1 1 - Choque hemorrágico

Prévia do material em texto

Mikaelle Teixeira Mendes – Med 33 
Hipóxia citopática: a isquemia e a hipóxia tecidual (�da oferta de O2) e 
a consequente depleção dos estoques celulares de energia causam 
um desequilíbrio iônico com diminuição da atividade da bomba de Na/K-
ATPase e uma perda de potássio intracelular, gerando acúmulo de 
agua e sódio intracelular, alterações mitocondriais e influxo de cálcio 
com ativação de proteases � morte celular (“explode”) 
 
Choque Hemorrágico 
problema 1
 
Parâmetros Valores 
 
FC (pulso) 
Adulto: 60-100 bpm 
Crianças: 80-120 bpm 
Bebes: 10-160 bpm 
PA S: 100-140 // D: 60-90 
Adulto: 120/80mmHg 
FR Adulto: 12-20rpm 
Crianças: 20-30rpm 
Bebes: 30-60rpm 
Temperatura 36,8ºC-37,3ºC 
 
o Acidose metabólica: �HCO3 e �pH �BE (acidose) 
o Alcalose metabólica: �HCO3 e �pH �BE (básico/alcalose) 
 
Níveis críticos de acordo com o JB: 
o Temperatura: �32ºC (hipotermia) 
o pH: 7,18 (enzimas cardiovasculares sofrem) 
o Plaquetas 20-50mil 
 
Débito urinário padrão: 
o Adulto: 30-50 ml//h 
o Criança > 1 ano: 1 ml/kg/h 
o Criança < 1 ano: 2 ml/kg/h 
 
 
 
Fisiologia cardíaca básica: 
• Conceitos: 
o Débito cardíaco: volume de sangue bombeado pelo coração 
a cada minuto (DC = VS x FC) 
o Volume sistólico: quantidade de sangue bombeada a cada 
contração cardíaca, determinado por: 
↪ Pré-carga: “volume de retorno venoso” / “pressão no VE 
ao final da diástole” (determinada pela capacitância e volemia) 
– relacionada a lei de Frank-Starling 
↪ Pós-carga: “pressão no VE ao final da sístole” / “força que 
o VE precisa vencer” (influenciada pela RV sistêmica [VE] e 
RV pulmonar [VD]); inversamente proporcional ao VS 
↪ Contratilidade: sofre influencia de efeito simpático, 
alterações metabólicas (Ca2+, K+) e efeitos inotrópicos 
o Resistência vascular: determinada pelo comprimento do vaso, 
viscosidade sanguínea e diâmetro do vaso/ tônus (é aqui que 
agem os vasopressores) 
o Frequência cardíaca: diretamente relacionada ao DC 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Sistema venoso Sistema arterial 
Baixa pressão Alta pressão 
Alta capacitância (reservatório) Reserva só 30% do sangue 
Pobre em oxigênio Rico em oxigênio 
Alta complacência Alta elastância 
 
Fisiopatologia da perda sanguínea: 
• Perda sanguínea associada à sinais do choque: 
o Taquicardia: quando ocorre um traumatismo, a resposta à 
perda aguda de volume circulante dá-se por meio de um 
aumento da frequência cardíaca na tentativa de preservar o 
débito cardíaco (geralmente é o sinal mais precoce) 
 
o Redução da pressão de pulso: liberação de catecolaminas 
endógenas �RVP, consequentemente a pressão diastólica 
aumenta e a de pulso reduz (P. pulso = PAS – PAD) � a 
queda da pressão sistêmica ocorre mais tardiamente 
 
o Liberação de histamina, bradicinina etc: efeito na 
microcirculação e �permeabilidade vascular / edema 
 
o Retorno venoso: inicialmente preservado, mas o mecanismo 
de compensação é limitado) 
↪ Restabelecer o retorno venoso vai restaurar o DC e a 
perfusão a órgãos-chave (localizar e interromper 
sangramento + reposição volêmica) 
 
o Liberação de mediadores pró-inflamatórios (oxido nítrico 
sintetase e TNF) são liberados e levarão ao dano orgânico. 
 
o Nível celular: compensação inicial é a mudança para o 
metabolismo anaeróbico, que leva a formação de ácido lático 
e ao desenvolvimento de acidose metabólica; 
 
 
 
 
 
 
 
 
ǃ Os objetivos do tratamento do choque hemorrágico são o 
controle da hemorrágica e o restabelecimento do volume 
circulante adequado 
↪ Administrar soluções eletrolíticas isotônicas e sangue 
↪ No choque hemorrágico vasopressores são contraindicados 
• Reconhecimento do choque: taquicardia: (adulto: >100 // 
puberdade: >120 // criança: >140 // lactente: >160), frequência 
respiratória, perfusão cutânea e pressão de pulso 
 
