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Universidade Candido Mendes - UCAM
FISIOTERAPIA TRAUMATO-ORTOPÉDICA
Daniel Silva Bambino
A HIDROTERAPIA NO TRATAMENTO DE GONARTROSE
Prof. Paulo Heraldo Costa Do Valle
Rio de Janeiro 2020
RESUMO
 O joelho é uma articulação essencial para a mobilidade e estabilidade; ela alonga e encurta funcionalmente o membro inferior para elevar e abaixar o corpo ou para mover o pé no espaço. Junto com o quadril e tornozelo, ela suporta o corpo quando o indivíduo está em pé, e é uma unidade funcional primária para atividades de nadar, subir, andar e sentar. Por isso devemos tomar cuidado para não lesionar essa articulação, e uma vez lesionada, as precauções a serem tomadas devem ser corretas. O objetivo dessa pesquisa foi analisar os atuais procedimentos que estão sendo utilizados para auxiliar na recuperação de indivíduos no tratamento da patologia de gonartrose com ênfase em Hidroterapia. Atualmente, com resultados mais eficazes e estudos comprovados, os médicos encaminham seus pacientes para sessões de Hidroterapia - exercícios aquáticos realizados individualmente por fisioterapeutas que dominam as patologias que envolvem a articulação do joelho, assim como os exercícios benéficos para a evolução do paciente, os princípios físicos da água, os efeitos terapêuticos e fisiológicos do corpo humano dentro de uma piscina aquecida e fria e os efeitos do organismo quando submetido a exercícios na água.
Palavras chaves: lesões, Gonartrose, Hidroterapia.
 
 
 ABSTRACT
The knee is an essential joint for mobility and stability; it functionally lengthens and shortens the lower limb to raise and lower the body or to move the foot in space. Along with the hip and ankle, it supports the body when the individual is standing, and is a primary functional unit for swimming, climbing, walking and sitting. Therefore, we must be careful not to damage this joint, and once injured, the precautions to be taken must be correct. The objective of this research was to analyze the current procedures that are being used to assist the recovery of individuals in the treatment of gonarthrosis pathology with an emphasis on Hydrotherapy. Currently, with more effective results and proven studies, doctors refer their patients to Hydrotherapy sessions - aquatic exercises performed individually by physiotherapists who master the pathologies involving the knee joint, as well as exercises beneficial to the patient's evolution, the principles physics of the water, the therapeutic and physiological effects of the human body inside a heated and cold pool and the effects of the organism when submitted to exercises in the water.
Key words: injuries, gonarthrosis, hydrotherapy.
1. BIOMECÂNICA DO JOELHO
Conforme Gould (1993) os movimentos complexos das articulações tibiofemoral e femoropatelar são coordenados e direcionados pela ação da musculatura e das estruturas ligamentares os principais movimentos que se realizam no joelho são a flexão e a extensão da perna sobre a coxa ou da coxa sobre a perna.
 
2. GONARTROSE
2.1 – 	DEFINIÇÃO
 	A OA, também conhecida como doença articular degenerativa, artrose, artrite hipertrófica ou artrite degenerativa é uma doença crônica, progressiva, de etiologia multifatorial que afeta articulações do tipo sinovial, causando um processo de deterioração da cartilagem articular. 
A denominação da OA será de acordo com o seguimento anatômico acometido, no joelho é denominado gonartrose.
 	De acordo com Cossermelli (2000), a gonartrose é uma doença que causa maior incapacidade funcional do que a OA em outras articulações.
2.1 – 	FISIOPATOLOGIA
 	As alterações iniciam-se na cartilagem articular que sofre um amolecimento por perdas de substâncias fundamentais, perdendo também a elasticidade pela desorientação da rede colágena, resultando em fibrilações e erosões cartilaginosas, aumentando a suscetibilidade a danos, segundo Chiarello; Driusso; Radl (2005). 
 	Devido às alterações na cartilagem, o osso subcondral irá sofrer um processo denominado eburneação, que é o crescimento e o endurecimento do osso subcondral, dando origem aos osteófitos marginais em resposta ao processo degenerativo cartilaginoso e ao remodelamento ósseo.
 	Nota-se também a hipertrofia da membrana sinovial, provavelmente relacionada à absorção de fragmentos da cartilagem agredida.
