ANAMNESE-Ficha avaliação(1)

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ANAMNESE- Ficha de Avaliação 
1) IDENTIFICAÇÃO 
Nome: _________________________________________ Nascimento: _____/_____/_______
Sexo: _______________ Tel. Res: _____________________ Tel. Cel:_____________________
Profissão:___________________________________________
2) ANAMNESE 
Motivo da consulta / Queixa principal: ____________________________________
História da Doença atual:
a) Desde quando persiste o problema?_____________________________________
b) Pode-se relacionar o problema com alguma circunstância?___________________________
c) Realizou algum tratamento anteriormente? ____________________________________
d) Como foram os resultados do tratamento realizado?_____________________________
3) HÁBITOS DE VIDA
Atividade Cotidiana (sedentário, ativo, muito ativo): _________________________________
Sono (horas diárias): _________________________________
Tabagismo (cigarros, charutos, cachimbo/dia: __________________________
Etilismo (quantidade): _______________________________
Estado Emocional (ansiedade, nervosimo, estresse, depressão, etc):______________________
Exposição ao tempo/clima (Qual? Com que freqüência?): _____________________________
Outras anotações relevantes: _________________________________________________
4) HISTÓRIA PATOLÓGICA PREGRESSA
Enfermidades anteriores:___________________________________
Enfermidades atuais: _____________________________________
Medicação Habitual (corticóides, anti-histamínico, esteróides, AINH, etc):_________________
Alterações Hormonais:_____________________________
Alergias:_____________________________________
Diabetes: ____________________________________
 Opensão a queloides: SIM ( ) NÃO ( )
 Próteses metálicas: __________________________________
Marcapassos cardíaco:_________________________________ 
Intervenções cirúrgicas: 
Cirurgia Plástica: Liffting ( ) Blefaroplastia ( ) Rinoplastia ( ) Lipoaspiração ( )
Abdominoplastia ( ) Mamoplastia de redução ( ) Rejuvenescimento facial ( )
Mamoplastia de aumento ( ) Lipoescultura ( ) Mastectomia ( ) Microcirurgia ( ) 
Mentoplastia ( ) Rinosseptoplastia ( ) Implante de silicone ( ) Aplicação de botox ( )
Outras anotações relevantes: ___________________________________________
Antecedentes Familiares: ________________________________________________
5) FATORES ALIMENTÍCOS
Tipo de alimentação (especificar alimentação habitual (normal, vegetariana, etc.):___________________________________________________
Quantidade: Normal ( ) Pouca ( ) Excessiva ( )
Quantidade de refeições ao dia 01 ( ) 02 ( ) 03 ( ) 04 ( ); outras: ____________________
Quantidade de líquido ao dia: _____________________________
Alterações Digestivas: __________________________________
Dieta: Fez ( ) Faz ( ) De que tipo? _______________ Houve/há resultado? ____________
Especificar:_______________________
Obesidade: Não ( ) Endógena ( ) Exógena ( )
Outras anotações relevantes: ____________________________
6) HISTÓRIA GINECOLÓGICA 
Idade da primeira regra: _________________________
Alterações no fluxo menstrual (regularidade, quantidade, etc.): ______________________
Tensão pré-mestrual:______________________________________
Quantidade de gestações: __________________________________
Método anticonceptivo: ___________________________________
Outras anotações relevantes: _______________________________
7) CARACTERÍSTICA DA PELE
Cor: Branca ( ) Parda ( ) Negra ( ) Parda ( )
Qualidade: Fina – atrófica ( ) Grossa - hipertrófica ( ) Desidratada ( ) Hidratada ( )
Seca/Alípica ( ) Oleosa ( ) Flácida ( ) Áspera ( ) Tugor?_____________
Características gerais das lesões elementares da pele: Máculas ( ) Pápulas ( ) Comedão ( ) 
Pústula ( ) Ceratose ( ) Esclerose ( ) Nódulo ( ) Tubérculo ( ) Liquenificação ( ) 
Quelóides ( ) Verrucosidade ( ) Hematoma ( ) Vesicula ( ) Bolha ( ) Abcesso ( ) Escama ( )
Crosta ( ) Ulceração ( ) Erosão ( ) Fissura ( ) Cicatriz ( )
Outras ________________________________________________
Acne: Comedônica ( ) Papulosa ( ) Pustulosa ( ) Flemonosa ( ) Cicatriz pós-acne ( )
 Acne: ( ) grau I ( ) GrauII ( )Grau III ( )Grau IV 
Alterações da pigmentação: Efélides ( ) Cloasmas ( ) Vitiligo ( ) Manchas senis ( )
Nevos pigmentários ( ) Fotosensibilidade ( ) Melasmas ( )Xantelasma
Alterações da queratinização: Psoríase ( ) Outras: ________________________________
8) ALTERAÇÕES VASCULARES
Edema em MMII ( ) Edema em MMSS ( ) Edema palpebral ( ) Telangiectasia ( )
 Couperose ( ) Rosácea ( ) Angioma ( ) Varizes ( ) Hematomas freqüentes ( ) Peso nas pernas ( ) Dor 
Outras: ______________________________________________
09) EXPLORAÇÃO FÍSICA 
Idade:_____________________ Peso: _________________ Altura: __________________
Pressão arterial: ____________________________________
Deformidades osteoarticular/desvioposturais:________________________________
Trofismo Muscular: Hiper ( ) Hipo ( ) Flacidez ( ) Localização:______________________
Termografia: ________________________________________
Palpação: ___________________________________________
Inspeção com lupa: ___________________________________
Perimetria: 
Pescoço: ____________ Ombros: ___________ Peito: _________ Cintura:___________ 
Abdome:________________ Quadril:______________ Coxa proximal: ______________
Coxa medial:________________ Coxa distal: _______________ Joelho: ______________
Panturilha: ______________ Tornozelo:_______________ Braço (bíceps):____________
Antebraço:______________ Punho:____________
10) QUADRO PATOLÓGICO
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________