Diagnóstico e manejo da deficiência de vitamina D

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Diagnóstico e manejo da deficiência de vitamina D
BMJ 2010 ; 340 doi: https://doi-org.ez24.periodicos.capes.gov.br/10.1136/bmj.b5664 (Publicado em 11 de janeiro de 2010)Cite-o como: BMJ 2010; 340: b5664
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1. Simon HS Pearce , professor de endocrinologia , consultor honorário médico 1 2 ,  
2. Tim D Cheetham , professor sênior de endocrinologia pediátrica , consultor honorário de pediatra 1 3
Afiliações de autores
1. Correspondências para: SHS Pearce shspearce@ncl.ac.uk
Sumário Pontos
· A insuficiência de vitamina D é comum na população do Reino Unido
· A deficiência de vitamina D geralmente se apresenta com deformidade óssea (raquitismo) ou hipocalcemia na primeira infância e com dor e fraqueza musculoesquelética em adultos.
· Muitos outros problemas de saúde - incluindo doenças cardiovasculares, diabetes tipo 2, vários tipos de câncer e doenças autoimunes - foram recentemente associados à insuficiência de vitamina D
· Os fatores de risco incluem pigmentação da pele, uso de filtro solar ou ocultação de roupas, idoso ou institucionalizado, obesidade, má absorção, doença renal e hepática e uso de anticonvulsivantes
· O status da vitamina D é determinado com maior confiabilidade pelo ensaio de 25-hidroxivitamina D sérica (25-OHD)
· O raquitismo e a osteomalácia devem ser tratados com calciferol de alta resistência (ergocalciferol ou colecalciferol) por 8 a 12 semanas, seguido de suplementos regulares de vitamina D
O raquitismo em crianças e a osteomalácia em adultos são as manifestações clássicas da profunda deficiência de vitamina D. Nos últimos anos, no entanto, condições não musculoesqueléticas - incluindo câncer, síndrome metabólica, doenças infecciosas e autoimunes - também foram associadas a baixos níveis de vitamina D. 1 O espectro desses distúrbios comuns é particularmente preocupante, pois estudos observacionais demonstraram que a insuficiência de vitamina D é generalizada em muitas regiões do norte do mundo, incluindo países industrializados. 2 3 A crescente prevalência de distúrbios relacionados à deficiência de vitamina D se reflete nas várias centenas de crianças com raquitismo tratadas anualmente no Reino Unido. 4No entanto, essas crianças representam uma pequena proporção dos indivíduos com um status subótimo de vitamina D na população do Reino Unido. 1 3 5
Uma pesquisa nacional recente no Reino Unido mostrou que mais de 50% da população adulta apresenta níveis insuficientes de vitamina D e 16% apresenta deficiência severa durante o inverno e a primavera. 5 A pesquisa também demonstrou um gradiente de prevalência em todo o Reino Unido, com taxas mais altas na Escócia, norte da Inglaterra e Irlanda do Norte. 5 Pessoas com pele pigmentada estão em alto risco, assim como os idosos; indivíduos obesos; aqueles com má absorção, intestino curto ou doença renal ou hepática; e indivíduos que tomam anticonvulsivantes, rifampicina ou medicamentos anti-retrovirais altamente ativos.
Neste artigo, discutimos o diagnóstico e o tratamento da insuficiência e deficiência de vitamina D em crianças e adultos, de acordo com evidências de estudos descritivos e observacionais, ensaios randomizados e metanálises.
Quais são as fontes de vitamina D?
A vitamina D refere-se aos precursores do hormônio secosteróide ativo 1,25-di-hidroxivitamina D 3 (1,25-OH 2 D 3 ), também conhecido como calcitriol. A principal fonte natural de vitamina D é a fotossíntese cutânea após irradiação solar ultravioleta B (caixa 1).
