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Radiografia Digital RADIOGRAFIA DIGITAL Francisco Carlos Diniz Carrieri Este capítulo aborda o fascinante mundo das imagens radiográficas digitais. A tecnologia digital apresenta um mundo diferente do convencional em todas as suas instâncias - radiologia propriamente dita, mamografia, odontologia, radioterapia e até veterinária, para mencionar apenas a área médica como campo de possibilidades, mas com um maior número de variáveis e detalhes a cuidar. Essa tecnologia apresenta uma nova forma de trabalho, seja na aquisição, seja na interpretação e até armazenamento das imagens, que passam a ser funções totalmente distintas umas das outras, além de abrir um imenso horizonte àqueles que souberem tirar o máximo de seu potencial e, mais do que isto, participar da era da intensificação do uso de tecnologias não consumíveis e ecologicamente saudáveis. As tecnologias que fornecem imagens digitais disponíveis no Brasil basicamente podem ser resumidas em Computed Radiography (CR) e Digital Radiography (DR), cada qual apresentando vantagens e desvantagens que analisaremos sob o ponto de vista de processos atuais do mundo moderno e, independentemente de qualquer uma dessas tecnologias possuírem ―lados diferentes da moeda‖, é indiscutível o fato de que a radiografia digital está progressivamente substituindo a radiologia convencional (analógica, baseada no sistema tela-filme). Grande parte desse resultado se deve à melhora na qualidade de imagem obtida, ao uso mais eficiente da radiação incidente, de melhorias nos fluxos das rotinas operacionais dos serviços de radiodiagnóstico e, intencionalmente apresentado por último, da possibilidade de redução de custos associados a essa área diag- nóstica, ou melhor, da racionalização destes. Além disso, essa tecnologia também traz novos desafios a todos os profissionais de um serviço de diagnóstico por imagem, qualquer que seja seu papel, ao mesmo tempo em que ―impõe‖ uma padronização nas rotinas e fluxos e até nas atividades das áreas-suporte das instituições que façam essa opção tecnológica na área da ra- diografia. Muitas são as opções comerciais, mas a que tem apresentado a melhor relação custo- benefício para a realidade brasileira e será objeto de um detalhamento mais profundo neste capítulo é a tecnologia Computed Radiography. “As descobertas e invenções destinam-se a servir à humanidade.‖ Wilhelm Conrad Roentgen 1. Introdução Há mais de 100 anos o sistema tela-filme tem sido utilizado com sucesso para o registro de in- formação diagnóstica de imagens radiográficas. Esse sistema, trabalhando em conjunto com os aparelhos geradores de raios X, obtiveram ima- gens da mais alta qualidade diagnóstica por mais de 60 anos (cerca de 75 anos, se considerarmos a América Latina e, mais especificamente, o Brasil). Conforme descrito nos capítulos anteriores, o filme, uma vez exposto aos raios X, necessita ser revelado em um processo químico para, em seguida, ser analisado em um negatoscópio ade- quado, e, subsequentemente, ser armazenado em um arquivo próprio. A relação custo-benefício dessa tecnologia estava muito bem estabelecida e ajudava a consolidá-la como processo que cumpria seu papel perfeitamente, apesar das conhecidas limitações técnicas dessa solução. Por volta dos anos 70 nascem, então, as pri- meiras imagens digitais oriundas do aparecimento de tecnologias que também faziam uso da radiação (ionizante ou não) para obter imagens médicas, tais como: tomografia computadorizada, ultrassonografia e medicina nuclear, e, nos anos 80, o advento da ressonância magnética nuclear, da subtração digital e da própria CR fez com que o uso do termo ―imagem digital‖ necessitasse ser redefinido, pois não mais representava uma tecnologia ou método diagnóstico; todas essas tecnologias fazem uso de sistemas computacionais cujo produto final são imagens digitais. Ainda assim, apesar de claramente em queda, e de todos os avanços tecnológicos desses anos, em média 56% dos procedimentos diagnósticos realizados nas instituições médicas em todo o mundo ainda correspondem a imagens geradas no sistema tela- filme. Com o conhecimento adquirido nas demais áreas diagnósticas, associado ao desenvolvimento tecnológico dos sistemas de informação compu- tadorizados (processadores mais potentes e mais rápidos, capacidade de guardar e resgatar quan- tidades cada vez maiores de dados digitais com segurança, eficiência e a custos continuamente decrescentes, possibilidade de transmissão de dados digitais cada vez mais rápido e em maior quantidade, etc.) e ao avanço das tecnologias de captura digital (aumento da luminância dos mate- riais fotoestimulados, durabilidade e resolução das placas de imagem, entre outras), tornaram técnica e economicamente viáveis aos sistemas de radio- grafia digital desafiar e pôr em xeque a sobrevi- vência dos sistemas análogos ou convencionais. Nasce então, e se diversifica nos anos 80, a chamada radiografia ou radiologia digital (digital X- ray systems - DX). Como os sistemas de raios X digitais têm muitas facetas diferentes (tecnologia de aquisição, processamento e dis- ponibilização da imagem médica), o fato de uma imagem ser digital não reflete precisamente a qualidade e a quantidade da informação médica que essa imagem fornecerá e por conta disso uma classificação correta e adequada se faz necessária também dentro das submodalidades radiológicas O termo ―sistemas da radiologia diagnóstica‖ - DX representa uma gama de submodalidades radiológicas que produzem, através da radiação X, imagens médicas digitais, que, por sua vez substituem o sistema tela-filme, excluindo-se todas as demais submodalidades que não fazem uso da radiação X na aquisição de imagens médicas diagnósticas (ressonância, ultrassonografia, cinti- lografia, patologia), porém, incluindo a tomografia computadorizada, apesar de esta utilizar radiação X como fonte geradora de imagens médicas. Um sistema classificado como DX é constituído de, no mínimo, uma interface com o usuário, um sistema detector da radiação X, um sistema para processamento de imagens (dados digitais recebidos pelo sistema detector) e uma interface que permita a conexão deste com uma rede digital, que pode ser composta por impressoras, estações de trabalho, servidores de armazenamento ou redirecionamento, entre outras possibilidades. Alguns sistemas estão totalmente integrados com outros componentes, como os tubos de raios X, gerador e sistema de posicionamento do paciente (mesa ou bucky-mural). Outros fazem uso de equipamentos de raios X já existentes e simplesmente substituem o filme ou o duplicam digitalmente. A principal diferença entre sistemas DX e o sistema tela-filme é o conceito de que uma imagem digital concebida por sistemas DX é formada de um conjunto de 0 e I, ou seja, bits e bytes, podendo ser duplicadas, armazenadas, recuperadas, transmitidas e modificadas digitalmente como qualquer outro dado computacional. Estas são a causa do grande sucesso desses tipos de sistemas, características que trazem grandes vantagens sobre o sistema convencional, principalmente para instituições que já entraram na era da informatização. Na maioria das vezes, a classificação e a termi- nologia dos diversos sistemas DX foram ut izadas de forma inadequada, em parte por desconheci- mento desses detalhes e, em parte, pelo fato de que na área médica diagnóstica a tecnologia não se substitui, somente se soma às novas tecnologias, ajustando-se às preexistentes. Como tudo que era digital representava algo novo e informações precisas não chegavam na mesma velocidade que a tecnologia, até mesmo os profissionais da área recorriam ao conceito popular de que tudo que é digital é bom e melhor, o que nem sempre éfato, especialmente na área médica. Até hoje, em especial no Brasil, a tecnologia da placa de fósforo sensibilizada e lida pela radiografia computadorizada, ou CR, como é popularmente chamada, tem se mostrado a melhor e mais popular alternativa para aquisição de imagens radiográ- ficas digitais, objeto de discussão detalhada deste capítulo. Os sistemas CR têm a vantagem de ser totalmente compatíveis com os atuais equipamentos desenhados para trabalhar com o sistema tela-filme. Entretanto, apesar das evoluções alcançadas, o tempo de obtenção da imagem digital, que hoje é menor do que o processamento de um filme análogo, ainda é superior a outras tecnologias disponíveis, como os sistemas DR. Uma coisa é certa: tanto os CRs como os DRs vieram para ficar e a mudança para qualquer uma dessas tecnologias é apenas uma questão de tempo. A pergunta não é se, mas quando migrar para a nova tecnologia. Mesmo porque, quem não o fizer está fadado à extinção. Dadas as enormes diferenças culturais e, principalmente, financeiras que caracterizam nosso País, um tempo igualmente enorme deve transcorrer até que isso aconteça de forma definitiva. Apesar do advento dessas e outras tecnologias ultramodernas CT multi-slice, sistemas PACS/RIS, telerradiologia - Projeto Javari e outras) ainda existem no Brasil serviços diagnósticos por imagem que usam revelação manual, com filmes e chassis sensíveis ao azul. Sabe-se que, nos anos 90, esse sistema foi substituído pelo tela-filme sensível ao verde e, após a virada do século, ficou praticamente extinto em todo o mundo. 