
rapidez e segurança. 
A resposta de um mecânico à pressão dos colegas também pode influenciar o seu desempenho. 
Por exemplo, pode haver pressão dos colegas para não se usar os manuais de manutenção, 
porque isto pode ser visto como um sinal de falta de conhecimento técnico. A pressão dos 
colegas também pode influenciar o comportamento do técnico quanto à segurança. 
Complacência é uma tolerância consciente com uma situação que pode levar a uma falha ou 
condição perigosa que pode provocar um acidente/incidente. 
Tamanho corporal e força são dois fatores óbvios que afetam a habilidade do técnico de 
manutenção para executar uma tarefa. Se alguém é baixo demais para alcançar um “plug” ou se 
não é capaz de retirar um equipamento eletrônico de um “rack”, isto pode contribuir para uma 
falha do sistema. 
Exemplos a procurar: 
1. Saúde física 
 > Acuidade sensorial (deficiência de visão/audição/tato); 
 > Falha no uso de lentes corretoras; 
 > Falha no uso de equipamentos auxiliares de audição ou protetores auriculares; 
 > Campo de visão restrito devido ao uso de equipamentos de proteção dos olhos; 
 > Doença preexistente; 
 > Dor crônica limitando a amplitude de movimentos; 
 > Fatores nutricionais (indisciplina alimentar, dieta pobre); 
 > Efeitos colaterais de medicação; 
 > Uso de drogas e álcool; 
 > Queixas de frequentes lesões musculares; 
 > Dor crônica nas articulações das mãos, braços ou joelhos. 
2. Fadiga 
 > Falta de sono; 
 > Estresse emocional (tensão, ansiedade, depressão); 
 > Erros de julgamento; 
 > Vigilância inadequada, atenção dispersa, desatenção; 
 > Incapacidade de concentração; 
 > Reação muito lenta, demorada; 
 > Significante lentidão no serviço em função de mudança das condições; 
 > Excessiva carga diária de trabalho; 
 > Excessivo tempo gasto numa única tarefa; 
 > Sobrecarga crônica de serviço; 
 > Tarefa cansativa, repetitiva ( ex.: inspeção de filas de rebites). 
 
3. Limitações de tempo 
 > Ambiente constantemente agitado; 
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 > Tarefas múltiplas a serem executadas por uma única pessoa, num limitado período de 
tempo; 
 > Aumento da carga de trabalho sem aumento do número de funcionários; 
 > Demasiada ênfase na programação (calendário) sem um planejamento adequado; 
 > Pressão para que a tarefa seja finalizada mais rapidamente, a fim de que a aeronave 
seja logo liberada para voo. 
 
4. Pressão de colegas 
 > Falta de vontade (relutância) para usar a informação escrita, porque isto pode ser visto 
como falta de habilidade ou de conhecimento técnico; 
 > Falta de autoconfiança; 
 > Não questionamento do processo do outro (colega); 
 > Não obediência a processos de operação seguros, porque os outros não os praticarão. 
 
5. Complacência 
 > Atitudes perigosas (invulnerabilidade, arrogância, excesso de autoconfiança); 
 > A repetição da tarefa conduz à perda de agudeza mental ou eficiência. 
 
6. Tamanho corporal/ força física 
 > Alcance, ajuste ou força anormais, requeridos para a tarefa; 
 > Incapacidade para acessar espaços confinados. 
 
7. Acontecimentos pessoais 
 > Morte de um familiar; 
 > Dificuldades conjugais; 
 > Doença de um familiar; 
 > Mudança das atribuições/ responsabilidades com o trabalho; 
 > Mudança das condições de moradia. 
 
8. Distrações/ interrupções no local de trabalho durante a execução da tarefa 
 > Confusão ou desorientação sobre em qual ponto da tarefa ele está; 
 > Etapas esquecidas (não cumpridas) numa tarefa com muitas fases em sequência; 
 > Tarefa (serviço) não completada; 
 > O ambiente de trabalho é dinâmico demais. 
 
9. Lapso de memória 
 > Esquecimento. 
 
10. Percepção visual 
 > Leitura errada do mostrador por causa de erro de paralaxe; 
 > Distância mal julgada (interpretada); 
 > Não poder facilmente afirmar se a aeronave estava seguindo as marcações do piso do 
hangar, devido ao ângulo de visão. 
 
11. Outros 
 > Absentismo (não comparecimento); 
 > Férias; 
 > Licença médica; 
 > Comportamento de risco. 
 
 
ERROS/FALHAS DE MANUTENÇÃO DE AERONAVES – COMO INVESTIGAR ? 
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5.4. G – Ambiente e Facilidades 
As facilidades do ambiente de trabalho podem contribuir para a falha do sistema. Por exemplo, 
temperaturas extremas (muito quente ou muito frio), altos níveis de barulho, iluminação 
inadequada (reflexo/ofuscamento, etc.), vibrações anormais e superfícies sujas; todas estas 
situações são potencialmente perigosas e podem provocar uma falha do sistema de manutenção. 
Preocupações com saúde e questões de segurança podem também contribuir para a falha 
humanadentro do sistema de manutenção. 
Exemplos a procurar: 
1. Altos níveis de ruído 
 > Barulho excessivo atrapalha a necessária comunicação para a execução do serviço; 
 > Demasiada exposição ao barulho, reduzindo a concentração e provocando cansaço; 
 > O barulho atrapalha a interpretação da resposta do sistema durante um teste. 
 
2. Calor 
 > O local de trabalho é quente demais, fazendo com que o mecânico execute o serviço 
apressadamente; 
 > Temperaturas extremamente altas provocam fadiga; 
 > Demorada exposição à luz solar; 
 > Componentes externos ou estruturais, muito quentes, impossibilitando o manuseio. 
 
3. Frio 
 > A área de trabalho é tão fria, de modo que a tarefa é feita rapidamente; 
 > A longa exposição a baixas temperaturas afeta o tato e o olfato. 
 
4. Umidade 
 > A alta umidade afeta a aeronave, seus componentes e os contatos (elétricos) das 
ferramentas; 
 > A umidade contribui (facilita) para o processo de fadiga. 
 
5. Chuva 
 > Prejudica a visibilidade; 
 > Cria condições inseguras com superfícies escorregadias. 
 
6. Neve 
 > Obscurece a visibilidade; 
 > Cria condições inseguras com superfícies escorregadias; 
 > Os equipamentos de proteção atrapalham os movimentos. 
 
7. Iluminação 
 > Insuficiente para a leitura das instruções, cartazes, etc.; 
 > insuficiente para as inspeções visuais; 
 > Insuficiente para a atividade geral de manutenção; 
 > Excessiva – produz ofuscamento, reflexão ou visão turvada. 
 
8. Vento 
 > Atrapalha a capacidade de ouvir e comunicar; 
 > Movimenta bancadas e outros equipamentos (provoca instabilidade); 
 > Sopra sujeira nos olhos, ouvidos, nariz ou garganta; 
ERROS/FALHAS DE MANUTENÇÃO DE AERONAVES – COMO INVESTIGAR ? 
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 > Torna difícil o uso de material escrito (papel). 
 
9. Vibrações 
 > O uso de ferramentas elétricas estressa mãos e braços; 
 > Torna difícil o apoio sobre superfícies; 
 > Dificulta a leitura de instrumentos. 
 
10. Limpeza (falta de) 
 > Perda de apoio/aderência devido à sujeira, graxa ou fluidos sobre as peças/superfícies; 
 > A desordem (desarrumação) reduz a disponibilidade do local de trabalho; 
 > Inibe a capacidade de execução dos serviços de inspeção visual. 
 
11. Substâncias perigosas/ tóxicas 
 > Reduz a acuidade sensorial (olfato, visão); 
 > A exposição causa dor de cabeça, náusea ou tontura; 
 > A exposição provoca queimadura, coceira ou dores em geral; 
 > O EPI limita a movimentação/ alcance; 
 > A exposição causa fadiga em geral e repentina; 
 > A exposição traz preocupação quanto aos efeitos a longo prazo sobre a saúde. 
 
12. Fontes de energia 
 > Não etiquetadas com “cuidado” ou “perigo”; 
 > Dispositivos de segurança (guardas) faltando ou danificados; 
 > Energia deixada em “ligado” inadvertidamente; 
 > Dispositivos de proteção de circuito não utilizados ou danificados; 
 > Cablagem com fios esgarçados partidos ou desgastados. 
 
13. Ventilação inadequada 
 > Presença de odor forte e desagradável; 
 > Irritação ocular; 
 > Respiração palpitante; 
 > Fadiga repentina. 
 
14. Marcações 
 > Piso do hangar sem as linhas guias (branca); 
 > As linhas guias do piso do hangar, quase apagadas e de difícil visualização; 
 > Linhas de parada não pintadas ou difícil de serem vistas. 
 
15. Outros 
 > Setores não corretamente organizados (dificuldade para se encontrar peças, cartões de 
serviço, etc.); 
 >Área muito cheia (falta de espaço) com técnicos de manutenção ou outras pessoas. 
 