 	Em uma fase mais avançada ocorre redução da secreção do líquido sinovial, resultando na diminuição da nutrição e lubrificação da cartilagem 24 articular.
2.2 – 	ETIOLOGIA
 “Os principais fatores de risco para a OA são avanço de idade, predisposição genética, estresse mecânico e a inatividade/sedentarismo”. (CHIARELLO; DRIUSSO; RADL, 2005, p.68).
 A OA está classificada em primária e secundária:
 2.3.1- Primária
 Também chamada de idiopática, não possui etiologia bem definida. Mais comum no sexo feminino, principalmente mulheres obesas. Freqüentemente é bilateral, podendo evoluir em apenas um lado ou bilateralizar-se.
2.3.2- Secundária
 A OA secundária se desenvolve quando há uma doença prévia causadora do processo artrósico.
 A OA pode ser traumática: por alto impacto repetitivo na articulação ou traumas direto; inflamatória: causada por atrite reumatóide, artrite séptica, ocorrendo à formação de radicais livres com conseqüente ruptura do ácido hialurônico da cartilagem; metabólica: causada por disfunções endócrinas ou deposição de cristais (gota), levando as alterações biomecânicas; neuropáticas: que leva a diminuição da percepção dolorosa e proprioceptiva; e hemofílica: onde a degeneração articular é conseqüência de hemorragias repetitivas, como descrevem David; Lloyd (2001).
2.4- EPIDEMIOLOGIA 
Como relatado por Moreira; Carvalho (2001), no Brasil a prevalência da OA é de 16,19% e é responsável por 30-40% das consultas ambulatoriais. 
A OA é pouco freqüente antes dos 40-45 anos e tem alta incidência após 60 anos de idade. Não há diferenças significativas da incidência da OA em relação à raça, região ou correlação urbano-social. De forma geral, a doença incide mais em mulheres. No entanto, há uma distinção entre os sexos: o acometimento de mãos e joelhos ocorre mais em mulheres e o acometimento de quadril ocorre predominantemente em homens. (CHIARELLO; DRIUSSO; RADL, 2005, p.67).
 De acordo com a literatura supracitada, conclui-se que a gonartrose é mais comum após os 60 anos de idade, sendo mais freqüente em indivíduos do sexo feminino. 
2.5- DIAGNÓSTICO 
O diagnóstico da gonartrose é baseado fundamentalmente em quadro clínico e nos achados radiológicos, mas há outros meios de diagnóstico como ressonância nuclear magnética, ultra-som e marcadores biológicos. 
2.6- QUADRO CLÍNICO 
Os sinais e sintomas da gonartrose variam de acordo com a evolução da doença. 
A princípio a dor surge de forma discreta, com o agravamento do processo degenerativo a dor se intensifica. Na maioria das vezes a dor é de caráter impreciso e indefinido, podendo ser localizada, difusa, contínua, intermitente e irradiada.
Com o desenvolvimento dos processos degenerativo e inflamatório há o surgimento de rigidez articular, principalmente após períodos de repouso, diminuindo com o movimento.
 O edema, ou tumefação nem sempre está presente, mas em alguns pacientes ele pode ser intermitente ou crônico.
“Às vezes produz-se tumefação óssea devido à osteófitos. Os cistos sinoviais podem ser a causa de tumefações palpáveis.” (GOLDING, 2001, p.164). 
De acordo com o autor supracitado, a limitação de movimento ou até mesmo a perda da função ocorre por fibrose capsular, osteofitóse, irregularidade da superfície articular ou impacto dos corpos livres. A perda da função também esta relacionada com a dor e a fraqueza muscular, impedindo o uso normal da articulação.
Cada articulação tendea adotar uma deformidade característica. Na gonartrose encontram-se deformidades como geno varo, geno valgo, geno flexo e raramente geno recurvato, que são conseqüências das irregularidades das superfícies articulares. 
Segundo Chiarello; Driusso; Radl (2005), a crepitação é devido à presença de pequenos fragmentos intra-articulares ou pelo atrito entre partes moles inflamadas, podendo ser observada por palpação ou mesmo audição.
 Observa-se também fraqueza muscular, principalmente do grupo muscular quadríceps femoral, devido ao desuso relacionado à dor ou ao processo inflamatório. 