2. Matemática computacional da imagem digital A matemática possui um papel muito impor- tante na Radiologia. Conforme a complexidade dos fenômenos e processos radiológicos vai crescendo, quase sempre a Matemática oferece fórmulas ou diagramas que nos permitem com- preender e melhorar os fenômenos desejados. No que tange à área digital, os conceitos mais diretamente aplicados são os da área computa- cional, estatística e operações entre matrizes. Na base desses conceitos estão as operações com números complexos, logaritmos, cálculos de atenuação da radiação, medidas não lineares, cálculos diferenciais e integrais, compensação da eficiência do sistema detector (área, sinal, geo- metria etc.), trigonometria e geometria aplicados na relação com os equipamentos geradores de raios X e estatística avançada, como: distribuição da amostragem (gaussiana, binomial, poisson e outras), desvio-padrão e da média, coeficientes de correlação, regressão e variância, intervalo da amostragem e extrapolações. O que realmente pretendemos explorar é a compreensão da Matemática da formação e processamento de uma imagem digital. Na introdução, mencionamos o fato de uma imagem digital ser formada por bits e bytes. Mas o que isso significa? Comecemos por dissecar o conceito de ima- gem analógica. Imagens ou dados analógicos são contínuos no domínio espaço-tempo, contínuos no valor que o definem e existem somente no plano bidimensional, ou seja 2D. Exemplos de informações ou sistemas analógicos: uma régua, um relógio de ponteiros ou o pulso de um sinal elétrico medido em um osciloscópio. Já as imagens ou dados digitais são os discre- tos no domínio espaço-tempo, um arranjo bidi- mensional que possui valor numérico único como representação de uma amostragem real ou sintetizada. É representado por um conjunto finito e discreto de números inteiros. Figura I Exemplo de uma imagem digital pura. Uma matriz de números (X,Y) na qual o conteúdo é a informação Bit e byte Bit é a abreviação de binary digit, ou seja, dígito binário, que é a codificação numérica que um sistema computadorizado utiliza para a realização de suas tarefas internas. Qualquer sinal ou informação que venha de um equipamento radiológico e que necessite ser processado em um sistema computacional precisa, antes de mais nada, ser convertido na base binária. O bit é o menor dos elementos de um sistema digital e pode ter somente dois valores: 0 ou I. Para ilustrar esses valores, tomemos como exemplo um interruptor de luz: se ligado, atribuímos a ele o valor digital l. Se desligado, o valor digital 0. A Tabela I apresenta um comparativo entre algumas bases matemáticas de representação numérica. Além da decimal, também estão representadas as bases binárias, octagonal e hexadecimal. As duas últimas são muito utilizadas em processos matemáticos computacionais, quando programas apresentam problemas insolúveis para a base binária. As medidas dos bits de uma imagem digital representam o resultado medido (analógico) e convertido (digitalização do pulso inicial) em um valor discreto. Este valor representa a quantidade de informação que chegou ao sistema de captura digital (seja ele qual for), transmitido através de um objeto de estudo (um osso, por exemplo), fornecendo, dessa forma, o nível de cinza da imagem digital. Tabela I Quatro sistemas numéricos matemáticos e suas representações A Figura 2(A) mostra a construção em blocos e como essa estrutura é utilizada para formar unidades maiores. Os bits podem ser agrupados em grupos de 8 unidades, que constituem um byte, perfazendo a máxima contagem decimal de 256. Um byte, elemento formado por 8 bits, pode apresentar 256 variações distintas, ou matematicamente calculando: 2 8 = 256, onde 2 representa as possibilidades do resultado do bit (0 ou I) e 8, o tamanho do elemento que o sistema computacional consegue contabilizar ao máximo. Os bytes podem ser agrupados adicionalmente em palavras de 2 bytes, ou seja, dois grupos de bytes (2B), formando uma palavra de 16 bits. Nesse caso teremos 65.000 possibilidades decimais (2 16 ), o que foi o primeiro e mais básico tamanho de uma palavra, utilizada por sistemas computacionais no início da década de 1980. Atualmente, a maioria dos sistemas computacionais possui como padrão uma palavra de 4 bytes, ou seja, 32 bits (2 32 = 4,3x10 9 números decimais), mas já existem sistemas trabalhando com palavras de 64 bits, visando tornarem-se mais rápidos e processarem um número maior de informações, reduzindo e facilitando operações complexas como as que encontramos nos sistemas geradores de imagens digitais na área médica. Em geral, o olho humano reconhece aproxi- madamente 100 tons de cinza. Um radiologista treinado consegue quase dobrar essa marca. Na prática, isso quer dizer que o olho humano reconhece diferenças da ordem de 8 bits (2 8 = 256 níveis de cinza). Mesmo assim, continuamos desenvolvendo sistemas com maior capacidade, pois, apesar de o olho humano não conseguir reconhecer essas diferenças em sistemas com 10 bits ou mais, está comprovado que os outros tons de cinza contêm informação relevante ao diagnóstico médico. Os sistemas computacionais e a tecnologia desenvolvidos nessa área (por exemplo, Computer- Aided Diagnostic - CAD) conseguem capturar as informações dessas estruturas matriciais e trazê-las de forma legível para o radiologista. Amostragem e quantização Na prática, todas as medidas realizadas nos sistemas de captura digital ainda representam, na sua essência, medidas colhidas no domínio analógico. Todas as medidas são convertidas por um conversor analógico-digital, também conhecido como Analog to Digital Converter (ADC), conforme demonstrado na Figura 3, que traz um gráfico no qual vários níveis de tensão são convertidos em seus equivalentes binários. O processo de coleta de informações sobre um objeto em estudo chama- se amostragem (no nosso caso, o objeto é a imagem médica e a amostragem, a medida em si). A conversão dos valores medidos na captura analógica parao sistema digital denomina-se quantização. A acurácia da quantização depende do número de bits usados, o que influencia diretamente a qualidade do produto final obtido. Como exemplo de quantização, veja a Tabela 2, em que o número de apenas 6 bits foi considerado. Tabela 2 Exemplo de quantização de baixa resolução (6 bits) Na figura abaixo temos duas condições de quantização, uma com ―n‖ bits e outra com ―2n‖ bits. Veja como a acurácia da quantização melhora consideravelmente no segundo caso. Mas esse tipo de processo costuma consumir um tempo maior do que no primeiro caso. Por isso, a quantização ideal depende do tipo de sistema computacional utilizado no processo e de quantos bytes o sistema pode processar (16, 32 ou 64 bits). Figura 3 Conversão de medida analógica de sinais de tensão (eixo X) para valores digitais (eixo Y), apresentando a digitalização por passos Não é somente a quantização que responde pela qualidade da informação apresentada. A amostragem, etapa que a antecede, também possui variáveis importantes no processo. Amostragem é a representação analógica da informação do objeto que, no caso de uma imagem, em geral remete a um sinal em forma de onda eletromagnética. Como essa onda oscila ou se move com o tempo, as perguntas adequadas são: com que frequência devemos colher medidas dessa informação? Qual a frequência da amostragem? Medidas muito lentas poderão perder flutuações com frequências mais rápidas? Medidas muito frequentes colherão uma quantidade excessiva de dados, gerando a ne- cessidade de processos computacionais e de armazenamento muito elevados, o que poderia acarretar outros tipos de problemas. Na Figura 4 observamos um sinal analógico amostrado, de três formas diferentes, antes de sua conversão analógico-digital. No exemplo A o sistema foi amostrado um pouco mais do que o necessário para sua reconstituição. No exemplo B a amostragem foi realizada com uma frequênciaequivalente à metade do exemplo anterior e representa a menor frequência para a amostragem, sem que se perca informação de forma crítica; essa é conhecida como ―frequência de Nyquist‖ (de Harry Nyquist, matemático americano, 1889-1976). Amostragens com frequência inferiores à de Nyquist resultam na perda de dados de baixa densidade, como demonstrado no exemplo C. podendo levar à ocorrência de artefatos nos processamentos digitais da imagem original, também chamada de ―dados crus' ou raw data. Figura 4 Forma de onda senoidal (A) amostrada. Em (B) forma de onda na frequência de Nyquist, o que garante a acurácia na digitalização do sinal. Amostragem com menos pontos (C) não representa o sinal original, que agora possui frequência inferior. Certamente esta informação apresentará artefatos Pixel O elemento da figura (do inglês picture ele- ment) ou pixel, como é chamado na prática, é o menor eíemento que compõe uma imagem digitai. A imagem digital é, em princípio, uma matriz bidimensional. na qual sua posição (X, Y) equivale as coordenadas da matriz (I, J), e o valor que car- rega em cada coordenada representa o resultado já quantizado da amostragem da informação (nível de cinza) da respectiva posição em relação ao ob- jeto original (a área anatômica que foi radiografa- da), conforme demonstrado na Figura 5. Figura 5 Digitalização do sinal de uma linha do escaneamento de uma imagem em uma placa de fósforo (IP), demonstrando a quebra da continuidade da linha de onda na conversão para o formato de valores discretos digitais. Neste exemplo, a figura decimal intermediária foi convertida para o formato binário. Matrizes utilizadas na área