Exames Complementares - Vinicius

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Estágio em Fisioterapia Respiratória e Cardiovascular
4º Trimestre
Vinicius Minatel
RA: 275883
Exames Complementares
Universidade Federal de São Carlos
Centro de Ciências Biológicas e da Saúde - CCBS
Departamento de Fisioterapia - DFisio
Exames Complementares
	São exames que complementam os dados da anamnese e do exame físico para confirmar a Hipótese Diagnóstica.
Cateterismo
Cintilografia
Gasometria
Hemograma
Invasivos
Não Invasivos
	Cateterismo
	Cintilografia
	Gasometria
	Hemograma Completo
	Leucograma
	Contagem de Plaquetas Tempo de Protrombina
	Creatina quinase (CPK –MB) e Troponina
Exames Complementares Invasivos
Cateterismo
	É considerado o padrão ouro na investigação da DAC;
	Possibilita a avaliação das artérias e da f(x) do coração;
	Pode medir a pressão nas câmaras cardíacas.
	Procedimento:
	Artérias: braquial, femoral e radial.
	Faz-se uma incisão de 2 a 3cm;
	Introduz-se uma agulha e um guia metálico;
	É inserido o cateter (2,7mm de diam e 1m);
	Contraste radiológico é injetado.
Cateterismo
	Sones
	Cateter único ( Sones ) para estudar coronária D e E, Ve;
	 Dissecção e abertura da artéria braquial;
	 Maior risco de infecção;
	 Menor custo;
	Sutura na artéria e pele;
	Menor tempo de internação.
	Técnica Percutânea
	Cateteres pré-moldados;
	Maior facilidade em posicionar os cateteres nas coronárias
	 Menor risco de infecção;
	Maior custo;
	Maior tempo de repouso hospitalar.
CATETERISMO – Resultados (20/05/2004)
Cateterismo
	 Indicação:
	Avaliar o funcionamento das válvulas e do mm. cardíaco;
	Desobstruir artérias e válvulas;
	Mostrar em detalhes uma malformação congênita
	Identificar o bloqueio ou estreitamento das aa. Coronárias.
	
	Riscos:
	Hemorragia;
	Derrame cerebral;
	Formação de coágulos de sangue;
	Perfuração do músculo cardíaco ou de algum vaso sangüíneo;
	Arritmias;
	Reações alérgicas ao contraste utilizado durante o exame;
	Infarto agudo do miocárdio e embolia cerebral.
Cateterismo
	Contra-indicações:
	Distúrbios hidroeletrolícos
	Toxicidade por drogas
	Doença febril
	Insuficiencia renal aguda
	ICC descompensada
	Alergia ao constraste
	Coagulopatia
	Hipertensão não-controlada
	Gravidez
Cateterismo - Intervenção
	Angioplastia
	Método preferencial de reperfusão miocárdica;
	Uso de um balão inflável para abrir uma obstrução na artéria coronária estreitada pela arteriosclerose.
	Aplicação de stent coronário
	Endoprótese expansível, caracterizada como um tubo perfurado;
	Uso mais comum dos stents as artérias carótidas, coronárias e ilíacas;
	Função: Impedir diminuições significativas no diâmetro de vasos.
Caso Clínico 1
	Nome: JES 	Sexo: Masculino. 	Idade: 59 anos. 	
	 Diagnóstico Clínico: IAM e revascularização do miocárdio.
	Queixa Principal: “Sinto dificuldade para me movimentar e para respirar”.
	HMA: Há aproximadamente 2 anos começou a sentir dor no peito, foi ao médico mas não foi encaminhado para realização dos exames. 6 meses depois teve IAM e foi encaminhado para cirurgia de revascularização (2 stent e 2 mamárias). A partir dai não realizou mais nenhuma atividade física.
	HP: Não tem nenhuma história familiar de DCV, tem diabetes há 6 anos.
	
Caso Clínico 1
	Cirurgia Cardiovascular: 2 cateterismo ( 2 stents) – 2007; 1 angioplastia – maio 2007; 1 angioplastia (2 mamárias) – final de 2008.
	Medicamentos: 
	Atenolol – β-bloqueador,
	Atenopress,
	Omeprazol,
	Sivastatina,
	AAS,
	Insulina - 2x dia.
	Fatores de risco: diabetes, hipertensão arterial, obesidade. Fumou por 49 anos, parou há 5anos, e fumava 40 cig/dia.
	Exames Compremetares: cateterismo , cintilografia e TE clínico.
Cateterismo ( 16/10/2008)
	Coronariografia
	Coronária D: obstrução total no terço proximal.
	Coronária E: bifurcada.
	Tronco da coronária E: discretas irregularidades parietais difusas.
