Classes de fármacos para o tratamento da diarreia, constipação, náuseas e vômitos

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Classes medicamentosas para o tratamento da diarreia, constipação, náuseas e vômitos.
Diarreia: As fezes são constituídas de 60 a 90% de água. Nas sociedades ocidentais, a quantidade de fezes encontrada nos adultos saudáveis é de 100 a 200 g/dia e em crianças 10 g/kg/dia, dependendo da quantidade de material inabsorvível ingerido (principalmente carboidratos). Quantidades de fezes > 200 g/dia são consideradas diarreia. Porém, muitos consideram qualquer alteração na fluidez das fezes como sendo diarreia.
Diarreia osmótica: Diarreia aparece quando substâncias hidrossolúveis não absorvíveis permanecem na luz intestinal e retêm água. Esses solutos incluem polietilenoglicol, sais de magnésio (hidróxido e sulfato) e fosfato de sódio, usados como laxantes. Diarreia osmótica ocorre nos casos de intolerância a carboidratos (p. ex., intolerância à lactose, causada por deficiência de lactase). A ingestão de grande quantidade de hexitóis (p. ex., sorbitol, manitol, xilitol) ou xaropes de milho ricos em frutose, usados como substitutos do açúcar em doces e gomas de mascar, causa diarreia osmótica porque são pouco absorvíveis. Lactulose, usada como laxativo, causa diarreia por um mecanismo similar. Ingestão exacerbada de determinados gêneros alimentícios pode causar diarreia osmótica.
Tratamento: Reposição hidroeletrolítica para corrigir desidratação e possivelmente, antidiarreicos para diarreia não sanguinolenta em pacientes sem toxicidade sistêmica.
Diarreia intensa necessita de reposição hidroeletrolítica para corrigir desidratação, distúrbio eletrolítico e acidose. Soluções por via parenteral contendo cloreto de sódio, cloreto de potássio e glicose são geralmente necessárias. Sais para compensar a acidose (lactato de sódio, acetato e bicarbonato) devem ser indicados se o bicarbonato sérico for < 15 mEq/L. Solução de hidratação oral contendo glicose e eletrólitos deve ser dada nos casos de diarreia não intensa e quando náuseas e vômitos forem mínimos ( Reidratação oral : Soluções). Líquidos orais e parenterais são às vezes administrados simultaneamente quando água e eletrólitos têm de ser repostos em grandes quantidades (p. ex., no cólera).
Diarreia é um sintoma. Quando possível, a causa de base deve ser tratada, mas o tratamento sintomático é geralmente necessário. A diarreia pode ser melhorada com loperamida, VO 2 a 4 mg, de 8/8 h ou até de 6/6 h (administrada preferencialmente 30 minutos antes das refeições); difenoxilato, 2,5 a 5 mg (comprimidos ou líquido), de 8/8 h ou de 6/6 h; fosfato de codeína 15 a 30 mg de 12/12 h ou até de 8/8 h ou elixir paregórico (tintura de ópio canforada) 5 a 10 mL de 1 x ao dia até de 6/6 h.
Antidiarreico é um medicamento utilizado a fim de controlar a diarreia. Podem ser:
· Obstipantes - diminuem a motilidade intestinal (loperamida)
· Adsorventes - se ligam a outras substâncias, inativando-as (carvão ativado)
· Antiflatulentos - elimina gases formados durante a digestão (simeticona)
· Antimicrobianos - eliminam microorganismos causadores de infeções do TGI (ampicilina, ciprofloxacina, trimetoprim)
Loperamida/IMOSEC: Serve para diarreia aguda (inespecífica, sem caráter infeccioso); diarreia crônica (espoliativa, associada a doença inflamatória ou retocolite ulcerativa); na excessiva perda de água e eletrólitos na ileostomia ou colostomia.
A loperamida é um opioide, e uma diferença que apresente face aos outros tipos de opioides é que não atravessa a BHE. Ou seja, não apresenta efeitos de analgesia, porém mantém os efeitos de redução de motilidade intestinal através do receptor agonista opioide no completo mioentérico do TGI.
