FEMINA Publicação oficial da Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia Gonorreia

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ISSN 0100-7254
Vo
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º2
- 2
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8 
Publicação oficial da Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia
REVISTA CONTEMPORÂNEA DE GO
Recados do TEGO e 
da Residência Médica
Veja os planos das Comissões 
em busca de maior excelência 
e competência
Imunização é 
prática essencial
Artigo CNEs justifica esta 
importância na gravidez, 
puerpério e amamentação
Novos textos para 
seu conhecimento
Violência na gestação (perfil 
do agressor), Doppler no 
CIUR e atualização Essure®
Seus direitos e 
depoimento
Associada ganha 
recurso e por que 
abandonei a Obstetrícia
Crescem a prevalência e a resistência antimicrobiana. Como enfrentar?
N. gonorrhoeae no Brasil e no mundo
71Femina®. 2018; 46(1): 000-000
Nova FEBRASGO
Diretoria
P R E S I D E N T E
César Eduardo Fernandes (SP)
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D I R E T O R C I E N T Í F I C O
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D I R E T O R D E D E F E S A E V A L O R I Z A Ç Ã O P R O F I S S I O N A L
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V I C E - P R E S I D E N T E D A R E G I Ã O N O R D E S T E
Flávio Lucio Pontes Ibiapina (CE)
V I C E - P R E S I D E N T E D A R E G I Ã O N O R T E
Hilka Flávia Espirito Santo (AM)
V I C E - P R E S I D E N T E D A R E G I Ã O S U D E S T E
Agnaldo Lopes da Silva Filho (MG)
V I C E - P R E S I D E N T E D A R E G I Ã O S U L
Maria Celeste Osório Wender (RS)
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ISSN 0100-7254
C O R P O E D I T O R I A L
Editor-Chefe
Sebastião Freitas de Medeiros
Coeditor
Gerson Pereira Lopes
Editor Científico de Honra
Jean Claude Nahoum
Ex-Editores-Chefes
Jean Claude Nahoum
Paulo Roberto de Bastos Canella
Maria do Carmo Borges de Souza
Carlos Antonio Barbosa Montenegro
Ivan Lemgruber
Alberto Soares Pereira Filho
Mário Gáspare Giordano
Aroldo Fernando Camargos
Renato Augusto Moreira de Sá
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Crescem a prevalência e a resistência antimicrobiana. Como enfrentar?
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#2
Publicação oficial da Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia
REVISTA CONTEMPORÂNEA DE GO
72
C O N S E L H O E D I T O R I A L
FEMINA® não é responsável por afirmações contidas em artigos assinados, cabendo aos autores total responsabilidade pelas mesmas. 
Aderson Tadeu Berezowski (São Paulo) 
Agnaldo Lopes da Silva Filho (Minas Gerais)
Alberto Carlos Moreno Zaconeta (Distrito Federal) 
Alex Sandro Rolland de Souza (Pernambuco) 
Almir Antonio Urbanetz (Pará) 
Ana Bianchi (Uruguai)
Ana Carolina Japur de Sá Rosa e Silva (São Paulo) 
Angela Maggio da Fonseca (São Paulo) 
Antonio Carlos Vieira Lopes (Bahia) 
Antonio Chambô Filho (Espírito Santo)
Aurélio Antônio Ribeiro da Costa (Pernambuco) 
Bruno Ramalho de Carvalho (Distrito Federal) 
Carlos Augusto Faria (Rio de Janeiro) 
César Eduardo Fernandes (São Paulo) 
Claudia Navarro Carvalho D. Lemos (Minas Gerais)
Coridon Franco da Costa (Espírito Santo) 