 
 
 
 
 
ERROS/FALHAS DE MANUTENÇÃO DE AERONAVES – COMO INVESTIGAR ? 
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5.4. H – Fatores Organizacionais 
A cultura organizacional pode ter um grande impacto numa falha do sistema de manutenção. 
Os fatores, tais como comunicação interna com as organizações suporte, nível de confiança 
entre a gerência e os mantenedores, as metas da gerência e a conscientização dos mecânicos e 
adesão àquelas metas, atividades conjuntas, atitudes, motivação, etc.; afetam a produtividade e 
a qualidade do trabalho. O “volume” do sentimento de posse que o técnico tem do seu ambiente 
de trabalho e a habilidade para mudar ou incrementar processos e sistemas, é de capital 
importância para a motivação própria e autoestima que, por sua vez, afeta a qualidade da 
realização da tarefa (serviço). Esta seção é também usada quando ocorrem violações como 
consequência da não obediência aos processos do serviço ou procedimentos padronizados. 
Exemplos a procurar: 
1. Qualidade do suporte das organizações técnicas 
 > Qualidade inconsistente da informação de apoio; 
 > Atraso ou falta da informação de apoio; 
 > Planos de manutenção inadequados ou sem consistência; 
 > Falta de respostas às mudanças requeridas; 
 > Relutância em tomar decisões técnicas; 
 > Frequentes alterações nos procedimentos da empresa e nos programas de manutenção. 
 
2. Políticas da empresa 
 > Aplicação injusta ou inconsistente das políticas da empresa; 
 > Não existem políticas padronizadas ou não são enfatizadas; 
 > Estratégias padronizadas sobre prevenção de erros, não existem ou não são aplicadas; 
 > Inflexibilidade diante de circunstâncias especiais; 
 > Falta de habilidade para mudar ou atualizar políticas. 
 
3. Pessoal insuficiente 
 > Insuficiente pessoal treinado; 
 > Insuficiente pessoal treinado, no momento. 
 
4. Mudança/reestruturação da empresa ou organização 
 > Está ocorrendo demissão de funcionários; 
 > Os programas de aposentadoria precoce estão drenando experiência; 
 > Reestruturações, consolidações e transferência, colocam mais pessoas em novas 
funções; 
 > Destituições e reduções salariais; 
 > Frequentes mudanças da gerência. 
5. Ação sindical 
 > Distrações criadas por negociações de acordos (contratos); 
 > O histórico das relações entre gerência e mecânicos, não é bom; 
 > Comunicação positiva ou negativa da liderança sindical; 
 > Greve, “operação tartaruga” ou outra ação trabalhista, produzindo interrupção do 
trabalho. 
 
6. Processos/procedimentos do trabalho. Se o processo/procedimento é seguido, mas não 
produz o resultado desejado, então verifique os pontos abaixo. Os motivos que poderiam 
ocorrer, incluem: 
 
ERROS/FALHAS DE MANUTENÇÃO DE AERONAVES – COMO INVESTIGAR ? 
Traduzido e adaptado por Ten Cel Esp R1 REIS 27 
 > Os procedimentos padronizados de operação (SOP’s) estão incorretos; 
 > Os manuais de manutenção estão desatualizados; 
 > Prática inadequada de inspeções; 
 > Os processos/procedimentos não produzem os resultados desejados. 
 
7. Os processos/procedimentos de serviço não são seguidos. Este quadro (hipóteses abaixo) 
deve ser usado no caso de uma violação dos processos ou procedimentos que deveriam ter sido 
obedecidos, mas não foram. Então, determine se a não obediência aos processos ou 
procedimentos é uma prática normal do grupo de trabalho (costume). Se for uma norma(prática comum incorporada), então verifique o item 9 à frente. 
 > Cheque operacional ignorado (“by passado”); 
 > EPI não utilizado; 
 > Não utilização da etiqueta “peça removida”. 
 
8. Procedimento de serviço, não documentado 
 > Inexistência de procedimento de “cheque rádio” antes do tratoramento de aeronave; 
 > Ausência de critérios de inspeção (procedimentos padronizados); 
 > Falta de procedimentos para o uso correto de equipamentos de segurança. 
 
9. Prática normal do grupo de trabalho (norma). Se um técnico não tem seguido um 
processo/procedimento que deveria seguir, é muito importante determinar se os demais 
mecânicos (técnicos) fazem o mesmo (se seguem a mesma prática). 
 > Procedimento documentado – muitos técnicos na mesma situação não seguem o 
processo ou procedimento; 
 > Procedimento não documentado - muitos profissionais executam como o técnico o 
faz. 
 
10. Outros 
 > A companhia é adquirida por outra empresa; 
 > Serviço anteriormente realizado pelo operador, é subcontratado (terceirizado); 
 > Deficiente (inadequada) qualificação do pessoal de revisão ou coordenação geral. 
 - - 
 
5.4. I – Liderança e Supervisão 
Embora os supervisores normalmente não executem os trabalhos de manutenção, eles podem, 
ainda assim, contribuir para uma falha do sistema de manutenção por deficiência de 
planejamento, priorização ou organização das tarefas. A delegação de tarefas é uma habilidade 
de supervisão muito importante e, se não for exercida corretamente, pode resultar num trabalho 
(“performance”) de baixa qualidade. Existe também uma ligação entre as atitudes de 
gerenciamento ou supervisão e as expectativas do técnico de manutenção e a qualidade do 
serviço que é executado. 
Os supervisores e a alta gerência devem demonstrar liderança. Isto é, eles devem ter uma visão 
de como a função manutenção deve ser dirigida, e como exercer essa direção. Em 
complemento, a liderança é demonstrada pelo gerenciamento do “exemplo”, ou seja, mostrar o 
mesmo tipo de comportamento que se espera dos outros. 
Exemplos a procurar: 
ERROS/FALHAS DE MANUTENÇÃO DE AERONAVES – COMO INVESTIGAR ? 
Traduzido e adaptado por Ten Cel Esp R1 REIS 28 
1. Planejamento/ organização das tarefas 
 > Excessiva inatividade entre tarefas; 
 > Tempo insuficiente entre tarefas; 
 > A documentação da tarefa está desorganizada; 
 > As tarefas não estão numa sequência lógica. 
 
2. Priorização do serviço 
 > Os mecânicos não sabem quais tarefas devem ser realizadas primeiro; 
 > As tarefas mais importantes ou as que são relacionadas com segurança, estão listadas 
por último; 
 > A localização de avarias (falhas) não é executada com a maioria das causas 
igualmente analisadas, antes. 
 
3. Delegação/atribuição de tarefas 
 > Designando a “pessoa errada” para executar uma tarefa; 
 > Inconsistência ou falta de critérios para delegar tarefas; 
 > Dar a mesma tarefa à mesma pessoa, com frequência; 
 > Grande variação na carga de trabalho atribuída aos mecânicos ou departamentos. 
 
4. Atitudes/expectativas irreais 
 > Insatisfação frequente, irritação e discussões entre um supervisor e um mecânico, 
sobre como executar um serviço ou quão rapidamente um serviço deve ser terminado; 
 > Pressão sobre os mecânicos para que as tarefas sejam concluídas mais depressa que o 
possível ou tempo razoável; 
 > Criticar severamente (repreender) as pessoas, especialmente na frente (à vista) de 
outras; 
 > Intolerância total diante de erros; 
 > Inexistência de expectativas quanto ao desempenho geral do pessoal de manutenção, 
fundamentadas numa visão de gerenciamento (empresarial). 
 
5. Quantidade/qualidade da supervisão 
 > Estilo de gerenciamento intimidador; 
 > Frequente questionamento das decisões tomadas; 
 > Falha ao envolver os funcionários nas tomadas de decisões; 
 
6. Outros 
 > Reuniões sem propósitos ou agenda; 
 > O supervisor não tem confiança nas habilidades do grupo; 
 > O gerenciamento não dá o exemplo e deste modo, define (estabelece) baixos padrões 
de serviço para o pessoal da manutenção. 
 
 
 
5.4. J – Comunicação 
A comunicação refere-se à transferência da informação (escrita, verbal ou não verbal) dentro da 
organização de manutenção. Uma falha de comunicação, pode impedir que o técnico de 
manutenção obtenha a informação correta no tempo oportuno (hábil) quanto a uma tarefa de 
manutenção. 
ERROS/FALHAS DE MANUTENÇÃO DE AERONAVES – COMO INVESTIGAR ? 
Traduzido e adaptado por Ten Cel Esp R1 REIS 29 
Exemplos a procurar: 
1. Entre departamentos 
 > Comunicação escrita incompleta ou sem sentido; 
 > Informação não encaminhada ao grupo certo; 
 > Responsabilidades do departamento não definidas ou não comunicadas com clareza; 
 > Conflitos de personalidade criam barreiras para a comunicação entre departamentos; 
 > Informação incompleta ou não atualizada. 
 
2. Entre mecânicos 
 > Falha ao comunicar uma informação importante; 
 > Interpretação errônea de palavras, propósito ou tom de voz; 
 > Barreiras de linguagem (idioma estrangeiro); 
 > Uso de gíria ou termos não familiares a todos; 
 > Uso de acrônimos desconhecidos; 
 > Falha ao questionar ações, quando necessário; 
 > Falha ao propor idéias ou propostas de melhoria dos processos; 
 > Diferenças de personalidade. 
 