Caixa 1 Fontes de vitamina D
· Exposição à luz solar ultravioleta B
· > 90% do suprimento de vitamina D da humanidade é derivado da luz ultravioleta B
· Peixes oleosos, incluindo truta, salmão, cavala, arenque, sardinha, anchova, sardinha e atum fresco
· A quantidade dependerá da preparação, com o arenque defumado contendo aproximadamente 4 μg (160 UI) por 100 ge arenque cru com 40 μg (1600 UI) por 100 g
· Óleo de fígado de bacalhau e outros óleos de peixe
· Gema de ovo
· 0,5 μg (20 UI) por gema)
· Cogumelos
· Pequenas quantidades
· Cereais de café da manhã suplementados, principalmente "marcas próprias" de supermercados no Reino Unido
· Normalmente entre 2 μg e 8 μg (80-320 UI) por 100 g
· Margarina e leite em pó infantil
· Suplementação legal no Reino Unido
Em uma pessoa de pele clara, estima-se que 20 minutos a 30 minutos de exposição à luz solar no rosto e antebraços ao meio-dia gerem o equivalente a cerca de 2000 UI de vitamina D. Duas ou três exposições à luz solar por semana são suficientes para obter vitamina D saudável níveis no verão no Reino Unido. Para indivíduos com pele pigmentada e, em menor grau, para idosos, o tempo ou a frequência de exposição precisam ser aumentados duas vezes para 10 vezes para obter o mesmo nível de síntese de vitamina D que os jovens de pele clara. 6 w1 Infelizmente, durante seis meses do ano (outubro a abril), toda a Escandinávia, grande parte da Europa Ocidental (incluindo 90% do Reino Unido) e 50% da massa de terra da América do Norte fica acima da latitude que permite a exposição ao comprimentos de onda ultravioleta B necessários para a síntese de vitamina D,w2 deixando milhões de pessoas dependentes de fontes exógenas de vitamina D.
Dada essa falta periódica de fotossíntese em altas latitudes, a vitamina D também é um micronutriente. Apenas um número relativamente pequeno de alimentos contém quantidades substanciais de vitamina D, as fontes alimentares mais significativas são peixes oleosos e óleo de fígado de bacalhau. 7 O peixe de criação que é geralmente consumido no Reino Unido pode ter menos conteúdo de vitamina D do que o peixe selvagem. w3 Gema de ovo, fígado e cogumelos selvagens contêm pequenas quantidades de vitamina D. A quantidade na maioria das fontes vegetais é insignificante.
A ingestão diária recomendada de vitamina D no Reino Unido é de 400 UI (10 μg) por dia para um adulto, 280 UI (7 μg) para crianças com idade entre 6 meses e 3 anos e 340 UI (8,5 μg) por dia para bebês menos de 6 meses. 7 No entanto, essas recomendações fornecem apenas vitamina D suficiente para prevenir a osteomalácia e o raquitismo, 8 e essa ingestão sozinha, na ausência de síntese cutânea, não fornecerá o status ideal. Consequentemente, vários organismos instruídos aumentaram recentemente suas recomendações para a ingestão de vitamina D. 9 w4
As políticas de suplementação alimentar diferem consideravelmente entre os países. O leite é amplamente fortificado, mas no Reino Unido apenas o leite infantil e a margarina têm suplementação legal de vitamina D (1-2,5 μg (40-100 UI) por 100 kCal e 8 μg (320 UI) por 100 g, respectivamente). Assim, a dieta típica do Reino Unido, e a de muitos outros países, carece profundamente de vitamina D. Uma baixa ingestão de vitamina D na dieta, combinada com a falta de síntese cutânea por metade do ano, reflete-se na prevalência perturbadora de vitamina. Insuficiência de D em todo o Reino Unido. 3 5
Como se pode determinar a deficiência e a insuficiência de vitamina D?
O status da vitamina D é determinado com mais confiabilidade pelo ensaio de 25-hidroxivitamina D sérica (25-OHD). Indivíduos com osteomalacia sintomático ou raquitismo têm concentrações séricas de 25-OHD de menos do que 25 nmol / l (10 ug / L), o que reflecte a deficiência profunda vitamina D (tabela 1 ⇓ ). Uma proporção muito maior da população do Reino Unido (cerca de 50% na primavera) tem insuficiência de vitamina D, com concentrações séricas de 25-OHD entre 25 nmol / le 50 nmol / l (10-20 μg / l). 3 5
tabela 1 
 Concentrações séricas de 25-hidroxivitamina D, saúde e doença
	Concentração sérica de 25-OHD *
	Status da vitamina D
	Manifestação
	Gestão
	<25 nmol / l
	Deficiente
	Rickets
Osteomalacia
	Tratar com altas doses de calciferol
	25-50 nmol / l
	Insuficiente
	Associado ao risco de doença
	Suplementação de vitamina D
	50-75 nmol / l
	Adequado
	Saudável
	Conselhos sobre estilo de vida
	> 75 nmol / l
	Ótimo
	Saudável
	Nenhum
* Para converter para μg / l, divida por 2,5.
