3 - Zamignani, D R (Org ) (1997) Sobre Comportamento e Cognição (Vol 3)

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Sobre Comportamento 
e Cognição
A aplicação da análise do comportamento e da 
terapia cognitivo-comportamental no hospital 
geral e nos transtornos psiquiátricos
Orqnnizmia por: Senis Roberto Zamtqnant
Sobre 
Comportamento 
e Cognição
Volume 3
A aplicação da análise do comportamento e da 
terapia cognitivo-comportamental no hospital 
geral e nos transtornos psiquiátricos.
Organizado por Denis Roberto Zamignani
HRByt&L
E D I T O R A
Copyright desta edição:
AR Byte* Editora Ltda., Silo Paulo, 1997. 
Todos os direitos reservados
Sobre Comportamento c CogniçAo
Editora: Teresa Cristina Cume Grassi-Lconardi 
Preparação de texto: Sandra Martha Dolinsky 
Projeto gráfico: Maria Claudia Brigagflo 
Rditoraçâo eletrônica: Maria Claudia Brigagfto 
Arte: Marcos Paulo Capelli 
Capa: Franciane Jose / Marcos Paulo Capelli
AfiNociaçAo Brasileira de Psícotcrapia c 
Medicina Comportamental
Dirrtoriu ( t iH t i 96/97
Preaidente: Roberto Alvea Banaco 
Vice-preiiidcntc: M aria Luisa Ouedea 
1» secretária: Regina Chistina Wielenitka 
2* secretária: M aly Delitte 
3* secretário: Wilson de Campou Nolasco 
teaoureira: SAnia Beatriz Meiya 
2* teaoureiro: Antdnio Souza • Silva 
Secretário executivo: Denis Roberto Zamignani
Ex-presidentes: Bem ard Pimentol Rangè 
llólio Joti auilhardi
Esta obra foi impressa pela Cromoprint GrAfica e Editora Ltda. 
para ARBytes Editora Ltda.
Solicitaçflo dc exemplares poderà ser feita junto A ARBytes 
Editora Ltda. - Av. Padre Anchieta, 372 - Bairro Jardim - Santo 
A " v André - SP Cep. «9090-710-T e l . 444-9363
(...) Mas que dor é homem ? 
Homem como pode 
Descobrir que dói ?
Há alma no homem ?
E quem pôs na alma 
Algo que a destrói ?(...)
Que milagre 6 homem ?
Que sonho, que sombra ?
Mas existe o homem ?
Carlos Drummond de Andrade 
Especulações em tomo da palavra homem.
Este livro é dedicado a todos os sócios da ABPMC, motivo pelo qual trabalharam 
todos os autores desta coleção.
Denis Roberto Zamlgnani
A presen taçã o
Organizar estes livros foi um desafio e uma alegria. Reunir textos de diferentes 
autores é sempre uma tarefa complicada. Alinhavar várias exposições feitas em sessões 
de palestras, conferências e mesas redondas realizadas em datas e lugares diferentes, 
por diversos profissionais de todo o Brasil é ainda mais difícil. No inicio, parecia que o 
único ponto em comum entre os vários trabalhos é que tinham sido apresentados nos 
encontros da ABPMC nos anos de 1993 a 1996. Depois, percebemos que poderíamos 
fazer uma organização mais detalhada e o resultado foram três volumes de uma mesma 
coleção:
Sobre comportamento e cognição:
Vol. I: Aspectos teóricos, metodológicos e de formação em análise do 
comportamento e terapia cognitivo-comportamental.
Vol. II: A prática da análise do comportamento e da terapia cognitivo- 
comportamental.
Vol. III: A aplicação da análise do comportamento e da terapia cognitivo- 
comportamental no hospital geral e nos transtornos psiquiátricos.
Este terceiro volume reúne artigos que abordam diversas possibilidades de 
atuação do psicólogo comportamental e cognitivo na área de saúde, e divide-se em 
quatro parles.
Na primeira delas, Comportamento e Saúde, estão reunidos os trabalhos que 
envolvem a atuação institucional e aspectos da prevenção e promoção de saúde. São 
reflexões acerca do papel do psicólogo, análise funcional e formas de aplicação deste 
conhecimento em casos específicos.
Na Segunda parte, Transtornos Psiquiátricos, estão reunidas análises, reflexões 
e estudos de caso sobre um campo de atuação cuja importância se multiplica no momento 
atual. É notório o reconhecimento pela comunidade científica da eficácia das terapias 
comportamental e cognitiva nesses tipos de transtornos, e os artigos aqui apresentados 
mostram um pouco dos excelentes trabalhos que tem sido produzidos em nosso país.
A terceira parte traz algumas reflexões sobre uma questão fundamental no
trabalho em saúde: a Orientação Familiar. Considerando a importância fundamental dada 
ao ambiente na modelaçâo, instalação e manutenção do comportamento em nossas 
análises, o tema torna-se ponto crucial.
Por último, sâo apresentadas algumas técnicas da terapia e da medicina 
comportamental, e suas diversas aplicações.
Esta obra, assim como os outros volumes desta coleção, vem trazer a público a 
riqueza da produção científica brasileira em análise do comportamento e terapia cognitivo- 
comportamental. A ABPMC, através desta coleção, coroa de êxito os profissionais que 
nela depositaram sua confiança durante todos estes anos, participando, dando sugestões, 
apresentando seus trabalhos, construindo um ideal comum.
Enquanto organizador deste volume, me sinto orgulhoso por participar de obra 
tâo importante. Enquanto profissional que atua na área de saúde, meu sentimento é de 
imensa satisfação, por ter em mâos um trabalho sério e consistente, construído aqui, no 
meu país. Trabalho este que, espero, seja somente o primeiro entre muitos outros 
realizados por esta associação ...
Denis Roberto Zamígnani
Prefácio
Este livro ó um retrato da ABPMC: todos preocupados em análises de interações 
sujeito-ambiente. O sucesso dos Congressos Anuais está finalmente disponível para 
todos os sócios e todos os interessados na abordagem comporlamentalista ou na assim 
conhecida Terapia Comportamental Cognitiva. Aliás, nossos últimos encontros mostraram 
que somos muito mais numerosos do que pensávamos! Esta publicação é um marco 
importante para divulgação e troca entre profissionais da área e principalmente porque 
vem ajudar a preencher uma lacuna grande que temos de material para ensino.
A comunidade terá neste livro um excelente coletânea para aprendizes e um 
bom desafio para produção de conhecimento. Parece certo que o acesso aos trabalhos 
de profissionais, terapeutas ou não, funcionará como um belo evocadorde pesquisas.O 
esforço de sistematizar o trabalho cotidiano terapêutico e a coragem de traze-lo a 
público são condições imprescindíveis para o desenvolvimento da comunidade de 
terapeutas comportamentais e para fazermos jus à possibilidade de integração que a 
Psiquiatria Biológica nos oferece. E é especificamente no que diz respeito a terapia 
comportamental cognitiva aplicada a transtornos psiquiátricos que a literatura internacional 
é absolutamente enfática ao reconhece-la como melhor indicação para tratamento de 
tais problemas.
Esperávamos há muito tempo por esta publicação. Agora é batalhar para que 
a continuidade seja garantida e que o efeito produzido nos leitores e também nos autores 
seja discussão, indagação e investigação experimental: três características vitais da 
nossa metodologia de trabalho e, certamente, as responsáveis pela aceitação e 
respeitabilidade que conseguimos na comunidade científica. Isto tudo considerando que 
andamos na contramão do pensamento dominante, reconhecidamente hostil a propostas 
behavioristas.
Que este livro consiga funcionar como nossos congressos: integrando, ampliando 
nossa comunidade, aumentando e melhorando nossa produção e, melhor ainda, com 
aquele efeito prazeroso de ter um grupo, de conversar com quem fala a nossa língua!
