Cuidado paliativo na criança

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Cuidado paliativo na criança
Criança com recidiva de neuroblastoma
Publicado em 6 de Julho de 2015
Autores Deisi Cardoso Soares, Samanta Bastos Maagh
Editores Anaclaudia Fassa e Luiz Augusto Facchini
Editores Associados Daniela Habekost Cardoso, Everton José Fantinel, Rogério da Silva Linhares, Thiago Marchi Martins, Natália Sevilha Stofel
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RECOMEÇAR
Paciente
Branco
 
P.P.
 
6 anos
Estudante
 
diárreia
náusea
vômito
Anamnese
Queixa principal
P.P. foi encaminhado para o Serviço de Atenção Domiciliar para controle de sintomas. Apresenta diarreia (semi-liquida, com odor fétido) há cinco dias, náuseas e vômitos, não aceitando Terapia de Reidratação Oral (TRO)
Histórico do problema atual
P.P. iniciou com os sintomas há dois anos, apresentando edema em membro inferior direito, algia no membro, anorexia, emagrecimento e a presença de linfonodos inguinais. Teve suspeita diagnóstica de Sarcoma de Ewing, e após exames foi detectado Neuroblastoma estágio IV. Logo, iniciou a quimioterapia e, realizou transplante de medula autólogo. Um ano e três meses após o transplante, houve recidiva da doença e foram reiniciadas as sessões de quimioterapia, sem sucesso. Finalizou a ultima etapa de quimioterapia há dois dias. Encaminhado para internação domiciliar para manejo de sintomas e apoio a família.
Histórico
História social
Mora com a mãe, M.C.P. de 33 anos, e um irmão de 13 anos. Seus pais são separados, o pai, P.R.P, 37 anos, mora em outra cidade com uma nova família. M.C.P., não trabalha e sobrevivem de uma renda de R$ 750,00. Sua casa é de alvenaria, com quatro cômodos, divide o quarto com a mãe, neste há diversos brinquedos, videogame e televisão. A rede de apoio da família é restrita, pois a maioria dos familiares moram em outra cidade, tendo como apoio apenas uma tia, que reside em um bairro distante. M.C.P. apresenta-se cansada, emagrecida, refere à equipe que precisa de ajuda, pois perdeu o controle da vida de seu filho mais velho e diz sentir que irá “surtar” a qualquer momento, que perdeu o sentido para sua vida e não entende como uma criança pode morrer.
Antecedentes pessoais
P.P., nasceu de parto normal, pesando 3460 gr e medindo 47cm, foi amamentado até um ano e seis meses, calendário vacinal completo. Teve uma internação por pneumonia aos três anos, e alguns episódios de crise asmática, que não ocorreram mais depois dos cinco anos.
Medicações em uso
Dipirona 20 gts de 6/6 h
Exame Físico
Estado geral: Ativo, hipocorado, desidratado, emagrecido.
Face: mucosa oral desidratada e hipocorada, olhos encovados, pupilas isocóricas.
Tórax: simétrico, Ausculta cardíaca com ritmo regular, bulhas normofonéticas, 2 tempos. Ausculta pulmonar sem presença de anormalidades.
Presença de cateter venoso central de longa permanência totalmente implantado (CVC-LP-TI) em região infra clavicular esquerda.
Abdomen: distendido, ruídos peristálticos irregulares e de timbre alto, na palpação presença de massa em quadrante superior esquerdo.
Pele: ressecada, pálida, turgor cutâneo diminuído, com presença de prega subcutânea acentuada.
Sinais vitais e medidas antropométricas
	Frequência cardíaca: 80 bpm
	Frequência respiratória: 22 mrpm
	Pressão arterial: 100x60 mm/Hg
	Temperatura = 36,2ºC
	Peso: 17,5 kg
	Estatura: 116 cm
	IMC: 13,0 kg/m²
Questão 1
Escolha múltipla
A partir da anamnese e do exame físico, quais os aspectos identificados que necessitam intervenção da Equipe Multidisciplinar de Atenção Domiciliar?
 Desidratação
 Apoio social, espiritual e psicológico a família.
 Avaliação e cuidados com o cateter venoso central de longa permanência totalmente implantado.
 Diarreia, náuseas e vômitos.
 Dor abdominal
 