A gonartrose pode ser identificada clinicamente por outros sinais e sintomas como: parestesia, espasmo muscular, atrofia ou hipotrofia muscular, que ocorre em estágios mais avançados da doença.
2.7 – ACHADOS RADIOLÓGICOS 
Nos estágios iniciais a radiografia é normal. Embora não forneça a gravidade dos sintomas, é o suficiente para confirmação do diagnóstico de gonartrose.
Como referem Moreira; Carvalho (2001) é possível identificar, através de um simples raio X, alterações que caracterizam a doença degenerativa. As alterações mais comuns são: a diminuição do espaço articular devido à destruição cartilaginosa, esclerose óssea subcondral por eburneação, osteófitos conseqüentes à remodelagem óssea e pseudocistos devido à rarefação óssea.
Segundo Chiarello; Driusso; Radl (2005) pode-se observar também desmineralização óssea causada pela atividade inflamatória e enzimática
3- A HIDROTERAPIA NO TRATAMENTO DE GONARTROSE
O tratamento fisioterapêutico se concentrará na recuperação da função e da mobilidade utilizando exercícios, medidas de alívio da dor e aconselhamento. O fisioterapeuta procurará minimizar futuras 28 deficiências e maximizar a função. A curto prazo, a avaliação e o tratamento baseiam-se nos sintomas e no nível de habilidade do paciente, mas a longo prazo o foco se concentrará na educação do paciente, para que ele mesmo possa controlar sua afecção. (DAVID; LLOYD, 2001, p.100).
Vale salientar que a fisioterapia não cura a gonartrose, mas ameniza os sintomas e retarda o processo causado pela destruição nas estruturas articulares. 
Existem registros de meados de 2.400 a.C, que civilizações utilizavam a água como meio de cura. Décadas atrás, os ortopedistas indicavam a hidroginástica (exercícios dentro da água para um grupo de pessoas, sendo que nem todos os indivíduos do grupo apresentavam algum acometimento na articulação do joelho, as aulas são ministradas por educadores físicos). Atualmente, com resultados mais eficazes e estudos comprovados, os médicos encaminham seus pacientes para sessões de HIDROTERAPIA - Exercícios aquáticos realizados individualmente por fisioterapeutas que dominam as patologias que envolvem a articulação do joelho, assim como os exercícios benéficos para a evolução do paciente, os princípios físicos da água, os efeitos terapêuticos e fisiológicos do corpo humano dentro de uma piscina aquecida e os efeitos do organismo quando submetido a exercícios na água.
Segundo Albert (1995). os objetivos da hidroterapia são em curto prazo, dirigidos especificamente para as limitações de cada paciente. Isto faz da hidroterapia um tratamento individualizado. Porém, grande parte dos pacientes com acometimentos nos joelhos apresenta quadro clínico (características, limitações) semelhante: Dificuldade na marcha - Vários fatores podem influenciar: fraqueza da musculatura de membros inferiores, limitação na amplitude de movimento, falta de equilíbrio, edema articular, insegurança, dor. A marcha do paciente deve ser monitorada e corrigida, evitando compensações, transferindo gradualmente a profundidade da água de níveis maiores para menores e finalmente para sustentação completa de peso (fora da água).
A água aquecida auxilia no relaxamento muscular e na diminuição da dor, reduzindo espasmos e contraturas musculares, os indivíduos que apresentam dificuldade em realizar a flexão ou extensão da articulação do joelho, encontra no ambiente aquático uma evolução mais rápida quando comparados aos indivíduos que realizam o mesmo trabalho somente na fisioterapia terrestre, aumentando consideravelmente a amplitude de movimento articular. “O fortalecimento muscular é conseguido de forma progressiva, através de ilimitados exercícios multidirecionais (cadeia aberta e fechada), alternando posição vertical e horizontal do corpo humano na piscina e utilizando diferentes tipos de resistências e velocidade do movimento (varia de acordo com os objetivos do tratamento.” (COLBY, 1998).