	Art. Descendente Anterior: com obstrução grave (70-80%) no terço proximal.
	Art. Circunflexa: difusamente ateromatosa, com obstrução discreta (40%) no trerço proximal (intra-stent). Ramo marginal com obstrução discreta (40%) no terço proximal.
	Circulação Colateral: a partir da CE para CD
Cateterismo ( 16/10/2008)
	Ventilografia Esquerda
	Volumes: conservados
	Fração de ejeção: normal
	Análise segmentar: sem déficits de contração segmentar
	Válvula mitral: competente
	Válvula aórtica: competente, não há obstáculos à ejeção ventricular.
	Conclusões
	Coronariopatia obstrutiva (coronária D e ramos revascularizados)
	Função do VE normal
	Stent implantado na Art. Circunflexa em 15/05/2007 com bom resultado angiográfico
70 – 80%
40%
40%
Cintilografia
	É um exame  que utiliza obrigatoriamente uma substância radioativa  (radioisótopo ), que é  injetada através de uma veia periférica , sendo posteriormente captada pelas células do coração (miócitos).
	O radioisótopo injetado, emite uma radiação que é convertida em uma imagem luminosa (cintilação), observadas através de uma tomografia cardíaca. 
	As imagens são obtidas em duas etapas : repouso e estresse (situação em que há aumento do fluxo de sangue para o coração). 
	Consiste basicamente em comparar as imagens cintilográficas obtidas no repouso e após a fase de estresse .
Cintilografia
	Procedimento:
	Consiste de duas fases: repouso e fase de estresse
	A fase de estresse deve ser realizada preferencialmente com teste de esforço em esteira. 
	Pacientes incapacitados para o esforço físico, portadores de bloqueio de ramo esquerdo ou marcapasso artificial , a etapa de estresse será realizada com a injeção de dipiridamol (substância vasodilatadora).
	 Pacientes com asma , bronquite crônica ou enfisema , que apresentem "chio de peito" (broncoespasmo), deverão realizar o seu exame com a infusão de dobutamina (substância que aumenta a força de contração do coração). 
 
Cintilografia
	Interpretação:
	Hipocaptação transitória (só ocorre na etapa de estresse)
	indica de isquemia coronariana , geralmente  causada pela presença de uma placa de gordura em uma ou mais artérias do coração (DAC). 
	Hipocaptação é persistente (ocorre no repopuso e no  estresse)
	 indica fibrose , possivelmente  causada por um IAM prévio
	Ventriculografia radioisotópica
	avalia o tamanho do VE e a sua capacidade de contração  . 
	Permite ainda analisar todos parâmetros do teste de esforço. TE identifica 70% dos riscos, TE + cintilografia 90%  
Cintilografia
	Indicações:
	Dor torácica e suspeita de isquemia coronariana. 
	Angina do peito instável para avaliar a extensão e a gravidade da isquemia coronariana  , função de contração do VE.
	IAM.
	DAC.
	Insuficiência cardíaca.
	Após transplante cardíaco.
	Doenças das válvulas do coração.
	Riscos:
	É um exame muito seguro. 
	Pacientes que usam dipiridamol durante o exame, poderão apresentar sintomas, como flushing (sensação de "calorão na cabeça“), dor torácica , cefaléia , tonturas e queda da pressão arterial
	Os que usam dobutamina, poderão sentir palpitações , dor torácica , dor de cabeça, flushing , falta de ar , arritmias cardíacas e queda da pressão arterial.   
*
Cintilografia ( 21/09/2009)
	Relatório
	 Após dipiridamol, mostrou-se hipoperfusão na porção apical da parede ântero-septal e porção basal da parede inferior do VE.
	No repouso mostrou-se uma melhora do padrão perfusional, na porção apical da parede ântero-septal do VE.
	As imagens funcionais, adquiridas e sincronizadas ao ECG evidenciam motilidade e espessamento preservados nas paredes do VE.
	Fração de ejeção: 55% (normal ≥ 50%)
	Interpretação
	Hipoperfusão na porção basal da parede inferior do VE.
	Os achados são sugestivos de IM na porção apical da parede antero-septal do VE.
Gasometria
	Representa a ventilação alveolar;
	Informa a eficiência das trocas gasosas, índice de ventilação/metabolismo e ventilação/perfusão, e indiretamente mostrando alteração de difusão.
	Obtém valores das pressões parciais de O2, Co2, pH e a saturação de O2;
	A gasometria é uma análise invasiva e pode ser obtida por:
	Sangue arterial (aa. Radial, braquial ou femoral)
	Sangue venoso
	Método:
	Retira-se de 2 a 5ml de sangue.
	Protegera agulha de entrada de ar.