100 / 100 acerto
P.P. apresenta diarreia, desencadeada possivelmente pelo tumor, náuseas e vômitos podem estar associados a quimioterapia realizada há dois dias. Como consequência do quadro apresenta sinais de desidratação: tugor cutâneo diminuído, mucosas secas. Pode-se observar no relato materno a ansiedade e solicitação de ajuda proferida pela mãe, tanto no apoio psicológico quanto espiritual. O cateter venoso central de longa permanência totalmente implantado deverá ser avaliado e revisado para uma possível utilização nesta consulta. Na avaliação, P.P. não referiu dor abdominal.
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Modalidades terapêuticas e intervenções diversas tornam a criança o centro das atenções, não deixando-a isolada com sintomas. Uma abordagem holística, alternando as dimensões humanas - física, psicológica, social e espiritual – devem ser integradas focando o alivio do sofrimento e, preservando a dignidade, valorizando a vida até o ultimo instante (BARBOSA, 2009)
Exemplos de elementos essenciais para intervenção e plano de cuidados para P.P., segundo Himelstein (2004 apud BARBOSA, 2009, p. 65-66).
“Preocupação física (identificação e manejo da dor e outros sintomas): criar e disseminar os tratamentos farmacológico e não-farmacológico e medicação de emergência em casa.
Preocupação psicossocial (identificação dos medos e das preocupações da criança e da família) Converse de forma honesta; Assegure a família e a criança de que não serão abandonados; Converse sobre as preocupações sobre os irmãos e o resto da família.
Preocupações espirituais( rever sonhos, esperanças e valores da vida, credo e fé) Encaminhar para atendimento espiritual; Permitir tempo e espaço para que a criança e a família reflitam sobre significados da vida e seus propósitos.”
Ver outros elementos e planos em: BARBOSA (2009, p. 65-66).
Questão 2
Escolha múltipla
Qual a conduta a equipe irá adotar com relação ao manejo da diarreia, náusea, vômitos e desidratação de P.P.?
 Manter alimentação por dieta branda, evitando alimentos ácidos, condimentados e gordurosos.
 Administrar medicamentos antidiarreicos e insistir na TRO.
 Suspender alimentação, evitando qualquer tipo de alimento por 24h.
 Hidratar por acesso venoso periférico, pois o CVC-LP-TI é somente para quimioterapia.
 Hidratar pelo CVC-LP-TI e medicar com Ondansetrona endovenosa.
 
100 / 100 acerto
O Cateter venoso central de longa permanência totalmente implantado (CVC-LP-TI), conhecido como Portocath®, é indicado em pacientes com necessidade de acesso venoso por um longo período. O CVC-LP-TI não é utilizado somente para quimioterapia, mas também para administração de medicamentos e coleta de exames. É necessário manter a alimentação conforme aceitação da criança, evitando alimentos ácidos, gordurosos e condimentados. Para controle dos vômitos e náuseas utilizar Ondansetrona (oral, IV) indicado para vômitos por quimioterapia ou radioterapia - 0,1 a 0,15mg/kg/dose 8/8h ou 12/12h (até 4/4h). Dose máxima 8mg/dose. (BARBOSA, 2012, p. 473).
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Diarréia na criança
“Pode ocorrer por alteração da reabsorção de líquidos, por alteração da mucosa intestinal (desnutrição), hipersecreção de líquidos para a luz do intestino, por endotoxina bacteriana, secreção de peptídeo intestinal vasoativo (em casos de neuroblastoma), hipermotilidade ou hiperosmolaridade do intestino (laxativos). Pode também ocorrer por infecção patológica da flora intestinal normal e infecções oportunistas, como por Cryptosporydium e Isospora beli. Outros agentes causadores de diarréia são os protozoários Giardia lamblia e Entamoeba histolytica, bactérias como a Salmonela, vírus como os Rotavírus e Citamegalovírus e fungos, particularmente a Candida albicans”. (BRASIL, 2001, p. 30-31).
Questão 3
Escolha múltipla
Quais as intervenções podem ser utilizadas para apoiar/ajudar a família de P.P. neste momento?
 Encaminhar a criança ao serviço hospitalar para melhor suporte a família.
 Solicitar acompanhamento da Assistente Social.
 Conversar sobre a preocupação com os irmãos e o restante da família.
 Buscar através da construção do Ecomapa da família possibilidade de apoio.
 Solicitar apoio da Psicóloga da equipe.
 