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Vários estudosobservacionais mostraram que a insuficiência de vitamina D, embora não seja suficiente para causar doenças ósseas e musculares sintomáticas, está associada a um risco aumentado de mortalidade 10 11 12 13 e de várias doenças comuns, incluindo doenças cardiovasculares, 12 13 diabetes tipo 2, 14 intestinos câncer, câncer de mama, 15 16 esclerose múltipla 17 e diabetes tipo 1 18 (tabela 2 ⇓ ). Um consenso de especialistas está desenvolvendo que o status ideal de vitamina D, refletido pelo manuseio ideal de cálcio e pela melhor saúde, ocorre quando as concentrações séricas de 25-OHD são de 75 nmol / l (30 μg / l) ou mais. 8 19 O soro 25-OHD tem uma meia-vida circulante de duas a três semanas, mas os níveis são reabastecidos regularmente dos estoques de gordura.
mesa 2 
 Evidências para associação do nível circulante de 25-hidroxivitamina D ou suplementação de vitamina D com os principais resultados para a saúde
	
	Projeto
	Número de participantes
	Comparador
	Odds / razão de risco ou risco relativo§ (IC95%)
	Todos causam mortalidade
	Autier e Gandini, 2007 10
	Meta-análise de 18 estudos de suplementação de vitamina D
	57 311
	Complementado v não suplementada
	RR 0,93 (0,87 a 0,99)
	Ginde et al, 2009 12
	Estudo observacional prospectivo em indivíduos> 65 anos *
	3265
	Concentração sérica de 25-OHD> 100 nmol / l v <25 nmol / l
	HR 0,55 (0,34 a 0,88)
	Dobnig et al, 2008 13
	Estudo de coorte prospectivo com angiografia coronariana †
	3258
	Concentração média de 25-OHD no soro 70 nmol / l v 19 nmol / l ‡
	HR 0,48 (0,37 a 0,630
	Mortalidade cardiovascular
	Ginde et al, 2009 12
	Estudo observacional prospectivo em indivíduos> 65 anos *
	3265
	Concentração sérica de 25-OHD> 100 nmol / l v <25 nmol / l
	HR 0,42 (0,21 a 0,85)
	Dobnig et al, 2008 13
	Estudo de coorte prospectivo com angiografia coronariana †
	3258
	Concentração média de 25-OHD no soro 70 nmol / l v 19 nmol / l ‡
	HR 0,45 (0,32 a 0,64)
	Diabetes
	Tipo 1
	
	
	
	
	 Zipitis e Akobeng, 2008 18
	Meta-análise de quatro estudos de caso-controle da suplementação de vitamina D
	6455
	Complementado v não suplementada
	OR 0,71 (0,60 a 0,84)
	Tipo 2
	
	
	
	
	 Pittas et al, 2007 14
	Meta-análise de quatro estudos observacionais
	6784 (não preto)
	Concentração sérica de 25-OHD 63-95 nmol / l v 25-58 nmol / l
	OU 0,36 (0,16 a 0,80)
	Câncer
	Colorectal
	
	
	
	
	 Yin e cols., 2009 15
	Meta-análise de seis estudos de caso-controle
	3556
	Por aumento de 50 nmol / l na concentração sérica de 25-OHD
	OR 0,57 (0,43 a 0,76)
	Seio
	
	
	
	
	 Chen et al, 2009 16
	Meta-análise de sete estudos observacionais
	11 330
	Maior concentração sérica de 25-OHD no quartil versus menor quartil
	OR 0,55 (0,38 a 0,80)
	Esclerose múltipla
	Munger et al, 2006 17
	Estudo de caso-controle aninhado
	444
	Por aumento de 50 nmol / l na concentração sérica de 25-OHD
	OR 0,59 (0,36 a 0,97)
* Terceira pesquisa nacional sobre exames de saúde e nutrição (NHANES III).