	Informar a FiO2.
Gasometria
	Interpretação:
	pH:
	Normal: 7,35 – 7,45
	Àcido: < 7,35
	Básico: > 7,45
	CO2:
	Normal: 35 – 45 mmHg
	Ácido: > 45 mmHg
	Básico: < 35mmhg
	HCO3:
	Normal: 20 – 26 mmol/L
	Ácido: < 20 mmol/L
	Básico: >26 mmol/L
	BE:
	Normal: -2 a + 2
	 1º Passo: o pH
	 2º Passo: definir o DAB, avaliar PaCO2 e o HCO3
	 3º Passo: observar sinais de compensação
	 4º Passo: avaliar PaO2 e SatO2
Gasometria
	Compensações:
	Acidose Respiratória / Alcalose Metabólica
 
Traumatismos crânio-encefálicos, intoxicações exógenas, comas de qualquer natureza, obstrução das vias aéreas altas, atelectasias, pneumonias extensas, derrame pleural, pneumotórax extenso ou hipertensivo, afogamento, traumatismo torácico.
Gasometria
	Compensações:
	Alcalose Respiratória / Acidose Metabólica
Salicilatos (estágio inicial); ansiedade; hiperventilação; febre; septicemia por gram-negativos; cirrose hepática; coma hepático; hipoxemia; hiperventilação em pacientes com respiração assistida; alterações primárias do SNC 
Gasometria
	Compensações:
Acidose Metabólica/ Alcalose Respiratória
Diarréia; acúmulo de íons de Hidrogênio (exógeno ou endógeno); ingestão de ácido; ingestão de substância com metabólitos ácidos; cetoacidose; acidose láctica ; deficiência na excreção da carga diária de ácido; insuficiência renal 
Gasometria
	Compensações:
	Alcalose Metabólica/ Acidose Respiratória
Bicarbonato (furosemida, ácido etacrínico) ; administração excessiva de bicarbonato em falência renal; remoção por aspirção do conteúdo gástrico ácido; vômitos de qualquer etiologia.
BE+
Caso Clínico 2
	Nome: GLB 	Sexo: Masculino. 	Idade: 70 anos. 
	 Diagnóstico Clínico: Enfisema pulmonar (DPOC).
	Queixa Principal: “Falta de ar e cansaço”.
	HMA: Há cerca de 5 anos o paciente começou a sentir falta de ar e procurou o pronto socorro, precisando ficar internado por 3x na Santa Casa. O paceiente foi encaminhado ao CEME e depois foi encaminhado para o setor.
Caso Clínico 2
	HP: blastomicose, problemas renais, 3 cirurgias (amigdálas, hérnia abdominal e vesícula), HAS e fumou por 40 anos (parou há 10).
	Medicamentos:
	Alenia - 2x dia
	Spiriva – 1x dia
	Aminofilina – 8/8h
	Captopril 25mg – 8/8h
	Exames complementares: espirometria e gasometria arterial
Caso Clínico 3
	Nome: CB 	Sexo: Masculino. 	Idade: 72 anos. 	
	 Diagnóstico Clínico: DPOC.
	Queixa Principal: “Tosse e catarro, falta de ar ao andar e agora também dor nas pernas”.
	HMA: Há 10 anos começou o tratamento da DPOC após começar a apresentar tosse e expectoração. Atualmente está se sentindo bem, mas a tosse produtica com expectoração ocorre raramente. O paciente relata sentir dor nas pernas memso sentado, principalmente a noite. Faz inalações todos os dias com atrovent, 2x dia.
	HP: Insuficência renal, arritmia, osteoporose, HAS e fumou por 35 anos (parou há 18)
Caso Clínico 3
	Medicamentos:
	Teolong 200mg ou Bamifix 300mg – 2 ou 3x dia
	Spiriva – 1x dia
	Seretide 200mg – 1x dia
	Ritmonorm 300mg – 1 cp e meio /dia
	Marevan – meio cp/dia
	Atensina 100mg – 1x dia
	Bromazepan 3mg – 1x dia
	Miocalven – 1x dia
	Protus 2g – 1x dia
	Exames Complementares: gasometria arterial e hemograma
Gasometria Casos
Caso 2
Caso 3
	pH: 7,38
	pO2: 54,9 mmHg
	pCO2: 41,0 mmHg
	HCO3: 23,9 mmol/L
	BE/b: -1,1 mmol/L
	SatO2: 90,7%
	FiO2: 21%
	pH: 7,42
	pO2: 64,0 mmHg
	pCO2: 42,1 mmHg
	HCO3: 27,3 mmol/L
	BE/b: 3,1 mmol/L
	SatO2: 91,2%
	FiO2: 21%
Hemograma
	Um hemograma consiste de:
	Contagem de hemácias (CH);
	Determinação da Hemboglobina (Hb);
	Determinação do Hematócrito (Ht);
	Índices hematológicos.