100 / 100 acerto
Os profissionais ao realizar a avaliação das condições familiares, devem levar em consideração: a trajetória da doençana vida da família, a opção/desejo da internação domiciliar pelos familiares, a situação de moradia, renda e condições de cuidado a criança. Além disso, a equipe através da psicóloga e assistente social, poderá avaliar outros tipos de recursos e intervenções no apoio a família. A construção de um Ecomapa amplia as possibilidades de encontrar redes de apoio com vínculo a este grupo familiar. O retorno do P.P. ao serviço hospitalar, não irá oferecer o suporte que esta família está necessitando, pois a rotina familiar no domicilio proporciona a criança maior segurança, tranquilidade e possibilita a interação com outros membros da família, sem inseri-los em um ambiente estranho e hostil.
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A presença de uma criança ou adolescente com doença crônica ou incurável pode levar a desajustamentos familiares, estudo realizado por Rabello e Rodrigues (2010) com famílias de crianças dependentes de tecnologia, identificou os principais sentimentos apontados pelas famílias, tais como: de perda diante da possibilidade da morte e nas relações familiares; privações econômicas e da liberdade pessoal; e a negação da incurabilidade da doença. Com relação aos conflitos familiares, os entrevistados relacionaram às seguintes situações: dificuldades para estudar e trabalhar; queda da renda familiar; alterações na saúde de outros membros da família, sentimento de abandono e presença de desordens emocionais, principalmente pela ruptura do cuidado com os demais filhos (nas internações prolongadas) e, problemas de dimensão social, como dificuldades financeiras e de lazer.
Questão 4Escolha simples
Dentre as condições de progressão de uma doença, na situação de P.P., os cuidados paliativos são indicados por apresentar:
Condições nas quais o tratamento intensivo a longo prazo pode se prolongar, mas a morte prematura pode ocorrer.
Condições nas quais o tratamento potencialmente curativo falhou.
Condições crônicas e infecciosas nas quais o tratamento é quase exclusivamente paliativo, mas pode se estender por muitos anos.
Condições neurológicas não progressivas que resultam em alta susceptibilidade às complicações e morte prematura.
Condições graves nas quais não há leitos em UTI disponíveis.
 
Acertou
Para P.P. o tratamento curativo falhou, sendo encaminhado para os cuidados paliativos para controle de sintomas.
Saiba Mais
Segundo Barbosa (2012) são quatro as condições de progressão de doença para o qual os Cuidados Paliativos estão indicados:
“Condições nas quais o tratamento potencialmente curativo falhou tais como: doenças oncológicas, doenças cardíacas congênitas graves ou doenças cardíacas adquiridas graves.
Condições nas quais o tratamento intensivo a longo prazo pode se prolongar mas a morte prematura pode ocorrer: fibrose cística, infecção por HIV, desordens gástricas graves ou más-formações”, entre outras. A sobrevida neste grupo tem aumentado, devido a progressos na ciência e nas formas de cuidar. Os óbitos que antes ocorriam na primeira infância, agora ocorrem na adolescência e fase adulta jovem.
“Condições progressivas nas quais o tratamento é quase exclusivamente paliativo, mas pode se estender por muitos anos: doenças neurodegenerativas, doenças metabólicas progressivas”, entre outras.
“Condições neurológicas não progressivas que resultam em alta susceptibilidade às complicações e morte prematura: prematuridade extrema, sequelas neurológicas importantes ou de doenças infecciosas, lesões cerebrais hipóxicas.” (BARBOSA, 2012, p. 462).
Questão 5
Escolha múltipla
O Cateter venoso central de longa permanência totalmente implantado (CVC-LP-TI) de P.P. requer alguns cuidados no manejo, assinale as afirmativas corretas:
 Para a punção do CVC-LP-TI deve ser utilizada uma agulha especial chamada Huber.
 A heparinização do CVC-LP-TI é um processo rotineiro, ocorre a cada 30 dias, ou sempre que o artefato for manipulado.
 Se a aspiração ou a irrigação forem difíceis, possivelmente o cateter estará obstruído, não mude a posição do paciente e nem tente novamente.
 Edema ou sensação de queimação referida pelo paciente, não indica que a agulha está posicionada incorretamente.
 Para evitar a obstrução, a coleta de sangue e transfusão de hemocomponentes, precisa ser sucedida por um “flushing” do cateter com 10 ml de soro fisiológico a 0,9% imediatamente após os procedimentos.
 