† Estudo de risco e saúde cardiovascular de Ludwigshafen (LURIC).
‡ Os quartis v mais altos para a concentração sérica de 25-OHD foram comparados com valores medianos de 70 nmol / l v 19 nmol / l.
§RR = risco relativo; OR = razão de chances; HR = taxa de risco.
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A vitamina D ativa em circulação (1,25-di-hidroxivitamina D 3 ou calcitriol) tem uma meia-vida curta e está intimamente ligada à produção do hormônio da paratireóide. Os níveis séricos de calcitriol não refletem o status da vitamina D e não devem ser medidos, a menos que haja suspeita de anormalidades no metabolismo da vitamina D.
Quem está em risco de insuficiência e deficiência de vitamina D?
Nas latitudes norte, o principal fator de risco para insuficiência e deficiência de D em todas as idades é a pele pigmentada (caixa 2). Esse também é um fator de risco essencial em climas ensolarados, como a Austrália, onde uma grande série de casos demonstrou uma incidência crescente de deficiência de vitamina D em jovens. 20 Este relatório e muitas séries de casos europeus de crianças com deficiência de vitamina D nos últimos 20 anos consistiram principalmente de crianças imigrantes ou de primeira geração de pais imigrantes com pele escura. Em um relatório recente da Dinamarca, no entanto, metade dos pacientes muito jovens com raquitismo nutricional eram europeus étnicos. 21
Caixa 2 Fatores de risco para insuficiência e deficiência de vitamina D
· Pele pigmentada (etnia não branca)
· Falta de exposição à luz solar ou poluição atmosférica
· Roupas que escondem a pele ou uso rigoroso de filtro solar
· Amamentado exclusivamente
· Gestações múltiplas, com intervalo curto
· Idosos, obesos ou institucionalizados
· Dieta vegetariana (ou não alimentícia para peixes)
· Má absorção, intestino curto ou doença hepática colestática
· Uso de anticonvulsivantes, rifampicina, colestiramina, tratamento antirretroviral altamente ativo (HAART) ou glicocorticóides
Protetor solar com fator de proteção solar 15 ou mais bloqueia mais de 99% da síntese dérmica de vitamina D. A adesão estrita ao uso de protetores solares ao ar livre, ou o uso de véu, lenço na cabeça ou outras roupas ocultas, coloca indivíduos com pele clara em risco semelhante de deficiência de vitamina D àqueles com pele pigmentada. Indivíduos idosos e institucionalizados estão em risco devido à quantidade relativamente grande de tempo que essas pessoas passam em ambientes fechados, além de uma capacidade dérmica reduzida de gerar vitamina D.
Numerosas séries de casos e alguns estudos experimentais destacam o fato de que a deficiência de vitamina D pode estar presente no nascimento, com o status neonatal e infantil de vitamina D dependente do status materno da vitamina D. w5 w6 A multiparidade, o espaçamento curto entre as gestações e a pele materna não branca são os principais fatores de risco para a deficiência de vitamina D. w7 22 Os bebês que são amamentados exclusivamente, especialmente após os seis meses de idade, correm um risco aumentado porque o teor de vitamina D do leite materno não atende às suas necessidades. 22 A introdução tardia de alimentos sólidos, hábitos alimentares exigentes e má alimentação também aumentam o risco.
O Departamento de Saúde recomenda gotas diárias suplementares de vitaminas contendo 400 UI de calciferol para todos os bebês e crianças em idade pré-escolar, 23 e essa visão é endossada pela Sociedade Europeia de Endocrinologia Pediátrica. 24 A suplementação é particularmente importante para bebês no norte do Reino Unido, aqueles com pigmentação da pele mais escura e comedores agitados. 23
Os alimentos ao desmame freqüentemente contêm baixas quantidades de cálcio e o raquitismo nutricional (como conseqüência da deficiência de cálcio e não de vitamina D) foi relatado em crianças com níveis adequados de 25-OHD. w8 Tais achados reforçam a importância de se concentrar no conteúdo de cálcio da dieta de uma criança, além do status de vitamina D. w9
Como os pacientes com deficiência de vitamina D se apresentam?
