Sialolitíase e Paciente Renal Crônico

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SIALOLITÍASE E PACIENTE RENAL CRÔNICO
1. SIALOLITÍASE
Três pares de glândulas salivares maiores estão localizados na cavidade oral: as glândulas sublinguais, sob a língua, as glândulas submandibulares, sob o assoalho da boca, e as glândulas parótidas no aspecto posterior da boca no espaço retromandibular (YILDIRIM et al., 2019). 
As grandes glândulas salivares estão expostas a vários fatores que levam à perda de função. Alguns desses fatores, como injeção de toxina botulínica, excisão da glândula e transferência de glândulas, têm propósitos terapêuticos. Cálculos de glândulas salivares, radioterapia aplicada na região da cabeça e pescoço e trauma na glândula salivar causam disfunções significativas (YILDIRIM et al., 2019). 
A sialolitíase é uma dessas disfunções, é uma patologia benigna que se caracteriza pela formação de uma massa calcificada (sialolito) nas glândulas salivares ou em seus ductos excretores(SOARES et al., 2010), o paciente pode apresentar sintomas como dor repentina associada ao aumento de volume na região glandular durante ou próximo ao ato alimentar, quando a produção de saliva está em seu máximo e o fluxo salivar é estimulado contra a obstrução (PIRES-ALVES et al., 2012).
Os sialolitos são estruturas calcificadas, de crescimento progressivo, que se desenvolvem no interior do sistema ductal salivar. Acredita-se que se originem da deposição de sais de cálcio ao redor de acúmulo de restos orgânicos no lúmen do ducto. Estes restos orgânicos podem ser constituídos de muco condensado, bactérias, células epiteliais do ducto ou corpos estranhos (SOARES et al., 2010; SIMÕES et al., 2017).
ETIOLOGIA
Embora sua patogênese seja desconhecida, existem diversas hipóteses e fatores etiológicos a respeito da origem dos sialoltos, como como o fenômeno de calcificação distrófica, ou fatores químicos, mecânicos, neurogênicos, inflamatórios infecciosos (SIMÕES et al., 2017).
O desenvolvimento de sialolitos é um evento multifatorial, a disfunção salivar pode ser devido a doenças sistêmicas ou medicamentos; os distúrbios secretores, incluindo secreções viscosas e obstrução ductal, podem contribuir para a formação sialolito; a glicoproteína, um dos componentes da saliva, tem uma afinidade elevada de cálcio, que contribui para a mineralização da matriz orgânica a qual é reforçada pela acumulação de cálcio e uma diminuição no pH, que por sua vez, diminui a solubilidade dos fosfatos de cálcio na saliva (SOARES et al., 2010).
EPIDEMIOLOGIA 
A formação de cálculos ocorre principalmente na vesícula, no trato urinário e nas glândulas salivares. A sialolitíase, ou cálculo salivar, representa a obstrução do sistema excretor de uma glândula salivar por calcificações resultantes da estase salivar, sendo duas vezes mais comuns em homens, com incidência maior na faixa dos 30 aos 50 anos. (PIRES-ALVES et al., 2012). Os episódios de sialolitíase da glândula submandibular são mais freqüentes devido à composição da saliva excretada através do ducto de Wharton ser mais alcalina, apresentar uma maior viscosidade e serem encontradas maiores concentrações de cálcio e fosfato, além do curso de tal ducto ser mais sinuoso do que o das glândulas parótida e sublingual (FOLCHINI; STOLZ, 2016).
Dados demográficos mostram que dos casos, 83% ocorre na glândula submandibular, seguida da glândula parótida em 10% e à sublingual em 7%. A alta prevalência de sialolitos nas glândulas submandibulares podem estar relacionadas a algumas características, como por exemplo apresentar um ducto de calibre maior e mais largo, o que deixa a taxa de fluxo salivar mais lenta; sua drenagem ocorrer contra a gravidade e sua secreção possuir maior viscosidade e alcalinidade, devido as elevadas concentrações de mucina e cálcio na saliva, dificultando, portanto, sua drenagem e favorecendo a formação do cálculo (SIMÕES et al., 2017).