100 / 100 acerto
O profissional de saúde deve observar a presença de edema e sensação de queimação no momento da administração de drogas pelo cateter, pois poderá indicar mal posicionamento da agulha. Se a aspiração e irrigação forem difíceis, modificar a posição do paciente e tentar novamente.
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As crianças estão se tornando um grupo que cada vez mais apresentam condições crônicas de agravo à saúde, que recebem tratamento, tanto em domicilio como intra-hospitalar. A colocação de um cateter venoso central de longa permanência totalmente implantado modifica de maneira significativa a rotina diária de procedimentos dolorosos na criança e família. O tratamento passa a ser, com o tempo, melhor aceito pela criança e seus pais, em razão da ausência de diversas punções. (TANNURI, 2004).
Este cateter consiste em um reservatório subcutâneo (câmara de infusão) puncionável feito de silicone ou titânio, geralmente implantado na região infraclavicular, que permanece sob a pele, embutida em uma loja no tecido subcutâneo da região torácica, sobre uma protuberância óssea. É conectado a um cateter de silicone cuja extremidade distal deve estar posicionada na junção da veia cava superior com o átrio direito. O dispositivo possui boa aceitação por não requerer cuidados domiciliares e apresentar mínima interferência na auto-imagem. (WOLOSKER et al., 2004).
Está indicado para crianças com os seguintes diagnósticos: síndrome do intestino curto, hemofilia, fibrose cística, e câncer, em situações de tratamento quimioterápico. As vantagens estão na facilidade em obter um acesso venoso durável, seguro e indolor, evitando manipulações dolorosas e repetidas, proporcionando uma melhor qualidade de vida a criança e seus familiares. (TREMOLADA, et al., 2005).
Rotina para punção do cateter(PITTA; SANTOS, 2003, p. 13).
	Avaliar a necessidade de tricotomia;
	O preparo da pele é fundamental na prevenção de infecção. São indicadas três aplicações de PVP-I alcoólico em movimentos espirais na pele sobre o port, seguida de três aplicações de álcool a 70% também em movimentos espirais. Há autores que afirmam que o preparo da pele deve ser feito com duas aplicações de álcool a 70% em movimentos espirais, seguido de PVP-I alcoólico;
	Usar luvas estéreis;
	Localizar o cateter por palpação;
	Punção com agulhas ou scalps de bisel lateral (20 ou 22G) (agulhas de “Huber”). Evitar puncionar com agulhas normais pois a durabilidade do cateter será comprometida. Ressalta-se, ainda, que a inserção da agulha deve obedecer ao ângulo de 90º e ser introduzida no septo do silicone até sentir que sua ponta tocou o fundo da câmara puncionável. Um aspecto a ser considerado diz respeito ao rodízio do local de inserção da agulha, a fim de evitar lesões na pele sobre o reservatório. A troca da agulha quando em longas infusões, deve ser realizada a cada duas ou três semanas;
	Efetuada a punção, aspirar 10ml da solução de heparina contida na câmara com a seringa de 10ml e observar se ocorre retorno venoso. Confirmar o retorno, acoplar a seringa de 20ml ao dispositivo de punção e lavar a câmara do port-a-cath com 20ml de SF0,9%, em aproximadamente 2 minutos evitando fazer demasiada pressão;
	Após a punção fixar a agulha ou scalpe com gaze e curativo transparente para que o local possa ser monitorado. Nos casos de infusão prolongada, a média de troca do curativo varia de três a cinco dias;
	Ao final da infusão remova os curativos, injetando 3ml da solução de 100U de heparina/ml enquanto retira a agulha;
	Descarte todo o material utilizado no procedimento em recipiente rígido, para evitar acidentes.
(PITTA; SANTOS, 2003, p. 13; VASQUES et al., 2009, p. 698-699).
A vigilância é realidade por meio dainspeção visual do local da inserção ou pela palpação sobre o curativo, diariamente. Se houver sensibilidade local, febre de origem indeterminada, o curativo deve ser removido para visualização direta. Os pacientes ou cuidadores devem ser orientados a relatar quaisquer alterações locais ou desconforto. Devem ser registradas datas dos curativos, os nomes de quem os fez, de maneira padronizada. A higienização das mãos com sabonetes antissépticos e água ou com álcool gel, antes e depois de palpar os locais dos cateteres e também antes e depois de qualquer procedimento, como inserção ou curativo, lembrando que o uso de luvas não dispensa a higiene das mãos. A técnica asséptica é realizada durante o curativo, com o uso de luvas estéreis. Se usadas luvas usadas forem limpas, deve ser incluído o cuidado de não tocar na área do curativo.