radiológica podem ser de baixíssima resolução, sendo constituídas de 32x32 pixels, ou chegar a uma alta resolução, com 2.048x2.048 pixels. Entretanto, quando entramos no mundo das imagens digitais radiográficas, esses números extrapolam a média em relação às demais modalidades. Uma imagem de CR em geral possui uma matriz de 2.048x2.560 pixels enquanto uma imagem de CR de mamografia pode chegar a 4.800x6.000 pixels. Já uma imagem de DR para mamografia, tecnologia direta, em geral possui imagens com matriz de 3.328x4.096 pixels. Para calcular quantos pixels compõem uma imagem digital, basta multiplicar a quantidade de elementos (pixels) do eixo X pela quantidade de elementos do eixo Y de uma matriz. Por exemplo: se dizemos que uma imagem foi adquirida em uma matriz de 5 12x5 12, significa que ela possui 5 12 elementos em cada eixo, logo é formada por 262.144 pixels. Em algumas modalidades, como no caso da tomografia computadorizada, ultrassonografia, cintilografia e ressonância magnética nuclear, podemos escolher a matriz de aquisição na qual a amostragem será realizada. Mas nem todas as modalidades digitais permitem esse tipo de escolha. Outro ponto importante é que nem sempre as matrizes são quadradas, como no exemplo acima, podendo ser, como é a realidade das imagens radiográficas, matrizes retangulares. No caso de uma imagem de CR de mamografia adquirida, por exemplo, em um chassi I8x24cm, a matriz é de 3.584x4.784, ou seja, sua imagem é formada por 17.145.856 pixels. O número de pixels de uma matriz de uma placa de fósforo (IP) de um CR corresponde à resolução espacial da imagem digital desse IP (Figura 6). Impressoras a laser padrão (300 dpi) possuem matrizes de impressão de 4.096x5.120 (para um filme 35x43cm), ou seja, 20.971.520 pixels. Já as mais modernas, com resolução de 650dpi, além de utilizarem tecnologia a seco, podem chegar a matrizes em torno de 45.438.294 pixels (para o mesmo tamanho de filme - 35x43cm) Figura 6 Campo esquemático de um detector digital com uma matriz de imagem retangular apresentando duas situações: exata sobre o detector e superestimando seu FOV A direita observamos valores individuais de pixel, para três tamanhos diferentes de matrizes: 64x64, 128x 128 e 256x256, e suas respectivas contagens por pixel, considerando o valor da contagem (amostragem) e tamanho de um único pixel na matriz 64x64 Tamanho da imagem O tamanho de uma imagem digital é uma va- riável importante no momento de considerar o tipo e a capacidade da rede de transmissão de que necessitamos em um serviço digitaliza- do de diagnóstico por imagem, além da capacidade de um sistema de arquivo de imagens digitais, se esta for a realidade da instituição. Ao enviar uma imagem digital, é muito comum descobrir que a rede de imagens não está separada da rede de dados, o que pode ocasionar: que a imagem enviada bloqueie o tráfego de outros dados, considerando seu tamanho e protocolos de envio, ou a imagem não consiga ser enviada, afetando o resultado da rotina diagnóstica da instituição. Essa informação também é valiosa quando desejamos planejar a vida média das imagens dentro do sistema de captura de imagens digitais, uma vez que esses dispositivos não foram desenhados para armazenar indefinidamente as imagens obtidas pelo equipamento em uso na rotina diagnóstica. O cálculo do tamanho de uma imagem é simples e consiste no produto da matriz, ou número de pixels de uma imagem pelo seu tamanho digital, ou seja, o número de bytes que compõem a imagem. Considere uma imagem radiográfica digital de CR de um tórax no leito, adquirida em um sistema que possua 4.096 tons de cinza. Como vimos, geralmente adquire-se uma imagem de CR não mamográfica em uma matriz de 2.048x2.560, ou seja, 5.242.880 pixels. Se essa imagem foi adquirida em um sistema com capacidade de captura de 4.096 níveis de cinza, isso significa que 4.096 equivale a 2X, onde ―X‖ é o número de bits no qual o sistema realiza sua amostragem. Fazendo a conta inversa, chegamos aoresultado de X= 12 bits, em outras palavras, 2 bytes (lembrando que um byte é composto por até 8 bits e 2 bytes por até 16 bits). Então podemos dizer que o tamanho da imagem gerada nesse sistema é de: 2.048x2.560x2, ou seja, 5.242.880x2 = 10.485.760 bytes. Usando uma linguagem mais coloquial no meio computacional, podemos resumir o resultado afirmando que nossa imagem tem aproximadamente 10,5MB (megabytes). Resolução Entende-se por ―resolução de uma imagem medica digita!" o valor originalmente medido ou calculado em pares de linha por milímetro (line pairs per mm), representado mundialmente pela unidade Lp/mm ou Lp.mm-I. Nessa unidade, a resolução de um sistema é definida pela equação l/2p, onde “p" é o tamanho do pixel em mm e representa uma outra forma de expressar a resolução de um sistema. Além dessas duas possibilidades (Lp.mm-1 ou ―p‖ em milímetros - ou microns), a resolução também pode ser repre sentada por pixels por milímetro (pixels/mm), isto é, a quantidade de elementos de imagem (p ixe Is) contidos em uma dada unidade de comprimento (milímetro, no exemplo). Essas são as três formas de apresentação que o mercado de sistemas digitais utiliza para relatar informações. Converter unidades é tão simples quanto converter polegadas em centímetros. Por motivos diversos, os fabricantes costumam usar unidades diferentes para especificar a resolução de seus sistemas digitais e costumam adotar padrões diferentes de unidades para soluções distintas, como é o caso das impressoras a laser, mencionado no exemplo da figura 6. O tamanho do pixel depende do tamanho do detector, seja este um sistema de tecno-logia direta em que o detector é chamado de field of view (FOV), seja do tamanho do cassete digital para os sistemas CR. O tama-nho do pixel é obtido dividindo-se o FOV, ou área do cassete, pela matriz de aquisição do sistema. Para ilustrar, analisemos o caso apresentado na Figura 7. Vamos calcular a resolução de um sistema de impressão a laser úmida, no qual o filme será de 35x43cm impresso em uma matriz de 4.096x5.120 pixels. Uma curiosidade desses casos é que, tradicionalmente, impressoras a laser têm suas resoluções expressas em pontos por polegada (dots per inch — dpi), em vez de unidades do sistema internacional (SI). Aplicando a expressão: Logo, podemos dizer o tamanho do pixel será a raiz quadrada do resultado da expressão, ou seja, p vale 3,4x10-3 polegadas, ou 3,4 milipolegadas, ou ainda, aproximadamente, 0,1 mm. No exemplo da Figura 7, o método é o mesmo, porém, em vez de calcular o tamanho do pixel, o cálculo representa o número de pixels que cabem em uma polegada, que, na prática, traz a mesma informação, pois um é o inverso do outro: resolução em dpi = I /p Figura 7 Cálculo da resolução em dpi para uma impressora a laser Vejamos outro exemplo interessante: suponha um filme com 35x43cm (14"x 17") digitalizado em um scanner com matriz de aquisição definida em 1.024x1.024. Esse sistema terá um tamanho de pixel de 0,38mm, ou seja, a resolução do sistema será de I ,32Lp/mm. Mas, nesse caso, o resultado nos apresenta uma inconsistência física. Sabemos que o filme possui resolução da ordem de 3Lp/mm, porém, o equipamento em questão possui uma resolução da ordem de 0,5Lp/mm. Como o sistema que está digitalizando um filme pode melhorar a resolução da informação inicial? Isso é fisicamente impossível. Logo, o resultado apresentado pelo cálculo apresenta uma inconsistência clara. Por outro lado, se focarmos na informação da resolução do filme versus a resolução obtida no cálculo, significa ter um sistema digitalizador que está perdendo 43% da informação, o que seria péssimo e fora da realidade dos sistemas que operam essa tecnologia. Isso significa dizer que não basta fazer as contas para calcular a resolução de um sistema ou solução. E imperativo a atenção à lógica dos resultados, pois a resolução de uma imagem digital não pode jamais ser maior ou superior à dimensão da resolução da informação original. Em geral, a resolução de uma informação digital (imagem propriamente dita) será a mesma do sistema que a gerou. Uma informação oriunda de uma matriz 1.024x 1.024 em um sistema que possui intrinsecamente a resolução de 0,5Lp/mm, jamais poderá apresentar um resultado de I ,25Lp/mm. O valor de um par de linha por milímetro (1 Lp/ mm) requer uma resolução equivalente de 2 pixels por milímetro ou também equivale a dizer que o tamanho do pixel é de 0,5mm. Da mesma forma, se tivermos um sistema com resolução de 5LP/mm, equivale a dizer que a mesma também pode ser apresentada como 10 pixels/mm, ou declarar que o tamanho do pixel é de 0,1 mm. Figura 8 Variações da resolução espacial de um mesmo objeto Resolução do pixel na matriz (X, Y) Façamos um exercício prático de resolução, partindo da seguinte hipótese: sabemos que um filme de mamografia, como o MinR 2000, da Kodak, possui um tamanho de grão equivalente ao pixel de 25pm (20Ip/ mm de resolução), para um filme do tamanho I 8x24cm. Qual deve ser o tamanho da matriz para que um detector de mesma área possua a mesma resolução? (Resposta e análise no final do item 7, à página 295). Processamento da imagem A imagem adquirida pelos sistemas digitais (raw data ou row image) precisa passar por processamentos para que assuma as características de uma imagem diagnóstica verdadeira. Consegue-se esse processo através de operações matemáticas entre matrizes, como as apresentadas de forma bastante básica neste capítulo. O