3. Entre turnos 
 > Rotatividade do trabalho não realizada ou mal feita, ou feita rápido demais; 
 > Não registro ou registro inadequado do serviço realizado; 
 > Processos não documentados para uso de todos os turnos; 
 > Quadro de trabalhos ou listas de verificação não obtidos com antecipação. 
 
4. Entre a equipe e a chefia da manutenção 
 > O chefe erra ao comunicar uma importante informação para a equipe; 
 > Deficiente comunicação ou atribuição da tarefa no início de um turno; 
 > Funções e responsabilidades, confusos (não claros); 
 > A chefia não dá à equipe, uma resposta quanto ao desempenho na execução da tarefa; 
 > A equipe falha ao reportar problemas e perde oportunidades para melhorar a liderança 
das pessoas; 
 > Ferramentas de comunicação (escritos, telefones, fax.etc) não são utilizados. 
 
5. Entre a chefia e a gerência 
 > Existe pouca ou nenhuma comunicação; 
 > As metas e planos não são discutidos regularmente; 
 > Nenhum “feedback” da gerência para chefia da equipe, sobre o desempenho da 
mesma; 
 > A chefia não reporta problemas e perde oportunidades para a melhoria do 
gerenciamento; 
 > A gerência falha ao comunicar uma informação importante à chefia. 
 
6. Entre a tripulação e a manutenção 
 > Atraso na notificação da pane; 
 > Não utilização do ACARS (Aircraft Communication Addressing and Reporting 
System); 
 > Problemas na interpretação da MEL (Lista de equipamentos mínimos); 
 > Anotações no Logbook, imprecisas, não claras. 
 
7. Outros 
 > Mal funcionamento dos computadores ou da rede, levando à perda de informações; e 
ERROS/FALHAS DE MANUTENÇÃO DE AERONAVES – COMO INVESTIGAR ? 
Traduzido e adaptado por Ten Cel Esp R1 REIS 30 
 > E-mailnão utilizado ou ignorado. 
 
 Xxxxxxx 
 
 “Ficha Modelo” para o Entrevistador/Investigador 
 
ERROS/FALHAS DE MANUTENÇÃO DE ANV – COMO INVESTIGAR ? 
FORMULÁRIO DOS RESULTADOS 
 Seção I – Informações Gerais 
Referência #:__________________________ Nome do Entrevistador:_______________________________ 
Empresa ou OM:_______________________ Telefone do Entrevistador:______________________________ 
Organização de MNT onde o erro ocorreu:_________ Data da Investigação:_____/____/_______________________ 
____________________________________________ Data do Evento:_____/_____/___________________________ 
Tipo de Aeronave:_____________________________ Horário do Evento:___________________ 
Registro:____________________________________ Turno do Erro/Falha:_____________________________ 
Número da Frota:_____________________________ Tipo de Manutenção:___________________________________ 
Área da ANV (estação da célula):_________________ Data de Incorporação das Mudanças:______________________ 
Referência de evento anterior relatado:___________ 
____________________________________________ 
 Seção II – O Evento 
Selecione o evento (verifique todos os aplicáveis) 
1. Evento do Processo de Operações 
( ) a. Atraso do Voo........dias.......horas........min. ( ) e. Retorno em voo 
( ) b. Cancelamento do Voo ( ) f. Desvio para a alternativa 
( ) c. Retorno ao ponto de embarque ( ) g. Outros (explique abaixo) 
( ) d. Apagamento do motor em voo 
2. Evento de dano à aeronave ( ) 
3. Evento com ferimento pessoal ( ) 
4. Retrabalho ( ) 
5. Outro evento ( )- (explique, dê detalhes.) 
 
 
 
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ----------------------------------- 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
ERROS/FALHAS DE MANUTENÇÃO DE AERONAVES – COMO INVESTIGAR ? 
Traduzido e adaptado por Ten Cel Esp R1 REIS 31 
 Seção III – Falhas do Sistema de Manutenção 
 
Selecione a (s) falha(s) do sistema de manutenção que causaram o evento: 
1. Falha de instalação ( ) b. Não aprovado ( ) b. Uso de ferramenta/equipa- 
( ) a. Equipamento/peça não instalada ( ) c. Incompleto mento defeituoso 
( ) b. Equipamento/peça errada instalada ( ) d. Outros (explique abaixo ( ) c. Atingido por/contra 
( ) c. Orientação errada ( ) d. Puxado/empurrado contra 
( ) d. Localização imprópria 4. Falha de isolamento/teste/Falha ( ) e. Fogo/fumaça 
( ) e. Instalação incompleta de Inspeção ( ) f. Outros (explique abaixo) 
( ) f. Peça extra instalada ( ) a. Falha não detectada 
( ) g. Acesso não fechado ( ) b. Não encontrada p/ falha de isolamento 7. Danos Pessoais 
( ) h. Sistema/equipamento não ( ) c. Não encontrada p/ teste operacional ( ) a. Escorregão/tropeção/queda 
 reativado/desativado ou funcional ( ) b. Preso dentro/sobre/entre 
( ) i. Danificado na remoção/recolocação ( ) d. Tarefa de inspeção não feita ( ) c. Atingido por/contra 
( ) j. Conexão cruzada ( ) e. Acesso não fechado ( ) d. Contato com perigo (eletricidade, 
( ) k. Falta de ajuste(controles, portas,etc) ( ) f. Sistema/equipamento não superfícies quentes, frias ou pon- 
 reativado/desativado teagudas) 
( ) l. Item consumível não usado ( ) g. Não encontrada p/ inspeção ( ) e. Exposição a substâncias perigosas 
( ) m. Uso de consumível errado da peça (tóxicas/nocivas) 
( ) n. Instalação de peça inservível ( ) h. Não encontrada em inspeção visual ( ) f. Ambiente termicamente perigoso 
( ) o. Outros ( explique abaixo) ( ) i. Supervisão da caderneta técnica (calor, frio ou umidade) 
 ( ) j. Outros(explique abaixo) ( ) g. Outros (explique abaixo) 
2. Falha de Manutenção 
( ) a. Fluido insuficiente 5. Dano por Objeto Estranho (FOD) 8. Falha do Controle deManutenção 
( ) b. Fluido em excesso ( ) a. Ferramenta/equipamento deixado ( ) a. Serviço programado omitido/atra- 
( ) c. Tipo errado de fluido dentro da anv/motor sado/incorreto 
( ) d. Manutenção requerida não executada ( ) b. Detritos na rampa ( ) b. MEL – interpretação/aplicação/re- 
( ) e. Acesso não fechado ( ) c. Detritos caindo dentro de sistemas moção 
( ) f. Sistema/equipamento não abertos ( ) c. CDL - interpretação/aplicação/re- 
 reativado/desativado ( ) d. Outros (explique abaixo) moção 
( ) g. Outros ( explique abaixo) ( )d. Defeito incorretamente controla- 
 do/sanado 
3. Falha de Reparação (Ex: reparo estru- 6. Dano à anv/equipamento ( ) e. Interpretação de dados de ae- 
tural ou de componente) ( ) a. Uso impróprio de ferramenta/ ronavegabilidade 
( ) a. Incorreto equipamento ( ) f. Supervisão da caderneta téc. técnicos( ) g. DA superada/ultrapassada 
 ( ) h. Controle de Modificação 
 ( ) i. Controle de Configuração 
 ( ) j. Controle das gravações 
 ( ) k. Controle do roubo de componentes 
 ( ) l. Sistema de informação (entrada ou atuali- 
 zação) 
 ( ) m. Peça com tempo vencido instalada na 
 Aeronave 
 ( ) n. Controle de ferramentas 
 ( ) o. Tarefa não documentada corretamente 
 ( ) p. Não autorizado/qualificado/certificado p/ 
 executar o serviço 
 ( ) q. Outros (explique abaixo) 
 
 9. Outros (explique abaixo) 
 
A aeronave voou com alguma falha do Sistema de Manutenção? ( ) Sim ( ) Não 
Descreva a falha específica de manutenção ( ex.: controlador automático de pressão, instalado em local 
errado). 
 
 
 
 
 
 
 
ERROS/FALHAS DE MANUTENÇÃO DE AERONAVES – COMO INVESTIGAR ? 
Traduzido e adaptado por Ten Cel Esp R1 REIS 32 
 
 
 IV. Sumário Cronológico do Evento, incluindo como alguns Fatores Contribuintes levaram a Fatores Contribuintes 
Adicionais. 
 
V. Sumário das Recomendações de Segurança 
ERROS/FALHAS DE MANUTENÇÃO DE AERONAVES – COMO INVESTIGAR ? 
Traduzido e adaptado por Ten Cel Esp R1 REIS 33 
 
 
 Seção IV – Lista dos Fatores Contribuintes 
A. Informação (Ex.: cartões de tarefa, manuais de manutenção, boletins de serviço, avisos de 
manutenção, catálogo ilustrado de peças, etc.) 
_1. Não compreensível _4. Informação muito conflitante _ 7. Informação não utilizada 
_2. Indisponível/inacessível _5. Processo atualizado muito longo/complicado _8. Inadequado 
_3. Incorreto _6. MM/SB incorretamente modificado _9. Não controlado 
 _Outros (explique abaixo) 
 
Descreva especificamente como o(s) fator (es) de Informação selecionado (s) contribuíram para a falha do 
sistema. 
 