 
Choque nao hemorragico: 
Choque cardiogênico: 
falência no mecanismo de bomba do coração, causando �pós-carga 
(geralmente FC normal e hipotensao) 
↪ Causas: traumatismo fechado do coração, tamponamento 
cardíaco, embolia gasosa ou infarto associado ao trauma (raro) 
↪ Todo doente com trauma fechado de tórax necessita de 
monitoração ECG contínua 
↪ Auxílios: níveis de CK, FAST etc 
Gasometria 
pH 7,35-7,45 
pCO2 35-45 
mmHg 
pO2 80-100 mmHg 
SO2 96-98% 
BE -2 / +2 
HCO3 22-26 mEq/l 
Triângulo da morte: 
� Coagulopatia 
� Acidose 
� Hipotermia 
JB gosta J 
Recordando: 
Choque: 
Etiologia do Choque: tipos e causas 
Mikaelle Teixeira Mendes – Med 33 
• Tamponamento cardíaco: 
o Causas: ferimento penetrante no tórax (+comum) ou 
contusões torácicas 
o Sintomas: taquicardia, bulhas abafadas, veias do pescoço 
dilatadas e engurgitadas com hipotensão que não responde à 
reposição volêmica 
o Conduta: o melhor é toracotomia (pericardiocentese é uma 
manobra paliativa temporária) 
o Se diferencia no pneumotórax hipertensivo pela ausência de 
MV e pelo timpanismo à percussão no hemitórax afetado 
 
• Pneumotórax hipertensivo: emergência cirúrgica 
o Causa: forma-se um mecanismo valvular que permite a 
entrada de ar no espaço pleural, mas não a sua saída � a 
pressão intrapleural aumenta � colapso do pulmão e desvio 
do mediastino para o lado oposto (�retorno venoso e �DC) 
o Sintomas: insuficiência respiratória aguda, enfisema 
subcutâneo, ausência de MV, timpanismo à percussão e 
desvio de traqueia 
o Conduta: descompressão torácica (sem esperar raio-x) 
 
Choque neurogênico: 
↪ lesões intracranianas isoladas não causam choque 
↪ Causa: lesão medular cervical ou torácica alta 
↪ Sintomas: hipotensão (por perda do tônus simpático � �RVP, 
efeito acentuado pela hipovolemia) sem taquicardia ou vasoconstrição 
cutânea (sem pulso fino) – inicialmente tratar como se tivessem 
hipovolêmicos 
 
Choque séptico: 
É raro no trauma, mas ocorre (paciente com contaminação por 
conteúdo intestinal que leva algumas horas para chegar ao hospital) 
ǃ A maioria dos estados de choque não hemorrágico responde 
parcial ou transitoriamente à reposição volêmica 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Choque hemorragico: 90% dos casos 
A hemorragia é a causa mais comum de choque após 
trauma. A maioria dos estados de choque não hemorrágico responde 
parcial ou transitoriamente à reposição volêmica. 
Portanto, se existem sinais de choque, o tratamento é 
iniciado como se o doente estivesse hipovolêmico. O objetivo é 
identificar prontamente e interromper rapidamente a hemorragia. 
 
ATLS 10ª edição: 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
ATLS 9ª edição: 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Efeitos diretos da hemorragia: 10ª Ed 
� Hemorragia Classe I: condição do doador de 1 unidade de sangue 
� Hemorragia Classe II: hemorragia não complicada, mas na qual é 
necessária a reposição de cristaloides 
� Hemorragia Classe III: estado hemorrágico mais complicado, no 
qual é necessária a reposição de no mínimo cristalóides e, 
possivelmente, de sangue (dá tempo de fazer prova cruzada e 
tipagem sanguínea) 
� Hemorragia Classe IV: “regra dos 4” (+40%, FC > 140 e FR > 
40) evento pré-terminal, no qual, a menos que medidas 
terapêuticas muito agressivas sejam adotadas, o doente 
morrerá dentro de minutos (entra logo com O-) 
 
• Focos potenciais de perda sanguínea: 
o Tórax: “esgarçamentos do diafragma” 
o Abdome: duodeno (LPD); pâncreas (amilase); genitourinarias 
(hematúria); intestino (sinal do cinto e fratura de Chance); 
fígado, baço e rim (laparotomia de urgência) 
o Pelve: pode perder até 3L – estabilizar anel pélvico (lençol); 
indicado laparotomia ou arteriografia (sng intraperitoneal) 
o Membros e ossos: 750ml úmero/tíbia e 1.500ml fêmur 
o Sangramentos externos: torniquete com ressalvas!! 
 