Corintio Mariani Neto (São Paulo)
Cristiane Alves de Oliveira (Rio de Janeiro)
Dalton Ávila (Equador)
David Barreira Gomes Sobrinho (Distrito Federal)
Denise Araújo Lapa Pedreira (São Paulo) 
Denise Leite Maia Monteiro (Rio de Janeiro) 
Edmund Chada Baracat (São Paulo) 
Eduardo Sérgio V. Borges da Fonseca (Paraíba)
Eduardo de Souza (São Paulo) 
Edson Nunes de Morais (Rio Grande do Sul) 
Eduardo Leme Alves da Motta (São Paulo) 
Fabrício Costa (Austrália)
Fernanda Campos da Silva (Rio de Janeiro) 
Fernanda Polisseni (Minas Gerais)
Fernando Maia Peixoto Filho (Rio de Janeiro) 
Fernando Marcos dos Reis (Minas Gerais) 
Fernando Monteiro de Freitas (Rio Grande do Sul) 
Frederico José Amedeé Péret (Minas Gerais) 
Frederico José Silva Corrêa (Distrito Federal) 
Garibalde Mortoza Junior (Minas Gerais) 
Geraldo Duarte (São Paulo) 
Gian Carlo Di Renzo (Itália)
Hélio de Lima Ferreira F. Costa (Pernambuco) 
Henrique Moraes Salvador Silva (Minas Gerais) 
Hugo Miyahira (Rio de Janeiro) 
Ione Rodrigues Brum (Amazonas) 
Jorge de Rezende Filho (Rio de Janeiro) 
José Eleutério Júnior (Ceará) 
José Geraldo Lopes Ramos (Rio Grande do Sul)
José Mauro Madi (Rio Grande do Sul) 
José Mendes Aldrighi (São Paulo) 
Julio Cesar Rosa e Silva (São Paulo)
Juvenal Barreto B. de Andrade (São Paulo)
Karen Soto Perez Panisset (Rio de Janeiro)
Laudelino Marques Lopes (Canadá)
Laudelino de Oliveira Ramos (São Paulo)
Luciano Marcondes Machado Nardozza (São Paulo)
Luciano de Melo Pompei (São Paulo) 
Luiz Camano (São Paulo)
Luiz Gustavo Oliveira Brito (São Paulo) 
Luiz Henrique Gebrim (São Paulo)
Manoel João Batista Castello Girão (São Paulo) 
Marcelo Zugaib (São Paulo) 
Marco Aurélio Albernaz (Goiás) 
Marco Aurélio Pinho de Oliveira (Rio de Janeiro) 
Marcos Felipe Silva de Sá (São Paulo) 
Maria do Carmo Borges de Souza (Rio de Janeiro) 
Marilza Vieira Cunha Rudge (São Paulo) 
Mário Dias Corrêa Jr. (Minas Gerais) 
Mário Palermo (Argentina)
Mario Silva Approbato (Goiás) 
Mario Vicente Giordano (Rio de Janeiro) 
Mary Ângela Parpinelli (São Paulo) 
Masami Yamamoto (Chile) 
Mauri José Piazza (Paraná) 
Maurício Simões Abrão (São Paulo) 
Miguel Routi (Paraguai)
Olímpio Barbosa de Moraes Filho (Pernambuco) 
Paulo Roberto Nassar de Carvalho (Rio de Janeiro)
Rafael Cortes-Charry (Venezuela)
Regina Amélia Lopes Pessoa de Aguiar (Minas Gerais)
Renato de Souza Bravo (Rio de Janeiro) 
Ricardo de Carvalho Cavalli (São Paulo) 
Roberto Eduardo Bittar (São Paulo) 
Roberto Noya Galuzzo (Santa Catarina) 
Rosa Maria Neme (São Paulo) 
Rossana Pulcineli Vieira Francisco (São Paulo) 
Roseli Mieko Yamamoto Nomura (São Paulo) 
Rosiane Mattar (São Paulo) 
Sabas Carlos Vieira (Piauí) 
Sérgio Flávio Munhoz de Camargo (Rio Grande do Sul) 
Silvana Maria Quintana (São Paulo) 
Soubhi Kahhale (São Paulo) 
Suzana Maria Pires do Rio (Minas Gerais) 
Tadeu Coutinho (Minas Gerais) 
Vera Lúcia Mota da Fonseca (Rio de Janeiro)
Vicente Renato Bagnoli (São Paulo)
Walquiria Quida Salles Pereira Primo (Distrito Federal)
Wellington de Paula Martins (São Paulo) 
Zuleide Aparecida Félix Cabral (Mato Grosso) 
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E D I T O R I A L
Nesse volume, Femina® traz a você vários textos interessantes. 