 
 
 
 
 
 
Recomendações para correção dos Fatores Contribuintes acima listados: 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
ERROS/FALHAS DE MANUTENÇÃO DE AERONAVES – COMO INVESTIGAR ? 
Traduzido e adaptado por Ten Cel Esp R1 REIS 34 
 
B. Equipamentos, Ferramentas e Equipamentos de Segurança 
 _1. Inseguro _6. Inapropriado p/ a tarefa _11. Não usado 
 _2. Não confiável _7. Não utilizável no ambiente pretendido _12. Incorretamente utilizado 
 _3. Layout dos controles _8. Sem instruções _13. Inacessível 
 _4. Descalibrado _9. Muito complicado _14. Data de expiração vencida 
 _5. Indisponível _10.Com etiqueta errada _15. Outros (explique abaixo) 
 
Descreva especificamente como o(s) fator(es) selecionado (s) de Equipamentos, Ferramentas e 
Equipamentos de Segurança contribuiu (iram) para a falha do sistema. 
 
 
 
 
 
 
Recomendações para correção dos Fatores Contribuintes acima listados: 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
ERROS/FALHAS DE MANUTENÇÃO DE AERONAVES – COMO INVESTIGAR ? 
Traduzido e adaptado por Ten Cel Esp R1 REIS 35 
C. Projeto da Aeronave, Configurações, Peças, Equipamentos, Material de Consumo 
_1. Complexo _5. Peças/Equipamentos com etiqueta errada _9. Material indisponível 
_2. Inacessível _6. Fácil de ser instalado erradamente _10..Uso de material errado 
_3. Variabilidade de configuração 
 da aeronave _7. Não utilizado _11. Uso de material vencido 
_4. Peça/Equipamento indisponível _8. Difícil utilização _12. Outros (explique abaixo) 
 
Descreva especificamente como o(s) fator(es) selecionado (s) de Projeto da Aeronave, Configurações, 
Peças, Equipamentos, Material de Consumo contribuiu (iram) para a falha do sistema. 
 
 
 
 
 
 
Recomendações para correção dos Fatores Contribuintes acima listados: 
 
 
 
 
D. O Serviço ou Tarefa 
 _1. Repetitivo/monótono _3. Serviço novo ou mudança do serviço _5 Outros( explique abaixo) 
 _2. Complexo/confuso _4. Diferente de outros serviços similares 
Descreva especificamente como o(s) fator(es) selecionado (s) de O Serviço ou Tarefa contribuiu (iram) 
para a falha do sistema. 
 
 
 
 
 
Recomendações para correção dos Fatores Contribuintes acima listados: 
 
 
 
 
 
 
ERROS/FALHAS DE MANUTENÇÃO DE AERONAVES – COMO INVESTIGAR ? 
Traduzido e adaptado por Ten Cel Esp R1 REIS 36 
E. Conhecimentos Técnicos/Habilidades 
 _1. Habilidades técnicas _4. Conhecimentos dos processos da Cia _7. Habilidades da equipe 
 _2. Conhecimentos da tarefa _5. Conhecimentos dos sistemas da anv _8. Habilidades de 
computação 
 _3. Planejamento do serviço _6. Proficiência em Inglês Técnico _9. Outros (explique abaixo) 
Descreva especificamentecomo o(s) fator(es) selecionado (s) de Conhecimentos Técnicos/Habilidades 
contribuiu (iram) para a falha do sistema. 
 
 
 
 
Recomendações para correção dos Fatores Contribuintes acima listados: 
 
 
 
F. Fatores Individuais 
 _1. Saúde física (incluindo _5. Complacência _10. Percepção visual 
 audição e visão) _6. Tamanho corporal/força _11. Positividade 
 _2. Fadiga _7. Evento pessoal (Problema familiar, acidente...) _12. Estresse 
 _3. Pressão de tempo _8. Distrações da tarefa/interrupções _13. Consc. Situacional 
 _4. Pressão dos colegas _9. Lapso de memória (esquecimento) _14. Carga de trabalho 
 _15. Outros (explique) 
Descreva especificamente como o(s) fator(es) selecionado (s) de Fatores Individuais contribuiu (iram) 
para a falha do sistema. 
 
 
 
 
Recomendações para correção dos Fatores Contribuintes acima listados: 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ 
 G. Ambiente/Facilidades 
 _1. Altos níveis de barulho _5. Chuva _9. Vibrações _13. Ventilação inadequada 
 _2. Calor _6. Neve _10. Limpeza _14. Marcações 
 _3. Frio _7. Iluminação _11. Perigoso/subst.tóxica _15. Rótulos/placas/sinais 
 _4. Umidade _8. Vento _12. Fontes de energia _16. Espaço confinado 
 _17. Outros (explique abaixo) 
Descreva especificamente como o(s) fator(es) selecionado (s) de Ambiente/Facilidades contribuiu (iram) 
para a falha do sistema. 
 
 
ERROS/FALHAS DE MANUTENÇÃO DE AERONAVES – COMO INVESTIGAR ? 
Traduzido e adaptado por Ten Cel Esp R1 REIS 37 
 
 
 
 
 
 
Recomendações para correção dos Fatores Contribuintes acima listados: 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
H. Fatores Organizacionais 
 _1. Qualidade do suporte das organizações técnicas _6. Processo do serviço/procedimentos 
 (engenharia, planejamento, public. técnicas) _7. Process. do serviço/ procedimentos não obedecidos 
 _2. Políticas da empresa/organização _8. Proces. do serviço/Procedim. não documentado 
 _3. Falta de pessoal (poucos funcionários) _9. Prática normal da equipe (norma, costume) 
 _4. Mudança corporativa/reestruturação _10.Formação da equipe 
 _5. Ação sindical _11. Outros (explique abaixo) 
Descreva especificamente como o(s) fator(es) selecionado (s) de Fatores Organizacionais contribuiu 
(iram) para a falha do sistema. 
 
 
 
 
 
 
 
 
Recomendações para correção dos Fatores Contribuintes acima listados: 
 
 
 
 
 
 
ERROS/FALHAS DE MANUTENÇÃO DE AERONAVES – COMO INVESTIGAR ? 
Traduzido e adaptado por Ten Cel Esp R1 REIS 38 
I. Liderança /Supervisão 
_ 1. Planejamento/organização de serviços _4. Atitude irreal/expectativas _6. Abrangência da 
supervisão 
_2. Priorização do serviço _5. Não garante que o processo _7. Outros (explique abaixo) 
_3. Delegação/atribuição do serviço /procedimento seja seguido 
 
Descreva especificamente como o(s) fator(es) selecionado (s) de Liderança /Supervisão contribuiu (iram) 
para a falha do sistema. 
 
 
 
 
 
Recomendações para correção dos Fatores Contribuintes acima listados: 
 
 
 
J. Comunicação 
_1. Entre departamentos _4. Entre a equipe de manutenção e a chefia _7. Outros (explique abaixo) 
_2. Entre mecânicos _5. Entre a chefia e a gerência de mnt 
_3. Entre turnos de sv _6. Entre tripulantes e a manutenção 
 
Descreva especificamente como o(s) fator(es) selecionado (s) de Comunicação 
 
 
 
 
 
 
Recomendações para correção dos Fatores Contribuintes acima listados: 
 
 
 
 
 
 
ERROS/FALHAS DE MANUTENÇÃO DE AERONAVES – COMO INVESTIGAR ? 
Traduzido e adaptado por Ten Cel Esp R1 REIS 39 
 
5.5 Seção V - Estratégias para Prevenção de Erros 
 
Esta seção é dividida em duas subseções. O objetivo da Subseção A é indicar as barreiras 
organizacionais que foram estabelecidas, mas falharam quanto à prevenção da ocorrência do 
evento. 
A Subseção A pergunta, “Quais procedimentos, processos e/ou políticas correntes na sua 
organização pretendiam prevenir o incidente, mas não o fizeram?” 
O investigador precisa pensar sobre quais dos itens listados foram envolvidos ou contribuíram 
para a falha do sistema. Por exemplo, se uma política de manutenção não foi boa ou não foi 
seguida, então você deverá verificar (checar) as “Políticas ou Processos de Manutenção” e 
escrever o que não está bom ou não foi obedecido. Se uma inspeção foi executada, mas o 
inspetor cometeu um erro e, este erro mais tarde produziu o evento, então você deve verificar o 
“Cheque de Inspeção ou Funcional” e indicar a falha de procedimento. 
A Subseção B ordena, “Enumere (liste) as recomendações para as estratégias de prevenção 
de eventos.” 
Esta seção tem três colunas. A da esquerda (Recomendação #) é para você numerar em 
sequência (1,2,3,etc) para sequenciar a recomendação de modo que fique mais fácil referenciá-
la. A coluna do meio (Fator Contribuinte #) é para você pôr o número do fator contribuinte que 
você está identificando (ex., A.1. para Informação Não Compreensível). A coluna da direita é 
para você escrever a melhoria (solução) proposta a ser direcionada ao fator contribuinte que 
você listou [ex.,reescreva a terceira fase (passo) na ordem de engenharia para tornar mais claros 
os valores de torque recomendados]. 
5.5.1 - Tipos de Estratégias de Prevenção de Erros 
Com objetivo de ajudá-lo a elaborar Estratégias de Prevenção de Eventos, o material a seguir 
descreve os quatro principais tipos de estratégias que você deve considerar para a prevenção de 
erros (não necessariamente violações) como a causa do evento: 
1. Redução/eliminação do erro 
2. Captura do erro 
3. Tolerância ao erro 
4. Programas de auditoria 
Estas estratégias serão discutidas logo à frente. 
Geralmente, uma investigação não produz os fatores contribuintes com fortes conexões com a 
falha sob investigação. Às vezes, o efeito de determinados fatores contribuintes não é 
completamente compreendido, até que um número de eventos sejam investigados com os 
mesmos fatores contribuintes relacionados com eles. A dificuldade para o “gerente da linha de 
ERROS/FALHAS DE MANUTENÇÃO DE AERONAVES – COMO INVESTIGAR ? 
Traduzido e adaptado por Ten Cel Esp R1 REIS 40 
frente” responsável pela investigação, é a pressão resultante de uma investigação de um simples 
evento. O dilema, entretanto, é como decidir sobre uma estratégia de prevenção quando você 
não consegue identificar nenhum forte fator contribuinte que leve ao erro. O que fazer, se o erro 
tiver implicações de segurança? De qualquermodo, o erro precisa ser identificado. As quatro 
estratégias seguintes, discutem especificamente estratégias de prevenção do erro (exceto 
violação). 
 