• Exames para localizar o foco: 
o RX de tórax e pelve 
o FAST (USG direcionada para o trauma) 
o Lavagem peritoneal diagnóstica e sondagem vesical 
 
Reposição volêmica: 
� A reposição volêmica, quando indicada, deve ser precoce 
(punção de 2 acessos venosos calibrosos e periféricos) 
Mikaelle Teixeira Mendes – Med 33 
↪ No ato da punção, deve ser colhida umaamostra de sangue 
para tipagem, dosagem de Hb e Ht (uteis para controle do 
quadro), amilase, beta-HCG e eventuais exames toxicológicos. 
↪ Pode realizar flebotomias, mas a passagem de cateter venoso 
central não deve ser realizada no atendimento inicial (risco de 
punção iatrogênica com pneumotórax ou hematoma da carótida) 
 
� Para reposição volêmica usar soluções cristaloides isotônicas 
aquecidas (39ºC) 
↪ Ringer lactato é a preferencial (composição mais semelhante 
ao plasma humano – mas ainda há risco de acidose hipercloremica 
em pcts com insuf renal) 
↪ ATLS 10º Ed: reposição inicial de 1.000mL e +volumes a 
depender da resposta do paciente (debito urinário) 
- Adulto: 0,5mL/kg/h 
- Criança (0-3anos): 2mL/kg/h 
- Criança (3-5): 1mL/kg/h 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
� “Hipotensão permissiva”: (restaurar perfusão vs �hemorragia) - 
em ferimentos penetrantes cm hemorragia, o retardo da 
reposição volêmica agressiva, ate que o controle definitivo do 
sangramento seja realizado, pode prevenir hemorragias maiores 
↪ Manter PAS de 80mmHg ou pulso palpável até controlar 
↪ Não realizar em traumas cranioencefálicos 
 
• Soro fisiológico: 0,9% 
o Vantagens: baixo risco de eventos adversos; baixo custo; 
indicada para pacientes com comprometimento da barreira 
hemato-encefálica (ex: TCE); osmolaridade parecida com sng 
o Desvantagens: risco de acidose metabólica hiperclorêmica; 
hipernatremia 
 
• Ringer Lactato: “aberto” 
o Vantagens 
� Composição balanceada de eletrólitos 
↪ pH mais próximo ao do sangue e osmolaridade menor 
� Capacidade tampão 
� Baixo risco de eventos adversos e baixo custo 
� Sem distúrbios de coagulação 
� Efeito diurético: retêm maior quantidade de líquido (pode 
gerar edema) 
 
o Desvantagens 
� Amplas quantidades necessárias 
� Redução de pressão colóido-osmótica 
� Risco de super-hidratação 
� Edema e Hiponatremia 
� Precauções: hipercalcemia 
 
ǃ Ringer Lactato – precauções: choque e trauma � capacidade 
de metabolização do lactato pelos rins e fígado pode estar 
diminuída � piora da acidose 
ǃ Ácido tranexâmico ou ácido aminocaproico: são agentes 
homeostáticos, auxiliares no controle hemorrágico; o ideal é 
usar em nível pré-hospitalar 
ǃ Bicarbonato nesta etapa não é recomendado de rotina (usa-se 
quando o pH está em um nível crítico, abaixo de 7,1) 
 
Reposição de sangue: 
� Deve ser reposto na forma de concentrado de hemácias – o 
objetivo é aumentar a capacidade de transporte de O2 do volume 
intravascular 
� Transfusão: perda >30% do volume sanguíneo total (choque III) 
↪ Hipocalcemia: comum após transfusões maciças (+10UI de serie 
vermelha nas 1ªs 24h ou 4UI na 1ª hora), pode causar alterações 
no estimulo elétrico cardíaco, convulsões e hipotensão; combater 
com gluconato de cálcio (30mg/kg) ou cloreto de cálcio 
(10mg/mL) 
� Estar atento a hipotermia e dosagem de tempo de protrombina 
(tromboelastograma seria o ideal) 
 
ǃ OBS: diuréticos causam depleção crônica de volume, e os 
betabloqueadores podem mascarar os sinais do choque 
ǃ OBS2: Temos aproximadamente 70 a 80 ml/kg de sangue 
(aproximadamente 7% do peso) – 5 litros 
 
 
.