processo dominante realizado nos computadores dos sistemas digitais nessas operações é a convolação. Essas operações são realizadas separadamente em cada etapa do processamento da imagem até que a imagem final possa ser apresentada. Cada fabricante possui um processamento com características e métodos específicos para sua tecnologia de captura. Os sistemas digitais são extremamente interdependentes e, por isso, os processos matemáticos também são específicos. Mas, de forma geral, todos os sistemas apresentam as seguintes etapas: identificação do histograma da imagem, realce de contraste, detecção e realce das bordas, segmentação e distribuição das frequências espaciais e valores dos pixels, processamentos específicos e diferenciais, tais como Premium View (GE), PEM (Fuji) e EVP (Kodak). Figura 9 Etapas de um processamento digital de um CR partindo do seu dado bruto (A), passando pela detecção de bordas (B), calculando a área dos pixels ativos da imagem (C), segmentação (D), histograma associado (E), realce de contraste nos pixels ativos (F), aplicando curva LUT associada (G), calculando a área a ser colimada (H) e a concepção final da imagem com base nos parâmetros preestabelecidos para as etapas anteriores. A Figura 9 ilustra a sequência do proces- samento de uma imagem desde a aquisição até a finalização e envio a uma impressora ou estação de trabalho. A seguir, a ilustração matemática [Figura 10 (A)] de um dos processamentos aplicados sobre uma imagem, a saber, uma convolução para realce das bordas da imagem. A matriz da esquerda representa o kerne! relativo ao processamento desejado; no centro, a matriz da imagem adquirida (row data) e. a direita, o resultado final da operação realizada. A Figura 10 (B) mostra uma visão expandida da convolução de um dado kernel sobre uma matriz qualquer em que cada plano representa uma parte das etapas da convolução. No último plano, temos o resultado final da operação de convolução entre o kernel e a matriz. Figura 10 Convolução de matrizes com Kernel para realce de bordas A maioria das operaçõesmatemáticas nesta fase é realizada no chamado ―domínio de frequências‖, e não no domínio espacial (plano cartesiano), como estamos acostumados. Joseph Fourier (1768-1830), famoso matemático francês, descobriu em suas pesquisas que através de suas equações - transformadas em Fourier - podemos realizar processos de ajuste de contraste, realce de bordas, remover o fundo de uma imagem por meio con- volução espacial. Essas operações podem ser realizadas mais fácil e rapidamente se passarmos do domínio espacial, que é representado pela imagem convencional, para o domínio de frequência, em que os dados podem ser modificados na matriz da imagem por algoritmos que ele descobriu. 3. Princípios físicos da imagem digital Em sistemas digitais de imagens médicas, as mudanças não se apresentam somente no sis-tema de captura, mas também na forma e nos métodos de avaliação. No entanto, a física da aquisição permanece a mesma. Novas variáveis passam a participar ativamente dos processos inerentes, trazendo maior número de informações e controles sobre a qualidade das imagens produzidas. É muito importante lembrar qué em sistemas digitais os cuidados e teorias variacionais (aquelas aplicadas a pacientes que se diferenciam do chamado ―homem padrão‖ - indivíduo de l,70m, pesando 70kg) com os parâmetros aplicados na radiologia analógica permanecem ou até se acentuam. Os principais parâmetros físicos que devemos observar e analisar - cujos resultados devem, no mínimo, ser comparáveis ou iguais aos sistemas análogos - são: a resposta da exposição, latitude (dynamic range), resolução espacial, resolução de contraste, relação sinal-ruído (signal to noise ratio - SNR), eficiência quântica de detecção (detective quantum efficiency - DQE), dose de exposição, resolução do sistema (captura + estação de processamento + sistema de saída - output), algoritmo de amostragem (modulation transfer function MTF) e quantização (frequência de Nyquist). Sistemas digitais costumam ter velocidades de sistema entre 100 e 400, enquanto os sistemas analógicos podem, dependendo da combinação tela-filme, ter velocidades entre 100 e 1.000, sendo sistemas de velocidade 100 aqueles de alta resolução e os de velocidade 400, aqueles que atendem propositos gerais. Em sistemas digitais, as operações que dependem da imagem são todas independentes, pois esta é distribuída ao mesmo tempo para todas as etapas do processo, conforme apresentado na Figura I I. Figura 11 Fluxo de informação a partir da imagem digital, comparado com a analógica Os sistemas digitais, em geral, classificam as densidades do corpo humano em cinco categorias radiográficas: gás, gordura, fluido, osso e metal, respectivamente relacionadas a pulmão (ar), tecido mamário ou adipose, coração (80% de seu interior é preenchido por sangue), ossos e cálculos, próteses metálicas, obturações, etc. Essa segmentação serve para facilitar processamentos futuros, pois as características de densidade desse grupo são muito diferentes entre si. Básico Desejamos que a imagem radiografada seja análoga, seja digital, represente o objeto original da melhor forma e com a maior fidelidade possível. O que se busca na imagem é que ela se apresente com o contraste adequado, fornecendo uma densidade óptica representativa do objeto radiografado e, preferencialmente, com uma resolução igual ou superior à das patologias ou doenças que pretendemos avaliar. A obtenção de imagens de boa qualidade depende muito da técnica radiográfica selecionada pelo operador técnico e está inteiramente relacionada com a densidade e o contraste dela obtidos. Dos parâmetros apresentados, o contraste radiográfico é aquele cujo efeito permite visualizar as estruturas internas do corpo humano (tecidos). Dependendo das propriedades desses tecidos, tais como densidade (atenuação aos raios X), espessura e composição bioquímica, elas serão reveladas com diferentes tons de cinza em uma imagem radiográfica. O contraste está diretamente relacionado a essas diferentes densidades e categorias radiográfi- cas para cada tipo de tecido. A densidade óptica, segundo importante parâmetro, é a grandeza associada ao grau de enegrescimento da imagem radiográfica. Áreas escuras de uma imagem, em pixels de alta densidade óptica, são aquelas que representam tecidos de menor densidade (tecidos moles), enquanto as áreas mais claras, em pixels de baixa densidade óptica, representam os tecidos de maior densidade (tecidos ósseos). Observe que densidades opticas baixas representam densidades altas do tecido, e vice-versa. A resolução de uma imagem ou sistema digital pode ser definida como a capacidade de visualizarem, em pixe/s diferentes, estruturas do objeto que se encontrem muito próximas e/ou possuam diferenças acentuadas em seus contrastes, separados entre si na imagem (Figura 12). A resolução é a habilidade de um sistema de registrar detalhes. A capacidade de separação das estruturas próximas do objeto dependerá também do contraste entre os objetos e o fundo. Figura 12 Resolução da imagem digital Sob o ponto de vista da técnica escolhida para a geração da imagem radiográfica, podemos dizer que a densidade depende tanto da energia (quilovolt - kV) quanto da quantidade (miliampère- segundo - mAs) dos fótons incidentes. O contraste depende diretamente da quilovoltagem (kV) e da radiação secundária (espalhamento). Logo, tanto a densidade como o contraste de uma imagem continuam sendo controlados pelo quilovolt (kV), pelo miliampère-segundo (mAs) e pelas distâncias selecionadas no momento de uma aquisição. A diferença é que esses parâmetros - densidade e contraste da imagem - também poderão ser ajustados ou modificados eletronicamente através do processamento da imagem após sua aquisição. Uma boa notícia é que a tecnologia traz um excelente aliado para ajudar a garantir a qualidade das imagens de uma radiografia digital que acompanha cada imagem, individualmente. É um parâmetro digital que representa a média dos pixels de uma imagem e de seus respecti- vos desvios-padrão, considerando 80% da área da imagem, também definido como área dos pixels válidos, ajustado de forma matemática para cada fabricante e considerando as particularidades de cada sistema. Cada fabricante possui um método específico para calcular essa informação e também adota um nome diferente para esse índice. Entre os fabricantes de CR, esse parâmetro vem sendo definido como índice de exposição pela Kodak, IgM pela Agfa e sensitividade pela Fuji. Em sistemas digitais, o comportamento da imagem diante da técnica de aquisição escolhida muda em um aspecto: a qualidade de contraste e da imagem em si depende muito mais da quilovoltagem do que da miliampe- ragem-segundo. Imagens analógicas possuem uma dependência maior no produto corrente vezes tempo (mAs). Isso se deve ao fato de que a curva característica de sistemas digitais é diferente da curva de um sistema com filmes (Figura 13), no qual o sistema digital possui uma sensibilidade maior nas áreas de baixa exposição e baixa energia e, consequentemente, oferece maior latitude (dynamic range) à imagem. Além disso, o quilovolt é o responsável pela absorção diferencial dos tecidos, especialmente para exames realizados com grades, enquanto o sistema écran-filme é mais sensível à radiação dispersa de baixa energia. Essa característica operacional permite que possamos diminuir a dose nos