5.5.2 - Redução/Eliminação do Erro 
As estratégias de prevenção do erro mais usadas e, prontamente, disponíveis são aquelas que 
diretamente reduzem ou eliminam os fatores contribuintes para o erro. Os exemplos incluem a 
melhoria da iluminação (do hangar/oficina) para aumentar a confiabilidade dos serviços 
executados, e o uso de procedimentos escritos em Inglês Simplificado para reduzir a 
possibilidade de interpretação errada. Estas estratégias de prevenção de erro, tentam aprimorar 
a tarefa da confiabilidade pela eliminação de quaisquer condições adversas que tenham 
aumentado o risco do erro de manutenção. 
 
5.5.3 - Captura do Erro 
A captura do erro refere-se às tarefas que são desenvolvidas, especificamente, no intuito de se 
“pegar” um erro cometido durante um serviço de manutenção. Os exemplos incluem uma 
inspeção pós-tarefa, um teste operacional ou funcional, ou uma etapa de verificação adicionada 
ao término de um longo procedimento. A captura do erro é diferente da redução do erro, porque 
ela não serve diretamente para reduzir o “erro humano”. Por exemplo, acrescentar um “check” 
de vazamento reduz a probabilidade de má instalação de um detector de limalhas. Isto justifica 
as ações das autoridades regulatórias (ou reguladoras) que requerem uma inspeção subsequente 
a qualquer tarefa de manutenção, que possa por em perigo a operação segura de uma aeronave, 
se for executada erradamente. 
Enquanto a captura do erro for uma parte importante do gerenciamento do erro, novas opiniões 
apontarão para um geral excesso de confiança na estratégia de captura do erro, para gerenciar o 
erro de manutenção. Teoricamente, a adição de uma inspeção pós-tarefa exigirá a ocorrência de 
dois erros humanos, para que uma discrepância produzida pela manutenção apareça num voo 
de experiência. Recentemente, entretanto, tem havido uma opinião crescente de que uma 
inspeção adicional para garantir a integridade de uma montagem (serviço executado), impactará 
negativamente a confiabilidade da tarefa básica. Isto é, as pessoas, consciente ou 
inconscientemente, relaxam quando uma tarefa subsequente foi programada para “capturar” 
algum erro cometido durante a execução do serviço inicial. Não é incomum se ouvir um 
gerente de manutenção aeronáutica afirmar que a adição de uma inspeção, pouco contribuiu 
para reduzir a experiência do erro em serviço. Por exemplo, várias grandes empresas de 
transporte aéreo, estão retirando as inspeções das tarefas de manutenção de linha programadas, 
na esperança (expectativa) de incrementar a qualidade da execução dos serviços. 
 
ERROS/FALHAS DE MANUTENÇÃO DE AERONAVES – COMO INVESTIGAR ? 
Traduzido e adaptado por Ten Cel Esp R1 REIS 41 
5.5.4 - Tolerância ao Erro 
A tolerância ao erro refere-se à capacidade de um sistema permanecer funcional mesmo depois 
de erro de manutenção. A ilustração clássica disto, é o caso do L-1011 da Eastern Airlines em 
1983, quando os três motores falharam por perda de óleo devido à não instalação dos “O-rings” 
nos detectores de limalha. Como uma estratégia para prevenir a perda de múltiplos motores, a 
maioria das regulamentações sobre aprovação das concessões de ETOPS (extended twin 
operations) proíbe a aplicação da mesma tarefa de manutenção em todos os motores (2, 3 ou 4) 
do voo. A teoria é que , mesmo que a falha humana aconteça, ela ficará restrita a um motor 
somente. Isto não aconteceu com a aeronave da Eastern Airlines acima citado. Um tipo de falha 
humana, a execução do serviço com erro em todos os três motores. 
Um outro exemplo de “construção” de tolerância ao erro nas operações de manutenção, é o 
programa de manutenção programada para estruturas com tolerância ao dano (permite várias 
oportunidades para a detecção de trincas por fadiga, antes que estas alcancem dimensões 
críticas). 
A tolerância ao erro como uma estratégia de prevenção, é geralmente limitada a áreas fora do 
controle do investigador. Entretanto, é importante para o supervisor primário (primeira linha) 
ou entrevistador, estar consciente deste tipo de estratégia de prevenção e considera-la como 
sendo o melhor meio para efetivamente lidar com o erro. 
 
5.5.5 - Programas de Auditoria 
Os programas de auditoria referem-se a uma abordagem que visa diretamente a um fator 
contribuinte específico. Uma auditoria é uma análise de alto nível da organização, para se 
verificar se existem algumas condições sistêmicas que possam contribuir para a ocorrência de 
erros. 
 
6 – Como Proceder a Entrevista de Investigação 
Neste ponto, deve estar claro que a parte mais importante da investigação é a entrevista com o 
técnico/inspetor de manutenção, cujo desempenho levou ao evento, com o objetivo de 
identificar os fatores que contribuíram para o erro e/ou violação. Entrevistar é uma habilidade 
semelhante à habilidade manual requerida para o manuseio de uma chave de torque. O seu 
desempenho como entrevistador, será cada vez mais aprimorado à medida que mais entrevistas 
você proceder. Os objetivos desta seção são: 
1. Discutir a formação da equipe de entrevistas, 
2. Prover orientações gerais sobre como proceder a entrevista; 
3. Fornecer algumas regras específicas de causalidade, e 
4. Discutir alguns conceitos preconcebidos do entrevistador, de modo que ele possa tentar 
superá-los. 
ERROS/FALHAS DE MANUTENÇÃO DE AERONAVES – COMO INVESTIGAR ? 
Traduzido e adaptado por Ten Cel Esp R1 REIS 42 
 
6.1 A Equipe de Entrevistas 
Quantas pessoas devem compor a equipe de entrevistas? A experiência tem demonstrado que 
os melhores resultados são obtidos quando esta equipe é formada por 2 pessoas. Como você 
decide quantas pessoas usar? 
A vantagem de ser uma pessoa realizando a entrevista é que normalmente torna-se menos 
ameaçadora para o mecânico do que várias pessoas. Entretanto, esta pessoa precisa ser um(a) 
bom(boa) entrevistador(a). Você pode considerar por começar com uma equipe de duas 
pessoas, mas à medida que os entrevistadores ganham experiência, você pode utilizar uma só 
pessoa. 
A vantagem da utilização de uma dupla, é que enquanto uma formula as perguntas, a outra vai 
fazendo as anotações. Some-se a isto que a segunda pessoa pode também fazer questões 
adicionais. Inicialmente é melhor começar sempre com duas pessoas. 
Nós normalmente dizemos que três pessoas pode ser gente demais numa equipe de entrevista. 
O técnico/mecânico pode se sentir pressionado, e, desta forma, desconfortável e de má vontade 
para contar tudo o que ele/ela sabe. Todavia, uma equipe de duas pessoas com um observador 
sindical (aviação civil, na realidade americana)) tem provado ser útil no caso de organizações 
de manutenção sindicalizadas. A função dos observadores sindicais é fazer com que o técnico 
de manutenção conheça o processo de investigação encorajando-o a cooperar durante a 
entrevista. Quem deveria compor a equipe de entrevistadores? Primeiro, seja quem for que 
estiver na equipe deve estar com o formulário de investigação. Temos o treinamento fornecido 
pela Boeing (o MEDA), mas formulários semelhantes podem ser produzidos pelo setor de 
treinamentos da organização. Mesmo que você tenha recebido o treinamento da Boeing, 
treinamentos adicionais de entrevistas, são muito úteis, especialmente se os treinamentos 
incluem práticas de entrevistas gravadas em vídeo para posteriores análises. 
A organização que é responsável pelo processo de investigação junto à empresa (ou setor) de 
manutenção deve estar interessada no fato de que a boa informação é obtida do sistema MEDA 
de investigações. Talvez a melhor maneira dese certificar de que boas informações estão sendo 
coletadas é fazer com que um de seus membros qualificados como investigadores MEDA, 
componha a equipe de entrevistadores durante a condução dos trabalhos. Assim, por exemplo, 
se o processo envolve Garantia da Qualidade, um dos entrevistadores deve ser um Auditor da 
Qualidade. 
Um segundo membro desse “time” pode ser um respeitado e mais “tarimbado” mecânico da 
área onde a falha e/ou violação aconteceu. Esta pessoa traria duas coisas ao cenário de 
habilidades durante a entrevista: 
 Ele/ela deve ter o respeito (elevado conceito profissional) do técnico de manutenção 
envolvido; e 
 Ele/ela deve ter grande conhecimento técnico sobre o serviço que estava sendo 
executado e que levou ao evento. 
ERROS/FALHAS DE MANUTENÇÃO DE AERONAVES – COMO INVESTIGAR ? 
Traduzido e adaptado por Ten Cel Esp R1 REIS 43 
Uma pessoa deve atuar com líder da equipe. Esta, mais exatamente seria a pessoa da 
organização que coordena o processo. Seu trabalho seria apresentar os membros da equipe, 
começar os questionamentos, dar continuidade (andamento) à entrevista se esta começar a se 
desvirtuar, certificar-se de todos fizeram perguntas, finalizar a entrevista quando notar que 
todas as informações úteis foram obtidas e, por último, agradecer ao técnico de manutenção por 
prover as informações necessárias. 
 