Para Aguiar (2010), em um presente estudo foi observado que a hidroterapia é um recurso benéfico e eficaz no tratamento de pacientes portadores de artrose de joelho. Os métodos abordados na pesquisa proporcionaram resultados satisfatórios em relação ao ângulo de flexão de joelho. Em relação às variáveis analisadas neste estudo, foi constatado que com 10 aplicações de hidroterapia não foram notadas alterações significativas, visto que, de acordo com a literatura isto era o esperado. A hidroterapia utilizase dos efeitos fisiológicos e terapêuticos da água para proporcionar aos pacientes portadores de artrose melhora da funcionalidade, bem como melhora na capacidade de desempenhar exercícios não antes conseguidos em terra. A principal finalidade é utilizar a água como um meio terapêutico através das suas propriedades fisiológicas, diminuindo assim o peso sobre as articulações e, com isto, executar os exercícios com facilidade.
Segundo Becker (2000), quando o corpo imerge gradualmente, a água se desloca criando a força de flutuação. Esta força retira a carga das articulações progressivamente, diminuindo a força de compressão.
3.1- AS PROPRIEDADES FÍSICAS E TERAPÊUTICAS DA ÁGUA
A água possui algumas propriedades físicas, uma em especial, para os pacientes com algum tipo de acometimento nos joelhos facilita a realização dos exercícios dentro da piscina, é a redução da ação da gravidade, o indivíduo tem a sensação do peso corporal ser mais leve. E a redução da gravidade é proporcional a profundidade, ou seja, quanto mais submerso estiver o paciente, menor é a força de compressão agindo sobre o corpo. Outra propriedade física importante para muitos pacientes com acometimentos nos joelhos é a pressão hidrostática. É definida como a pressão que a água produz em qualquer estrutura que estiver submersa, ela é proporcional à profundidade, ou seja, quanto mais profundo estiver o joelho maior será a pressão hidrostática nesta articulação.
De acordo com Colby (1998) esta pressão reduz a tendência de líquidos ficarem nas extremidades (joelhos, tornozelos e pés) diminuindo os possíveis edemas e conseqüentemente melhorando o retorno venoso. Pacientes pós-operatórios de Ligamento Cruzado Anterior, por exemplo, tendem a apresentar edema, na água estes pacientes sofrerão a ação da pressão hidrostática, ocorrerá, portanto um melhor retorno venoso, o que previne a estagnação do sangue nas extremidades inferiores.
Estar familiarizado com as propriedades e os efeitos desejados ajuda a definir os objetivos de qualquer exercício realizado na piscina. A fim de garantir o progresso na direção dos objetivos funcionais. Assim, podemos ver em detalhes as propriedades físicas da água, conforme Brody (2007).
FLUTUABILIDADE – Propriedade que constitui a base científica para a pesagem subaquática, quando a gravidade específica de uma pessoa é determinada pela relação entre a massa corporal magra e a gordura corporal. Assim sendo, os indivíduos com uma massa corporal magra relativa mais alta têm uma maior probabilidade de afundar, enquanto que aqueles com uma gordura corporal mais alta tendem a flutuar. A flutuabilidade é uma propriedade da água que pode ser utilizada para a progressão do exercício terapêutico, sendo quatro as principais variáveis que podem ser manipuladas para alterar a resistência ou a assistência:
1. Posição ou direção do movimento da água
2. Profundidade da água
3. Comprimento do braço de alavanca
4. Uso de equipamento de flutuaçãoou pesado.
Outro ponto a destacar na flutuabilidade é que a quantidade de sustentação do peso corporal depende da composição corporal do paciente, da profundidade da água e da velocidade da marcha. Quando a flutuabilidade do equipamento aumenta, a resistência também aumenta. Enfim, como a flutuabilidade trabalha na direção oposta à da gravidade, qualquer atividade em terra que posa ser resistida pela gravidade é auxiliada pela flutuabilidade, e vice-versa. (BRODY, 2007, p..338-339)
PRESSÃO HIDROSTÁTICA – É a pressão exercida pela água em profundidades crescentes, responsável pelos desvios cardiovasculares e pelo hipotético benefício de controle do edema. A pressão aumenta com a densidade do líquido e sua profundidade, sendo maior no fundo da piscina, por causa do peso da água suprajacente. A pressão hidrostática produz centralização do fluxo sanguíneo periférico, o que altera a dinâmica cardíaca.