exames, melhorando ainda mais a qualidade das imagens. A imagem radiográfica de qualidade ideal é aquela que permite ao radiologista observar adequadamente as variações dos tecidos e estruturas anatômicas. Figura 13 Gráfico apresentando a curva sensitométricacaracterística de diversos filmes analógicos e a curva característica de um sistema digital. Para diferentes sistemas digitais, a diferença entre as curvas será eventualmente a inclinação da reta mas todos têm a mesma resposta linear com a exposição Processamento digital De posse de uma imagem obtida de acordo com as recomendações acima, podemos garantir que os parâmetros predefinidos no sistema para processamento da imagem capturada fornecerão, em 80% a 90% dos casos, imagens que não necessitam sequer passar por ajustes de brilho ou contraste antes de serem liberadas para seus destinos finais (lembramos que os parâmetros dos filtros são definidos para uma dada condição de contorno, ou seja, possuem limites, apesar de sua elasticidade em relação a sistemas analógicos). Trabalhar com um sistema digital dentro de suas condições operacionais garantirão aumento de produtividade de 20%, no mínimo, para um serviço radiológico, podendo chegar a 43% quando se trata de uma rotina analógica. Eficiência Quântica de Detecção (DQE) A Eficiência Quântica de Detecção, mais co- mumente chamada DQE, é a função de transferência que mensura as características da saída para um sistema comparado com sua entrada. DQE é a medida da eficiência entre a informação transferida e a transmitida, ou então a medida entre a Relação Sinal-Ruído (SNR) da exposição incidente sobre a informação da imagem original (Figura 14). Em condições usuais, a DQE é sempre menor que I, dados os muitos componentes imperfeitos dos diversos sistemas. Em um sistema ideal, a saída será igual à entrada. Logo, DQE = I. Figura 14 Equação do DQE considerando a relação sinal-ruído e o valor do sinal do objeto Na Figura 15(A) temos cinco curvas DQE distintas de sistemas geradores de imagem analógi-ca (filme InSight Kodak) com digitais (TFT com DR indireto - GE, TFT com DR direto - Hologic/ Lorad, e CR da Fuji, para raios X e mamografia). No gráfico (B seguindo a legenda de cima para baixo, temos quatro curvas de DQE, respectiva- mente, do sistema DR direto com TFT de selê- nio- amorfo (Lorad), tecnologia CCD (Fischer), tecnologia DR indireto de TFT com lodeto de Césio (GE) e sistema écran-filme azul. Figura 15 Gráficos do comportamento da DQE entre diferentes tecnologias digitais e tipos de filmes Função Transferência de Modulação (MTF) A Função Transferência de Modulação (MTF), ou Modulation Transfer Function, é uma curva utilizada para, em um sistema de imagem ou nas várias partes do sistema, medir a capacidade de reproduzir a informação recebida. E uma forma de medir indiretamente a resolução. Uma MTF com valor igual a I significa que o sistema conse gue entender e armazenar 100% das informações recebidas. Se MTF = 0, significa que nenhuma informação conseguiu ser guardada nem será reproduzida. E uma grandeza importante para comparar vários sistemas. Abaixo podemos ver as curvas de medidas da Função Transferência de Modulação dos quatro sistemas digitais que serão apresentados no item 5. A Função Transferência de Modulação foi medida em unidades individuais de cada tecnologia e não são, necessariamente, representantes da melhor performance. A MTF varia consideravelmente entre os diferentes sistemas, em razão das diferenças entre os tamanhos dos detectores e também porque as fontes de sinal são diferentes. Na Figura 16 (A) temos um gráfico com os dados de dois sistemas écran-filme (SF = sistema filme e SF-mammography = sistema tela- filme de mamografía). Há também o CR e o DR indireto (I OOfum). Já na Figura 16 (B), temos um gráfico com os seguintes sistemas digitais para mamografía: detector Tipo I - Detector flat panel de fósforo de lodeto de Césio (Csl) composto de silício amorfo e uma larga matriz de fotodiodos de transístores de filme fino (TFT) para leitura: Tipo 2 - Fósforo de lodeto de Césio (Csl) composto por matriz de CCD (charge-couple device). A matriz do detector alongado e um feixe de raios X colimados varrem a mama em conjunto para adquirir a imagem; Tipo 3 - placa de fósforo fotoestimulável com sistema de dupla leitura; Tipo 4 - detector flat panel de conversão direta composto por selênio-amor- fo (Se-a), conjugado com matriz de eletrodos tipo switch e fotodiodos de transístores de filme fino (TFT). Na curva (C) temos mais dois sistemas novos, o CR da Fuji para raios X e o filme InSight da Kodak. Figura 16 (A) O diagrama apresenta quatro tipos de sistema: SF é filme plano, SF mammography é o filme mamográfico e o TFT Digital é o direto (Lorad). (B) O diagrama apresenta quatro tipos de sistemas digitais para mamografía. Tipo I: detector utilizado pela GE em seu sistema de mamografía digital DR indireto. Tipo 2: detector utilizado pela Fischer em seu sistema de mamografía digital DR indireto. Tipo 3: detector utilizado pela Fuji em seu sistema CR para mamografía. Tipo 4: detector flat panel de conversão direta composto por selênio-amorfo (Se-a) utilizado pela Lorad/Hologic em seu sistema de mamografía digital DR direto. (C) Temos cinco curvas diferentes, sendo uma amostra preestabelecida pela MTF Relação sinal-ruído (SNR) Ruído é um sinal continuamente presente nos sistemas de imagens, especialmente nos digitais, por conta da eletrónica, que reduz nossa capacidade de entender o sinal. Está sempre presente nas imagens digitais. Quanto menor o ruído, maior a relação sinal-ruído e melhor a qualidade da imagem obtida (contraste). O ruído será mais prejudicial para objetos cuja relação de contraste em seus tecidos é baixa. Ele é o fator mais importante quanto à limitação dos sistemas. * Ruído Quântico Equivalente (NEQ) * Efetivo: número de fótons no processo de formação da imagem Figura 17 Fórmula do Ruído Quântico Equivalente São fontes de ruído: moteado quântico, ruído eletrónico e mecânicos do sistema, ruído dos processos de amostragem e quantização, anatomia do paciente e estruturas fixas, bem como grades ou outras partes do sistema. A relação sinal-ruído pode ser utilizada para descrever a detectabilidade de um objeto par-ticular sobre uma condição de exposição especificada. Como muitos objetos possuem um contraste relatívamente baixo em suas estruturas, ruídos de alta frequência diminuirão o DQE na região de frequências úteis da imagem digital. Provavelmente o impacto nas imagens clínicas não será muito grande, a exceção de sistemas que usam grades estacionárias, caso que abordaremos mais adiante, pois nessa situação, inevitavelmente, a imagem apresentará como resultado final o efeito Moiré. A profundidade em bits ou bytes necessária para o pixel possui estreita dependência com a latitude da imagem, os níveis de ruído e os métodos de amplificação do sinal. Em 1948, Albert Rose desenvolveu uma teoria sobre a capacidade de detecção de sinal e chegou à seguinte fórmula: SNR2=C2.N.A onde SNR é a Relação Sinal-Ruído (:signal to noise ratio), Céo contraste buscado, N é o número de fótons detectados divididos pela área do detector, e A é a projeção da área do alvo no detector. Na Figura 18, vemos a famosa imagem que Rose usou na demonstração de suas teorias. Figura 18 Imagens de Albert Rose com as diferenças entre os sinais de sua equação 4. Histórico O fenômeno da luminescência fotoesti- mulada, ocorrência em que o fósforo libera energia armazenada na forma de luz visível quando reexcitado por radiação infravermelha ou mesmo luz visível, ou outrostipos de onda eletromagnética, é conhecido há séculos, mas nunca chamou a atenção dos cientistas até que, em 1603, foi descoberta a pedra de Bolonha, na Itália. A desexcitação óptica somente foi descrita pela ciência em 1867. Em 1926, Hirsch propôs um meio de reter a imagem fluorescente por um período prolongado usando placas de fósforo para armazenar a imagem. Bastava aquecer a placa para poder observar em um quarto escuro a imagem armazenada ou para expor um filme. A luz vermelha servia para apagar a imagem, de forma que a placa de fósforo poderia ser reutilizada. Em 1941, W. E. Chamberlain colocou em perspectiva a necessidade de se ter um sistema que intensificasse a imagem fluoróspica, enfatizando como era limitante ter-se uma quantidade de luz tão pequena em telas fluo- roscópicas. Logo em seguida Irving Langmuir, um físico da General Electric, recebeu a patente por desenvolver um dispositivo capaz de intensificar opticamente a imagem fluoros- cópica. Mas, somente em 1948, o primeiro dispositivo foi fabricado comercialmente. Por volta dos anos 50, o uso de televisores começou a fazer parte dos sistemas fluoroscópicos, eliminando, então, os sistemas com espelhos ópticos e transformando a tecnologia mais amigável aos operadores. O uso do fósforo foi se desenvolvendo largamente nas aplicações ópticas com fluoros- cência e luminescência até que, em 1975, a Eastman Kodak Company patenteou o primeiro sistema de escaneamento de placas de fósforo utilizado para armazenar imagens, com capacidade de reutilização. Logo em seguida, vendeu a patente no mercado aberto por verificar que o custo dessa tecnologia era incompatível com os processos e custos do sistema então em uso, o écran-filme, que tinha sua relação custo-benefício extremamente bem estabelecida e com uma qualidade impecável. Em 1980, a Fuji patenteia um sistema CR com