Maria Luisa Guedes
S u m á r io
PARTE I - Comportamento e saúde 
Seção I: O Psicólogo comportamental nas Instituições de saúde
Capitulo 1 - 0 papel do psicólogo na instituição hospitalar diante das politicas 
institucionais
Diana Tosello Lalloni................................................................................001
Capitulo 2 - Análise funcional no contexto terapêutico da instituição
Vera Lúcia Adami Raposo do Amaral........................................................008
Capitulo 3 - Asma na infância: Pesquisa e prática clinica em psicologia pediátrica
Maria Cristina O. S. Miyazaki...................................................................015
Capitulo 4 - Práticas psicológicas na enfermaria de molóstias infecciosas
Diana Tosello Laloni................................................................................ 021
Capitulo 5 - A.I.D.S. Tratamento em instituições
Diana Tosello Laloni.................................................................................029
Capitulo 6 - 0 desenvolvimento de um curriculo funcional numa instituição para 
adultos com deficiência mental profunda
Eliane Fazion dos Santos.........................................................................035
Seção II: Prevenção e promoção de saúde: alguns subsídios para o psicólogo 
comportamental
Capitulo 7 - Modificações hormonais e variações comportamentais na mulher
Ricardo Barini............................................................................................041
Capítuío 8 - Análise das condições facilitadoras de doenças cardiovasculares
TaniaMoronSaes Braga..........................................................................049
Capítulo 9 - Saúde Bucal e Comportamento
Antonio Bento Alves de Moraes............................................................... 057
PARTE 2 - Transtornos psiquiátricos 
Seção I: Organismo, ambiente e comportamento
Capítulo 1 0 -0 atendimento comportamental e cognitivo em casos de transtornos 
psiquiátricos: a superaçãode obstáculos
Regina Christina Wielenska.................................................................... 071
Capitulo 11 -L im ites biológicos em terapia comportamental
Rachel Rodrigues Kerbauy..................................................................... 076
Capitulo 12 -A u to regras e patologia comportamental
Roberto Alves Banaco............................................................................ 080
Seção II: Stress, Ansiedade e Transtornos de Ansiedade
Capítulo 13 -M odelos animais de ansiedade
Maria Teresa Araújo e Silva.................................................................... 091
Capítulo 14 -A relação entre o estresse e as crenças na formação dos transtornos 
de ansiedade
Eliane M. Oliveira Falcone..................................................................... 097
Capítulo 15 - Diferencias entre estiudiantes brasileflos y es parlo les en la percepción 
de estímulos vitales estresantes
Liliana Sege-Jacob e Vicente E. Caballo............................................... 103
Capítulo 16-Qualidade de vida e sobrevivência: Modelo de tratamento compor­
tamental do stress
Marilda Novaes Lipp.............................................................................. 111
Capítulo 17 -Técnicas Cognitivo-Comportamentais No Tratamento Da Fobia Social
Eliane M. O. Falcone............................................................................. 115
Capítulo 18 -Técnicas cognitivo-comportamentais no tratamento do pânico
Helene de Oliveira Shinohara................................................................. 128
Capítulo 19 - Transtorno do pânico: Fases de um processo terapêutico, com ênfase 
nas estratégias clínicas em estudo de caso único
Nione Torres........................................................................................... 133
Seção III: Depressão
Capítulo 20 -O desamparo aprendido e a análise funcional da depressão
Maria Helena Leite Hünziker.....................................................................141
Capítulo 21 -«Depressão: bases anátomo-fisiológicas
Frederico Navas Demétrio....................................................................... 150
Seção IV: Transtornos Alimentares
Capítulo 22 -Terapia cognitivo-comportamental dos transtornos alimentares
Mônica Duchesne..................................................................................... 161
Seção V: Excessos Comportamentais
Capitulei 2^)-Alguns problemas/diretrizes relacionados ao tratamento de depen­
dentes químicos
JoséBaus................................................................................................ 169
CapítuloÍ24^Qualidade de vida, sobrevivência e drogas
— Maria Beatriz Barbosa Pinho Madi...........................................................179
Capítulo 25 - Exacerbação sexual
Diana Tosello Laloni................................................................................. 189
PARTE 3 - Orientação familiar
Capítulo 26 -Orientação familiar de deficientes mentais
Sônia Regina Fiorim Enumo.....................................................................197
Capitulo 27 -Uma proposta de orientação familiar em casos de hipertensão arterial
Tania Moron Saes Braga e Rachel Rodrigues Kerbauy.......................... 206
Capítulo 28 -Orientação da família do doente de alzheimer - Pontos de consenso
Lorna Azzolini Gomes de Castro Petrilli...................................................266
PARTE 4 - Algumas técnicas da terapia e da medicina comporta­
mental
Capítulo 29 - El papel de Ias habilidades sociales en el desarrollo de Ias relaciones 
interpersonales
Vicente E. Caballo................................................................................... 229
CapítuloÍ3o\ Habilidades sociais e construção de conhecimento em contexto esco­
lar
Almir Del Prette e Zilda A. P. Del Prette..................................................234
Capitulo 3 1 - Biofeedback como técnica associada
Armando Rezende Neto........................................................................251
Capitulo 32
Capítulo 33 
Capítulo 34
Neurofeedback na reabilitação cognitiva pós-traumatismo craneoen- 
cefálico
)vo Oscar Donner...................................................................................255
Discriminação por pacientes diabéticos de estados glicêmicos
Fani Eta Kom Malerbi............................................................................. 262
Procedimento para ensino de reconhecimento de símbolos para por* 
tadores de paralisia cerebral e deficiência mental em sistema compu­
tadorizado de comunicação alternativa
Débora Nunes, Leila Nunes e colaboradores........................................277
r
Primeira parte
Comportamento e 
saúde
V
Seção I
O psicólogo 
comportamental nas 
instituições de saúde
Capítulo 1
O papel do psicólogo na instituição 
hospitalar diante das políticas institucionais'
Ac//;./ Tosc/to Li/on f
1. Objetivo
O objetivo deste trabalho é analisar as políticas de saúde sobre as instituições 
hospitalares e consequentemente as contingências que os hospitais liberam aos seus 
membros.
Dentro dessa visâo vamos tentar identificar como o comportamento do psicólogo 
no hospital está subordinado a esses controles, que discriminação ele é capaz de efetuar 
e que efeitos essas contingências tem sobre o seu comportamento.
Para introduzir esta análise, vou fazer um resgate histórico dos comportamentos 
que os psicólogos clínicos tinham nos hospitais.
' Trabalho apresentado no IV Encontro Brasileiro de Psicoterapia e Medicina Comportamental - Campinas
- 1995.
* Docente PUCAMP - Coordenadora do Serviço de Psicologia do HMCP.
Sobre comportamento c coriiIçJo 1
2. Primeira parte - Histórico
Na década de 60, os psicólogos foram aos hospitais como aplicadores de testes. 
O comportamento dos psicólogos clínicos era contingenciado pelos médicos para a 
avaliação da inteligência, da personalidade, ou do desenvolvimento motor. Nos hospitais, 
os pacientes eram aqueles que apresentavam doenças mentais.
Nos anos seguintes, já por volta dos anos 70, a Psiquiatria utilizando-se do 
refêncial psicossomático passa a avaliar e tratar os pacientes das outras especialidades, 
oferecendo um modelo de atuação para o profissional de saúde mental, no hospítaí 
geral, que é a interconsulta psiquiátrica.
Em 1977, George Engel, médico, advoga um modelo biopsicosocial para a 
medicina e surge a medicina comportamental como um campo interdisciplinar,e o 
psicólogo é aceito como parte desse grupo.
Outras variáveis vão ocorrendo na interface da psicologia com a medicina, nesse 
período, a pesquisa básica da neuropsicologia, o biofeedback, as técnicas 
comportamentais aplicadas aos problemas de saúde geral do homem, vão determinando 
a busca de novas soluções e novas práticas de trabalho para o psicólogo.
Ainda nessa década, precisamente em 1978 a Associação Americana de 
Psicologia, A.P.A., cria a divisão da Psicologia na Saúde, legalizando portanto uma área 
de atuação do Psicólogo. Nesse mesmo ano, Schwartz e Weiss definem medicina 
comportamental como um campo de desenvolvimento, integração e aplicação dos 
conhecimentos científicos e técnicos comportamentais e biomédicos para a saúde e 
doença. Esses fatores legitimam a ciência Psicológica na área da Saúde.
Weiss continua defendendo a necessidade de uma abordagem multifatorial para 
a patogenia das doenças, e afirma ser impossível separar as fronteiras entre 
comportamento e ciências biomédicas.
Parece portanto que no final dessa década a questão que vai contingênciar o 
comportamento dos psicólogos está claramente colocada, o problema que os psicólogos 
clínicos enfrentam é determinar como os processos biológicos e psicológicos agem juntos 
na saúde e na doença durante toda a vida.
Paralelamente aos pressupostos comportamentais para análise da relação 
comportamento versus doença ou comportamento versus saúde, vinha ocorrendo junto 
aos psicanalistas o desenvolvimento do conceito de psico-higiêne, defendido por José 
Bleger. Desde 1964 Bleger vem sustentando em suas palestras e aulas que psicólogo 
como profissional deve passar da atividade Psicoterápica (doente e cura) à da psico- 
higiêne (população sadia e promoção de saúde) e para isso impõe - se a passagem do 
enfoque individual para o social. No entanto, só em 1984 através da publicação do seu 
livro no Brasil, Psico-higiêne e Psicologia institucional os conceitos de Bleger tornam - 
se conhecidos.
Nos dias de hoje não há mais dúvidas de que o modelo para a saúde é 
biopsicossocial. Psicólogos psicanalistas de um lado e psicólogos behavioristasde outro 
chegam juntos ao final deste século tendo que atuar no modelo biopsicossocial, encontrar
2 Plunu TomIIo Laloni
respostas e soluções para a saúde.
Os múltiplos fatores que compõe o concerto de saúde e a complexidade da relação 
entre eles impõe o modelo biopsicossocial para a análise da questão e o psicólogo inserido 
na área da saúde deve ser capaz de identificar essas variáveis, analisá-las e se possível 
propor soluções para modificações e controles.
As questões fundamentais que estamos enfrentando sâo:
O que é saúde?
Quais sâo as medidas da saúde?
Como desenvolver métodos rápidos e fidedignos para a identificação daqueles 
que precisam de cuidados, e que nâo sejam muito dispendiosos?
Como fazer prevenção e promoção da saúde?
Como propor tratamentos rápidos, econômicos e eficazes?
3. Segunda parte - Identificar as contingências
Identificar as variáveis presentes, neste momento, que contingenciam a instituição 
hospitalar e consequentemente o psicólogo, é o que vamos analisar.