Em relação ao protocolo de heparinização do cateter, um estudo de coorte avaliou a incidência de trombose relacionada aos cateteres tunelizados em pacientes que receberam a infusão de 5 ml da solução salina com heparina 10 U/ml e de 10ml da solução salina com heparina 100 U/ml. Segundo os resultados demonstraram, não houve diferença estatisticamente significante entre os dois protocolos. (HONÓRIO; CAETANO, 2009, p. 190).
Objetivos do Caso
Revisar os cuidados paliativos em crianças e manejo de cateter venoso central de longa permanência totalmente implantado.
Referências
	BARBOSA, Sílvia Maria de Macedo. Cuidado paliativo em pediatria. In: ANCP. Manual de cuidados paliativos. Rio de Janeiro: Diagraphic, 2009. p. 63-71. Disponível em: <http://www.santacasasp.org.br/upSrv01/up_publicacoes/8011/10577_Manual%2...> .  Cópia local Acesso em 2015.
	BARBOSA, Sílvia Maria de Macedo. Cuidado paliativo em pediatria. In: CARVALHO, R. T. de; PARSONS, H. A. (Org.). Manual de cuidados paliativos ANCP. 2 ed. São Paulo: ANCP, 2012. p. 461-473. Disponível em: <http://www.paliativo.org.br/dl.php?bid=146> .  Cópia local Acesso em 2015.
	BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Assistência à Saúde. Instituto Nacional de Câncer. Cuidados paliativos oncológicos: controle de sintomas. Rio de Janeiro: INCA, 2001. 60p. Disponível em: <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/inca/manual_cuidados_oncologic...> .  Cópia local Acesso em 2015.
	HIMELSTEIN, B. P. et al. Pediatric palliative care. N. Engl. J. Med., Massachusetts, v. 350, n. 17, p. 1752-1762, 2004. Disponível em: <http://www.stritch.luc.edu/lumen/MedEd/EOL/Pediatric%20Palliative%20Care...> .  Cópia local Acesso em 2015.
	HONÓRIO, Rita P. P.; CAETANO, Joselany A. Elaboração de um protocolo de assistência de enfermagem ao paciente hematológico: relato de experiência. Rev. Eletr. Enf., Goiânia, v. 11, n. 1, p. 188-193, 2009. Disponível em: <https://www.fen.ufg.br/fen_revista/v11/n1/pdf/v11n1a24.pdf> .  Cópia local Acesso em 2015.
	PITTA, Guilherme B. B.; SANTOS, Adriano D. Acesso vascular para quimioterapia. In: PITTA, Guilherme B. B.; CASTRO, Aldemar A.; BURIHAN, Emil (Org.). Angiologia e cirurgia vascular: guia ilustrado. Maceió: UNCISAL/ECMAL, 2003. Disponível em: <http://lavavascular.com/moodle/file.php/13/pdf/dionisio_quimioterapia.PDF> .  Cópia local Acesso em 2015.
	RABELLO, Cláudia A. F. G, RODRIGUES, Paulo Henrique de A. Saúde da família e cuidados paliativos infantis: ouvindo os familiares de crianças dependentes de tecnologia. Ciência & Saúde Coletiva, Rio de Janeiro, v. 15, n. 2, p. 379-388, 2010. Disponível em: <http://www.scielo.br/readcube/epdf.php?doi=10.1590/S1413-812320100002000...> .  Cópia local Acesso em 2015.
	TANNURI, Uenis. Síndrome do intestino curto na criança: tratamento com nutrição parenteral domiciliar. Rev. Ass Med Bras, São Paulo, v. 50, n 3, p. 330-337, 2004. Disponível em: <http://www.scielo.br/pdf/ramb/v50n3/21669.pdf> .  Cópia local Acesso em 2015.
	TREMOLADA, Marta et al.. Parental Narrativas of quality of life in children whit leukemia a associated with the placement of a central venous catheter. J Pain and Symptom Manage, v. 30, n. 6, p. 544-552, 2005. Disponível em: <http://www.jpsmjournal.com/article/S0885-3924(05)00556-7/pdf> .  Cópia local Acesso em 2015.
	VASQUES, Christiane I.; REIS, Paula Elaine D; CARVALHO, Emília C. Manejo do cateter venoso central totalmente implantado em pacientes oncológicos: revisão integrativa. Acta Paul. Enferm., São Paulo, v. 22, n. 5, p. 696-701, 2009. Disponível em: <http://www.scielo.br/readcube/epdf.php?doi=10.1590/S0103-210020090005000...> .  Cópia local Acesso em 2015.
	WOLOSKER, Nelson et al.. Totally implantable venous catheters for chemotherapy: experience in 500 patients. São Paulo Med. J., São Paulo, v. 122, n. 4, p. 147-151, 2004. Disponível em: <http://www.scielo.br/pdf/spmj/v122n4/a03v1224.pdf> .  Cópia local Acesso em 2015.