	Contagem de leucócitos (CL).
	O hemograma completo (HC) fornece informações sobre:
	 o sistema hematológico e outros sistemas orgânicos;
	prognóstico;
	resposta ao tratamento;
	e recuperação.
Contagem de Hemácias (CH)
	O exame das hemácias, é uma importante medida na avaliação da anemia ou policitemia.
	Procedimento:
	Colher 5 mL de sangue venoso anticoagulado com EDTA.
	Fatores que interferem:
	Postura – supino 5% menor.
	Desidratação.
	Idade.
	Altitude.
	Gravidez.
Valores de Referência
Homens: 4,2 – 5,4 milhões/mm3
Mulheres: 3,6 – 5,0 milhões/mm3
Hemoglobina (Hb)
	Hb: é o responsável por transportar o oxigênio.
	Indicação:
	Rastreamento de doença associada a anemia;
	Determinar a intensidade da anemia;
	Monitorizar a resposta ao tto da anemia
	e avaliar a policitemia.
	Valores de Referência:
	Homens:14,0 – 17,4 g/dL
	Mulheres: 12,0 – 16,0 g/dL
	Hb < 5,0 g/dL – leva a insuficiência cardíaca e morte.
	 Hb > 20 g/dL – causa obstrução dos capilares (hemoconcentração)
Hematócrito (Ht)
	Ht: mede indiretamente a massa de hemácias.
	Indicação:
	Determinar anemia ou policitemia.
	Valores de Referência:
	Homens: 42 – 52%
	Mulheres: 36 – 48%
	Ht < 20% - pode levar à insuficiência cardíaca e morte.
	 Ht > 60% coagulação espontânea do sangue.
Índices Hematológicos
	Os índices hematológicos definem o tamanho e o conteúdo de Hb nas hemácias.
	Os índices hematológicos são:
	Volume corpuscular média (VCM) 
	Indica se o tamanho da hemácia parece normal, menor ou maior
	Hemoglobina corpuscular média (HCM) 
	Útil para diagnóstico de pacientes muito anêmicos.
	Concentração de hemoglobina corpuscular média (CHCM)
	Monitorização do tratamento para anemia.
	Índices	Valores de Referência
	VCM	82 – 98 fL
	HCM	26 – 34 g/dL
	CHCM	32 – 36 g/dL
Caso 3
Série Vermelha
	Resultado	Valores de Referências
	Eritrócitos	4,5 milhões/mm3	4,3 a 5,9 milhões/mm3
	Hemoglobina (Hb)	12,9 g/dL	13,3 a 17,6 g/dL
	Hematócrito (Ht)	38%	40,0 a 52,0%
	VCM	84,4 fL	76,0 a 99,0 fL
	HBCM	28,6 pg	27,0 a 33,0 pg
	CHBCM	33,9 g/dL	32,2 a 37,9 g/dL
	RDW	13,5%	11,0 a 15,0%
Contagem de Leucócitos
	Os leucócitos combatem a infecção e defendem o organismo através da fagocitose.
	Também produzem, transportam e distribuem anticorpos como parte da resposta imune.
	Os leucócitos sofrem a ação do:
	Sistema endócrino – regula o nº.
	Processo inflamatório.
	Indicação:
	Guia útil para identificar a gravidade do processo patológico
Contagem de Leucócitos
	Leucócitos 
	Altas: Infecção, como, por exemplo, um abscesso, meningite, apendicite ou amigdalite, queimaduras, infarto do miocárdio ou gangrena.
	Baixas: Ingestão de mercúrio ou outros metais pesados, ou exposição ao benzeno ou arsênicos.
	Linfócito
	Seu aumento pode ser indício de infecção viral ou, mais raramente, leucemia.
	Neutrófilo
	Seu aumento pode indicar infecção bacteriana, mas pode estar aumentada em infecção viral.
Contagem de Leucócitos
	Basófilo
	Pode indicar processos alérgicos.
	Esosinófilo
	Seu número além do normal, indica casos de processos alérgicos ou parasitoses.
	Monócito
	Indica infecções virais. Os valores são alterados também, após quimioterapia.