O psicólogo no hospital comporta-se conforme as contingências de controle que 
as circunstâncias lhe impõe, isto é, como a instituição onde está inserido maneja as 
contingências do trabalho profissional. O comportamento no trabalho envolve alguma 
forma de laço psicológico entre pessoas e aspectos do seu ambiente de trabalho.
O modelo teórico utilizado aqui para análise do comportamento no trabalho é 
emprestado de Andrade, J.E.B. (1994).
As variáveis foram categorizadas em: pessoais, funcionais, institucionais, e do 
trabalho.
As variáveis pessoais sâo: idade, sexo, grau de formação, tipo de vinculo com a 
instituição, tempo na instituição.
As variáveis funcionais sâo: papel profissional, tempo da função, relevância da 
função, definição da função.
As variáveis institucionais sâo: qual o tipo de instituição , quais as regras dessa 
instituição e quais seus objetivos.
As variáveis do trabalho sâo: tipo de trabalho, utilidade do trabalho, carga de 
trabalho.
O psicólogo no hospital é um membro da organização hospitalar e comporta - 
se dentro do sistema organizacional como uma variável dependente. Todas as suas 
ações repercutem no sistema, da mesma forma que a instituição modela seus
Sobre comportamento e cognlfflo 3
comportamentos. Consciente dessa interrelação o psicólogo hospitalar deve identificar 
qual é sua situação.
Como o objetivo desta apresentação está na análise das políticas institucionais 
e como elas determinam o comportamento do psicólogo, vamos deixar para um outro 
momento o estudo das variáveis pessoais e funcionais, para nos determos nas questões 
institucionais e do trabalho.
4. A instituição como contingência
O Hospital como instituição de saúde contém em seu interior uma grande 
contradição. O hospital existe em função do doente, da doença. Sem esse portador seu 
sentido inexiste. O Hospital é a “casa de saúde", mas uma saúde que após reconquistada, 
de imediato sai do hospital. A "casa de saúde” está sempre doente e precisa da doença 
para sobreviver. O hospital precisa de dinheiro para funcionar e o seu dinheiro vem 
através da doença. A fonte de recursos definem os modelos de hospitais.
Os modelos de instituição hospitalar que temos no Brasil sâo:
Hospitais Públicos
Hospitais Universitários - Públicos
Hospitais Universitários - Conveniados
Hospitais Conveniados
Hospitais Privados
O sistema de saúde adotado no país após 1988 e que foi denominado SUS, 
regula nâo só a política de saúde enquanto doutrina de universalidade, equidade e 
integralidade, mas também seus princípios de regionalização e hierarquização, 
resolutividade, descentralização, participação dos cidadãos e complementaridade do 
setor privado e determina quais as ações devem ser desenvolvidas.
Os psicólogos que atuam nos hospitais, estâo concentrados nos hospitais 
universitários em primeiro lugar, nos hospitais públicos em segundo lugar e alguns poucos 
isoladamente nos hospitais conveniados e privados, e a pergunta que se faz é: o que 
determina isso?
Analisando - se as ações determinadas pelo SUS vamos identificar:
Ações de promoção e proteção de saúde - promoção sâo ações de educação 
em saúde, bons padrões de alimentação e nutrição, adoção de estilos de vida 
saudáveis...proteção são ações de vigilância epidemiológica, vacinações, saneamento 
básico...
4 Diana loífllo Lilonl
Todas as ações de promoção e proteção da saúde acima descritas podem e 
devem ser exercidas (ou desencadeadas), também, durante o atendimento nas unidades 
de saúde, ambulatoriais e hospitalares, com objetivos e técnicas adequadas a estes 
locais.
Ações de recuperação - envolvem o diagnóstico e o tratamento de doenças, 
acidentes e danos de toda natureza, a limitação da invalidez e a reabilitação.
O trabalhador da saúde mental como contingência
O psicólogo como trabalhador da saúde está identificado com o trabalho da 
saúde mental. A contingência que controla o seu trabalho, as normas para seu vínculo 
com a instituição estão dispostas nas regras para funcionamento e supervisão dos 
serviços de saúde mental.
No entanto não é bem esse o seu trabalho no hospital. E o psicólogo vai “tratar" 
dos “sadios" para que seus comportamentos sejam mais eficazes no tratamento dos 
“doentes". Ou ainda ele trata dos “sadios" de comportamento, para que com suas doenças 
não fiquem com comportamentos “doentes". Sendo essa a variável, como será o vinculo 
de trabalho do psicólogo clínico no hospital geral?
Voltando à instituição, é claro que o vinculo dependerá do tipo de instituição.
Sendo o hospital geral, um hospital universitário público, o psicólogo terá 
provavelmente um vínculo acadêmico, via Faculdade de Medicina, atravésda disciplina 
psicologia médica e seus comportamentos serão determinados por essas contingências, 
provavelmente será um pesquisador e responsável pela formação de outros profissionais 
não psicólogos, isto quer dizer que os controles acadêmicos se sobrepõem às pressões 
da demanda para o psicólogo.
Sendo o hospital geral, um hospital universitário privado e conveniado ao sistema 
SUS o psicólogo, estará lá para dar conta da demanda e sobreviverá do atendimento da 
sua demanda. E o psicólogo será contigenciado pelo atendimento de pacientes e seu 
trabalho definido pelos parâmetros dos serviços de saúde mental. Estamos aqui 
identificando uma das dificuldades, pois as variáveis não são claramente definidas e 
portanto difíceis de serem discriminadas e o seu trabalho, se ele é um behaviorista será 
fazer análises de contingências e rearranjos de estímulos para alterar respostas.
Essa é a indefinição de ações do psicólogo no trabalho hospitalar: O sistema de 
saúde vigente, determina que os comportamentos do psicólogo no hospital geral sejam 
definidos como ações de saúde mental, quando, na verdade não o sâo.
Nas normas de serviços de saúde mental encontramos as seguintes definições 
das ações que os psicólogos poderão estar exercendo:
Terapêutico emergencial - emergência psiquiátrica
Terapêutico hospitalar-assistência psiquiátrica
Reabilitador-desospitalizaçâo, socialização dos pacientes crônicos.
Serviços de apoio Diagnóstico e Terapêutico - diagnóstico (testes psicológicos),
Sobre comportamento c coflnlç.lo 5
acompanhamento terapêutico.
Para agravar ainda mais a ausência de parâmetros para o psicólogo no hospital 
geral, os procedimentos autorizados pelo SUS, através da resolução 58-215, de 02/07/ 
92 determinam normas técnicas para atendimento ambulatorial da seguinte forma:
• Atos não médicos executados por profissionais de nível superior (atendimento individual, 
anamnese, acompanhamento, psicoterapia e orientação).
• Psicodiagnóstico (entrevistas de anamnese com pacientes, familiares ou responsáveis; 
utilização de técnicas de observação e ou aplicação de testes)
• Atendimento em grupo executado por 1 ou 2 profissionais de nível superior.
Normas técnicas para o atendimento Hospitalar.
Em Emergências Psiquiátricas instaladas em Hospital Geral - não está previsto 
o psicólogo.
Leito psiquiátrico em Hospital Geral - durante o período de internação que deverá 
ser o menor possível a assistência ao paciente será por equipe multiprofissional.
Os psicólogos são previstos na equipe do hospital geral quando existirem leitos 
psiquiátricos nesse hospital.
Contradições que contigenciam os comportamentos:
1. De um lado as políticas de saúde pregam o modelo biopsicossocial, as ações integradas 
de saúde, que a pessoa é um todo indivisível. De outro lado temos uma definição de 
regras de serviços onde os procedimentos psicológicos são apenas ambulatoriais e 
voltados para o paciente da saúde mental.
2. Outra direção desta análise aponta para as universidades, ou melhor para os hospitais 
universitários onde o vínculo do psicólogo é com uma disciplina médica e para os cursos 
de Psicologia que estão apartados da Psicologia da Saúde e ainda mais da Psicologia 
no Hospital Geral.
3 .0 psicólogo como diagnosticador e aplicador de teste continua tendo o comportamento 
que é esperado que o profissional emita nesse campo de atuação.
4. Os procedimentos que originam o pagamento do serviço psicológico são apenas 
ambulatoriais e para ações de diagnóstico exclusivamente.
5. As outras ações não são definidas e são confundidas com outras profissões.
6. As pesquisas docentes são cada vez mais complexas nas relações comportamento x 
doença, mas estão distantes da possibilidade de aplicação na realidade institucional.
E concluindo, gostaria de levantar a necessidade do psicólogo adquirir repertórios 
comportamentais efetivos para participar do sistema de saúde paralelamente aos seus 
repertórios técnico - científicos. Cabe ao psicólogo ser observador e analisar os controles 
das agências de saúde sobre a instituição e consequentemente sobre ele, além de dominar 
o conhecimento técnico e científico necessário para essa área.
6 Diana loiello Laloni
Bibliografia
ANDRADE, J. E. B. (1994). Conceituação e mensuração de comportamento organiza­
cional. Temas em Psicologia, 1.
BLEGER, J. (1985). Psico-Higiene e psicologia institucional, Porto Alegre: Artes Médicas.