DIAGNÓSTICO
O diagnóstico é realizado por meio do exame clínico, história médica e exames por imagem, que incluem radiografia, tomografia computadorizada, ressonância magnética, ultrassonografia, cintilografia, sialografia (OLIVEIRA et al., 2019)
A duração dos sintomas e a severidade irão variar de acordo com o grau de obstrução do ducto, sendo que a obstrução completa do ducto pode ocasionar sialodenite por meio da infecção bacteriana. Os pacientes podem apresentar sintomas, como inchaço, especialmente durante as refeições, eritema, secreção purulenta de origem do ducto, podendo chegar até a apresentar febre, malestar e linfadenopatia (OLIVEIRA et al., 2019)
Os sialolitos podem aparecer bilateralmente, unilateralmente e encontramos caso na literatura envolvendo múltiplos sialolitos. Quanto às características clínicas, os cálculos podem ser redondos ou ovóides, macios ou consistentes, de coloração amarelada, dependendo de sua constituição. Os sialolitos são facilmente palpáveis nas porções periféricas dos ductos salivares e comumente expelidos de forma espontânea, por meio da pressão exercida pela saliva retida, caso o volume da estrutura seja favorável (SOARES et al., 2010).
Em relação às características histológicas, normalmente o sialolito apresenta estrutura laminada de camadas alternadas de substâncias inorgânicas. Os ácinos em torno do sialolito homogêneo na região intraglandular apresenta poucas células inflamatórias, ao passo que aqueles que cercam o sialolito heterogêneo apresentam abundantes células inflamatórias. O epitélio ductal pode constituir o nicho da formação de pedra. Pedras presentes por longo período, especialmente aquelas com superfície irregular, podem desencadear reação inflamatória focal na parede do ducto reforçando a obstrução salivar (SOARES et al., 2010).
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
O diagnóstico diferencial deve ser feito na lesão radiopaca, podendo ser sialolito, linfonodo calcificado, flebólitos, ou ainda, tuberculose dos gânglios linfáticos com calcificações vasculares. Também pode ser confundido com toro mandibular, miosite ossificante e osteoma (SOARES et al., 2010).
TRATAMENTO
O sialolito da glândula submandibular pode variar de menos de 2 mm a 72 mm em sua maior dimensão. São considerados sialolitos gigantes os cálculos com tamanho superior 1,4 cm porém, alguns autores reservam tal denominação apenas para os cálculos com dimensão maior do que 3,0 cm (ALVES et al., 2014)
A forma de tratamento será determinada de acordo com o tamanho do sialolito, em pequenas dimensões pode-se promover a saída do sialolito com uso de sialogogos, aplicação local de calor, aumento da ingestão de líquidos e a litotripsia. Entretanto, quando se encontram em grandes dimensões, o tratamento proposto dos sialolitos, geralmente requer a excisão cirúrgica (SIMÕES et al., 2017), que podem ser intra ou extra oral, dependendo da localização, forma ou tamanho (FOLCHINI; STOLZ, 2016).
Submandibulectomia (extra oral): consiste em uma incisão na região submandibular, entre 2 ou 3 cm abaixo do bordo inferior da mandíbula, coincidentemente em uma ruga natural do pescoço para oferecer um melhor resultado estético. A divulsão dos planos é realizada para promover um relaxamento tecidual até a exposição da glândula submandibular envolvida, feita a separação dos tecidos vizinhos. Em seguida, o cálculo foi apresentado e removido, e, após a dissecção das estruturas anatômicas importantes, foi realizada a ressecção do ducto, tendo sido a glândula, então, removida (LIMA, et al, 2013).