Caso 3
	Série Branca
	Resultados	 Valores de Referências
	 Relativo	 Absoluto	Relativo	 Absoluto
	Leucócitos	-----	6030 /mm3	4000 a 10000 /mm3
	Blastos	0%	0	0 a 0%	0 a 0
	Mielocitos	0%	0	0 a 0%	0 a 0
	Metamielocitos	0%	0	0 a 0%	0 a 0
	Bastonetes	0%	0	0 a 4%	0 a 400
	Segmentados	62%	3738	20 a 80%	2000 a 8000
	Eosinofilos	4%	241	0 a 6%	0 a 600
	Basofilos	0%	0	0 a 2%	0 a 200
	Linfocitos	23%	1386	10 a 50%	1000 a 5000
	Monocitos	11%	663	0 a 12%	0 a 1500
Contagem de Plaquetas e TT
	As plaquetas são os menores elementos do sangue.
	A atividade plaquetária é necessária para:
	coagulação sanguínea;
	integridade vasvular e vasoconstrição;
	e para a formação de tampões plaquetários.
	Indicação:
	Avaliar distúrbios hemorrágicos
	Monitorizar a evolução da doença associada à insuficiência da medula óssea.
Contagem de Plaquetas e TT
	Procedimento:
	Misturar uma amostra de sangue de 7mL de sangue venoso com anticoagulante EDTA no tubo.
	Valores de Referência:
	Adultos:
	140.000 – 400.000 mm3
Alerta Clínico
	 Em 50% dos pacientes com aumentos inesperados do nº de plaquetas, é encontrada uma neoplasia maligna
	 Em pacientes com nº de plaquetas 1.000.000 mm3, avaliar o sangramentocausado por função plaquetária anormal
Contagem de Plaquetas e TT
	O tempo de trombina mede o tempo necessário para o plasma coagular quando é acrescentada trombina.
	Indicação:
	Avaliar defeitos da coagulção.
	Procedimento:
	Coleta de amostra para anticoagular uma amostra de 7 mL de sangue venoso com citrato de sódio.
	Valores de Referência:
	7,0 – 12,0 segundos.
TT prolongado na presença de afibrinogenemia
Valor crítico: > 60 s.
CPK –MB e Troponina
	A Creatina fosfoquinase (CPK) é uma enzima encontrada nos músculos cardíaco e esquelético.
	É um indicativo de lesão miocárdica e muscular .
	Dividida em 3 izoenzimas:
	MM – músculo esquelético e cardíaco (96 – 100%)
	MB – músculo cardiáco (0 a 6%)
	BB – trato geniturinário (0%)
	Indicação:
	Diagnóstico de IM, 
	de doenças musculares esqueléticas e inflamatórias.
CPK –MB e Troponina
	Procedimento:
	Colher uma amostra de 5ml de sangue, horas após o início da dor torácica.
	Valores de referências:
	Homens: 38 – 174 U/L
	Mulheres: 26 – 140 U/L
	Aumento do nivel de CPK – MB indica IAM.
	IAM:
	Aumenta 4-6 horas após o IM;
	Pico nas primeiras 24 horas;
	Não demonstrável após 24-36 horas.
CPK –MB e Troponina
	A troponina cardíaca é exclusiva do miocárdio e econtra-se concentrada nos cardiomiócitos.
	Liberada quando há lesão de áreas pequenas do miocárdio.
	1 a 3 horas após lesão
	Retornam ao normal em 5 a 7 dias.
	Troponina I: permanece aumentada mais que a CPK-MB.
	Troponina T : mais sensível, menos específica, pode ser positiva com angina em respouso.
	Indicação:
	 diagnóstico precoce de IAM;
	e para evolução do IAM.
CPK –MB e Troponina
	Procedimento:
	Colher uma amostra de 5 mL de sangue, seriada (0, 4, 8 e 12 horas) após dores torácicas.
	Valores de Referência:
	Troponina I: < 0,35 ng/mL
	Troponina T: < 0,2 ng/mL
Valor Crítico
Troponina I : > 1,5 ng/mL
	Marcadores	Avaliação Inicial	Avaliação de Pico	Retorno ao normal
	CPK –MB 	4 – 8 horas	12 – 24 horas	72 – 96 horas
	Troponina I	4 – 6 horas	12 horas	3 – 10 dias
	Troponina T	4 – 8 horas	12 – 48 horas	7 – 10 dias
Caso Clínico 4
	Nome: JCSF 	Sexo: masculino 	Idade: 59 anos
	HMA: paciente hipertenso em uso de hidroclorotiazida + propranolol, com história de IAM há 10 anos, apresentou, durante mediastinoscopia para investigação de massa mediastinal (Linfoma Linfoblástico T), quadro clínico de dor pré-cordial caracterizado como IAM sem supra-ST no dia 24/01/05.
	Exames Complementares:
	Data	Horário	CPK – MB	Troponina
	24/01/2005	23:30 hs	11,7
	25/01/2005	5:00 hs	135,4	2,2
	25/01/2005	10:00 hs	210,9
Outros Exames Complementares
	Glicose: utilizada para diagnosticar Diabetes.