CERQUEIRA, A. T. A. R. (1994). Interdisciplinaridade e psicologia na área da saúde. Te­
mas em Psicologia, 3.
LEITÃO, M. S. (1993). O Psicólogo e o hospital, Porto Alegre: Sagra - DC Luzzatto.
ROSENSKY, R. H. (1991). Psychologists, polilics, and hospitais. Em Sweet, J. J., Rosen- 
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SWEET, J. J., Rosensky, R. H. e Tovian, S. M. (1991). Clinicaipsychlogy in medicai
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THOMPSON, R. J. Jr. (1991). Psychology and health care system: characteristics and 
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(1990). ABC do SUS - doutrinas e princípios, Brasilia: Ministério da Saúde.
(1990). Orientações para funcionamento e supervisão dos serviços de saúde mental, 
Brasília: Ministério da Saúde.
Sobre comportamento e cojjnlçüo 7
Capítulo 2
Análise funcional no contexto terapêutico 
da instituição
Vera LuciaAdami Raposo do Amaral1 
PUCAMP
O behaviorismo radical tem afirmado que o único caminho para se modificar 
o comportamento é alterar as contingências que o mantém. A análise funcional do 
comportamento pode ser realizada em várias situações e atender a diversos objetivos.
No ambiente da instituição hospitalar a identificação de contingências 
responsáveis por um conjunto bastante diverso de comportamentos, seja do paciente, 
de seus familiares, de seus outros significantes, dos módicos e dos outros membros da 
equipe interdisciplinar, e do próprio analista do comportamento pode ser particularmente 
útil. O trabalho do psicólogo nas instituições hospitalares difere do trabalho do clínico de 
consultório em alguns aspectos, inclusive em seus interesses e necessidades. Muitas 
vezes, para iniciar sua atuação o profissional pode dispender algum tempo fazendo uma 
análise da própria instituição (contexto) e de seu papel (o que deve fazer e o que é
1 Profa. Dra. do Departamento de Pós-Graduaçâo em Psicologia Clinica (abordagem comportamental) do 
Instituto de Psicologia da Pontifícia Universidade Católica de Campinas. Chefe do Setor de Psicologia Clinica 
do Instituto de Cirurgia Plástica Crânio Facial da SOBRAPAR. Endereço para correspondência:
Rua Alcides de Godoy, 211* Jardim Paraíso - Cep: 13095-200 - Campinas * SP - Tel: (019) 2520215 - Fax: 
(019) 2541384 * Emall: vraposoQmpc.com.br
8 Vera Luetd Adurrií Raposo do Am,ira/
esperado que faça) dentro dela. As pressões, necessidades, interesses e objetivos são 
diversos dos encontrados na clínica.
Hospitais são instituições de tratamento, e os focos do problema são a saúde e 
a doença e todos os acontecimentos decorrentes da manutenção e recuperação da 
saúde. Em geral, as ações nos hospitais são rápidas, decisivas, e trabalha-se muitas 
vezes com a diferença entre viver e morrer. Todo o trabalho ó “à flor da pele”. A 
preocupação com comportamentos dos indivíduos e relações humanas muitas vezes ó 
colocada de lado, principalmente nas situações de emergência. O fator tempo tem 
importância relevante. Agilidade e iniciativa rápida são sentidos como elementos decisivos 
nos múltiplos momentos deste trabalho.
A avaliação dos resultados do trabalho do psicólogo pode ser feita por qualquermembro da equipe, e não está mais circunscrita a descrições verbais do cliente sobre 
seu próprio comportamento e sobre as melhoras auto-observadas. Todas as variáveis 
pressionam o profissional para a busca de competência, para a busca de tecnologias 
poderosas e eficazes, que sejam capazes de solucionar problemas a curto prazo. 
Entretanto, mais uma vez fica claro que o profissional não pode ser apenas o aplicador 
destas técnicas. Saber quando, como e porque utilizá-las faz uma enorme diferença. 
Neste caso, a análise de funcionalidade, isto é qual é a função dos vários comportamentos, 
seja do médico, do paciente das equipes ou do próprio profissional é extremamente 
importante. Então, o ambiente hospitalar torna-se propício tanto para o desenvolvimento 
de pesquisa como para aplicação tecnológica.
Os exemplos que serão utilizados aqui são os que ocorrem dentro do contexto 
de uma instituição hospitalar, e mais especificamente de um centro de reabilitação de 
portadores de deformidades de face. Ser portador de um problema físico, que requer 
tratamento por vários anos da vida de uma pessoa, traz condições específicas que exigem 
comportamentos que podem e devem ocorrer somente dentro do ambiente do hospital e 
outros que devem ocorrer no ambiente natural. Esses comportamentos colaboram para 
a manutenção da saúde, promoção da reabilitação e minimização ou prevenção da 
doença. Diante deste contexto, o indivíduo tem que aprender a responder a condições 
que geralmente não costumam se apresentar para a maioria das pessoas e que combinam 
esquemas punitivos e reforçadores (em geral a longo prazo).
Os esforços profissionais feitos nas instituições usualmente visam "oferecer 
serviços" que atendam às necessidades da comunidade envolvida. Quanto mais seus 
procedimentos obtêm sucesso, menor é a probabilidade de que o clínico, envolvido em 
resolver os problemas diários transforme sua intervenção em uma investigação científica. 
Para que isto ocorra é preciso algum grau de controle, e controle acaba por artificializar 
o procedimento. As aplicações tecnológicas no contexto institucional requerem 
acomodações às condições do campo, e isto, sacrifica, o controle (Johnston,1991).
Quando se aplica uma tecnologia, não está proposto responder questões básicas 
ou teóricas, mas quando o procedimento aplicado falha em produzir os efeitos desejados, 
essas questões podem ser úteis para inspirar estudos científicos sistematizados.
Para poder compreender melhor o comportamento das pessoas que são nossos 
clientes procura-se integrar a pesquisa à prática clinica. Em outras palavras, pesquisas 
acabam tentando responder às questões clínicas. Busca-se também uma tecnologia
Sobre comportamento e cojjnlçJo 9
que permita construir repertórios específicos, em geral, dentro de condições aversivas, 
ou então mudar comportamentos inadequados, que dificultam o processo de reabilitação, 
a manutenção da saúde e a eliminação ou minimização da doença.
O contexto institucional exige uma análise dos comportamentos que devem 
ocorrer dentro do contexto da própria instituição, e que facilitam o tratamento e uma 
análise dos comportamentos que devem ser exibidos e que são adaptativos, no ambiente 
natural, em decorrência do fato do indivíduo ser portador de uma anomalia crônica. 
Usualmente, dentro da instituição procura-se usar sempre o controle por reforçamento 
positivo, evitando-se a coerção que já se encontra, em demasia, inerente ao próprio 
contexto.
Caso o profissional tenha condições de desenvolver pesquisa, deve buscar a 
integração entre a pesquisa e a prática clínica, respondendo questões clínicas de forma 
mais sistemática, aplicando a análise do comportamento e buscando tecnologias eficazes. 
Isto significa sistematizar suas rotinas de modo a demonstrar resultados, analisar melhoras 
e fracassos. E, naturalmente, exigirá uma formação mais específica do especialista.
Nas instituições de saúde uma linha de pesquisa serve para responder a questões 
que interessam ao médico ou á equipe interdisciplinar, ou seja à equipe que trabalha na 
instituição, que acabam controlando o comportamento do profissional e que são 
formuladas por eles mesmos, mediante suas observações, interesses, ou 
complementação de seu próprio trabalho.
Por exemplo: satisfação com o resultado da cirurgia; como pais reagem ao 
nascimento de seus filhos portadores de deformidades faciais; como a compressão 
intracraniana afeta o comportamento e a aprendizagem da criança a curto, a médio e a 
longo prazo; como a cirurgia altera o comportamento de crianças e adolescentes nos 
vários ambientes como escola, casa e ambiente social; como pessoas convivem com 
aparelhos como os de distração óssea, aparelhos ortodônticos e ortopédicos, etc. Algumas 
destas exigências, muitas vezes, obrigam a aplicação de modelos de investigação que 
nem sempre são exatamente os subscritos pelos analistas do comportamento ( Amaral 
& Barbosa, 1990; Amaral & Alves, 1992)
Outra tarefa é a de descrever alguns comportamentos específicos, 
compreendendo um pouco dos aspectos teóricos que não são possíveis perceber em 
estudos aplicados.
Nestes casos os estudos são análises operantes experimentais feitas com os 
próprios sujeitos tratados na instituição. Por exemplo, em uma pesquisa estudou-se os 
tipos de controles (regras e contingências) usados por pais com seus filhos normais e 
portadores de deformidades, no estabelecimento de limites. O objetivo da investigação 
foi o de verificar se havia, por que havia e quando havia diferença entre as freqüências e 
o tipos de controle usados pelos pais com seus filhos normais e portadores de 
deformidades. Nestes casos as pesquisas são realizados em laboratório experimental e 
podem ter o valor de análogos. Estes estudos trazem contribuição óbvia à compreensão 
de aspectos importantes das inter-relações familiares, com implicação para o tratamento 
de famílias que apresentam dificuldade no manejo de seus filhos normais e portadores 
das dificuldades estudadas. O grau de controle exercido em estudos desta natureza 
artificializam os resultados, mas permite analisar questões que no ambiente aplicado
1 0 Vcw Ltirld Adrtmi Raposo do Anuiwl
nâo seria possível.