6.2 Orientações para a Entrevista de Investigação 
No momento em que a equipe estiver formada, é hora de se executar a entrevista de 
investigação. Sugere-se que esta deve ser conduzida em oito etapas que são: 
1. Obtenha o máximo de informação sobre a falha do sistema e sobre o evento, antes da 
entrevista; 
2. Entreviste as pessoas separadamente se houver mais pessoas envolvidas; 
3. Conduza a entrevista num local apropriado; 
4. Não pressione o entrevistado, deixe-o “à vontade”; 
5. Informe o entrevistado sobre como é realizado o processo de investigação; 
6. Obtenha do entrevistado um panorama do que aconteceu; 
7. Dê aos entrevistados algum “feedback” do que eles disseram, e 
8. Termine a entrevista com uma observação positiva. 
 
Segue abaixo, uma descrição mais detalhada destes oito passos. 
1. Antes de iniciar a entrevista, obtenha o máximo possível de dados sobre a ocorrência. 
Partindo para a entrevista, você deve conhecer os detalhes do evento que provocou a 
investigação, provavelmente conhecendo qual falha de sistema originou o evento. Se alguma 
investigação da parte de engenharia foi feita, leia também estas informações antes da entrevista. 
2. Muitas vezes somente um técnico será entrevistado e isto não será um problema. 
Entretanto, se mais de um profissional está envolvido com a falha, eles devem ser entrevistados 
separadamente. Você não estará fazendo desta maneira, com o objetivo de “pegar” alguém 
mentindo. Você procederá deste modo para evitar que a informação dada por um técnico não 
seja influenciada pela de um segundo ou terceiro profissional. Ninguém tem memória perfeita, 
sendo assim, a informação de uma pessoa pode influenciar o que uma outra diga (“Eu não me 
lembro exatamente o que ocorreu, então o que João disse deve estar correto.”). Se você notar 
que está obtendo narrativas (descrições) muito diferentes, será necessária a condução de 
entrevistas orientadas (direcionadas). 
ERROS/FALHAS DE MANUTENÇÃO DE AERONAVES – COMO INVESTIGAR ? 
Traduzido e adaptado por Ten Cel Esp R1 REIS 44 
3. O local (ambiente) da entrevista é importante. Deve ser um local reservado e calmo onde 
você possa conversar com a pessoa. É também importante que seja num local onde todos 
possam se sentar para a realização da entrevista. Deve ser um lugar onde o entrevistador e o 
entrevistado, possam conversar como duas pessoas no mesmo nível. Tente não conduzir a 
entrevista estando você sentado atrás de uma mesa de supervisor, e o técnico entrevistado 
sentado na frente da mesa. Isto parecerá ao entrevistado que ele é colocado num nível pessoal 
mais baixo (empregado vs. supervisor), e que a entrevista mais se parece com uma interrogação 
ou interrogatório. 
4. É muito importante que você deixe o técnico “à vontade” para a entrevista. Se o técnico 
estiver preocupado com o incidente/acidente, isto poderá afetar sua memória e sua boa vontade 
para responder a certas perguntas. 
 a. Coloque-se na posição deles – eles provavelmente sentem que o incidente/acidente tem 
reflexos sobre eles e podem estar preocupados com possível punição. 
 b. Então, você deve agir de modo descontraído, usando um natural tom de voz na entrevista. 
 c. Para dar uma sensação de igualdade, os olhos do entrevistador e os do entrevistado, 
devem estar no mesmo nível ( ou seja, o entrevistador não deve estar de pé e o entrevistado, 
sentado). 
 d. O entrevistador deve usar uma linguagem corporal neutra - isto é, braços e pernas não 
devem estar cruzados. 
 e. Fite o mecânico/técnico nos olhos enquanto faz as perguntas. Aja como se você estivesse 
conversando com seus amigos. 
 f. Finalmente, responda de um modo positivo. Se alguém diz que tem dificuldades para 
entender o manual de manutenção, diga algo como, “Sim, aqueles manuais, às vezes, são 
difíceis de entender.” Não diga nada parecido com, “Ninguém mais tem este problema,” ou “Eu 
nunca faria aquilo.” Estas não são respostas positivas. 
 
5. Para ajudar a pessoa a se relaxar, verifique o quanto ela sabe sobre o processo de 
investigação e respectivos manuais. 
 a. Se ela disser que está familiarizada com o processo, peça-lhe que explique alguma coisa 
do mesmo. Então, corrija algum equívoco que ela possa ter cometido e lhe dê mais informações 
adicionais, se necessário. 
 b. Se ele/ela disser que desconhece o processo de investigação, então tome alguns poucos 
minutos explanando sobre o processo de investigação e sua filosofia. 
 c. O técnico pode estar assustado (preocupado) com a possibilidade de punição por ter 
cometido erro e/ ou violação, e pode questioná-lo sobre isto. Se ele/ela o fizer, diga-lhe que 
não é da sua competência decisões sobre punição. Seu trabalho é identificar os fatos relativos 
ao evento e não tomar decisões sobre punição. 
ERROS/FALHAS DE MANUTENÇÃO DE AERONAVES – COMO INVESTIGAR ? 
Traduzido e adaptado por Ten Cel Esp R1 REIS 45 
 
6. Obtenha a versão dos técnicos sobre o que ocorreu. Inicie a conversa com, “Por favor, 
contem-me o que estava acontecendo antes e durante o momento em que ocorreu o erro.” Deixe 
que eles falem sobre o que aconteceu. 
 a. Não interrompa, a não ser que a pessoa se desvie do assunto. 
 b. Não use gravador, mas use o Formulário de Resultados para anotar dados relativos a 
possíveis fatores contribuintes. 
 c. Quando o técnico tiver contado tudo o que ele sabe, então faça perguntas específicas 
sobre os fatores contribuintes dos quais você pensa ter ouvido ele falar, quando ele estava 
descrevendo o que aconteceu. 
 d. Examine as outras categorias de fatores contribuintes para se certificar de eles não 
contribuíram para a falha do(s) sistema(s). 
 e. Não faça perguntas nem faça afirmações que direcionem (induzam) o entrevistado, como, 
“Depois disso, você certamente olhou do outro lado para ver se o parafuso tinha se quebrado. 
Correto?” 
 f. Não faça perguntas que coloquem o entrevistado na defensiva, como, “Então quanto 
tempo depois desta decisão estúpida, você demorou pra contar ao seu supervisor?” 
 g. Tente fazer perguntas que obriguem o entrevistado a responder mais do quesimplesmente sim ou não. 
 h. Outra vez, não faça afirmativas de julgamento, como 
 > Isso foi burrice. 
 > Eu nunca faria isso. 
 > Nenhum técnico que eu conheço teria feito isso. 
 > Você fez O QUE !?! 
 Este tipos de colocações rapidamente encerrarão a entrevista, em função do 
constrangimento gerado. 
 
7. Dê à pessoa, um retorno sobre o que ele disse. O objetivo disto é demonstrar que você 
compreendeu corretamente o que o técnico disse. Coloque os pontos principais com suas 
próprias palavras e diga, “Eu penso que ouvi você dizer que (o x da questão) .” A expressão 
“penso” é muito importante aqui, porque ela dá ao entrevistado a oportunidade de não 
concordar com que você disse. Este processo também demonstra um “ouvir ativo”, uma 
importante ferramenta de comunicação. 
 