 
A cirurgia intra-oral consiste na incisão em região de soalho bucal e divulsão, em seguida retira-se o sialolito e sutura o ducto junto à mucosa bucal para confecção de uma nova desembocadura para o ducto de Wharton, atuando concomitantemente na drenagem e descongestionamento de qualquer secreção infecciosa ou não desenvolvida pela lesão (OLIVEIRA et al., 2019).
O principal objetivo no tratamento em casos de sialolitos gigantes é a restauração normal da secreção salivar. Assim, diferentes formas de tratamento podem ser selecionadas de acordo com a localização e as dimensões do sialolito. Em casos de sialolitos de grandes dimensões, o tratamento de escolhaserá, na maioria dos casos, a remoção cirúrgica, muitas vezes associada à exérese da glândula salivar acometida (OLIVEIRA et al., 2019).
A remoção da glândula salivar associada é indicada em casos de sintomas ou recorrência de sialodenite causada por sialolitos intraparenquematosos ou sialolito de grandes dimensões, complicações intraoperatórias com sialoendoscopia, em que se requer a remoção da glândula e sintomas residuais, apesar da remoção do sialolito. A glândula submandibular é a mais frequente excisada, e o risco durante o procedimento se refere ao dano em relação ao nervo mandibular marginal (OLIVEIRA et al., 2019).
PROGNÓSTICO
Como a glândula submandibular é a mais frequente afetada, tem risco durante o procedimento de lesar o nervo mandibular marginal, porém em todos os artigos analisados o prognóstico encontra-se favorável, mesmo em casos de sialolitos em grandes dimensões (SOARES et al., 2010; OLIVEIRA et al., 2019). No estudo de GABRIELLI et al. (2008) aborda que geralmente não tem recidivas, desde que o paciente não apresente alguma alteração sistêmica ou de consistência salivar que favoreçam a formação de novos sialolito. Entretanto, quando o cálculo está localizado dentro da glândula, faz-se necessária a remoção de toda a glândula afetada (ALVES et al., 2014).
PREVENÇÃO
GOES et al. (2013) relata que uma dieta rica em proteína e líquidos e, principalmente, alimentos e bebidas ácidas têm sido indicados na prevenção da formação dos cálculos.
2. PACIENTE RENAL CRÔNICO:
A IRC é definida como uma síndrome provocada por uma variedade de nefropatias que em decorrência de sua evolução progressiva, determinam de modo gradativo e quase sempre inexorável uma redução global das múltiplas funções renais, isto é, glomerulares, tubulares e endócrinas. Em consequência, os rins tornam-se incapazes de desempenhar suas múltiplas e essenciais atividades hemostáticas. A progressão da IRC se deve a múltiplos mecanismos vasculares, metabólicos e imunológicos, que envolvem fatores hemodinâmicos e mecânicos, substâncias vasoativas, citocinas e fatores de estresse (TERRA et al., 2010)
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS (GERAIS E ORAIS)
A evolução da doença renal crônica é silenciosa e o curso é, frequentemente, assintomático até que atinja seu estágio avançado. Isto resulta em que o paciente só busque cuidados médicos quando já apresenta uma ou mais complicações da doença e/ou comorbidades (TORCHI et al.,2014)
DIAGNÓSTICO
taxa de filtração glomerular (TFG).
Doença Renal Crônica (DRC)
A definição é baseada em três componentes: (1) um componente anatômico ou estrutural (marcadores de dano renal); (2) um componente funcional (baseado na TFG) e (3) um componente temporal.1 Com base nessa definição, seria portador de DRC qualquer indivíduo que, independente da causa, apresentasse TFG < 60 mL/min/1,73m2 ou a TFG > 60 mL/min/1,73m2 associada a pelo menos um marcador de dano renal parenquimatoso (por exemplo, proteinúria) presente há pelo menos 3 meses (BASTOS; KIRSZTAJN, 2011).