placas fotoestimuladas à base de fósforo, utilizadas para armazenar imagens originadas por um feixe de raios X. Essa imagem latente, por sua vez, era liberada através da exposição da placa de fósforo ao receber a incidência de luz laser de hélio- neônio. Em 1981, temos a primeira aparição de imagens de um sistema CR gerado pelo sistema FCR - Fuji Computed Radiography (FCR®) no Congresso Inter-nacional de Radiologia em Bruxelas (Bélgica). Em 1983, comercializa-se o primeiro sistema de CR utilizando a tecnologia de placas de fósforo pela Fuji, modelo FCR 101. No final dos anos 80, a comunidade médica começa a aceitar a tecnologia digital e então, em 1992, a Eastman Kodak Company lança seu primeiro sistema CR comercial (modelo KESPR 400). Somente em 1994 a Agfa-Gevaert N.V. introduz no mercado seu próprio sistema CR. Outras empresas entram no mercado com produtos CR; algumas com tecnologias próprias, como a Orex, e outras, com tecnologia mista, como a Philips, que utiliza o sistema leitor da Fuji, mas o sistema de processamento das imagens da própria empresa. No Brasil, o mercado de CRs se restringe mais fortemente à Kodak, à Fuji e à Agfa, mas, mundialmente, a presença da Cânon, Konica e Philips é mais marcante, mantendo-se as três primeiras na liderança mundial. O primeiro DR aparece somente em 1993 em um sistema pouco desenvolvido, o Thora- vision, da Philips. O sistema já utilizava a tecnologia de selênio-amorfo, mas o sistema tinha limitações geométricas. Em 1995, um prático dispositivo flat panel chama atenção: o diodo de filme-fino (TFT) aparece no mercado em composição com duas tecnologias diferentes - matrizes detectoras de silício-amorfo e matrizes detectoras de selênio- amorfo. Enquanto algumas empresas apostavam suas fichas nas tecnologias amorfas, acopladas a diodos de filme-fino, outras passaram a apostar em outras tecnologias. Uma das que acabaram se destacando foi o Charge-Couple Device (CCD). No segundo semestre de 1997, a Fuji introduz um sistema de CR com leitor de quatro gavetas e estações de trabalho com hardware baseado em sistemas PC. Seguindo essa filosofia, em 2001 a Kodak introduz um modelo para leitura de oito cassetes e a Agfa, um sistema para leitura de dez cassetes em um mesmo equipamento. Por volta de 2004, a Fuji lança um sistema diferente de tecnologia própria: a dupla leitura (dual-side reading) do modelo FCR XG5000/Profect CS. Hoje estão consolidadas mundialmente, na América Latina e no Brasil (veja Figura 19), as tecnologias CR com resolução delOO/im e 50/im (esta última para uso em serviços de mamografia) e, entre as tecnologias de captura DR, a de silício- amorfo e selênio-amorfo, mais fortemente que o CCD. Hoje os sistemas digitais médicos representam uma fatia cujos investimentos beiram US$ 5 bilhões, sendo cerca de US$ 7 bilhões apenas nos EUA 47% do mercado). No Brasil, estima- -se que esse mercado represente investimentos da ordem de USS 75 milhões, perfazendo 0,5% do mercado mundial. Cerca de 67% dos serviços radiológicos no mundo já estão digitalizados; destes, os serviços de radiodiagnóstico respondem por 75% e os Ttamograficos, 25%. O país que registra a maior marca de conversão da tecnologia analógica para a digTtal e o Japão, com mais de 95% dos serviços diagnósticos com sistemas CR ou DR. Figura 19 Distribuição de sistemas CR e DR no mercado mundial (MEDTECH, 2005). O padrão DICOM Não bastava a tecnologia radiográfica entrar na era digital. Para a solução atingir o sucesso esperado, era necessário que as modalidades se comunicassem entre si. Durante décadas, equipamentos médicos e sistemas diagnósticos, como estações de trabalho, servidores de armazenamento e distribuição, somente podiam se comunicar entre si se as partes do sistema e as modalidades fossem todas do mesmo fabricante. Em 1984, um comité formado pelo Colégio Americano de Radiologia (ACR) e por membros da National Electrical Manufacturer’s Association (NEMA) definiram em parceria um protocolo-padrão de comunicação para troca de informações entre equipamentos eletromédicos. Esse padrão é o ACR-NEMA Digital Imaging and Communication in Medicine (DICOM), que em 1996 teve sua estrutura concluída e, após essa data, passou a ser adotado por quase todas as empresas fabricantes de equipamentos eletromédícos do mundo, dentro e fora da Radiologia. O protocolo de comunicação DICOM padroniza somente trocas de dados sobre imagens médicas digitais e informações associadas para dentro ou fora de equi-pamentos de imagem, sejam elas modalidades radiodiagnósticas, sistemas de arquivo (Picture Archiving and Communication System - PAC), visualização (estações de trabalho) ou impressão (o HL7 é o equivalente DICOM para troca de informações demográficas, laudos e todo tipo de texto na área médica). Para os equipamentos que nasceram antes da era DICOM, existem interfaces capazes de coletar e transformar uma imagem médica analógica no formato DICOM, mas algumas infor-mações perdem características nesse processo de transformação. Por exemplo, um exame de um tomógrafo convencional terá suas imagens convertidas, mas não poderá converter a informação da posição para o DICOM, o que permitiria realizar uma reconstrução 3D. Isso porque esse tipo de equipamento não gerava essa qualidade de informação em formato passível de ―tradução‖. Dessa forma, conseguimos garantir que tanto equipamentos novos como antigos possam fazer parte de uma rede interna ou de telerradiologia DICOM, realizando toda e qualquer comunicação entre equipamentos médicos de imagem, onde quer que se encontrem, dentro ou fora de uma instituição ou departamento diagnóstico por imagem. As principais funcionalidades do protocolo DICOM são: ♦ Comunicação do paciente através de sistemas de informação médica, agendamento (worklist)e outras tarefas com eqúipamentos geradores e armazenadores de imagem ♦ Realização de procedimentos de querying and retrieve (busca e apreensão) de estudos ou imagens de um dado paciente ♦ Gerenciamento e otimização das impressoras de filmes conectadas a uma rede de comunicação interna ♦ Garantia da transferência das imagens dos estudos de sistemas, como tomografia computadorizada, ressonância magnética nuclear, ultrassonografia, medicina nuclear, radiografia computadorizada, angiografia digital, radiografia digital, scanner de filmes e outros sistemas (endoscopia, métodos gráficos, patologia, etc.) ♦ Intercomunicação entre sistemas geradores de imagem (acima) e sistemas de arquivamento (PACS), redes de transmissão via intra ou internet, centrais de armazenamento de dados (data centers) e sistemas de informação hospitalar (HIS) ou radiológicos (RIS), ou ainda suas eventuais variantes específicas (LIS, CIS, PIS, EPR, IHE, etc). 5. Tecnologias digitais Seguindo o conceito de que uma imagem digital (sistemas DX) é formada por bits e bytes, a variedade de soluções de aquisição de imagens médicas digitais diferentes entre si e que, por consequência, fazem parte da classificação ―sistemas DX‖, podem ser divididas em tecnologias de sucesso. Cinco são as tecnologias que superaram suas etapas embrionárias e a dificuldade de vencer um sistema (écran-filme), que fora desenhado para preencher por completo o fluxo de trabalho de um departamento ou serviço de radiodiagnóstico por imagem. Uma grande variedade de sistemas e soluções foi apresentada à estrutura diagnóstica médica em apenas duas décadas, cada qual revelando vantagens e desvantagens de como a tecnologia se ajusta à realidade individual de cada instituição. Por isso, não há a melhor nem a pior tecnologia, é necessário analisar cada uma quanto à realidade e às necessidades individuais. Mesmo as mais antigas podem, dependendo da situação, servir como solução viável e adequada. Cada uma dessas tecnologias difere quanto ao tipo de detector, componentes periféricos, integração do sistema com os equipamentos de raios X ou dedicação total a eles, interface com outros sistemas médicos, tais como PAC, Hospital Information System (HIS), Radiological Information System (RIS) e, por conseguinte, os investimentos associados são muito diferentes, podendo variar de US$ 50 mil a US$ 500 mil. Os sistemas e soluções também podem se ca- racterizar por serem modulares ou não. Esses são os sistemas a que nos referimos: captura por um intensificador de imagens digitais de origem fluoroscópica ou radiográfica (também chamados sistemas DF, DSA, XA, DS), placas de vídeo ou outras interfaces de captura analógico- digital (OT), por digitalização de uma película de filme escaneadas (film digitizer - FD), por captura digital de uma placa de fósforo (CR), ou ainda pela captura direta (DR). Esta última pode ser de origem direta ou indireta e as três últimas - scanner, CR e DR - possuem tecnologias muito diferentes, considerando cada um dos diferentes fabricantes dessas tecnologias. Normatizando a nomenclatura dos sistemas de imagens radiográficas digitais para melhor en- tendimento da abordagem que iremos apresentar, a Tabela 3 traz uma classificação em função da tecnologia associada para DX, da resolução e qualidade das imagens digitais fornecidas: Sistema intensificador de imagem Por mais de duas décadas esse sistema foi utilizado em todas as possibilidades diagnósticas que faziam uso da fluoroscopia. Ainda hoje esse tipo de sistema possui grande aplicação, como em sistemas de*angiografia ou cinecoronariografia digital, exames em centros cirúrgicos e em equipamentos radiográficos mais