Outra possibilidade de aplicação é a análise do comportamento individual pela 
seleção de conseqüências. No caso específico da instituição aqui exemplificada isto é 
feito, principalmente, quando a queixa é de que a deformidade facial está sendo um 
problema generalizado para o paciente, dificultando relacionamentos interpessoais, 
comportamentos sociais, desadaptação na escola, no trabalho e em certos casos, 
favorecendo comportamentos de isolamento, depressão, desamparo, agorafobia, etc 
(Amaral, Bravo & Messias 1996).
Trabalha-se então individualmente com a criança, o adolescente ou o adulto. 
Nestes casos a análise funcional é feita procurando descrever: as discriminações 
adequadas e inadequadas que o cliente faz a respeito das respostas dos outros em 
relação à sua própria aparência, as discriminações que o cliente faz a respeito de outras 
condições e situações de sua vida, das conseqüências a seus comportamentos e das 
respostas dos outros em relação a sua aparência. O terapeuta tenta alterar o 
comportamento do cliente dando Sds que lhe permitam desenvolver outras formas de se 
comportar mais prováveis de serem reforçadas pelas pessoas com as quais se relaciona 
ou com outros desconhecidos.
Um cliente verbalizou o seguinte: “Eu me acho muito feio. O espelho é meu 
maior inimigo. Se vou a um barzinho e me olho no espelho ou até mesmo em um vidro 
que reflita minha imagem, isto já 6 o bastante para me colocar lá em baixo. Então, eu 
quero correr, fugir, ir embora para casa, porque ninguém pode querer olhar para alguém 
tão feio como eu. Eu nâo gosto de mim, eu sou horrível, eu provoco desgosto em uma 
pessoa só dela olhar para mim. Quandoisto acontece eu saio correndo do bar, volto 
para casa e me isolo, me deprimo, penso em me matar. Aí eu caio realmente e para me 
levantar está ficando cada vez mais difícil."
Estas verbalizações exemplificam como o cliente discrimina a própria aparência 
e como responde a ela, esquivando-se dos ambientes sociais onde outras pessoas podem 
vir a puni-lo por sua aparência.
Na análise realizada o terapeuta procurou mostrar ao cliente (descrevendo a 
contingência de modo a torna-lo “consciente") que ele se esquiva do ambiente social 
antes mesmo de se submeter à avaliação do outro. Esquivando-se assim apenas elimina 
a probabilidade de ser reforçado por outra pessoa por qualquer outro comportamento 
que nâo seja sua aparência.
O terapeuta estudou com o cliente a exposição gradual a situações que poderiam 
aumentara probabilidade de ocorrência de algum reforçamento social positivo. Procurou 
identificar as contingências atuais que controlam o cliente e estabelecer suas funções 
tendo em vista a história de condicionamento e então sugeriu as mudanças. O 
comportamento do cliente neste momento é governado por regras que o terapeuta dá, e 
para que se efetuem as mudanças é necessário que o cliente opere em seu ambiente 
natural de tal forma que possam ser processadas as alterações nas contingências, de 
modo que o controle antes aversivo passe a ser positivo.
Uma outra aplicabilidade é o treinamento de habilidades sociais em grupo, por 
exemplo, de adolescentes. Nestes casos os adolescentes treinam em grupo habilidades 
de iniciar conversa, aumentar a freqüência de falar em grupo, como não responder ou
Sobre comportamento e cognlfâo 1 1
responder a uma audiência punitiva, enfrentar situações novas onde pessoas 
desconhecidas estejam no ambiente etc. Neste caso, a aplicação de técnicas 
comportamentais especificas, como o ensaio comportamental pode ser bastante útil 
(Amaral, Bravo & Messias, 1996).
Uma outra aplicabilidade da análise do comportamento é a que resulta das 
situações de esquiva a condições discriminadas como muito aversivas, como entrar no 
Centro Cirúrgico para ser operado, entrar no próprio hospital, passar por exames de 
rotina, tirar fotografia, sentar-se na cadeira do dentista para fazer moldes dentários, usar 
aparelhos ortodônticos, usar outros aparelhos e finalmente a mais difícil das condições 
que se enfrenta no hospital que é a de fazer a criança queimada usar as máscaras de 
compressão (Amaral, 1996).
Nestas situações onde os reforços naturais não podem estar disponíveis resta 
programar condições artificiais que a curto prazo possam controlar o comportamento da 
criança. Nestes casos a economia de fichas tem se mostrado muito positiva.
O psicólogo nas instituições hospitalares deve trabalhar, também, entre outras 
condições, com comportamentos tais como dor, depressão, ansiedade, medo, raiva, 
apatia, alguns decorrentes da própria doença e outros em decorrências das contingências 
estabelecidas pelo tratamento, pelas constantes intervenções, pelo isolamento, pela 
restrição que as internações trazem e pela perda da autonomia.
Como menciona Johnston (1991a, 1991b) a psicologia necessita de um novo 
modelo tecnológico, apresentando sua preocupação com a falta de um modelo 
padronizado que possa guiar as questões de pesquisas tecnológicas.
A maior parte do trabalho que ocorre dentro de instituições de saúde, envolvendo 
principalmente crianças, diz respeito ao manejo comportamental (behavior management) 
de crianças que devem cooperar na realização de procedimentos clínico-cirúrgicos 
desconfortáveis e muitas vezes dolorosos. Evidentemente, o desconforto imediato é 
necessário para produzir benefícios a longo prazo (reabilitação ou tratamento).
Devido ao fato de que muitas vezes as tecnologias disponíveis para atuação 
clínica não produzem o resultado satisfatório, é que se vê a necessidade de se estabelecer 
a conexão com os diversos setores de estudo, indo até às investigações realizadas em 
laboratório com modelos animais, onde certas questões clínicas podem ser estudadas, 
com rigoroso controle de variáveis. Os estudos com animais podem lançar alguma luz 
ou direção nas pesquisas com seres humanos, que consequentemente poderiam trazer 
as respostas às primeiras questões clínicas formuladas.
É possível que a literatura sobre o estudo do "autocontrole" em animais, 
competição entre punição e reforçamento e esquemas de reforçamento sejam o ponto 
de início dos estudos que muito contribuiriam para que se compreenda o que ocorre nas 
instituições de saúde.
As questões para a pesquisa experimental seriam:
• Como construir repertórios (modelar comportamentos) que sôo punidos com força 
intensa, e mesmo assim devem persistir devido à existência de um reforçamento atrasado 
(a longo prazo).
• Competição entre repertórios punidos e reforçados.
1 2 Vcru Ludü Aduml Raposo do Arrwr.il
• Que tipo de história passada (esquemas de reforçamento, punição e privação) geram 
comportamentos que têm alta probabilidade de obter reforçamento, mesmo em condições 
muito adversas, e outros que nâo geram tais conseqüências.
A análise experimental do comportamento, é uma forma de estudar as relações 
de causa e efeito, por intermédio de observações do comportamento humano e animal.
O comportamento humano é muito variado e complexo, além de questões 
ideológicas de uma sociedade confundirem caracterizações da análise comportamental. 
Para a análise experimental do comportamento, o objetivo de estudo nâo é o animal ou 
o ser humano, mas sim o comportamento que um organismo emite em função de 
variações ocorridas em seu ambiente. Enquanto ciência , o objetivo é buscar leis gerais 
de comportamento. O comportamento também é determinado pela história de vida do 
indivíduo e por sua herança genética. Estas variáveis são de difícil controle quando se 
fala em seres humanos, principalmente por questões éticas, mas também pela pouca 
confiabilidade em relatos a respeito da história passada. Já com animais, nâo se enfrenta 
esse tipo de problema. Pode-se controlar a história do sujeito, por exemplo, provocando 
a parada do desenvolvimento dos ossos do crânio para observar seus efeitos na 
aprendizagem, ou ainda privá-lo de alimento ou água, e observar como esse sujeito 
reage diante de algumas situações controladas em laboratório. Assim sendo, o trabalho 
com o animal, é extremamente útil.
Mace (1994, pp. 532) argumentou que a pesquisa básica e aplicada 
encaminharam-se para uma grande separação nos últimos 30 anos, causando um prejuízo 
para ambas as áreas. As tecnologias comportamentais se desenvolveram baseadas em 
princípios rudimentares do comportamento. Além do mais, devido ao fato da análise 
aplicada do comportamento ter pouca conexão com a literatura básica, os resultados 
encontrados que poderiam melhorar potencialmente as tecnologias comportamentais, 
nâo sâo prováveis de serem reconhecidas e estimularem novas tecnologias. A pesquisa 
básica, por sua vez tem sido geralmente isolada do modelo aplicado e tem dado grande 
ênfase a especificações e aos testes de leis comportamentais, sem levarem consideração 
sua relevância para os assuntos humanos. Como resultado, oportunidades de colaborar 
nas soluções de problemas sociais importantes e demonstrar o valor tangível da pesquisa 
básica comportamental para uma cultura, tem sido perdida.