Proteinúria (ou albuminúria) é apresentada como marcador de dano renal na tabela, já que é mais frequentemente utilizada para esse fim; mas outros marcadores de dano renal também podem ser empregados, tais como outras alterações na urina (por exemplo, hematúria glomerular), imagens ultrassonográficas anormais (por exemplo, cistos na doença renal policística do adulto) ou alterações histopatológicas vistas em biópsias renais (por exemplo, alterações glomerulares com ou sem envolvimento túbulointersticial). Esse sistema de classificação da DRC é útil, porque padroniza a terminologia, evitando dessa forma a ambiguidade e a sobreposição dos termos que estão atualmente em uso. Isso por sua vez facilita a comunicação entre os profissionais de saúde envolvidos no cuidado ao paciente (BASTOS; KIRSZTAJN, 2011).
PROTOCOLO DE ATENDIMENTO ODONTOLÓGICO (abordando profilaxia antibiótica; necessidade de reajuste de dose/posologia de medicamentos; dentre outros)
Na insuficiência renal crônica e em casos mais graves, em que existe necessidade de diálise ou transplante, os pacientes afetados exigem cuidados peculiares, como ajuste na dosagem, ou até, contra-indicação absoluta de certos medicamentos rotineiramente empregados na odontologia. Pacientes com esse comprometimento sistêmico requerem condutas diferenciadas, como prévia avaliação médica e laboratorial, tendo em vista as alterações severas no organismo, como a maior susceptibilidade a procesos infecciosos e a inibição da adesividade plaquetária, que implica diretamente no aumento do tempo de sangramento, critério este importantíssimo para o estabelecimento e a manutenção da hemostasia (FILHO; PADILHA; SANTOS, 2007).
A insuficiência renal crônica está associada a alterações significativas na prescrição e no metabolismo de medicamentos. Um grande número de drogas são eliminadas do corpo pela excreção renal; a excreção de drogas pelos rins envolve filtração, Secreção e reabsorção, dependendo do medicamento , devido ao retardamento da excreção, os rins podem acumular certas drogas. A ligação de certas drogas a proteínas plasmáticas está reduzida na insuficiência renal (uremia) ou pela redução na concentração de proteínas plasmáticas. Desta forma o nível total de droga pode ter uma variação terapêutica e a quantidade de droga livre (forma ativa) pode estar elevada (FILHO; PADILHA; SANTOS, 2007).
Pacientes com insuficiência renal significativa podem ser incapazes de eliminar do sangue o anestésico local original ou seus principais metabólitos, resultando em um ligeiro aumento dos níveis sangüíneos desse composto e um aumento no potencial de toxicidade. Isso pode ocorrer tanto com ésteres quanto com amidas, e é especialmente provável com a cocaína. Portanto, doenças renais significativas (ASA IV ou V) representam uma contra-indicação relativa à administração de anestésicos locais. Anestésicos, como a lidocaína, que é metabolizada no fígado, podem ser usados moderadamente (FILHO; PADILHA; SANTOS, 2007).
Com o advento de novas drogas que não são metabolizadas ou excretadas pelos rins, a anestesia geral do paciente com IRC tornou-se mais tranqüila, sendo geralmente feita através de indução com tionembutal, uso de fentanil como analgésico e do atracurium como relaxante muscular, por ser metabolizado no plasma (FILHO; PADILHA; SANTOS, 2007).
Quando for necessário o uso de medicação antibiótica, analgésica ou antiinflamatória, devem ser usados drogas com metabolização hepática. Porém, sempre que possível, o nefrologista do paciente deve ser contatado para o ajuste e escolha do medicamento (FILHO; PADILHA; SANTOS, 2007).
Pacientes com disfunções renais podem limitar a excreção dos agentes antimicrobianos. O ajuste das doses dos antibióticos que se excretam pela urina pode realizar-se por meio do aumento dos intervalos entre as doses terapêuticas usuais ou através da variação das doses. Amoxicilina, eritromicina, clindamicina e o metronidazol podem ser usados com precaução. As tetraciclinicas e os aminoglicosídeos estão contra-indicados na presença de doença renal (FILHO; PADILHA; SANTOS, 2007).