ERROS/FALHAS DE MANUTENÇÃO DE AERONAVES – COMO INVESTIGAR ? 
Traduzido e adaptado por Ten Cel Esp R1 REIS 46 
8. Finalize a entrevista com uma nota positiva. 
 a. Uma maneira de fazer isto, é fazer com que o técnico o ajude a pensar em possíveis ações 
corretivas para os fatores contribuintes que foram identificados na entrevista. Agora o técnico 
faz parte do processo de melhoria em vez de ser apenas a pessoa que provocou o evento. 
 b. Agradeça-lhe(s) pelo tempo despendido e pelas informações prestadas. 
 c. Comprometa-se a lhe(s) dar retorno a respeito de possíveis ações corretivas. O retorno 
(feedback) ajuda a mostrar ao técnico que você está usando o processo de investigação para 
solucionar problemas, e não para punir profissionais. 
 
Frequentemente os fatores contribuintes têm causas que são importantes numa investigação. 
Por exemplo, você pode determinar que um fator contribuinte para uma falha de sistema, tenha 
sido o não uso do manual de manutenção pelo mecânico (uma possível violação) durante a 
execução de um serviço. É importante descobrir o “porquê” disso. Talvez o manual não tenha 
sido usado porque: 
# Estava indisponível porque os manuais estão todos em microfichas e a impressora de 
microfichas estava “em pane”. 
# A aeronave estava muito longe para se obter a tempo o manual para uma manutenção 
não programada. 
# O técnico pensou que, por já ter feito aquela tarefa tantas vezes, não precisava mais do 
manual. 
Observe que, as diversas razões para a não utilização do manual têm diferentes ações 
corretivas. Se você não descobrir por quê o manual não foi utilizado, você terá dificuldade para 
propor a apropriada ação corretiva. 
Uma “regra do polegar” normalmente usada é “perguntar por que cinco vezes”. Isto o ajudará 
a assegurar-se de chegará ao canal das causas dos fatores contribuintes. Então, o que você 
procura é o nível correto para parar de perguntar “por que”. Por exemplo: 
# O mecânico diz que não utilizou o manual de manutenção. Descubra por que... 
 >> Manual não disponível (descubra por que) 
 >>> Os manuais estavam gravados em microfichas e, a impressora de 
microfichas estava “em pane”. Neste ponto pare de perguntar “por que”, porque não é 
da competência do mecânico consertar a impressora com defeito. 
>> A área de manutenção de rampa fica distante de onde estão os manuais, então o 
técnico de manutenção não teve tempo suficiente para obter o manual. Continue 
fazendo perguntas... 
 >>> Pergunte se houve pressão de tempo (quando a aeronave ficou indisponível) 
e 
ERROS/FALHAS DE MANUTENÇÃO DE AERONAVES – COMO INVESTIGAR ? 
Traduzido e adaptado por Ten Cel Esp R1 REIS 47 
 >>> O compromisso do mecânico (querer fazer logo o serviço) o levou a 
trabalhar sem os manuais, no intento de liberar a aeronave (quão treinado está para isto 
e qual é a política da companhia/organização). 
 
>> Decidiu não usar os manuais (descubra por quê). 
>> O mecânico já executou muitas vezes a tarefa e por isso pensa que não precisa do 
manual. Continue fazendo perguntas... 
 >>> Pergunte com frequência ele/ela tem feito o serviço; 
 >>> Pergunte quando foi a última vez em que executou o serviço. 
 
 
 6.3 Regras de Causalidade 
O correto preenchimento do Formulário dos Resultados, de modo que as informações coletadas 
forneçam valiosos dados para a organização, não é uma tarefa fácil. Foi constatado que se o 
entrevistador observar quatro “regras de causalidade”, então seu trabalho tornar-se-á mais fácil. 
Estas regras são: 
Regra 1 – A relação entre o fator contribuinte e o erro, deve ser descrita de modo bem claro. 
Regra 2 – Expressões descritivas negativas, tais como “pobremente” ou “inadequado”, devem 
ser evitadas. 
Regra 3 – Cada desvio de procedimento (violação), deve ter um fator contribuinte precedente. 
Regra 4 – Falhar ao agir é um fator contribuinte somente quando existe uma obrigação 
preexistente para agir. 
Vamos discutir um pouco estas regras. 
Regra 1 – A relação entre o fator contribuinte e o erro, deve ser descrita de modo bem claro. 
Esta é uma das mais importantes regras no preenchimento do Formulário dos Resultados. Você 
deve descrever na seção apropriada, como os fatores contribuintes que você identificou, 
realmente possibilitaram o erro ou violação. 
 
Regra 2 – Expressões descritivas negativas, tais como “pobremente” ou “inadequado”, 
devem ser evitadas. 
Se você disser que alguma coisa foi “pobremente “ (mal) feita ou de um “modo inadequado”, 
fica difícil qual ação corretiva adotar. Afirmar que o manual foi “pobremente” escrito, não diz 
como o manual precisa ser reescrito. Faz-se necessário ser específico para que a correta 
providência seja adotada. Por exemplo, “o mecânico estava trabalhando no estabilizador 
vertical da aeronave, e a tarefa requeria que ele encarasse (olhasse) a traseira da aeronave. O 
manual de manutenção lhe dizia “afrouxar o parafuso esquerdo” (de dois parafusos lado a 
ERROS/FALHAS DE MANUTENÇÃO DE AERONAVES – COMO INVESTIGAR ? 
Traduzido e adaptado por Ten Cel Esp R1 REIS 48 
lado). O mecânico afrouxou o parafuso à sua esquerda, mas o manual de manutenção estava 
realmente se referindo à “esquerda da aeronave”. 
 
Regra 3 – Cada desvio de procedimento (violação) deve ter um fator contribuinte precedente. 
Desvios de procedimento (violações) são fatores contribuintes comuns para o erro. Entretanto, 
com o objetivo de se encontrar a melhor maneira de se consertar os desvios de procedimento, 
nós precisamos saber por que o desvio ocorreu. Portanto, quando você constatar durante a 
entrevista que um desvio de procedimento ocorreu, é importante descobrir por que o técnico se 
desviou do padrão preconizado. Alguns desvios de procedimento mais comuns, incluem: 
 Falha no uso do manual de manutenção/ cartão da tarefa. 
 Falha ao usar o torquímetro ou outro equipamento de calibração. 
 Falha na execução de cheque funcional ou operacional até o final de um procedimento. 
Em cada um desses casos, é importante descobrir por que o técnico decidiu se desviar do 
procedimento aceito. Existem várias possíveis razões para isto, podendo ser: 
1. O procedimento realmente não funciona, de modo que todos os mecânicos têm que 
abandonar o procedimento recomendado para concluir a tarefa. 
2. O técnico, apenas por uma vez, resolveu desviar dos procedimentos previstos por alguma 
razão ( ex. , estava “estourando” seu turno de trabalho e, desejando concluir a tarefa, optou por 
um “caminho mais curto”). 
3. Um determinado técnico geralmente se desvia de qualquer procedimento, mesmo que 
nenhum dos outros técnicos o faça. 
4. O procedimento é bom, mas se tornouuma prática normal do pessoal de manutenção, 
desviar-se do mesmo. 
5. O procedimento é bom, mas os mecânicos acostumaram a se desviar da maioria dos 
procedimentos, e este é apenas um exemplo disto. 
6. O procedimento é um “costume local da oficina”, e não está escrito (documentado), e assim 
o mecânico se desvia dele porque ele não foi devidamente treinado, desconhecendo sua 
existência. 
 