Crianças
A deficiência severa de vitamina D pode causar convulsões hipocalcêmicas ou tetania, particularmente no período neonatal e novamente durante a fase de rápido crescimento na adolescência. A partir dos 6 meses de idade, crianças com deficiência de vitamina D geralmente apresentam deformidade óssea (raquitismo). Curvar-se nas pernas (genu varum) é típico, mas também pode ocorrer joelhos (genu valgum). O arco anterior do fêmur e a rotação interna do tornozelo são freqüentemente encontrados, juntamente com o inchaço no punho, as articulações costocondrais proeminentes e um crânio macio e deformável (craniotabes). 25 Crianças com deficiência de vitamina D podem ser irritáveis ​​e relutantes em ter peso, e manifestar crescimento prejudicado. 21 22 A altura é geralmente afetada mais profundamente do que o peso. 21
Um aumento da suscetibilidade a infecções e sintomas respiratórios em crianças com deficiência de vitamina D pode ser uma manifestação de "pulmão raquítico", onde a função respiratória é comprometida por uma caixa torácica flexível e fraquezamuscular. w10 Grave deficiência de vitamina D pode resultar em cardiomiopatia e insuficiência cardíaca potencialmente fatal. w11
Adultos
Dor e fraqueza muscular proximal dominam o quadro clínico de deficiência de vitamina D em adultos. Costelas, quadril, pelve, coxa e dor nos pés são típicas. Dores musculares mais difusas e fraqueza muscular, inclusive nos membros e nas costas, também são comuns e podem ser rotuladas como "fibromialgia" ou como uma somatização da depressão. 26 A baixa densidade óssea na varredura por absortiometria de raios X de dupla energia, ou osteopenia na radiografia simples, também pode refletir a osteomalácia, e esses achados justificam a avaliação do status da vitamina D.
Quais investigações são necessárias?
Crianças
Deve-se suspeitar de deficiência de vitamina D em crianças com fatores de risco conhecidos que não se sentem bem com dor, irritabilidade e baixo crescimento ou deformidade esquelética e em todas as crianças com distúrbio convulsivo. O sangue pode ser coletado na atenção primária para medir os níveis de cálcio, fosfato, fosfatase alcalina e soro 25-OHD, que é o marcador mais robusto para o status da vitamina D (tabela 1). Os níveis de hemoglobina também devem ser medidos porque a anemia por deficiência de ferro coexiste frequentemente com raquitismo. w12 As concentrações do hormônio paratireóide são tipicamente elevadas em neonatos e lactentes jovens com deficiência de vitamina D, mas podem estar dentro do intervalo de referência.
Se houver incerteza diagnóstica - devido a manifestações clínicas atípicas, falta de fatores de risco, bioquímica atípica, dor focal ou deformidade assimétrica -, as radiografias devem ser organizadas para confirmar o raquitismo. Além disso, um pequeno número de crianças tem raquitismo hereditário ou renal. Esses diagnósticos mais raros precisam ser considerados na ausência de fatores de risco conhecidos, na presença de bioquímica atípica (por exemplo, hipofosfatemia persistente, fosfatase alcalina normal ou creatinina elevada) e em crianças que não conseguem reduzir os níveis de fosfatase alcalina ou respondem clinicamente após o tratamento com vitamina D. O encaminhamento para avaliação especializada é apropriado nessas circunstâncias.
O clínico deve estar atento a uma causa secundária de deficiência de vitamina D em crianças e adultos, como doença celíaca secreta ou fibrose cística, causando má absorção.
Adultos
Mais de 80% dos adultos com osteomalácia têm uma alta concentração de fosfatase alcalina sérica. A hipocalcemia e a hipofosfatemia estão menos presentes, dependendo da gravidade e cronicidade da doença e da ingestão de cálcio na dieta do paciente. A elevação do hormônio da paratireóide no plasma - hiperparatireoidismo secundário - é típica da osteomalácia, mas não é encontrada em cerca de 20% dos adultos com insuficiência de vitamina D. É uma boa prática criar imagens de áreas de dor focal em adultos, principalmente se elas persistirem ou piorarem durante o tratamento (sugerindo metástases ósseas). 27
Como devem ser tratados o raquitismo e a osteomalácia?