Um programa de colaboração entre a pesquisa básica e aplicada, trazido dos 
modelos das outras ciências naturais, pode estreitar as lacunas entre os dois setor e 
desenvolver ambos. Linhas de pesquisas específicas sâo necessárias para que os 
progressos sistemáticos dos estudos de laboratórios, a replicaçâo com humanos em 
laboratórios operantes, e finalmente o teste de intervenção no ambiente natural sejam 
realizados.
Evidentemente nâo se pode exigir que uma instituição por si só possa cobrir 
toda esta ampla gama deproblemas que ora se apresenta à investigação, mas o analista 
do comportamento é o profissional que teórica, metodológica e tecnicamente se encontra 
preparado para responder a este desafio. Espera-se contudo que as instituições possam 
compreender que o trabalho aplicado só poderá evoluir quando a própria instituição 
puder se transformar em um grande laboratório de pesquisa, e todos os profissionais 
tiverem claro a importância da pesquisa cientifica e se unam em equipes para realizar 
esta complexa tarefa.
Sobre romport<imenlo e coflnlfiio 1 3
Evidentemente, tem-se aqui o problema de qual profissional deve fazer o que, 
da prática à pesquisa. Parece que estas duas tarefas exigem competências diferentes, 
interesses diferentes, motivações diferentes. Uma solução seria o trabalho conjunto, em 
equipe, cada profissional da psicologia em seu campo. Um gerando as questões, outros 
buscando as respostas, e voltando-se à aplicação tecnológica que viria comprovar a 
utilidade social da pesquisa e a força da teoria na qual esta se baseia.
Desse projeto, entretanto, poderá surgir, no futuro próximo, o profissional que 
terá plenas condições de realizar ambas tarefas que levará a uma maior compreensão 
do mundo em que vivemos.
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1 4 Vera Luda Adaml Rapoio do Amaral
Capítulo 3
Asma na infância: pesquisa e prática clínica 
em psicologia pediátrica
Maria Cristina O. S. Miyazaki' 
Faculdade de Medicina de São José do Rio Freto
O trabalho desenvolvido por psicólogos em instituições de saúde data do iní­
cio deste século. Com a evolução do conhecimento na área médica, aumento da 
morbidade e mortalidade pordoenças associadas ao comportamento e adoção do modelo 
biopsicossocial, um número crescente desses profissionais vem trabalhando na saúde, 
além do âmbito tradicional de atuação em saúde mental (Miyazaki & Amaral, 1995).
Psicologia Pediátrica é um dos campos onde essa atuação ocorre. Como área 
interdisciplinar, a Psicologia Pediátrica ocupa-se de questões relativas à saúde, doença, 
desenvolvimento físico e mental, e impacto desses aspectos sobre criança, adolescente 
e família. A Psicologia Pediátrica focaliza:
"... a relação entre bem-estar físico e mental de crianças e adolescentes, 
incluindo: compreensão, avaliação e intervenção nos transtornos do 
desenvolvimento; avaliação e tratamento dos problemas emocionais, 
comportamentais e outros que coexistem com a doença; o papel da psicologia na 
medicina pediátrica; a promoção da saúde e do desenvolvimento; e a prevenção
' Departamento de Pediatria e Serviços de Psicologia - Faculdade de Medicina de S. J. Rio Preto
Sobre comporlamcnto c cognltfo 1 5
de doenças e ferimentos em crianças e jovens" (Roberts, La Grecca & Harper, 
apud Roberts & McNeal,1995,p.3)
Problemas crônicos na infância constituem assim importante área de pesquisa e 
intervenção em Psicologia Pediátrica. Estes incluem transtornos do desenvolvimento 
(ex: retardo mental) e doenças crônicas (ex: asma). Uma doença é tida como crônica em 
função do período de duração (persiste por mais de três meses em um ano ou requer 
hospitalizações cuja duração excedem um mês) ou das seqüelas que causam limitações 
no funcionamento. Além disso, doenças crônicas freqüentemente apresentam períodos 
intercríticos e períodos de exacerbação que requerem atendimento médico (Thompson 
& Gustafson, 1996). A asma é uma das doenças crônicas mais comuns na infância e 
adolescência, bem como uma das principais causas do absenteísmo escolar e 
atendimento em serviços de emergência pediátrica. Estudos epidemiológicos com 
populações infantis têm mostrado prevalência semelhante da doença em vários países, 
com variações associadas a fatores ambientais e regionais e diferentes critérios para 
diagnóstico. No Brasil, a prevalência da doença é de três a 9% na população infantil em 
idade escolar, atingindo preferencialmente o sexo masculino em uma proporção de 2:1 
(Cameiro-Sampaio,1987; Creer & Bender, 1995; Jones, 1990).
Apesar de inúmeros esforços terem sido realizados, não existe consenso sobre 
definição exata da doença. As diferentes definições, entretanto, incluem três aspectos 
fundamentais: limitação do fluxo aéreo, reversibilidade espontânea ou terapêutica 
completa ou parcial dessa condição e hiperreatividade brônquica, ou seja, aumento da 
resposta de broncoconstrição frente a diversos estímulos. Uma crise de asma pode ser 
desencadeada por fatores como infecções respiratórias, alérgenos (ex: inalantes, 
alimentos, drogas), fatores irritantes (ex: poluição, ar frio, fumaça de cigarro), exercício 
físico e alterações emocionais (ex: rir, chorar). A asma manifesta-se clinicamente através 
de episódios recorrentes de uma tríade sintomática constituída por dispnéia, sibilos e 
tosse. Esses sintomas originam-se do estreitamento dos condutos aéreos de pequeno 
calibre e variam em termos de severidade. Cerca de 60% dos pacientes apresentam 
asma leve, ou seja, crises intermitentes e de curta duração, com sintomas noturnos 
esporádicos e ausência de queixas clínicas nos períodos intercríticos. Tosse ou chiados 
podem estar presentes quando a criança realiza atividade física (ex:correr), mas podem 
passar desapercebidos pelo paciente e família e serem desvalorizados pelo médico. 
Crianças com asma leve raramente necessitam atendimento em unidades de emergência 
e nunca são hospitalizadas. Na asma moderada (30% dos pacientes apresentam esse 
nível da doença) as crises são mais freqüentes, a dispnéia é variável e os sibilos 
observáveis, há queda nos padrões espirométricos e leve prejuízo do funcionamento 
(ex: sono, brincadeiras, atividade escolar). Crianças com asma moderada necessitam 
visitas ocasionais a unidades de emergência, mas raramente são hospitalizadas. Cerca 
de 10% dos pacientes apresentam asma grave, com sintomas persistentes, crises 
noturnas freqüentes e redução significativa dos índices espirométricos. O nível funcional 
é bastante prejudicado em função das hospitalizações e reações emocionais da criança 
e família á doença . Em termos terapêuticos, pacientes com asma moderada e grave 
necessitam utilização diária de medicação para prevenir crises e todos os pacientes 
precisam identificar fatores desencadeantes e evitá-los (Carneiro-Sampaio, 1987; Creer 
& Bender, 1995; Émerson, Correa & Romano, 1995; Plaut, 1995; Rosário Filho, 1991). 
Apesar de já ter sido vista como um problema principalmente emocional, a asma é
1 6 Vera Lucia Adaml Kaposo do Amaralatualmente considerada doença pneumológica, em parte produto de respostas anormais 
do sistema imunológico. Fatores psicológicos, entretanto, interagem com processos 
fisiológicos para determinar o curso da doença (Creeer & Bender, 1995).
Apesar das pesquisas realizadas nas últimas décadas terem ampliado 
extensamente o conhecimento sobre aspectos biológicos da doença, favorecendo o 
desenvolvimento de formas mais eficazes de tratamento, o número de crianças asmáticas 
, bem como os índices de morbidade e mortalidade associados à doença tôm aumentado 
(Creer & Bender, 1995). Esses aspectos podem ser avaliados através do número 
crescente de consultas médicas e hospitalizações devido a asma. Nos EUA o número 
de consultas ambulatoriais aumentou de 6,5 milhões em 1985 para 7,1 milhões em 1990 
e, no período entre 1979 e 1987, o número de hospitalizações cresceu 4,5% para crianças 
e adolescentes deO a 17 anos. Além disso, um nível sócio econômico mais baixo encontra- 
se associado a 40% menos consultas ambulatoriais e 40% mais internações (Halfon & 
Newacheck, 1993). O impacto da doença sobre a vida da criança pode ser avaliado em 
uma comparação com grupo controle durante o periodo de um ano. Crianças americanas 
asmáticas perderam 10,1 milhões de dias letivos, realizaram 12,9 milhões de contatos 
com médicos e foram hospitalizadas 200.000 vezes mais que seus colegas sem asma 
(Taylor & Newacheck, 1992). Ainda nos EUA, um estudo realizado por Weiss, Gergen e 
Hodgson (1992) concluiu que, apesar da asma ser uma condição crônica, geralmente 
tratada a nível ambulatorial, 43% dos gastos com a doença foram utilizados em serviços 
de emergência, hospitalização e morte. Em termos de mortalidade, também nos EUA, 
os índices aumentaram 6,2% por ano entre 1980 e 1989 (Weiss & Wagener, 1990).
Os dados sobre morbidade e mortalidade relacionados à asma são paradoxais 
quando confrontados com o atual nível de conhecimentos médicos e arsenal terapêutico. 