Mecanismo de ação: A loperamida se liga ao receptor opiáceo da parede do intestino inibindo a liberação de acetilcolina e prostaglandinas, reduzindo assim o peristaltismo e aumentando o tempo de trânsito intestinal. A loperamida aumenta o tônus do esfíncter anal, reduzindo a sensação de urgência e incontinência fecal. A loperamida é um opioide que é farmacologicamente semelhante à petidina. No entanto, diferentemente da petidina ela não penetra no sistema nervoso central; portanto não tem efeitos analgésicos. É um agonista dos receptores opioides no trato gastrointestinal. Isso aumenta as contrações não propulsivas do músculo liso do intestino, mas reduz as contrações propulsivas. Como resultado, o trânsito do conteúdo intestinal e reduzido e o tônus do esfíncter anal é aumentado.
Efeitos Adversos: Distúrbios do sistema nervoso, cefaleia, distúrbios gastrointestinais, obstipação, flatulência, náusea, tontura, boca seca, dor abdominal, vômito, desconforto abdominal, dor abdominal superior, distensão abdominal, erupção cutânea. Reações raras como: reação de hipersensibilidade, reação anafilática (incluindo choque anafilático) e reação anafilática , anormalidade na coordenação, níveis diminuídos de consciência, hipertonia, perda de consciência, sonolência, miose, megacolo (incluindo megacolo tóxico), angioedema, erupção bolhosa (incluindo síndrome de Stevens- Johnson, necrólise, epidérmica tóxica e eritema multiforme), prurido, urticária, retenção urinária
Simeticona: Pouco utilizada nos casos de diarreia.
Qual a diferença entre Dimeticona e Simeticona?
Dimeticona é um silicone fluido, com propriedades antiespumantes, usado como barreira tópica para proteger a pele. Há algumas formulações de protetor solar que apresentam esta substância.
Simeticona é a forma ativada da dimeticona, contendo dióxido de silicone finamente dividido, para aumentar suas propriedades. Esse fármaco diminui a tensão superficial das bolhas de gás presentes no TGI, facilitando sua eliminação.
Simeticona também é usada como adjuvante no tratamento de várias condições clínicas em que a retenção de gases possa ser um problema, como distensão gasosa pós-operatória, aerofagia, dispepsia, cólica infantil, úlcera péptica, cólon espásmico ou irritável, e diverticulite, entre outros. Embora seja comumente prescrita para estas condições, há pouca evidência de que a simeticona apresente algum benefício.
Essa substância parece útil como adjuvante a vários procedimentos tais como colonoscopia e radiografia intestinal.
Assim, dimeticona e simeticona apresentam aplicações diferentes; a nomenclatura correta para o fármaco antiflatulento é simeticona. Apesar disso, no Brasil, ainda é comum o uso dos dois termos como sinônimos, porém, isso é feito erroneamente.
Constipação: Definida como uma redução na frequência das evacuações para menos de uma por semana ou dificuldade de defecar, podendo resultar em dor abdominal, distensão e fecaloma (impactação fecal), com consequente obstrução ou raramente perfuração. A constipação é uma queixa frequente, muitas vezes subjetiva. Os fatores contribuintes podem consistir em inatividade, dieta pobre em fibras e permitir um período de tempo insuficiente para a defecação.
Isto geralmente decorre de absorção excessiva de água a partir das fezes, em virtude da passagem lenta do bolo fecal pelo cólon. Qualquer alteração ou desvio da rotina normal pode resultar em alteração do hábito intestinal.
Certos medicamentos, incluindo ferro, analgésicos opiáceos, alguns anti-hipertensivos e muitos outros podem produzir constipação. 
Considera-se ritmo intestinal normal, as evacuações numa frequência de três vezes por semana até três vezes por dia. Além disto existem pessoas que por natureza apresentam as fezes mais endurecidas, sem com isto caracterizar constipação.
Tratamento: Na ausência de uma causa identificável, a constipação pode melhorar com tranquilização, exercício, maior quantidade de fibras dietéticas, agentes capazes de produzir maior massa fecal (p. ex., psílio) e maior ingestão de líquidos. As terapias específicas consistem em remoção da obstrução intestinal (fecalito, tumor), interrupção dos agentes não essenciais que induzem à hipomotilidade (sobretudo os antiácidos que contêm alumínio ou cálcio, opiáceos) ou substituição dos antiácidos à base de alumínio por outros que contêm magnésio. Para alívio dos sintomas, são necessários ocasionalmente agentes que contêmmagnésio ou outros catárticos. Com uma hipomotilidade ou dismotilidade significativas, ou na presença de opiáceos, os agentes osmoticamente ativos (p. ex., lactulose oral, soluções para lavagem intestinal que contêm polietilenoglicol) e laxativos emolientes orais ou retais (p. ex., sais de docusato) e óleo mineral são extremamente efetivos.