A possível falha no tratamento da gonorreia por resistência do agente causal aos 
antimicrobianos é assunto de capa. Claro que esse espaço é dado pela sua relevância 
na nossa prática clínica diária. 
Naseção CNEs, a Comissão Especializada de Vacinas da Febrasgo atualiza os principais 
aspectos relacionados à imunização em todo o ciclo grávido puerperal e lactação. Há um 
texto fascinante acerca do que é ser obstetra na essência da palavra. O texto disseca alegrias, 
frustrações e mostra por que muitos de nós abandonamos a obstetrícia, apesar do primeiro 
amor na escolha da especialidade. 
Femina® revisa ainda os aspectos relacionados à violência na gestação, o papel do Doppler 
na avaliação do crescimento fetal restrito e a elegância da esterilização tubária histeroscópica. 
Em texto precioso, a tolerância materna ao implante do embrião é descrita com a leveza 
de um filósofo. 
Femina® traz também duas entrevistas esclarecedoras. 
A primeira é com o Presidente da Comissão Nacional de Residência Médica da Febrasgo, 
respondendo a várias questões pensadas na formatação das matrizes de competência, 
destacando sua importância para os programas e dificuldades atuais, e habituais, na avaliação. 
Mais importante, aponta caminhos para a primazia técnica e equalização da residência médica 
em GO por todo o país.
A segunda é com a Presidente da Comissão do TEGO, que comenta o grande esforço de 
mobilização dos seus membros para o fortalecimento dos conteúdos das questões teóricas 
e práticas a serem aplicadas aos futuros especialistas. Um desafio permanente pois com a 
popularização do uso da internet, por exemplo, as pacientes acabam incorporando conceitos 
de saúde sem base cientifica, cabendo aos GOs a missão do esclarecimento ético e técnico. 
Boa leitura! E esperamos suas sugestões de pauta pelo e-mail editorial.office@febrasgo.org.br.
Sebastião Freitas de Medeiros
Editor-Chefe de Femina®
Reforçando nosso papel de informar 
e de promover conhecimentos
MATÉRIA DE CAPA
A resistência da Neisseria gonorrhoeae a 
antimicrobianos na prática clínica é um desafio 
em escala mundial. Artigo mostra visão 
contemporânea sobre o tema e como o Brasil 
está neste contexto.
110. O feto é um ser alogênico de sucesso
115. Violência na gestação:prevalência e perfil do agressor
124. Papel do Doppler no ducto venoso na restrição do 
crescimento intrauterino
131. Esterilização tubária histeroscópica – uma atualização 
sobre o dispositivo Essure®
ARTIGOS DE REVISÃO
110
ARTIGOS CNEs
90
Imunização na gravidez, 
puerpério e amamentação: 
o papel essencial 
desempenhado pelos GOs
Depoimento
Relato importante 
de quem deixou de 
ser Obstetra98
COMISSÃO TEGO
Confira as principais 
mudanças desta 
tradicional prova da 
especialidade
100
COMISSÃO DE 
RESIDÊNCIA MÉDICA
Conheça as novidades 
propostas para 
residentes, preceptores 
e supervisores
104
Í N D I C E
76
74 Vol. 46 - n º2 - 2018
75
 I N F O R M E F E B R A S G O
No dia 2 de fevereiro, o STJ anulou o acórdão do Tribunal Regional Federal da 1ª Região e reconheceu que a 
Justiça Estadual de Minas Gerais - que já definiu e validou a cobrança destes honorários médicos - é o fórum 
adequado para a discussão do tema. Na ocasião, o Ministro do STJ declarou também que a Justiça Federal 
é incompetente para processar e julgar esse tipo de ação, excluindo a Agência Nacional de Saúde (ANS) do 
processo judicial. 
A decisão reforça que essa é uma questão privada dos ginecologistas e obstetras mineiros e representa um 
capítulo importante da luta pela disponibilidade obstétrica, que teve início em 2004 e várias etapas judiciais. 
Vale ressaltar, no entanto, que essa não é uma decisão definitiva e cabe recursos. 