Crianças
O calciferol oral nas formas bioequivalentes de ergocalciferol (vitamina D 2 derivada de levedura ) ou colecalciferol (vitamina D 3 derivada de peixe ou lanolina ) é o tratamento de escolha para crianças com raquitismo. 9 25 27 O principal objetivo da terapia é reabastecer os estoques de vitamina D; os pacientes são continuados com uma dose de manutenção mais baixa. Grandes doses em bolus também são igualmente eficazes. Suspensões em comprimidos, cápsulas ou oleosas de calciferol estão disponíveis (caixa 3).
Caixa 3 Preparações de calciferol disponíveis no Reino Unido
Soluções e gotas
· Dalivit (LPC Pharmaceuticals Ltd, Luton, Bedfordshire) *
· Colecalciferol 400 UI por 0,6 ml
· Abidec (Chefaro Reino Unido, Huntingdon, Cambridgeshire) *
· Colecalciferol 400 UI por 0,6 ml
· Gotas de vitamina Healthy Start *
· Colecalciferol 300 UI por 5 gotas
· Solução oleosa de ergocalciferol
· 3000 UI / ml
Comprimidos e cápsulas †
· Cálcio e vitamina D (400 mg de cálcio e 400 UI de ergocalciferol)
· Colecalciferol 20 000 UI (Dekristol; MIBE, Brehna, Alemanha)
· Ergocalciferol 10 000 UI ou 50 000 UI (UCB Pharma, Slough, Berkshire)
Parenteral
· Ergocalciferol 300 000 UI por ml
· * Preparações multivitamínicas; não é adequado para terapia prolongada com altas doses devido ao risco de toxicidade da vitamina A.
· † Outras preparações de ergocalciferol e colecalciferol estão disponíveis mediante receita médica.
As crianças com menos de 1 ano devem ser tratadas com 3000 UI de calciferol diariamente, aumentando para 6000 UI diariamente após 1 ano de idade (caixa 4). 22 24 Recomenda-se a suplementação de cálcio (50 mg / kg por dia) durante as primeiras semanas de terapia na criança em crescimento. 22 20 Uma dose de manutenção de 400 UI de calciferol por dia é apropriada para crianças de qualquer idade. 22 Uma resposta bioquímica relativamente rápida é tipicamente observada em crianças, com normalização dos níveis de fosfatase alcalina em três meses. É provável que a mãe, os irmãos e outros membros da família de uma criança com raquitismo também tenham deficiência de vitamina D. 9 No mínimo, uma dose de manutenção de calciferol é recomendada para outros membros da família.
Caixa 4 Tratamento da deficiência e insuficiência de vitamina D
Deficiência (25-OHD <25 nmol / l)
Adulto
· 10 000 UI de calciferol diariamente ou 60 000 UI de calciferol semanalmente durante 8-12 semanas *
· ou
· Calciferol 300 000 ou 600 000 UI por via oral ou por injeção intramuscular uma ou duas vezes
Criança
· Menos de 6 meses: 3000 UI de calciferol diariamente por 8 a 12 semanas
· Mais de 6 meses: 6000 UI de calciferol diariamente por 8 a 12 semanas
· ou
· Mais de 1 ano: 300 000 UI de calciferol, como terapia de altas doses únicas (regime Stoss) †
Insuficiência (25-OHD 25-50 nmol / l) ou terapia de manutenção após deficiência
Adulto
· 1000-2000 UI de calciferol diariamente
· ou
· 10 000 UI de calciferol semanalmente
Criança
· Menos de 6 meses: 200-400 UI de calciferol diariamente ‡
· Mais de 6 meses: 400-800 UI de calciferol diariamente
· * Para converter UI em μg de calciferol, divida por 40.
· † Os tratamentos únicos com doses elevadas são eficazes, mas devem ser seguidos por uma dose de terapia de manutenção com calciferol.
· ‡ 200 UI podem ser inadequados para bebês amamentados com baixos níveis de vitamina D ao nascimento.