Tipos de laxantes
Agentes formadores de volume (p. ex., psílio, policarbofila cálcica, metilcelulose) agem suave e lentamente e são os mais seguros para promover a eliminação. Seu uso apropriado é feito pelo aumento progressivo da dose — de preferência de 8/8 h ou de 6/6 h com muito líquido (p. ex., 500 mL/dia de líquido a mais) no intuito de prevenir a impactação — até a formação de uma massa fecal pastosa. A distensão abdominal pode ser aliviada escalonando gradualmente a dose da fibra alimentar até a dose recomendada ou trocando por uma apresentação de fibra sintética, como a metilcelulose.
Agentes osmóticos contêm íons polivalentes pouco absorvidos (p. ex., magnésio, fosfato, sulfato), polímeros (p. ex., polietileno glicol) ou carboidratos (p. ex., lactulose, sorbitol) que permanecem no intestino, aumentando a pressão osmótica intraluminal e, consequentemente, escoando água para o intestino. O volume aumentado estimula o peristaltismo. Essas substâncias geralmente agem em cerca de 3 horas.
Em geral, os laxantes osmóticos são razoavelmente seguros, mesmo quando usados regularmente. Entretanto, o fosfato de sódio não deve ser usado para limpeza intestinal, porque em casos raros pode causar falência renal, mesmo após um uso único para preparação intestinal. Estes eventos ocorreram principalmente em idosos, em pacientes com história de doença renal ou nos pacientes em uso de medicamentos que influenciam a perfusão ou a função renal (como diuréticos, IECA e/ou BRA). Além disso, magnésio e fosfato são parcialmente absorvidos e podem ser lesivos em determinadas situações (p. ex., insuficiência renal). Sódio (em algumas preparações) pode causar insuficiência cardíaca. Em doses aumentadas ou quando usados por longo tempo, podem interferir no equilíbrio hidroeletrolítico. Outra maneira de preparar o cólon para os exames diagnósticos ou a cirurgia, ou algumas vezes para a constipação crônica, é pelo uso de grandes volumes de um agente osmótico balanceado (p. ex., polietilenoglicol com eletrólitos) administrado por via oral ou por sonda nasogástrica.
Catárticos estimulantes ou secretórios (p. ex., fenolftaleína, bissacodila, antraquinonas, óleo de castor) atuam irritando a mucosa intestinal ou estimulando diretamente a submucosa e o plexo mioentérico. Embora a fenolftaleína tenha sido retirada do mercado nos EUA após estudos com animais sugerirem que o composto é carcinogênico, não há evidências epidemiológicas de que isso ocorra também em humanos. O bisacodil é um fármaco de resgate efetivo para a constipação crônica. As antraquinonas sena, cáscara sagrada, Aloe vera e ruibarbo são constituintes comuns dos laxantes fitoterápicos e de venda livre. Passam sem serem modificados até chegar ao cólon, onde o metabolismo bacteriano os converte às suas formas ativas.
Os efeitos adversos incluem reações alérgicas, depleção de eletrólitos, Melanosis coli e cólon catártico. Melanosis coli é uma pigmentação colorretal preto-amarronzada de composição desconhecida. Cólon catártico se refere a alterações na anatomia do cólon observadas no enema de bário em pacientes em uso crônico de laxativos. O cólon catártico pode causar constipação que leva ao uso de mais laxantes e, portanto, mais constipação, criando um círculo vicioso. Não está claro se o cólon catártico, que é atribuído à destruição dos neurônios do plexo mioentérico pelas antraquinonas, é causado pelos agentes atualmente disponíveis ou outros agentes neurotóxicos (p. ex., podofilina) que não estão mais disponíveis. Não parece haver aumento no risco de câncer de cólon com o uso prolongado de antraquinonas.
Enemas podem ser usados, incluindo água da torneira e soluções hipertônicas preparadas comercialmente.
Agentes emolientes (p. ex., docusato, óleo mineral) atuam lentamente para amolecer as fezes, facilitando sua passagem. Entretanto, não são potentes estimuladores da evacuação. Docusato é um surfactante, que permite à água entrar no meio da massa fecal para amolecê-la e aumentar o bolo fecal.