O próximo passo é conseguir vencer o processo no recurso apresentado ao Tribunal de Justiça de Minas 
Gerais, a fim de que seja reafirmada a permissão para que o médico, ao fazer o livre exercício de sua 
profissão, possa cobrar seus honorários de forma transparente e honesta.
A SOGIMIG defende que não há nada de indevido quando a gestante deseja escolher um médico específico 
para auxiliá-la no seu parto, desde que essa decisão seja acordada nas primeiras consultas do pré-natal. 
O atendimento personalizado com a escolha de horários além dos estabelecidos previamente integra a 
medicina privada e, por isso, a precificação é de autonomia de cada profissional. 
É função do médico pré-natalista deixar claro para o casal que a contratação é voluntária, esclarecendo 
todas as dúvidas, inclusive o valor destes honorários. O pré-natal será feito da mesma forma, com a anotação 
dos dados relevantes sobre a evolução da gestação no cartão de pré-natal, as orientações e discussões sobre 
o parto e, até mesmo, a visita à maternidade escolhida para o parto. 
Defendemos que os honorários médicos do parto (vaginal ou cesárea) podem ser pagos pelas Operadoras 
aos médicos credenciados, conforme as negociações e as previsões da CBHPM (Classificação Hierarquizada 
de Procedimentos Médicos). Mas a Disponibilidade Obstétrica é um honorário médico distinto e separado, 
que remunera o sobreaviso permanente do Obstetra ao longo de uma gestação, quando combinado e 
acordado com sua paciente.
Por ser de livre escolha, as Operadoras de Planos de Saúde não são responsáveis por oferecer a cobertura 
assistencial e não devem ser responsabilizadas pelo reembolso destes valores. Em Belo Horizonte e em 
outras cidades mineiras, essa relação ocorre, na maioria das vezes, sem problemas e é isso que devemos 
buscar: uma relação transparente que garanta a opção de escolha, contribuindo para que cada paciente 
opte pela forma da assistência médica que quer em seu parto. 
Carlos Henrique Mascarenhas Silva
Presidente - SOGIMIG
SOGIMIG vence etapa importante na 
luta pela disponibilidade obstétrica
A SOGIMIG (Associação de Ginecologistas e Obstetras de Minas Gerais) comemora vitória 
no Superior Tribunal de Justiça (STJ) em relação à disponibilidade obstétrica.
Vol. 46 - n º2 - 2018
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M A T É R I A D E C A P A
Femina®. 2018; 46 (2): 76-89
Resumo
Estima-se que um milhão de infecções sexualmen-
te transmissíveis (IST) sejam adquiridas por dia no 
mundo, segundo a Organização Mundial da Saúde. 
Elas podem ser causadas por diversos micro-orga-
nismos pelo contato sexual. Embora tratáveis, as 
infecções, como a clamidiana, sífilis, tricomonía-
se e gonorreia, são responsáveis por 350 milhões 
de novos casos de IST anualmente no mundo. A 
gonorreia é a segunda IST bacteriana mais preva-
lente no planeta e tem chamado atenção nos úl-
timos anos em decorrência da baixa eficácia em 
seu tratamento. O agente etiológico é a Neisseria 
gonorrhoeae. Na maioria das mulheres, a infecção 
por esse micro-organismo é assintomática, dificul-
tando ainda mais seu diagnóstico e tratamento e, 
portanto, aumentando o risco de desenvolvimento 
de suas complicações associadas. Mesmo quando 
diagnosticada, essa infecção está sujeita a um alto 
índice de insucesso terapêutico que se deve, prin-
cipalmente, à grande plasticidade genética da N. 
gonorrhoeae para aquisição de genes cromossô-
micos ou plasmidiais de resistência. O aumento da 
resistência desse micro-organismo a antimicrobia-
nos comumente utilizados no tratamento, como 
penicilina, tetraciclina e ciprofloxacina, tem sido 
relatado em diversos países. No Brasil, poucos estu-
dos estão disponíveis, mas em alguns estados já fo-
ram relatadas linhagens resistentes à ciprofloxaci-
na. Dessa forma, deve-se ressaltar a importância de 
novos estudos que visem descrever o perfil da re-
sistência da N. gonorrhoeae a antimicrobianos. Tais 
achados certamente nortearão a implementação 
de sistemas de vigilância epidemiológica no país 
visto que, até o momento, as infecções por N. go-
norrhoeae sequer estão incluídas na lista nacional 
de doenças e agravos de notificação compulsória. 