	GPJ ≥ 126 mg/dL – diabetes.
	GPJ ≥ 110 e < 126 mg/dL – pré-diabetes.
	GPJ < 110 mg/dL – normal.
	Colesterol: avalia o risco de ateroesclerose, oclusão cardíaca e coronariana.
	Adultos em jejum:
	Desejável: 140 -199 mg/dL
	Elevado limítrofe: 200 - 239 mg/dL
	Elevado: > 240 mg/dL
	HDL: usado para avaliar o risco de DAC.
	Homens: 35-65 mg/dL
	Mulheres: 35-80 mg/dL
Colesterol
HDL
Risco Ateroesclerose
Outros Exames Complementares
	LDL: risco de cardiopatia coronariana, ↑ incidência ateroesclerose.
	Desejável: <130 mg/dL
	Limitrofe de alto risco: 140 - 159 mg/dL
	Alto risco: > 160 mg/dL
	Uréia Sanguínea: avalia a função glomerular na produção e excreção de uréia. 
	↑ indica comprometimento da função glomerular.
	Adultos: 2,1 – 7,1 mmol/L
	Creatinina: permite avaliar a taxa de filtração glomerular.
	Distúrbio renal leva ao ↑ da creatinina no sangue.
	Homens: 0,9 -1,3 mg/dL
	Mulheres: 0,6 - 1,1 mg/dL
	
	ECG
	Espirometria
	Teste Ergométrico
	Ergoespirometria
	Holter
	MAPA
	Ecocardiograma
	Tomografia
	Radiografia
Exames Complementares Não Invasivos
ECG
	O ECG permite definir o ritmo e o número de batimentos cardíacos por minuto .
	Indicações:
	 diagnóstico da maioria das doenças cardiológicas;
	identificar alterações do ritmo cardíaco;
	 e dos distúrbios da condução elétrica do coração. 
	O quadro de IAM poderá evoluir com um ECG normal 
Teste Ergométrico
	Registro da atividade elétrica do coração durante o esforço físico. 
	Além dos achados do ECG durante o esforço, permite ainda avaliar o comportamento da PA, os sintomas do paciente e a sua aptidão física. 
	Indicação: 
	diagnóstico,
	avaliação do tratamento
	 ou estimativa de complicações futuras (prognóstico).
	Pode ser parte integrante de outros exames como a cintilografia de perfusão  miocárdica , o ecocardiograma de estresse e a ergoespirometria.   
Ergoespirometria
	Teste de esforço associado a uma análise dos gases provenientes da respiração.
	Define dois elementos importantes: o limiar anaeróbico e o ponto de compensação respiratória.
	Indicações : 
	 prescrição de exercícios físicos;
	 avaliação de pacientes com dispnéia; 
	seleção de candidatos à transplante cardíaco;
	avaliação de pacientes com insuficiência cardíaca. 
Espirometria
	Mede a capacidade de movimentação de ar durante o ciclo respiratório normal e forçado. 
	É feita sob a forma de volumes e fluxos respiratórios, sempre comparados aos valores preditos.
	Permite a constatação dos distúrbios respiratórios, principalmente para os distúrbios obstrutivos. 
	Pode ainda ser realizada com a administração de broncodilatadores
	Gravidade	CVF % previsto	VEF1 % previsto	VEF1/CVF % previsto
	Leve	60 (LI)	60 (LI)
	60 (LI)
	Moderado	51-59	41-59	41-59
	Grave	≤ 50	≤ 40	≤ 40
Holter
	É um método de monitorização eletrocardiográfica ambulatorial.
	Permite a correlação do ECG com:
	Atividade realizada
	Sintomas do paciente
	Distúbio de ritmo
	Monitorização subequente do paciente 
ao tratamento.
	Uma variação do exame é o monitor de eventos , que é uma monitorização eletrocardiográfica de longa duração, chamado de "looper recorder" (faz registros por até 30 dias).
	
*
Holter
	Procedimento:
	Monitorização de 24 horas ou mais;
	Pode ser invasiva ou não invasiva;
	Pode ser uma monitorização contínua ou intermitente (ciclos on/off);
	Instruções:
	Venha de banho tomado;
	O jejum não é necessário;
	Será realizada a tricotomia;
	Os medicamentos não deverão ser suspensos;
	Fazer o exame durante as atividades habituais e não de esforço;
	Preencher o relatório de atividades e sintomas, anotando em seus respectivos horários.