Antagonistas de ação periférica do receptor opioide mu (PAMORA; p. ex., metilnaltrexona, naloxegol e naldemmedina) podem ser usados para tratar a constipação induzida por opioides que não resolve com outras medidas. O alvimopan é um antagonista do receptor opioide mu que está disponível para uso hospitalar em curto prazo nos pacientes cirúrgicos para o tratamento do íleo paralítico pós-operatório.
Impactação fecal: A impactação fecal é tratada inicialmente com enemas de água de torneira seguidos por enemas menores (100 mL) de soluções hipertônicas comercialmente preparadas. Se não funcionar, pode ser necessário proceder à fragmentação e desimpactação manual do bolo fecal. Esse procedimento é doloroso, recomendando-se por isso a aplicação de anestésico local intrarretal e perirretal (p. ex., lidocaína a 5% ou dibucaína a 1%). Alguns pacientes necessitam de sedação.
Náuseas e Vômitos: 
Náuseas se referem ao desejo iminente de vomitar e costumam preceder ou acompanhar os vômitos. 
Vômitos se referem à expulsão forçada do conteúdo gástrico através da boca. 
Ânsia de vômitos se refere à atividade respiratória rítmica forçada que precede os vômitos. 
Regurgitação se refere à expulsão suave do conteúdo gástrico na ausência de náuseas e contração do músculo diafragmático abdominal. 
Ruminação se refere à regurgitação, repetição da mastigação e nova deglutição do alimento proveniente do estômago.
Fisiopatologia: O conteúdo gástrico é propelido para o interior do esôfago quando ocorre o relaxamento do fundo gástrico e do esfincter gastresofágico, seguido por um aumento rápido na pressão intra-abdominal produzido pela contração das musculaturas abdominal e diafragmática. A pressão intratorácica aumentada resulta em movimento adicional do material para a boca. A elevação reflexa do palato mole e o fechamento da glote protegem a nasofaringe e a traqueia e completam o ato de vomitar. O vômito é controlado por duas regiões do tronco encefálico, o centro do vômito e a zona do gatilho quimiorreceptor. A ativação da zona do gatilho quimiorreceptor resulta em impulsos para o centro do vômito, que controla o ato físico de vomitar.
O tratamento tem como meta corrigir a causa específica. A efetividade das medicações antieméticas depende da etiologia dos sintomas, da responsividade do paciente e dos efeitos colaterais. Os anti-histamínicos, como a meclizina e o dimenidrinato, são efetivos para as náuseas decorrentes de disfunção da orelha interna. Os anticolinérgicos, como a escopolamina, são efetivos para as náuseas associadas à cinetose. O haloperidol e os derivados das fenotiazinas, como a proclorperazina, são efetivos com frequência no controle das náuseas e dos vômitos leves, porém a sedação, a hipotensão e os sintomas parkinsonianos constituem efeitos colaterais comuns. Os antagonistas seletivos da dopamina, como a metoclopramida, podem ser superiores às fenotiazinas no tratamento das náuseas e dos vômitos graves, sendo particularmente úteis no tratamento da gastroparesia. A metoclopramida IV pode ser eficaz como profilaxia contra as náuseas quando administrada antes da quimioterapia. Ondansetrona e granisetrona, bloqueadores dos receptores da serotonina, e os glicocorticoides são usados para o tratamento das náuseas e dos vômitos associados à quimioterapia do câncer. O aprepitanto, um bloqueador dos receptores da neurocinina, é eficaz no controle das náuseas provocadas por medicamentos altamente eméticos, como a cisplatina. A eritromicina é útil em alguns pacientes com gastroparesia.
Anti-hitamínicos (meclizina): MECLIN, cujo princípio ativo é o cloridrato de meclizina, é indicado:
-Profilaxia e Tratamento de Cinesia. A meclizina é indicada paraa profilaxia e tratamento de náusea, vômito, e tontura associados à doença do movimento ou radioterapia.
-Profilaxia e Tratamento da Vertigem: O cloridrato de meclizina pode ser efetivo no tratamento da vertigem associada à doenças que afetam o sistema vestibular, como as labirintites e Doença de Menière.
-Tratamento e Profilaxia de Náuseas e Vômitos: Induzidos pela Radioterapia: O cloridrato de meclizina é indicado para a profilaxia e tratamento de náuseas, vômitos e tontura associada à radioterapia.