Analgésicos, como paracetamol e ácido acetilsalicílico, podem ser utilizados com segurança em doses baixas a moderadas, porém o uso deve ser cauteloso, quando em doses maiores. Os AINEs devem ser evitados devido à retenção de fluidos e sódio na vigência de alterações circulatórias mais graves. A administração de AINEs pode levar em declínio exagerado da função renal, uma vez que ocorre a associação de pelo menos, dois fatores agressivos ao rim, a nefrotoxicidade e a inibição das prostaglandinas, já que as prostaglandinas têm papel importante na preservação da hemodinâmica renal. Analgésicos de ação central podem ser utilizados com segurança, desde que tenha o seu metabolismo realizado no fígado (FILHO; PADILHA; SANTOS, 2007).
REFERENCIAS
ALVES, N.S. et al. Sialolito de grandes dimensões no ducto da glândula submandibular. Rev Assoc Paul Cir Dent, v.68, n1, p.49-53, nov./fev. 2014.
BASTOS, M.G; KIRSZTAJN, G.M. Doença renal crônica:importância do diagnóstico precoce, encaminhamento imediato e abordagem interdisciplinar estruturada para melhora do desfecho em pacientes ainda não submetidos à diálise. J Bras Nefrol, n.33, v.1, p.93-108, 2011.
FOLCHINI, S.; STOLZ, A.B. SIALOLITOS NA GLÂNDULA SUBMANDIBULAR: relato de caso. Odontol Clín-Cient, v.15, n1, p.67-71, jan./mar. 2016.
GABRIELLI, M.A.C. et al. TRATAMENTO DE SIALOLITÍASE EM GLÂNDULAS SUBMANDIBULARES: relato de dois casos. ROBRAC, v.17, n.44, p.110-116, 2008. 
GOES, P.E.M. et al. Sialolito gigante em ducto de Wharton: um caso distinto e revisão de literatura. Rev Cir Traumatol Buco-Maxilo-Fac, v.13, n.4, p.81-88, out./dez. 2013.
LIMA, N.A de L. et al. Sialolitíase em glândula submandibular: relato de caso clínico. Rev Cir Traumatol Buco-Maxilo-Fac, v.13, n.1, p. 23-28, jan./mar. 2013.
OLIVEIRA, M.M.M. et al. Sialolito de grandes dimensões em ducto de glândula submandibular: relato de caso. Rev Cir Traumatol Buco-Maxilo-Fac, v.19, n.2, p. 33-36, abr./jun. 2019.
PIRES-ALVES, C. et al. Sialolitíase: etiopatogenia e tratamento. Rev Odontol UNESP, v. 41, n. esp., p. 61, mai./jul. 2012.
SIMÕES, N.M. et al. Sialólito em glândula submandibular - Relato de caso. Arq. Bras. Odontol. v. n.p. 57-60, 2017.
SOARES, G.R. et al.Considerações atuais da sialolitíase de ducto de glândula submandibular. Rev. Odontol. Araçatuba, v.31, n.1, p. 46-50, jan./jun. 2010.
TERRA, F. de S. et al. As principais complicações apresentadas pelos pacientes renais crônicos durante as sessões de hemodiálise. Rev Bras Clin Med, v.8, n.3, p.187-92, fev./abr. 2010.
TORCHI, T.S. et al. Condições clínicas e comportamento de procura de cuidados de saúde pelo paciente renal crônico. Acta Paul Enferm, v.27, n.6, p.585-90, Ago. 2014.
Yıldırım Y.S. et al. Histopathological changes in parotid gland following submandibular gland failure: an experimental animal study. Braz J Otorhinolaryngol, v.85, n.4, 422-426, jan./jun. 2019