Adultos
O calciferol tem um alto índice terapêutico. Estima-se que uma dose diária regular de 1000 UI aumente 25-OHD sérico em 25 nmol / l 28 ; no entanto, a toxicidade da vitamina D ocorre em valores de 25-OHD acima de 500 nmol / l. 29Nos adultos, o tratamento com calciferol, em uma dose diária de 10.000 UI ou uma dose semanal de 60.000 UI, levará à restauração das reservas corporais de vitamina D por oito a 12 semanas. Posteriormente, é adequada uma dose de manutenção de 1000-2000 UI de calciferol por dia ou 10 000 UI por semana. Análogos potentes de vitamina D de ação curta, como 1-α-calcidol ou calcitriol, são ineficazes na correção da deficiência de vitamina D e podem levar à hipercalcemia. Os médicos devem evitar administrar preparações combinadas de cálcio e vitamina D a longo prazo, porque o componente de cálcio é geralmente desnecessário, causa falta de palatabilidade e reduz a concordância.
Em adultos com má absorção severa, ou naqueles com suspeita de concordância com a terapia oral, uma dose intramuscular de 300.000 UI de calciferol mensalmente por três meses, seguida pela mesma dose uma ou duas vezes por ano é uma abordagem de tratamento alternativa. Lesões patológicas no osso são caracterizadas por submineralização e podem levar muitos meses para cicatrizar. Os níveis séricos de fosfatase alcalina e hormônio da paratireóide começarão a diminuir durante os primeiros três meses de tratamento em adultos, mas pode levar um ano para cair no intervalo de referência. Dado que poucos adultos têm fatores de risco verdadeiramente reversíveis para a deficiência de vitamina D, deve-se suporque a suplementação será necessária por toda a vida ou durante os meses de inverno (dependendo da latitude e dos hábitos de vestir).
Como deve ser administrada a insuficiência moderada de vitamina D?
Do ponto de vista da saúde pública, a prevenção primária da deficiência de vitamina D em um país como o Reino Unido é social e também justificável clinicamente. 30Os grupos-chave para os profissionais de saúde direcionados são bebês, crianças, adolescentes e mulheres grávidas, particularmente aqueles com pele escura. Muitos indivíduos de ascendência não branca que vivem em Midlands e no norte do Reino Unido correm um risco particularmente alto de insuficiência de vitamina D (incluindo médicos). A maioria das pessoas idosas e institucionalizadas em outras áreas do Reino Unido também estão em alto risco. Pessoas de pele clara que comem peixe oleoso duas vezes por semana ou que são expostas regularmente a luz solar sub-hematológica por meio de atividades ao ar livre ou de lazer podem ter status adequado de vitamina D; a maioria das outras pessoas de pele clara será insuficiente em vitamina D, principalmente no inverno e na primavera.
Dada a evidência clara e crescente da carga substancial de doenças associada à insuficiência moderada de vitamina D (tabela 2), informações sobre a exposição adequada à luz solar, o uso de suplementos de vitamina D e a ingestão de peixe oleoso devem ser disponibilizadas para toda a população. Em particular, visitantes de saúde e parteiras podem implementar as recomendações atuais do Departamento de Saúde distribuindo gotas de vitaminas para crianças, que devem estar disponíveis universalmente por meio do Healthy Start, Sure Start e esquemas governamentais similares. Além disso, acreditamos que é necessária uma abordagem mais robusta à suplementação legal de alimentos com vitamina D (por exemplo, no leite) no Reino Unido, pois essa medida já foi introduzida com sucesso em muitos outros países em latitudes semelhantes.
Conclusões
Deficiência e insuficiência de vitamina D são comuns no Reino Unido. Os profissionais de saúde demoraram a responder a esse problema, embora o assunto tenha sido destacado na literatura há vários anos. O raquitismo e a osteomalácia são doenças totalmente evitáveis ​​que estão se tornando cada vez mais comuns na população do Reino Unido, e a insuficiência de vitamina D agora parece inequivocamente ligada a várias outras condições comuns e mórbidas. Iniciativas locais foram implementadas para resolver esse problema, mas o alto número de pacientes que apresentam insuficiência sintomática de vitamina D destaca o fato de que ainda temos um caminho a percorrer. Uma mudança na política de saúde pública do Reino Unido está atrasada.