-Tratamento de Náuseas e Vômitos durante a Gravidez
A reação adversa de incidência mais frequente é a sonolência. As reações adversas de incidência menos frequente ou rara são visão borrosa, secura de boca, de nariz e de garganta.
Características farmacológicas: mecanismo de ação.
Por ser basicamente um anti-histamínico atua bloqueando os receptores H1 da histamina, inibindo sua ação através do bloqueio dos receptores muscarínicos no cérebro. Porém, ao contrário da maioria dos anti-histamínicos, apresenta baixa afinidade pelos receptores muscarínicos, o que em última análise, proporciona um menor número de reações adversas.
O cloridrato de meclizina possui propriedades anticolinérgicas, antieméticas, antiespasmódicas, depressora do sistema nervoso central e anestésica local.
O mecanismo dos efeitos antieméticos com o cloridrato de meclizina parece estar relacionado com a inibição do centro do vômito no tronco cerebral. O cloridrato de meclizina também reduz a excitabilidade dos neurônios no núcleo vestibular e afeta as vias neuronais originadas do labirinto.
Nos transtornos motores, impulsos dos receptores vestibulares são transmitidos para os núcleos vestibulares, para áreas mais primitivas do cerebelo e para as áreas do tronco cerebral. Os efeitos anticolinérgicos centrais do cloridrato de meclizina presumivelmente inibem o aumento da atividade dos neurônios colinérgicos nos núcleos vestibulares e áreas reticulares, prevenindo a ativação do centro do vômito.
A duração da ação da meclizina (acima de 24 horas) é maior do que a de outros antihistamínicos usados em transtornos motores e vertigem (dimenidrinato, difenidramina, ciclizina, buclizina). A medicação é indicada para o tratamento de náusea, vômito e tontura associados com transtornos motores. As outras indicações incluem a prevenção e o tratamento do vômito que está associado com a vertigem de origem vestibular, como a labirintite e a doença de Meniére.
Anti colinérgicos (escopolamina): A escopolamina é classificada como um fármaco antagonista competitivo no receptor muscarínico. Por isso também pode ser chamada de droga anticolinérgica ou anti-muscarínica. O seu efeito de taquicardia pronuncia-se ao bloquear o receptor M2 no coração (M2 acoplado a proteína G inibitória (Gi) que causa bradicardia - efeito cronotrópico e dromotrópico, decorrente da ação NSA e AV, não apresentando efeito inotrópico, pois o tecido cardíaco não apresenta receptores colinérgicos, apenas de catecolaminas). Causa broncodilatação pelo relaxamento da musculatura lisa (receptores M1 e M2 ativados por IP3).
Na forma de butilbrometo de escopolamina (que possui muito pequena lipossolubilidade) o fármaco praticamente não atravessa a BHE.
É utilizada para o tratamento dos seguintes sintomas:
Náusea e vômitos pós-operatórios e enjoo em alto mar. Enjoos de movimento, Espasmos GI, Espasmos renais ou biliares, Auxilio para endoscopia e radiologia GI, SII, Sialorréia induzida por clozapina, Cólicas intestinais, Inflamações da conjuntiva e para exames oftálmicos.
Efeitos colaterais/anti-colinérgicos: boca seca, pupilas dilatadas, garganta seca, cessação da produção de saliva, mucosas nasais e suor, tornando a pele quente, seca e ruborizada, tontura, náuseas, vômitos, alucinações e delírios.
Antagonistas seletivos da dopamina, como a metoclopramida (mencionada anteriormente).
Bloqueadores dos receptores da serotonina (5-HT3)- ondansetrona: é um antiemético, serve para prevenção de: náusea (induzida por quimioterapia ou radioterapia); vômito (induzido por quimioterapia ou radioterapia); náusea (pós-operatório); vômito (pós-operatório).
Age como antagonista seletivo dos receptores 3 da serotonina. A serotonina é liberada pela mucosa gastrintestinal agredida pelas drogas citotóxicas ou pela radiação. A serotonina estimula o reflexo de vômito, que é bloqueado pela Ondansetrona.
Reações mais comuns (sem incidência definida): constipação intestinal; diarreia; dor de cabeça; tontura; febre; sedação; fadiga; mal-estar; coceira; retenção urinária; tremor.