Holter
	Indicação:
	Avaliação de sintomas possivelmente relacionados a alterações do ritmo cardíaco como palpitações, tonturas, sensação de desmaio e desmaio;
	Detecção de arritmias cardíacas para avaliação de risco em pacientes assintomáticos;
	Avaliação da variabilidade do batimento cardíaco e risco cardíaco em pacientes assintomáticos;
	Avaliação da terapia medicamntosa (antiarrítimicos e anti-isquêmicos); 
	Avaliação do funcionamento de marcapasso artificial;
	Detecção de isquemia miocárdica;
	Predição de enventos cardíacos futuros.
MAPA
	Monitorização ambulatorial da pressão arterial nas atividades habituais.
	Método de medição automática da PA.
	Para a realização da MAPA podemos utilizar as seguintes:
	Medidas diretas (intra-arteriais)
	Medidas indiretas: 
	a) contínuas;
	b) intermitentes
	Procedimento:
	Coloca um dispositivo na cintura do paciente  que infla um manguito, instalado em seu braço não dominante.
	As medidas da PA são feitas a cada 15 a 20 minutos durante o dia e a cada 20 a 30 minutos à noite.
	O exame de MAPA deverá ter uma duração mínima de 21 horas.
	
MAPA
MAPA
	Indicações:
	Hipertensão de consultório; 
	HA limítrofe; 
	Hipertensão episódica;
	Avaliação terapêutica de anti-hipertensivo;
	Sintomas sugestivos de hipotensão;
	Suspeita de disfunção autonômica; 
	Episódios de síncope; 
	Pesquisa clínica.
	Limitações:
	Distúrbios no trabalho e no sono; 
	Arritmias freqüentes; 
	Grandes obesos; 
	Síndromes hipercinéticas; 
	Parkinsonismo;
	Normatização de dados não completamente estabelecida até o presente; 
	Custos.
Ecocardiografia
	Avaliação anatômica e funcional do coração:
	Qualitativa 
	E quantitativa.
	Utiliza-se ultra-som de alta frequência para visualizarestruturas cardíacas, grandes vasos e fluxo sanguineo;
	Apresenta imagens estáticas e em movimento do músculo e das valvas cardíacas
	Há diferentes tipos de ecocardiograma:
	Unidimensional
	Bidimensional
	Doppler (estuda fluxo sanguineo)  direção e velocidade do fluxo sanguíneo no interior das cavidades cardíacas
	Colorido
Ecocardiograma
 Tipos de Ecocardiograma:
	Transtorácico
	Repouso: não permite avaliar a anatomia das coronárias diretamente.
	Estresse: Informações valiosas sobre a possibilidade de DAC
	 Transesofágico
	Imagem detalhada dos átrios, septo interatrial, aorta e válvulas
	> proximidade do coração
	Ausência de interferência da parede torácica 
Ecocardiograma
	Indicações:
	Cardiomiopatia hipertrófica;
	Valvopatias (estenose e insifuciência);
	Sopros;
	IAM;
	Dor torácica.
	Contra-indicações:
	Insuficiência coronariana;
	Razões ortopédicas; 
	Pulmonares;
	Neurológicas; 
	Vasculares;
	Gravidez.
Tomografia
	Procedimento:
	Computador gera imagens de cortes transversais de todo o tórax utilizando raios - X.
	Tecidos mais densos (como o fígado) ou com elementos mais pesados (como o cálcio presente nos ossos), absorvem mais radiação que tecidos menos densos (como o pulmão, que está cheio de ar);
	Paciente deve ficar imóvel;
	Pode ser injetado um meio de contraste.
Tomografia
	Há dois tipos de TC:
	Convencional: a mesa anda e pára a cada novo corte.
	Helicoidal: a mesa avança enquanto os cortes são realizados .
	Vantagens
	Permite o estudo de "fatias" ou secções transversais; 
	Maior distinção entre dois tecidos.
	Desvantagens
	Tem um efeito negativo sobre o corpo humano, sobretudo pela capacidade de causar mutações genéticas,
	Grávidas.
Tomografia
	Indicações:
	Lesão torácica;
	Suspeita de tumor ou massa (agregado de células); 
	Determinação do tamanho, formato e posição dos órgão internos; 
	Identificação de sangramento ou acúmulo de fluido nos pulmões ou outras áreas.
	Contra – indicações:
	Portadores de marcapasso;
	Pacientes com stents coronários
	Portadores de desfibriladores implantados
	Portadores de valvas artificiais e de aorta
	Pacientes com clipes cerebrais 
	Submetidos a cirurgias cardíacas com sutura de esterno
Casos Clínico 5
Bronquiectasia
M. E. P., 68 anos, sexo masculino. 
HMA: Apresenta tosse produtiva com secreção mucopurulenta diária, dispnéia, e várias internações por PNM.