VISCOSIDADE – A viscosidade de um líquido é sua resistência às camadas líquidas adjacentes que deslizam uma sobre a outra, produzindo uma resistência ao fluxo com o movimento através de um líquido, pois é produzido um fluxo turbulento quando a velocidade do movimento alcança um nível crítico. Ao movimentar-se através da água, o corpo enfrenta resistência frontal proporcional à área superficial de contato e o terapeuta dispõe de variáveis para alterar a resistência produzida pela viscosidade. (BRODY, 2007, p.341-342)
Em uma reabilitação de joelho é a viscosidade a responsável pelo fornecimento de resistência a um corpo, o movimento produz uma resistência que é aplicada a toda a superfície de um membro. Varia de acordo com o braço de alavanca. Por exemplo, paciente com fraqueza de quadríceps pode trabalhar esta musculatura de várias formas, porém se comparamos, conforme Albert (1995):
Tratamento através da Hidroterapia. O fisioterapeuta mantém o joelho em extensão trabalhando isometricamente o quadríceps.
Fonte: http://www.mauriciosoares.com/cursos/lesoes.htm, (22/02/2020).
1- Paciente na posição vertical (em pé), realiza movimento de flexão de quadril com o joelho em extensão.
2- Paciente na posição horizontal (deitado, flutuando), realiza movimento de flexão de quadril com o joelho em extensão.
Em relação aos efeitos terapêuticos da hidroterapia, os mais importantes são:
· Aumento do relaxamento muscular global;
· Redução de espasmos e contraturas musculares localizadas;
· Diminuição da dor;
· Melhora a movimentação articular (Amplitude de Movimento);
· Aumento da autoconfiança do paciente;
· Aumento da sensação de “leveza” e bem estar.
Alguns fatores influenciam os efeitos fisiológicos, como por exemplo, a temperatura da água e a intensidade do exercício. Os objetos imersos possuem um menor peso aparente que o mesmo objeto na terra porque uma força oposta à gravidade esta atuando sobre o objeto. Essa força é chamada de empuxo e é a força gerada de baixo para cima pelo volume de água deslocada. O empuxo surge do fato de que a pressão em um fluido aumenta com a profundidade. 
A seguir os efeitos fisiológicos que menos sofrem influências destes fatores acima citados:
· Aumento da circulação periférica;
· Melhora do retorno venoso;
· Aumento do metabolismo muscular;
· Redução de edemas.
Segundo Colby (1998) os exercícios em cadeia aberta para membros inferiores, como mini-agachamento, elevação nas pontas dos pés e balanceio sobre os calcanhares. Os exercícios em cadeia aberta para membros inferiores limitam-se a flexão e extensão do quadril e abdução e adução do quadril com contração isométrica do quadríceps para promover amplitude de movimento ativa. A ênfase do tratamento será o fortalecimento do quadríceps (vasto medial oblíquo, VWO), isquiotibiais e adutores do quadril. Para o tratamento ele divide em:
Fase 1- Amplitude de Movimento; 
Fase 2 - Fortalecimento;
Fase 3 - Equilíbrio, coordenação e condicionamento;
Fase 4 - Habilidades relacionadas a tarefas ou de simulação de esporte; 
Fase 5 - Transição;
Fase 6 - Manutenção.
A hidroterapia pode ser usada para interromper episódios periódicos de dor crônica anterior no joelho resultante de sobrecarga. Para ajudar a prevenir sobrecarga, pacientes com dor crônica anterior no joelho devem participar de um programa regular de fortalecimento de quadríceps.
3.1- A REABILITAÇÃO NA HIDROTERAPIA
A piscina pode ser utilizada ao longo de todo o processo de reabilitação. No caso de reabilitação do joelho é dividida em fases, com uma progressão baseada em critérios, segundo Shelbourner (1996).
3.1.1- FASE INICIAL
Envolve o controle do edema, obtenção da completa extensão do joelho, boa postura do quadríceps, início dos exercícios de amplitude de movimento de flexão do joelho, restauração da flexibilidade da extremidade inferior, início de um condicionamento cardiovascular leve.
Treinamento de força – Diversos exercícios em cadeia cinética aberta podem ser realizados na piscina, e até mesmo feitos sem descarga de peso, se necessário. Exercícios de cadeia cinética fechada também podem ser iniciados nessa fase de reabilitação, pois provocam maiores forças compressivas entre o fêmur e a tíbia, incentivando a vascularização e a cicatrização, além de minimizar o grau de cisalhamento anterior do joelho.