sofisticados para exames contrastados. Dotado de uma excelente relação sinal-ruído, seu funcionamento se resume a um tubo detector que, em sua entrada, possui uma tela de fósforo que fluoresce ao receber radiação X nela incidente. Logo em seguida, essa radiação, transformada em luz, é convertida por um fotocatodo em pulso elétrico, que, por ser de baixíssima intensidade, é amplificado (intensificado) por um conjunto de PMT (coletores fotomultiplicadores) para que o sinal seja forte o bastante para gerar no sistema óptico de saída uma imagem capturável pela câmera acoplada. Na saída do tubo intensificador de imagem fica acoplada uma cãmera de vídeo ou uma câmera CCD. O sinal coletado nas cameras, seja qual for, passa então por um conversor AD e daí a informação alimenta a entrada de uma TV ou monitor digital. A Figura 20 ilustra as etapas do sinal originado por esse tipo de sistema, a que denominamos Fluoroscopia Digital (DF). Figura 20 Componentes básicos do sistema de imagem da Fluoroscopia Digital. O intensificador de imagem influencia parâmetros de exposição, mantendo fixa a taxa de exposição. Os dados da imagem são digitalizados e armazenados na memória. LUTs (look up tables) são utilizadas para controlar automaticamente ajustes do sistema de visualização da imagem As câmeras CCD empregadas nesse tipo de sistema costumam ser de alta resolução, com matrizes de, no mínimo, I0242 ou 20482. Os tubos intensificadores de imagem podem ter 32cm ou 40cm de diâmetro. Quanto maior o diâmetro, maior a quantidade de informação capturada, mas por conta do risco de distorções geométricas, esse tipo de detector deve sempre ficar o mais próximo possível do objeto a ser radiografado. Esse tipo de tecnologia costuma adquirir suas matrizes de 8-12 bits de profundidade, utilizando o método de amplificação logarítmica. Sua resolução pode variar de 100/im a 700/im. Scanner de filmes (film digitizer) Outra forma de obter imagens digitais é escanear imagens geradas em filmes convencionais através de sistemas de escaneamento de alta resolução. Essa tecnologia permite a obtenção de imagens de forma rápida e sem modificações na rotina operacional dos operadores técnicos. Nesse sistema, a imagem, após escaneada, pode ser manipulada ajustando- se seu contraste e brilho (window & level) e, em alguns casos, por algoritmos que podem modificar a imagem de forma a obter um realce melhor das informações. A resolução da imagem digital, nesse caso, será a resolução do sistema escaneador. Mesmo que a imagem original do filme possua uma resolução superior à do scanner, a imagem digital estará limitada à resolução do sistema digitalizador. Com o uso de um bom scanner, a qualidade da imagem digital estara limitada somente pela qualidade da informação contida no filme. O uso de uma imagem convencional em filme terá como limitação principal o tamanho do grão da emulsão do filme, que afetara a imagem digital mais intensamente na região das frequências espaciais altas, onde a modulação da informação da imagem é baixa, comparada com seu ruído. Aumentar o contraste na região do ―pé‖ ou ―ombro‖ da curva sensitométrica, possivelmente ampliará o ruído nessas duas regiões de forma inaceitável. Por esse motivo, essa tecnologia não foi aceita para uso na prática clínica, sendo apenas utilizada como suporte de transferência para sistemas CAD ou armazenamento não diagnóstico do histórico do paciente. Radiografia computadorizada (CR) Atualmente, os sistemas de radiografia computadorizada (CR) são os que possuem a maior abrangência e leque de soluções. Eles são pequenos, rápidos e de baixo custo. Baseado nos princípios da luminescência fotoestimulada, sua operação é idêntica à do sistema écran-filme quanto à aquisição de imagens. Sua estrutura uti- lizaplacas de imagem de fósforo fotoestimulável (Photostimulable Storage Phosphor - PSP) associadas a um hardware e um software, que são os responsáveis pela aquisição, processamento e disponibilização da imagem radiográfica. Nesse sistema, a placa de fósforo - tipicamente fluoro- bromido de bário (BaFX:Eu2+, onde X pode ser Br, Cl ou I. Br e I) são os haletos mais utilizados nessa tecnologia. Algumas placas contêm misturas desses ou outros elementos em proporções específicas e armazenam a energia da radiação X transmitida através do paciente, criando uma imagem latente formada por elétrons ―armadi- Ihados‖ dentro da estrutura cristalina da placa. Após a exposição à radiação X, a placa passa por uma leitora que faz sua varredura, fazendo incidir sobre ela um feixe de laser de comprimento de onda próximo ao vermelho. Os escaneadores manobram o feixe sobre a placa através de defle- tores e lentes do conjunto óptico do laser, de forma que toda a superfície da tela é ―varrida‖ por eíe. O laser permanece estacionário no sistema; o que se move é seu feixe, fazendo uma varredura em um único plano (a maioria usa varredura horizontal, mas há aqueles que utilizam outros tipos de varredura, como a polar, por exemplo), enquanto a placa se move no outro plano para completar o movimento (Figura 21). Figura 21 Ciclo interno ao CR de uma placa de imagem (IP) em processo de leitura e conversão dos dados Nesse ponto, a energia armazenada é liberada, provocando a emissão de luz com comprimento de onda menor que o usado na varredura (verde, azul ou ultravioleta). Por causa do fenômeno da luminescência fotoestimulada, a intensidade da luz emitida é proporcional à quantidade de radiação absorvida pela placa de fósforo. A luz estimulada emitida pela placa é coletada por um sistema óptico e filtrada para remover a luz do laser espalhada e demais ruídos luminosos do sistema. Um conjunto de tubos fotomultiplicadores (PMTs) ou fibras ópticas é usado para converter a luz coletada em sinal elétrico. Este, por sua vez, é ―amostrado‖ e, em seguida, amplificado. Ainda nessa sequência, o sinal é digitalizado através de um conversor analógico-digital (ADC), sendo, em seguida, armazenado em uma matriz digital. Um processamento da imagem analisa os dados digitais brutos adquiridos, localizando as áreas úteis da imagem (histograma dos pixels ativos) e, conforme a região anatômica radiografada, gera uma escala de tons de cinza correspondente (pixel code value) à aparência de um filme analógico (Figuras 22 e 23). A placa de fósforo então recebe uma luz de altíssima intensidade para apagar sua imagem residual e é devolvida por processos mecânicos para que possa ser reutilizada. A imagem digital finalizada pode ser manipulada, visualizada na tela de uma estação de trabalho (por exemplo, computador dedicado a fins médicos), impressa em filmes laser ou papel, armazenada em sistemas de arquivo digital, distribuída via intra ou internet, enviada através de uma rede específica para telerradio- logia e quaisquer outras possibilidades cabíveis a uma imagem digital (Figura 23). Como essa tecnologia ainda é nova para nossa realidade, persiste a necessidade de compreender mais profundamente tanto a tecnologia como seus processos, e a forma como estes afetarão a rotina operacional de técnicos em radiologia, radiologistas, físicos e até pacientes, para que todos possam extrair o melhor dela, otimizando seus recursos ao máximo (aliás, CRs já convivem conosco desde 1984, quando o primeiro equipamento chegou ao Brasil; este, porém, só começou a alcançar uma posição significativa nos últimos cinco anos). O acompanhamento e controle de qualidade rotineiros da performance do sistema devem ser estabelecidos tanto para o CR como para seus dispositivos. Investimentos na contínua educação dos profissionais envolvidos nessas atividades também são necessários. Neste ano será concluído um traoalho realizado com primazia pela Associação Americana de Física Médica (AAPM), sob a coordenação do Grupo de Trabalho # 10, responsável por elaborar normas e padrões de controle de qualidade para sistemas digitais, um projeto que levou mais de 10 anos para ser concluído e que se apresenta como modelo para a adoção de padrões internacionais. Figura 23 Cadeia esquemática do fluxo de uma placa de imagem (IP) de um sistema CR Os benefícios oriundos dessa nova tecnologia para a área de diagnóstico por imagem são muitos, dentre os quais: ♦ Redução do número de repetição de exames (a imagem digital obtida com esse sistema pode ser, na maioria das vezes, trabalhada, de modo a compensar problemas de exposição, evitando-se a necessidade de reexposição do paciente em cerca de 40% dos casos) ♦ Redução da dose de exposição no paciente devido ao fato de sistemas digitais permitirem a modificação da técnica de aquisição. Esse rastreamento é suportado pelo chamado ―índice de exposição‖, composto de valores mensurados em função da exposição média incidente na placa de imagem ♦ Tratamento da imagem pós- processamento (escala de contraste) ♦ Possibilidade de armazenamento e distribuição da imagem digital via rede/internet (sistema PACS) ♦ Redução de custos (menos filmes perdidos, menor tempo em sala, menor desgaste do equipamento, etc.). Vale lembrar que uma das características mais importantes no sistema CR é que a curva carac- terística da placa de fósforo relativa à exposição incidente é linear e possui uma elevada latitude (dynamic range - Figura 13). Para a tecnologia CR, tanto o meio de aquisição (PSP) como o de visualização (estação de trabalho ou filme) são independentes, apesar de interdependentes no processo diagnóstico. Diferenças entre os fabricantes de CR