Assim, diversos estudos têm procurado evidenciar problemas associados ao manejo da 
doença, uma vez que a adesão ao tratamento é fundamental para o controle da mesma. 
Profissionais envolvidos no tratamento de crianças asmáticas e pesquisas sobre curso 
da doença têm enfatizado a importância da aquisição, por parte da criança e família, de 
conhecimentos acerca do problema. Assim, adquirir informações objetivas e eliminar 
crenças infundadas (ex: asma é resultado de uma pobre interação mãe/filho ou de 
problemas psicológicos; asma não é uma doença grave) constituem importante passo 
para o controle da doença e fazem parte dos programas e materiais educativos para 
pacientes e familiares (Buchanan & Cooper, 1991; Plaut, 1995; Sander, 1994; Secretaria 
do Estado da Saúde,s/d; Weiss, 1994;). Ainda relacionada à questão do conhecimento 
sobre a doença está a importância de identificar, para cada paciente, fatores 
desencadeantes e "dicas” que precedem uma crise. A manutenção de um diário de 
eventos, sintomas, índices espirométricos e medicações constitui importante estratégia 
para compreender e identificar precursores de uma crise, bem corno formas eficazes (ou 
não) de lidar com a mesma. Um treino para aumentar a percepção do aumento da 
resistência â passagem do ar pode auxiliar o paciente a detectar precocemente uma 
crise iminente e tomar medidas imediatas (Gagnon, Hudnall & Andrasik,1992; Harver, 
1994; Sander, 1994). Quando a utilização diária de medicação é necessária, estudos 
têm mostrado que 30% a 70% dos pacientes não aderem ao tratamento (Eney & Goldstein, 
1976; Miller, 1982; Mawhinney et al., 1991). Em uma revisão de pesquisas sobre adesão 
a tratamento em doenças crônicas, LaGrecca (apud Thompson & Gustafson,1996) 
concluiu que esta ocorre com mais facilidade quando os comportamentos de aderir ao
Sobrr comportamcnlo c cognição 1 7
tratamento proporcionam resultados positivos imediatos (ex: alívio dos sintomas), que é 
mais difícil quando a prescrição interfere com o desenvolvimento, com as atividades 
diárias ou quando produz efeitos colaterais negativos, e exige alto nivel de motivação 
quando se destina a prevenir complicações futuras. No caso específico da asma, em 
que os períodos intercrítico>»pode%m ser assintomáticos, pode-se compreender os baixos 
índices de adesão ao tratamento. Alguns fatores, entretanto, podem auxiliar na adesão 
ao tratamento. O tipo de relacionamento estabelecido entre paciente/familia e equipe de 
saúde desempenha importante papel nessa questão e estudos têm procurado identificar 
exatamente que aspectos (exxaracterísticas pessoais do médico, nível de satisfação 
profissional) dessa relação influenciam positivamente o tratamento (Dunbar-Jacob.1993; 
DiMatteo et al., 1993). Características individuais do paciente (ex: auto-estima, percepção 
de competência, idade) e da família (ex:apoio, envolvimento) são também variáveis que 
afetam a adesão ao tratamento (Thompson & Gustafson, 1996).
Pesquisas têm mostrado uma ligação relativamente consistente entre asma e 
disfunções psicossociais na criança e família, bem como uma associação desses 
problemas com o aumento da morbidade e mortalidade pela doença (Miller & Strunk,1989; 
Miyazaki, 1993; Thompson & Gustafson, 1996; Walander & Thompson,Jr, 1995). 
Entretanto, ó preciso considerar que uma relação direta entre doença crônica na infância 
e ajustamento psicossocial não foi demonstrada. É necessário considerar variáveis como 
gravidade e duração do problema, impacto deste sobre o funcionamento da criança, 
sexo, idade e idade do aparecimento da doença, forma como a criança a enfrenta ou lida 
com sua condição, processos cognitivos (ex:percepção de estresse, da própria aparência 
ffsica), status sócio econômico da familia e ajustamento psicossocial dos pais.
O nível atual de conhecimentos acerca da asma na infância ainda é incompleto. 
A intervenção, entretanto, deve ser interdisciplinar, levar em consideração aspectos 
biológicos, psicológicos e sociais, e ser delineada para as necessidades de cada caso 
individual. Apenas a realização de pesquisas acerca de todos os problemas associados 
à asma pode fornecer dados que permitam melhorar cada vez mais a adaptação e 
qualidade de vida da criança que tem uma doença crônica e de toda a sua familia.
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2 0 Vrni Lurta Adaml Raposo do Amaral
Capítulo 4
Práticas psicológicas na enfermaria de 
moléstias infecciosas1
Piam Jósdlo Lilon? 
t\/C A M P
1. Introdução: Uma reflexão sobre alguns elementos fundamen­
tais: “Saúde: Prevenção e Terapia"
A Organização Mundial de Saúde define saúde como: “um estado de comple- 
to bem-estar físico, mental e social, e não simplesmente a ausência de doença ou 
enfermidade" (World Helth Organization -1946 - Constituição da O.M.S.). A saúde precisa 
ser compreendida como o resultado de um conjunto de fatores que atuam sobre o indivíduo 
durante o ciclo vital.
Muitos pesquisadores estudam os efeitos das mudanças de vida sobre a saúde, 
a relação causai entre as mudanças de vida e a ocorrência de problemas de saúde tem 
sido objeto de inúmeras pesquisas, tanto através das ciências biológicas, quanto da
1 Trabalho apresentado no V Encontro Brasileiro de Pslcoterapla e Medicina Comportamental - Águas de 
Llndóia - 1996
1 Docente PUCCAMP - Coordenadora do Serviço de Psicologia do HMCP.
Sobre comportamento e cognlçâo 2 1
ciência psicológica. A maioria dos pesquisadores apontam para três perspectivas: 
mudanças psicossociais, eventos da vida e abandono da luta.
O conceito de prevenção deve ser compreendido dentro do complexo de 
determinantes desse intrincado conjunto de fatores. A prevenção não pode ser 
compreendida apenas como as formas de “não contágio" ou melhor como um muro de 
proteção ao indivíduo.
A promoção da saúde amplia o conceito de prevenção e indica uma direção 
para os psicólogos. Se faz com programas de educação em saúde, com o 
desenvolvimento de padrões comportamentais para adoção de estilos de vida mais 
saudáveis, com o desenvolvimento de aptidões capacidades e aconselhamentos 
específicos.
As ações de recuperação da saúde, ou seja, as ações remediativas, implicam 
em diagnóstico e terapia, essas ações devem ser planejadas e definidas dentro dos 
parâmetros técnicos e científicos da psicologia. As ações de recuperação devem ser 
geradas no diagnóstico psicológico e integradas com a promoção da saúde.
Conforme a Constituição Brasileira de 1988, a saúde é direito de todos e dever 
do Estado. Atendendo a essa legislação, surge o Sistema Único de Saúde, com uma 
política que defende a ação integral á saúde.
Com o advento do Sistema Único de Saúde - S.U.S - em 1988 a atenção integral 
á pessoa passa a ser doutrinária e as ações de saúde devem ser entendidas e planejadas 
como promoção, prevenção e recuperação.
O modelo biopsicossocial para a saúde deve prevalecer nas ações de promoção, 
prevenção e recuperação. Os fatores psicológicos da saúde e da doença, a relação 
assistente-assistido, a ação assistencial integral e multidisciplinar são os eixos para a 
prática da Psicologia na Saúde.
A Psicologia tem sido constantemente solicitada a dar respostas para as ciências 
da Saúde. Questões como fatores psicológicos das doenças, fatores de risco comporta­
mental e aumento das doenças, falta de adesão a programas de saúde e a programas 
de tratamento, questões éticas nos tratamentos e nas intervenções, são alguns dos 
temas que estão presentes nas práticas psicológicas na área da saúde.
Caberá portanto ao psicólogo, quando na Saúde ir além das ações psicológicas 
convencionais e ser capaz de buscar na Psicologia respostas para tamanho desafio, 
sem perder a dimensão do seu referencial científico e do seu papel.
Para a prática psicológica em diferentes contextos é preciso compreender terapia 
dentro da amplitude dessa ação, superar os modelos clínicos tradicionais e ir em busca 
de práticas que possibilitem as ações de recuperação e remediação.
Esta nossa experiência é num contexto de hospital-escola, conveniado com o 
Sistema Único de Saúde, o psicólogo é parte do sistema público de saúde, suas ações 
deve estar inseridas no conceito de saúde, a prática psicológica nas enfermarias do 
hospital deve ser científica e ter dimensão social.
A enfermaria é um espaço de trabalho para profissionais de diversas formações, 
de diferentes “credos" e sob aspectos sócio culturais muitas vezes distintos. A pessoa
2 2 Pldtid loiello Lilonl
internada é um paciente que está fisicamente doente, institucionalizado, perdeu sua 
identidade, está afastado da sua familia, das suas coisas e ás vezes até da sua cidade.
Em contrapartida ele ganhou inúmeros “agentes de saúde", muitas 
recomendações e está rodeado de objetos assépticos. A pessoa está “doente" e o contexto 
da enfermaria é para que ele seja “tratado", o seu mundo agora é a “saúde".