É importante saber por que ocorreu o desvio, então o Formulário dos Resultados (FR) pode ser 
corretamente preenchido e o “conserto” adequado pode ser proposto. Por exemplo: 
1. Se o motivo para o desvio foi o n° 1 acima, então você deve checar as caixas (blocos do 
FR) “H.7. Os processos/procedimentos de serviço não são seguidos. Este quadro (hipóteses 
abaixo) deve ser usado no caso de uma violação dos processos ou procedimentos que deveriam 
ter sido obedecidos, mas não foram. Se isto ocorrer, verifique este quadro. Então, determine se 
ERROS/FALHAS DE MANUTENÇÃO DE AERONAVES – COMO INVESTIGAR ? 
Traduzido e adaptado por Ten Cel Esp R1 REIS 49 
a não obediência aos processos ou procedimentos é uma prática normal do grupo de trabalho 
(costume). Se for uma norma (prática comum incorporada), então verifique o item 9 à frente. 
 > Cheque operacional ignorado (“by passado”); 
 > EPI não utilizado; 
 > Não utilização da etiqueta “peça removida”.” e “ H.6. Processos/procedimentos do 
trabalho. do FR e escrever no espaço reservado “o mecânico não seguiu o procedimento 
porque este não funciona, porque (e dê a razão).” Veja página 26. 
2. Se o motivo para o desvio foi o n° 2 acima, então você deve checar a caixa H.7. “Os 
processos/procedimentos não são seguidos” e escreva o motivo dado pelo técnico por não 
seguir o procedimento. 
3. Se o motivo para o desvio foi o n° 3 acima, então verifique a caixa H.7. “Os 
processos/procedimentos não são seguidos” e dê a razão “este técnico normalmente se desvia 
dos procedimentos aceitáveis, sendo este mais um exemplo deste comportamento.” 
4. Se o motivo para o desvio foi o n° 4 acima, então verifique as caixas H.7. e H.9. Prática 
normal do grupo de trabalho (norma). Se um técnico não tem seguido um 
processo/procedimento que deveria seguir, é muito importante determinar se os demais 
mecânicos (técnicos) fazem o mesmo (se seguem a mesma prática). 
 > Procedimento documentado – muitos técnicos na mesma situação não seguem o 
processo ou procedimento; 
 > Procedimento não documentado - muitos profissionais executam como o técnico o faz. 
 e dê a razão (motivo) “O procedimento não foi obedecido, mas isto é uma prática (norma) 
aceita pelo grupo.” 
5. Se o motivo para o desvio foi o n° 5 acima, então verifique as caixas H.7. e H.9. Prática 
normal do grupo de trabalho (norma). Se um técnico não tem seguido um 
processo/procedimento que deveria seguir, é muito importante determinar se os demais 
mecânicos (técnicos) fazem o mesmo (se seguem a mesma prática). 
 > Procedimento documentado – muitos técnicos na mesma situação não seguem o 
processo ou procedimento; 
 > Procedimento não documentado - muitos profissionais executam como o técnico o faz. 
 e dê a razão (motivo) “O procedimento não foi obedecido, mas a não obediência aos 
procedimentos é uma prática normal para a maioria dos técnicos da organização, sendo este 
apenas mais um exemplo disto.” 
6. Se o motivo para o desvio foi o n° 6 acima, verifique as caixas H.7. e “H.8. . 
Procedimento de serviço, não documentado” e dê a razão “O procedimento não foi seguido 
porque não está documentado, e o técnico nunca foi treinado no mesmo ou desconhecia sua 
ERROS/FALHAS DE MANUTENÇÃO DE AERONAVES – COMO INVESTIGAR ? 
Traduzido e adaptado por Ten Cel Esp R1 REIS 50 
existência.” [Você provavelmente também verificará a caixa E.4. “Conhecimento do processo 
da companhia aérea 
 > Se o técnico conhece o processo correto da empresa a ser obedecido, mas não o faz, 
então isto pode ser uma violação. Se o técnico não segue corretamente o processo, descubra 
porque (isto é, quais são os fatores que contribuem para que o processo não seja obedecido); 
 > Falha na aquisição das peças em tempo hábil (data programada); 
 > O mecânico é novo na organização ou para aquele tipo de serviço (ex. : da linha de voo 
para o hangar); 
 > Processos (cursos) da empresa/ organização, não documentados ou desgastados no 
treinamento. ” e dará a razão (motivo) “O técnico não foi treinado quanto ao processo da 
companhia (organização).] 
 
Regra 4 - Falhar ao agir é um fator contribuinte somente quando existe uma obrigação 
preexistente para agir. 
Esta é uma importante regra de causalidade oriunda do campo legal. Nós não devemos esperar 
que alguém faça alguma coisa, a não ser que exista uma obrigação preexistente para fazê-la. 
Por exemplo: 
 Nós não esperamos que você saia de casa 30 minutos mais cedo do que o horário de 
costume, a menos que haja um inesperado problema de tráfego. 
 Nós não esperamos que um mecânico venha para o trabalho 30 minutos mais cedo, a 
não ser que haja muito trabalho acumulado para ser executado. 
 Nós não esperamos que um mecânico executa uma tarefa funcional duas vezes, a 
menos que o primeiro teste não tenha sido o suficiente. 
 
É importante saber nestas situações, exatamente quais obrigações preexistentes os técnicos/ 
inspetores têm. Por exemplo: 
 Antes de fechar um painel de acesso, o mecânico tem uma clara consciência (obrigação) 
de que é necessário fazer uma inspeção visual da área? 
 Se o mecânico não se sente seguro sobre como executar uma tarefa, tem ele a obrigação 
preexistente (consciência) de procurar ajuda do supervisor/ engenheiro antes de 
começar o serviço? 
 Se o técnico se desvia de um procedimento, tem ele a obrigação preexistente de 
documentar o desvio? 
 
................................................................................................................................................... 
 
ERROS/FALHAS DE MANUTENÇÃO DE AERONAVES – COMO INVESTIGAR ? 
Traduzido e adaptado por Ten Cel Esp R1 REIS 51 
 Pense nisto: 
>>>>> Os grandes eventos não são provocados somente por 
grandes causas. Lembre-se do caso do L-1011 (TriStar) que decolou 
sem os O-rings nos detectores de limalha nos motores. * 
>>>>> A experiência/conhecimento pode ter um efeito positivo 
ou negativo. Ela tem um efeito negativo quando o investigador 
pensa coisas como, “Eu não preciso mesmo fazer a entrevista – Eu 
sei o que ele fez errado,” ou “Todos os erros são o resultado de 
treinamento pobre (insuficiente)”. 
 
7 – Conclusão 
A filosofia fundamental que dá suporte a estas Orientações Práticas, é: 
 Um evento relacionado com manutenção pode ter como causa um erro, uma violação ou 
uma combinação destes dois. 
 Os erros de manutenção não são cometidos de propósito. 
 Os erros de manutenção são o resultado de uma série de fatores contribuintes. 
 A maioria dos fatores contribuintes para erros ou violações, é parte de um processo 
dentro da organização e, portanto, pode ser otimizado (melhorado) de modo que não 
venha a produzir no futuro, eventos similares. 
Ninguém vai para o trabalho (manutenção) e diz “Hoje eu vou provocar um atraso nos voos!” 
Alguns eventos são resultantes de ações de pessoas que conscientemente mantêm um 
comportamento arriscado (uma violação, por exemplo). Entretanto, geralmente violações e 
erros acontecem quando a pessoa está tentando fazer o correto, e outra pessoa na mesma 
situaçãopode cometer a mesma violação ou erro. Por exemplo, se um erro ocorreu porque o 
manual de manutenção é de difícil compreensão, então outros profissionais usando o mesmo 
manual podem cometer o mesmo erro. 
A maioria dos fatores contribuintes está sob controle da gerência de manutenção. Com o 
objetivo de eliminar a probabilidade de que um evento ocorra no futuro, os fatores 
contribuintes devem ser identificados (isto e´, extintos). Por exemplo, se um mecânico acessa o 
parafuso errado de um caixote de peças porque o rótulo do caixote está destruído e quase 
ilegível, então um outro técnico de manutenção pode cometer o mesmo erro. Para eliminar esta 
“chance” você precisa consertar ou trocar o rótulo. Também frequentemente, quando há uma 
falha, o mecânico é punido e nenhuma outra providência é tomada. Isto é verdade 
especialmente se uma violação desencadeou o evento. Punir o mecânico não reduz a 
possibilidade de que outros técnicos cometam a mesma “transgressão”, embora isto possa ter 
um impacto sobre a violação. 
ERROS/FALHAS DE MANUTENÇÃO DE AERONAVES – COMO INVESTIGAR ? 
Traduzido e adaptado por Ten Cel Esp R1 REIS 52 
A organização de manutenção é um sistema e o técnico de manutenção é parte deste sistema. 
Este fato é ilustrado na Figura 1 onde é visto que o mecânico trabalha dentro de um imediato 
ambiente de trabalho, sob supervisão, seguindo a política e os procedimentos desenvolvidos e 
emanados dos escalões superiores, para cumprimento das metas/negócios da organização. Isto é 
chamado de um sistema “sóciotécnico”, indicando que questões técnicas (ferramental, 
documentação técnica e sistemas da aeronave) e questões sociais (equipe de trabalho, por 
exemplo) afetam o desempenho do mecânico ao executar seu trabalho. 
 
 * A aeronave Lockheed L-1011 da Eastern Airlines (1983) com 10 tripulantes e 162 
passageiros a bordo, voava de Miami para Nassau (Bahamas), quando, durante a 
descida para o aeroporto de Nassau, a luz indicativa de baixa pressão de óleo de um dos 
três motores acendeu. Logo em seguida, o motor central parou de funcionar e o 
comandante decidiu voltar para Miami com os dois motores restantes. Quando em rota 
para Miami, as luzes de pressão de óleo dos dois motores laterais também acenderam. 
Em seguida, 15 minutos após o corte do motor central, o motor direito incendiou-se. 
 Cinco minutos depois, enquanto a tripulação tentava reacender o motor central, o 
motor esquerdo também pegou fogo. Nesse ponto, a aeronave começou uma descida 
sem potência de 13.000 pés e os passageiros foram instruídos a vestirem os coletes 
salva-vidas para um eventual pouso na água. 
 A cerca de 4.000 pés, a tripulação conseguiu reiniciar o motor central e o avião fez o 
pouso com um único motor em Miami após 30 minutos do primeiro sinal de 
emergência. Ninguém se feriu. 
 x.x.x.x.x.x.x.x.x.x.x.x.x.x.x.x 
 
 
 “A mente que se abre a uma 
nova ideia, jamais voltará ao 
seu tamanho original.” 
 
Albert Einstein 
 
 
 
 
 
ERROS/FALHAS DE MANUTENÇÃO DE AERONAVES – COMO INVESTIGAR ? 
Traduzido e adaptado por Ten Cel Esp R1 REIS 53 
Referências Bibliogáficas 
BOEING CO. Maintenance Error Decision Aid, Users Guide. 
Doc 9756 da ICAO, Capítulo 14 – Manual of Aircraft Accident and Incident Investigation.