Muitos são os fabricantes de CR: Kodak, Fuji, Agfa, Konica, Cânon, Orex, CR Computers e outros, de menor expressão. Os três maiores no mercado mundial e no Brasil são Kodak, Fuji e Agfa. Atç agora pode-se dizer que havia três focos claros e distintos entre essas empresas. Enquanto a Kodak possui um sistema bastante voltado para a produtividade radiológica e o gerenciamento do fluxo de produção, a Fuji apresenta como caracterís- tica marcante o fato de seu sistema adquirir imagens sem necessidade de mudar a técnica radiográfica utilizada no sistema convencional, o que é uma vantagem para os técnicos que operam o sistema. Já a Agfa tem seu foco na apresentação da imagem impressa (recurso chamado smart print), que, para a realidade europeia e brasileira, é muito interessante. Observando inicialmente um único fabricante de sistemas CR, verificamos que pode haver mais de um tipo de placa de fósforo para diferentes aplicações. Por exemplo, a Kodak possui para as gerações de placa atuais (4- geração) três tipos de placas: GP - propósitos gerais, HR - alta resolução e EHR - alta resolução realçada. Ainda existe um projeto para o lançamento de um outro tipo de cassete. Apesar de todas as placas de fósforo serem confeccionadas sobre uma base flexível, há aquelas que são fixadas sobre uma superfície rígida, o que confere maior durabilidade aos cassetes, enquanto outras estão livres para adequar sua estrutura de leitura (Figura 24). Dessa forma, percebemos que os cassetes de cada fabricante possuem uma vida- média muito diferente. Há aquele cujas placas têm cerca de 90.000 leituras de vida-média, enquanto outros ficam por volta de 50.000 e 35.000, aproximadamente, considerando os três maiores fabricantes. As tecnologias das placas de fósforo estão intrinsecamente ligadas às demais partes do processo de formação de imagem de um CR - hardware (largurado laser, entre outros), software (processamentos), relação sinal-ruído, parâmetros de medidas e outros. Portanto, têm também estruturas bastante distintas entre si. Cada parte formadora de um sistema CR é compatível apenas com o próprio sistema e concebida para se integrar de forma a maximizar o resultado final: a imagem digital. Isso se justifica porque não adianta tentar utilizar a placa de fósforo de um sistema em outro concorrente, pois não será possível sequer obter uma imagem. Outra variável importante é a grandeza res- ponsável por quantificar a exposição na placa de imagem, que, por sua vez, pode e deve ser as- sociada a qualidade de imagem, além de conter informação relativa à quantidade de radiação incidente capturada. A Kodak chama esse parâ- metro de índice de Exposição (Exposure Index -EI). Este e diretamente proporcional ao logaritmo da exposição. Esse fabricante recomenda que seus valores estejam entre 1.850 e 2.000 unidades para cada aquisição radiográfica. Já a Agfa o chama de IgM, que também é proporcional ao logaritmo da exposição, e recomenda que seus valores estejam entre 1.8 a 2,2 unidades. A Fuji adota o termo Sensitividade (S), que é inversamente proporcional à exposição incidente e recomenda que seus valores estejam entre 180 e 220 unidades. Esses valores são padrão para qualquer tipo de imagem gerada em chassis de propósitos gerais (GP). Pelo fato de exigir outro tipo de cassete (de maior resolução), as mamografias possuem outros valores de referência (de 2.400 a 2.500 no caso da Kodak, por exemplo). Apesar da variável representar a mesma informação física, ela é tratada matematicamente de forma diferente entre os fabricantes, apresentando resultados numéricos que, para serem comparados, devem considerar essas diferenças. Outras diferenças também devem ser con- sideradas, como tempo de leitura dos cassetes, uptime do sistema, dose equivalente, capacidade de armazenamento, flexibilidade e possibilidades nas configurações, sobretudo os processamentos especiais que cada fabricante oferece (EVR PEM, Musica 2, CLAHE - Figura 25). Figura 25 Imagens digitais somente com processamento básico (Tone Scaling - Kodak e Standard Processing - Agfa) e com processamento do software “realce de visualização com autobalance” (EVP - Kodak e Música - Agfa), que mantém elevado o contraste da imagem digital, ampliando também a latitude Além dos sistemas convencionais para uso com sistemas de raios X, existem aqueles cujas propriedades e características são desenhadas para o uso dedicado de algumas submodalidades, como a ma- mografia, e aqueles com ferramentas e softwares específicos para uso em Radioterapia, Odontologia e Medicina Veterinária. Há variantes desenhadas para uso em centros cirúrgicos e até sistemas móveis para atendimento domiciliar ou nos leitos. Nem todos os fabricantes possuem todas as ferramentas; por isso, convém ficar atento às diferenças e suas aplicabilidades e, através de uma análise profunda, realizar um planejamento adequado antes de migrar da tecnologia convencional para a digital, pois as necessidades de cada instituição são específicas. CR de mamografia Um sistema CR para mamografia opera da mesma forma que um sistema de mamografia convencional, bastando realizar a troca dos cassetes analógicos pelos digitais. Nessa mudança, passa-se a ter uma solução cuja absorção da exposição incidente aumenta entre 10% a 30%. O ajuste (tuning) das imagens digitais é um procedimento específico em cada exame. Não há uma regra geral, apesar de os processamentos (básicos ou específicos) estarem presentes em todas as imagens. Há de se avaliar imagem por imagem, individualmente, após a aquisição. Em geral, na mudança de tecnologia, o ajuste do phototimer (Automatic Exposure Control - AEC) traz melhor resultado se houver redução do miliamperesegun- do (mAs) do exame e a elevação do quilovolt (kVp) em IkV acima do padrão de aquisição em relação ao sistema tela-filme. Além desses detalhes importantes, quando tratamos de sistemas digitais que visem o uso na área de mamografia, basicamente o fator dominante na qualidade das imagens é a resolução. Para os sistemas CR, apenas dois tipos de sistemas são encontrados: um com resolução de 100/Jm (10 pixels/mm) e outro com 50/im (20 pixels mm). Desses dois tipos, somente aqueles com 50pm (20 pixels/mm) de resolução tém se apresentado como adequados ou com capacidade diagnóstica se-melhante a realizada em sistemas tela-filme. Alem dessa resolução, necessária para captar microcalcificações tênues, como é comum na mamografia, processamentos específicos e cassetes dedicados também são necessários nas soluções que visem essa aplicação. Um dos fabricantes mencionados apresentou cassetes dedicados somente a partir de 2005, fato relevante, considerando que os outros dois concorrentes já possuem soluções para essa aplicação desde 2003. Temos a recente certificação da Fuji com a acreditação do Food and Drug Administration - FDA (órgão certificador máximo nos Estados Unidos, equivalente à ANVISA no Brasil) apenas para o sistema de 50/im em mamografia, nos EUA (a Fuji Inc. comercializa sistemas nas duas resoluções acima apresentadas). A Kodak, que só comercializa sistemas com resolução de 50/im e entrou no programa de Pré Market Approval (PMA) do FDA seis meses após a Fuji, recebeu sua certificação no início de 2007. Algumas soluções mais antigas (100/im) podem ser migradas para as mais modernas (50/im) e outras não. Essa é uma característi- ca importante a que se deve estar atento ao migrar para sistemas digitais, especialmente porque as empresas continuam suas pesquisas em direção ao desenvolvimento de tecnologias com resolução superior a 50/im. Indepen- dentemente da solução que uma instituição venha a adquirir hoje, ela estará garantindo sua capacidade de acompanhar a evolução tecnológica, que acontece a uma velocidade espantosa. Quem tem a ganhar com essa possível conquista é o consumidor. mesma compressão e técnica de aquisição. A imagem da esquerda é uma imagem do CR850 (Kodak) de 50/im; a da direita equivale ao filme MinR 2000. (B) Imagens digitais do sistema FCR 5000MA (Fuji) com sua apresentação-padrão (exame completo – quatro imagens superiores), inversão da imagem (imagem inferior esquerda) e processamento específico para realce de microcalcificações da mama (imagem inferior direita). Outra questão muito importante com relação aos sistemas digitais utilizados para a área de mamografia é o fato de que não basta migrar para essa tecnologia sem adequar os demais componentes da solução. O sistema de impressão ou visualização das imagens em estações de trabalho precisá acompanhar o aumento de resolução do sistema de captura. Impressoras com resolução superior às utilizadas em sistemas para uso somente em raios X ou outras modalidades (CT, RM, US, etc.) da ordem de 600 dpi são necessárias, assim como monitores de alta resolução, o que pode encarecer os custos de investimentos. Hoje temos comercialmente disponíveis monitores de 5Mpixels, apesar de ser possível utilizar monitores com até 3Mpixels. Entretanto, se aplicarmos os cálculos necessários, verificaremos que o ideal seria a utilização de monitores com 8Mpixels. Além da resolução, também é fator importante a luminosidade que este é capaz de apresentar às informações. Idealmente, necessitamos de monitores com luminância maior que 600cd/m2. Ainda no quesito solução, devemos estar atentos à rede de transporte desses novos dados digitais. O tamanho de uma imagem de mamografia de CR varia
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