Treinamento cardiovascular – Esse é um grande componente de qualquer programa de reabilitação, especialmente se o paciente for atleta e idoso onde ocorre o maior caso de gonartrose, A restauração da função cardiovascular pode ser feita sem risco de lesão ao joelho, através de exercícios de aquecimento e de relaxamento apropriados.
Equilíbrio e propriocepção - O equilíbrio é controlado pelas informações sensitivas, processamento central e respostas neuromusculares. Já a propriocepção é o sentido de posição que orienta o corpo ou partes específicas do corpo. O medo de cair é eliminado através do treinamento de equilíbrio e propriocepção, tornando as atividades mais confortáveis, podendo o paciente até mesmo fechar os olhos e depender mais das informações neuromusculares do que das informações visuais.
3.1.2- FASE INTERMEDIÁRIA
Essa fase tem início quando o paciente demonstra bom controle do quadríceps, completa extensão do joelho, flexão superior a 100°, controle do edema e marcha normal os exercícios se tornam mais avançados, mas, ainda assim, algumas atividades de leve impacto ainda devem ser introduzidas.
Treinamento cardiovascular - À medida que melhoram a amplitude de movimentos e a flexibilidade, isso permite maior variedade no treinamento de força e resistência para a extremidade inferior e minimizará dores musculares e articulares.
Equilíbrio e propriocepção – Idosos ou atletas se beneficiam desta fase em que a atividade terapêutica pode ficar parecida com o esporte praticado do atleta ou a rotina do dia a dia do idoso.
3.1.3- FASE AVANÇADA
As fases de reabilitação aquática podem diferir das fases em terra, pois são muitos os fatores que ditam o tempo de progressão nessa fase. A boa comunicação entre o paciente e o fisioterapeuta beneficia muito essa fase do programa do paciente.
Treinamento de força – fase muito benéfica para idosos que necessitam de fortalecimento para exercer sua rotina diária até atletas e praticantes de esportes, especialmente os que dependem de força, podendo aumentar a resistência na cadeia cinética fechada em até quatro vezes.
Condicionamento cardiovascular – Aqui o programa já deve ser bem específico para o esporte praticado pelo paciente e pela intensidade relacionado aos idosos.
Equilíbrio e propriocepção –“Esses exercícios devem se tornar cada vez mais desafiadores para o paciente nessa fase, a ponto de fechar os olhos ou diminuir a profundidade da água”. (SHELBOURNER, 1996).
4- CONCLUSÃO
A gonartrose sendo uma patologia que atinge as classes jovens, adultos e principalmente geriátricos, tem como característica principal a degeneração da cartilagem articular, formação de osteofitos, podendo levar os pacientes a diminuição da ADM, instabilidade articular, deixando muitasvezes incapacitados de realizar suas atividades diárias. Pode – se concluir a complexidade do impacto da osteoartrose de joelho na sociedade tem causado um grande problema de saúde. O que muitas vezes está relacionada com o uso excessivo do joelho, podendo ainda estar relacionado com a sobrecarga posta sobre o mesmo tal como a obesidade mórbida, também devemos levar em consideração que o envelhecimento da cartilagem é um fator predisponente a causar lesão.
Mediante essas complicações a Hidroterapia pode evitar que um grande transtorno, quando utilizada em tempos oportunos, para se prevenir problemas subseqüentes como, limitação funcional, levando-os a incapacidade de realizar suas atividades de vida diárias. O que muitas vezes pode levá-los a problemas psicológicos, e piorando seu quadro clinico.
A Hidroterapia é um tratamento que visa trazer de volta as funções perdidas e tentar readaptá-lo no meio da sociedade em que vive, realizando suas atividades de vida diárias. Através de suas técnicas e recursos que podem ser utilizados pelo fisioterapeuta. 
Dentre outros assuntos não podemos esquecer que a Hidrotarapia não pode curar a gonartrose, pois, é uma patologia degenerativa. No entanto, a fisioterapia pode ajudar no controle da doença. Portanto, um trabalho fisioterápico realizado adequadamente pode dar um auxílio ao paciente com osteoartrose, no alivio da dor, aumentando sua capacidade funcional, aumentando sua independência nas suas atividades diárias, podendo até melhorar sua qualidade de vida, dentro da possível ocasião que se encontra.
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