Exame Físico: A ausculta apresenta MV ↓ em bases com roncos, EC e sibilos inspiratórios difusos. Baqueteamento digital, cianose, caquexia.
Exame Complementar: presença de dilatação e distorção dos brônquios, com destruição da parede pulmonar.
Caso Clínico 6
Pericardite
J.A.P, 57 anos, sexo feminino. 
HMA: Há 4 dias vem apresentando febre e dor precordial que piora na posição deitada , durante a tosse e com a respiração profunda.
Exame Fisico: durante a ausculta próxima a região do coração, há a presença de ruído parecido com atriro de couro novo (atrito pericárdico). 
Exame Complementar: aumento da área cardíaca e líquido no pericárdio.
Caso Clínico 7
Tromboembolismo Pulmonar
A.M. F., 81 anos, sexo feminino.
HMA: relata dispnéia de início súbito, que surgiu há 1 hora.
HMP: Sofreu artroplastia total do quadril 48 horas antes do inicio da dispnéia. O período pós-operatório imediato foi normal.
Exame Físico: tosse seca e nenhum ruído adventício nos pulmões. Tº 38,5˚C, FC 110 bpm, FR 24 cpm, com esforço respiratório aumentado, ausência de cianose. PA 150/80 mmHg.
Exames Complementares: cintilografia de ventilação perfusão dos pulmões mostra grandes defeitos na base pulmonar. TC com múltiplas opacidades pulmonares bilaterais.
Caso Clínico 8
Tuberculose
C.A.l.S, 24 anos, sexo masculino.
HMA: Paciente queixa-se de emagrecimento progressivo há mais de uma ano, tosse com expectoração há 6 meses, dispnéia e hemoptise.
HP: tabagista, etilista, usuário de drogas ilicitas, HIV +.
Exames Complementares: a TC que detectou um infiltrado bilateral difuso e pequenas lesões cavitárias. A análise de escarro mostrou positiva para BK.
Radiografia
	Baixo custo.
	Facilidade de realização (ambulatórios, enfermarias, terapia intensiva).
	Precisa do correto posicionamento do paciente.
	
	Postura	Indicação
	Póstero Anterior (PA)	+ utilizada e < ampliação do coração
	Ântero Posterior (AP)
	+ usados em doentes acamados; imagem menos nítida e > ampliação do coração
	Perfil	Não magnifica o coração, avalia lesões do mesmo lado.
	Decúbito lateral (DL)
	Em casos de derrame pelural, faz o decúbito do lado que quer analisar
	Oblíqua	Realizadas para melhor localização ou caracterização de lesões parcialmente encobertas por outras estruturas
PA
AP
Perfil 
DL
Oblíqua
1.bin
2.bin
Radiografia
	Interpretação:
	1 – dose de radiação adequada
	2- se está bem inspirado
	9 a 11 costelas posteriores projetam-se sobre o campo pulmonar.
	3 – adequadamente centralizado
	Bordas mediais das clavículas equidistantes do centro da coluna e escápulas fora do campo.
Radiografia
3.bin
Caso Clínico 9
Pneumonia
Caso Clínico 10
Derrame Pleural
Caso Clínico 11
ICC
Caso Clínico 12
Pneumotórax
Referências Bibliográficas
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 Consenso SOCESP - SBC sobre Eletrocardiografia do sistema Holter. São Paulo, 2003. Arquivo Brasileiro de Cardiologia, volume 65, (nº5),1995 . 
Portal do Coração. Disponível em: http://portaldocoracao.uol.com.br/resultado.php?id=63. Acessado em 14/11/2209 às 18:00.
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FISCHBACH, F. Manual de enfermagem – exames laboratoriais e diagnósticos.7ª ed. Rio de Janeiro: Editora Guanabara Koogan, 2005.
Referências Bibliográficas
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ROCHITTE, CE e Cols. I diretriz de ressonância e tomografia cardiovascular da sociedade brasileira de cardiologia. Arquivo Brasileiro de Cardiologia, volume 87, nº 3, 48-58, 2006.
 RUNGE, M.S.; OHMAN, E.M. Cardiologia de Netter. Artmed. Rio Grande do Sul, 2006. 
SANTOS, M.M.A. Interpretação do Hemograma: Série Branca. Monitoria de Clínica Médica. FM-UnB:– 1/2003. Disponível em: http://www.medstudents.com.br/content/resumos/resumo_interpretacao_hemograma.pdf. Acessado em: 12/11/2009 às 20:00.
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VIEGAS, C.A.A. Gasometria arterial.J. Pneumol. Vol 28 (3), 233 – 238, 2002
ZAGO, M. A.; FALCÃO, R. P.; PASQUINI, R. Hematologia: fundamentos e prática. São Paulo: Atheneu, 2005.