Fontes e critérios de seleção
Pesquisamos no banco de dados PubMed por artigos, incluindo o termo vitamina D. Identificamos outras referências dos artigos originais e artigos de revisão recentes. Estudamos apenas artigos no idioma inglês e priorizamos revisões sistêmicas, meta-análises e diretrizes clínicas publicadas nos últimos 10 anos.
Dicas para não especialistas
· As suspeitas sobre um status subótimo de vitamina D em alguém em risco provavelmente estão corretas
· O tratamento não é o mesmo que a suplementação: a quantidade diária recomendada de 400 UI de vitamina D será insuficiente para tratar um adulto com osteomalácia e levará a uma resposta muito lenta na maioria das crianças com raquitismo
· Se uma criança tiver insuficiência ou deficiência de vitamina D, suponha que a mãe e outros irmãos sejam afetados da mesma forma e também precisem de terapia
· A adesão à suplementação de vitamina D a longo prazo geralmente é baixa: uma terapia oral ou intramuscular em dose alta é uma opção eficaz se houver suspeita de concordância
Perguntas não respondidas
· Quanto a insuficiência de vitamina D contribui para a desigualdade de saúde norte / sul no Reino Unido?
· A erradicação da insuficiência de vitamina D no Reino Unido reduziria a incidência de câncer e melhoraria seus resultados?
· O status ruim de vitamina D causa obesidade ou é uma conseqüência da obesidade?
· Os indivíduos são geneticamente suscetíveis à insuficiência ou toxicidade da vitamina D?
Pesquisa em andamento
Mais de 150 ensaios clínicos de vitamina D estão listados no ClinicalTrials.gov. Alguns ensaios principais incluem:
· O VITamin D e o omegA-3 TriaL (VITAL)
· Um estudo de colecalciferol 2000 UI diariamente, óleo de peixe ou placebo em 20.000 indivíduos mais velhos (> 60 anos), com doenças cardiovasculares e incidência de câncer como resultados.
· Homeostase da vitamina D e cálcio para prevenção do diabetes tipo 2 (CaDDM) ( NCT00436475 )
· Tratamento da insuficiência de vitamina D: a vitamina D aumenta a absorção de cálcio, a massa óssea e a massa muscular e funciona em mulheres na menopausa que apresentam níveis levemente baixos de vitamina D? ( NCT00933244 )
· Avaliação dos requisitos de vitamina D durante a gravidez ( NCT00292591 )
· Desenvolvimento de vitamina D como terapia para câncer de mama - fase II ( NCT00656019 )
· Suplemento de vitamina D na prevenção do câncer de cólon em afro-americanos com pólipos do cólon ( NCT00870961 )
· Benefícios para a saúde de vitamina D e cálcio em mulheres com SOP (síndrome do ovário policístico) ( NCT00743574 )
· Suplementação de vitamina D 3 e compartimento de células T na esclerose múltipla (MS) ( NCT00940719 )
Recursos educacionais adicionais
Recursos para profissionais de saúde
· Doenças do metabolismo ósseo e mineral ( www.endotext.org/parathyroid/index.htm ) - livro on- line
· Comitê consultivo científico sobre atualização nutricional da vitamina D ( www.sacn.gov.uk/pdfs/sacn_07_04.pdf )
Notas
Cite-o como: BMJ 2010; 340: b5664
Notas de rodapé
· Somos muito gratos a G Rylance, W. Ross e R. Quinton pelos comentários úteis sobre o manuscrito, e a P Chen por compartilhar dados adicionais incluídos em sua meta-análise. 17
· Colaboradores: SP e TC escreveram o manuscrito original e as revisões subsequentes.
· Financiamento: Nenhum financiamento foi recebido.
· Interesses conflitantes: todos os autores preencheram o formulário Interesse competitivo unificado em www.icmje.org/coi_disclosure.pdf (disponível mediante solicitação do autor correspondente) e declaram (1) nenhum apoio financeiro para o trabalho enviado de alguém que não seja seu empregador; (2) Nenhuma relação financeira com entidades comerciais que possa ter interesse no trabalho enviado; (3) Nenhum cônjuge, parceiro ou filho com relacionamento com entidades comerciais que possa ter interesse no trabalho enviado; (4) Nenhum interesse não financeiro que possa ser relevante para o trabalho enviado.
· Proveniência e revisão por pares: encomendado; revisado por pares externamente.
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