E o que ó esperado do Psicólogo na Enfermaria?
O psicólogo deve “dar apoio psicológico" ao doente internado para que ele suporte 
melhor as condições adversas da doença. Essa expectativa da atenção psicológica muitas 
vezes impulsiona o psicólogo para ações pouco resolutívas e muitas vezes assístencíaís 
e não modificadoras da situação.
Ao expor como sâo as práticas psicológicas numa enfermaria de Moléstias 
Infecciosas, pretendo mostrar algumas ações possíveis, que foram planejadas e 
executadas e puderam ser avaliadas.
2. Caraterização da Enfermaria de Moléstias Infecto-Contagiosasdo Hospital e Maternidade Celso Pierro
O Hospital e Maternidade Celso Pierro, é o Hospital Escola da Faculdade de 
Ciências Médicas da PUCCAMP. É mantido através do convênio S.U.S. e de outros 
convênios. Os leitos do convênio S.U.S. somam trezentos, de um total de quatrocentos, 
cem são dos demais convênios. Os programas de ensino onde sâo incluídos alunos, 
aprimorandos e residentes são desenvolvidos nos leitos do convênio S.U.S..
2.1. Ambiente Físico
A enfermaria de Moléstias Infecciosas está no Bloco 1 e tem dezoito leitos, está 
localizada num setor isolado e é diferenciada das outras enfermarias.
A diferenciação é decorrente dos seguintes fatores:
• bloco isolado dos demais para proteção dos pacientes de dentro e de fora desse espaço.
• leitos são em sua maioria em quartos com apenas um paciente, e para entrar no
quarto a porta de acesso é lateral e passa por “hall" de entrada com pia.
• as portas dos quartos permanecem constantemente fechadas.
• o paciente só tem acompanhante em alguns casos especiais, caso contrário, fica isolado.
•as condições físicas do quarto, usualmente sâo simples, caso o paciente deseje pode 
trazer rádio, televisão, revistas, livros ou jogos.
• são seis quartos de isolamento com ante-sala, quatro quartos Individuais comuns e
dois quartos coletivos com quatro leitos cada um.
Sobre comportamento e cofjnlçáo 2 3
• há leito dia, que na verdade é poltrona com braço, onde os pacientes passam seis 
horas recebendo a medicação por via intravenosa e tomam as refeições do dia. Nessa 
sala há televisão e havendo cadeiras vagas os pacientes podem ir até lá.
• há uma sala de curativo onde são atendidos pacientes internados ou após alta. É 
também utilizada para biópsia hepática, com cuidados especiais de assepsia.
• uma sala grande para alunos, prontuários e banheiro.
• uma sala do administração.
É no bloco de M.l. que a equipe concentra as informações sobre infecção 
hospitalar, e localiza-se a central de controle da infecção hospitalar (qualquer antibiótico 
utilizado no hospital passa por aprovação dessa central).
2.2. Recursos Humanos
São oito médicos, sendo dois docentes, um docente-assistente, dois assistentes 
e três residentes; um enfermeiro, oito auxiliares de enfermagem, cinco atendentes de 
enfermagem, uma psicóloga, uma assistente social, uma escriturária, três serventes, 
Alunos da PUCCAMP de Nutrição, Fisioterapia, Medicina, Enfermagem e Psicologia.
2.3. Pacientes
A enfermaria de Moléstias Infecciosas tem uma demanda média mensal de 
quarenta e cinco pacientes. As doenças encontradas estão classificadas em três grandes 
grupos: Doenças Infecciosas, Doenças Infecto-Contagiosas e Infecções Hospitalares.
Dentre as Doenças Infecciosas estão: endocardite bacteriana, pneumonia, 
infecções urinárias, meningite, erisipela e celulite.
Dentre as Doenças Infecto-Contagiosas estão: D.S.T. - doenças sexualmente 
transmissíveis, A.I.D.S., hepatite, tuberculose, doenças tropicais, meningites bacterianas.
As Infecções Hospitalares todas estão nesse bloco.
As doenças que predominam são: A.I.D.S., tuberculose, hepatite, doenças 
parasitárias (leishlmaniose, leptospirose), erisipela, pneumonias, meningite.
Num estudo efetuado durante Julho e Agosto/96, pesquisamos noventa pacientes 
que estiveram internados, as patologias encontradas foram: Infecções graves 48%, 
AIDS 28%, infecções contagiosas 19%, Tuberculose 4% e Erisipela 1%. Dentre as 
infecções graves temos infecções hospitalares, infecções a esclarecer, pneumonia, 
celulite, encefalopalia, Infecções por parasitas. A distinção entre elas nôo foi objeto deste 
estudo.
Os casos de infecções contagiosas são de informação compulsória para a 
vigilância sanitária e controle epidemiológico.
Os pacientes com A.I.D.S. foram estudados e apresentaram os seguintes dados 
sócio demográficos: estão na faixa etária entre 18 e 42 anos com idade média de 28
2 4 PLiim iosello Liloul
anos, são 79% do sexo masculino e 21 % feminino, quanto ao estado civil 63% de solteiros 
e 37% de casados, são na sua maioria de Campinas, 63% e o restante 37% do interior de 
São Paulo. O grau de escolaridade de 74% é 1° grau completo e quanto à ocupação sâo 
42% com serviços nâo especializados, 32% desempregados e o restante com empregos 
diversos.
De acordo com a classificação da doença, conforme os critérios do “Center for 
Disease Control" (1986), sâo os seguintes os estágios da infecção pelo H.I.V., segundo 
as Manifestações Clinicas:
Grupo I - Infecção Aguda (Soroconversâo)
Grupo II - Infecção Assintomática
Grupo III - Línfadenopatia Generalizada Persistente
Grupo IV - Infecção Sintomática (AIDS)
Conforme os dados obtidos nesse estudo quanto ao estágio da doença, 95 % 
dos pacientes na enfermaria de A.I.D.S. está no Grupo IV, infecção sintomática e 5% no ' 
Grupo II, infecção assintomática. Em geral os pacientes do Grupo II, sâo aqueles que 
estão na enfermaria para investigação diagnóstica, isto é, são H.I.V.+, já tomaram ciência 
do diagnóstico e estão fazendo exames e os pacientes do Grupo IV estão na enfermaria 
pois apresentam a doença constitucional (perda de peso, febre, diarréia), a doença 
neurológica, infecções secundárias e outras condições.
Para cada fase da doença o paciente apresenta diferentes comportamentos, 
conforme Nichols (1985) e Sheridan (1991).
2.4. O Serviço de Psicologia na Enfermaria
O Serviço de Psicologia no Hospital e Maternidade Celso Pierro teve início em 
1986 e desde 1988 há um psicólogo trabalhando diretamente com os casos de A.I.D.S. 
no Ambulatório e na Enfermaria.
A partir de 1988 o objetivo geral definido foi: oferecer “apoio psicológico” aos 
pacientes com H.I.V.+ ou A.I.D.S. e no ano seguinte alunos do 5* ano de Psicologia 
pâssaram a estagiar junto a esse programa.
Durante esses oito anos vários trabalhos diferentes foram implantados. No início 
as práticas eram ambulatoriais, compreendiam atenção individual aos pacientes 
portadores de distúrbios emocionais, grupo de apoio aos pacientes sem transtornos de 
comportamento, grupo de orientação ás famílias e atenção ao paciente internado através 
do pedido de interconsulta (Laloni, 1993).
Nos últimos quatro anos várias pesquisas foram efetuadas com o objetivo de 
identificar problemas para nortear as mudanças nas práticas.
Em 1993 pesquisamos: "Visão dos Profissionais de Saúde (médicos e 
enfermagem) Quanto às Reações Psicológicas dos Pacientes com A. J.D.S." e a conclusão 
do trabalho foi que a A.I.D.S. desencadeia impacto emocional tanto nos pacientes quanto 
na equipe de saúde, está presente nessa reação o estigma da A.I.D.S. - sexo - droga -
Sobre comportamento e coruIçüo 2 5
morte.
Há necessidade da intervenção psicológica com os profissionais de saúde para 
estimulá-los a uma visão global e integrada do paciente e para oferecer a possibilidade 
da manifestação das suas reações e o aprendizado de controle dessas respostas 
(Magalhães, K.C.; Laloni, D.T.; Santos, G.R. e Roman, K.G.).
Em 1994 a pesquisa foi sobre "Estágio da Doença Versus Reação Emocional 
do Paciente - Estudo Psicossocial".
A conclusão mostrou uma exacerbação de algumas reações emocionais, 
concomítantemente à evolução do quadro clínico. No estágio final da doença há uma 
constatação da limitação física e cognitiva, há uma alteração nos comportamentos com 
os familiares, com a busca do restabelecimento dos vínculos e a reorganização da vida 
em alguns aspectos (Magalhães, K.C.; Laloni. D.T; Amaral, A.H.; Alves, A.A.)
Em 1995 o estudo foi “Qualidade do Atendimento Oferecido pela Equipe de 
Saúde, Segundo Respostas de Pacientes com A.I.D.S e Pacientes com Outras Doenças 
Infecto-Contagiosas - Estudo Comparativo".
A conclusão indicou que a pesquisa mostrou-se significativa pois possibilitou o 
levantamento de informações sobre a qualidade do atendimento da enfermaria de