Descritores: Neisseria gonorrhoeae; Gonorreia; 
Resistência; Antimicrobianos; IST
Abstract
According to the World Health Organization, appro-
ximately one million sexually transmitted infections 
(STI) are acquired daily in the world. These infec-
tions can be caused by several microorganisms via 
sexual contact. The treatable STI, such as chlamydia,syphilis, trichomoniasis and gonorrhea, account for 
350 million new cases of STI each year worldwide. 
Gonorrhoea is caused by Neisseria gonorrhoeae and 
is the second most common bacterial STI in the 
world. It has drawn more attention in the last ye-
ars due to the low efficacy in its treatment. Most 
women with this infection are asymptomatic, whi-
ch makes its diagnosis and treatment troublesome 
increasing the risk for its associated complications. 
Even when diagnosed, this infection is subject to a 
high rate of therapeutic failure mainly due to the 
great genetic plasticity of N. gonorrhoeae for the 
Resistência de Neisseria gonorrhoeae 
a antimicrobianos na prática clínica: 
como está o Brasil?
Antimicrobials resistance of Neisseria gonorrhoeae in clinical practice: where Brazil stands?
Thaiz Fernandes1, Fernando Bortolozzi1, Keite Nogueira1, Camila Marconi1, Cristina Leise Bastos Monteiro1
1. Universidade Federal do Paraná, Curitiba, PR, Brasil. Autor correspondente: Thaiz Fernandes. Rua XV de Novembro, 1299, 80060-000, Cen-
tro, Curitiba, PR, Brasil. thaizf7@gmail.com. Data de Submissão: 29/09/2017. Data de Aprovação: 24/11/2017.
Fernandes T, Bortolozzi F, Nogueira K, Marconi C, Monteiro CL
77Femina®. 2018; 46 (2): 76-89
tos com assistência à saúde, tanto de forma direta 
para o diagnóstico e tratamento, mas também para 
o manejo das diversas consequências oriundas 
dessas infecções como a infertilidade, mau desfe-
cho gestacional, infecções perinatais e morte. O 
impacto social é inquestionável, visto que os por-
tadores de IST podem se sentirem estereotipados, 
envergonhados e vulneráveis, o que prejudica a 
saúde psicológica dos mesmos, além dessas infec-
ções estarem associadas à violência de gênero e 
doméstica.(1-4) 
Segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS), 
aproximadamente um milhão de IST são adquiridas 
por dia em todo o mundo. Destas, estima-se que, 
por ano, 357 milhões sejam novos casos de IST tra-
táveis, como sífilis, infecção clamidiana, tricomonía-
se e gonorreia.(5) As primeiras linhas de tratamento 
preconizadas para a maioria dessas infecções são 
efetivas, com exceção da gonorreia, cujo agente 
etiológico é a Neisseria gonorrhoeae. Nas últimas 
décadas, muitos autores têm apontado para a 
emergência de linhagens resistentes aos antimi-
crobianos mais utilizados para seu tratamento; por 
este fato, a gonorreia vem se tornando um proble-
ma de saúde pública em muitos países.(6-8)
IST: 350 milhões 
de novos casos/
ano pelo mundo
acquisition of chromosomal or resistance plasmid 
genes. Increased resistance of this microorganism 
to antimicrobials commonly used in treatment 
such as penicillin, tetracycline and ciprofloxacin has 
been reported in several countries. In Brazil, few 
studies are available, but in some states strains re-
sistant to ciprofloxacin were already reported. The-
refore, it is important to highlight the importance 
of new studies aimed at describing the resistance 
profile of N. gonorrhoeae to antimicrobials in Bra-
zil context. These findings will certainly guide the 
implementation of epidemiological surveillance 
systems in the country, since until now N. gonor-
rhoeae infections do not figure into the national list 
of compulsorily notifiable diseases.
Keywords: Neisseria gonorrhoeae; Gonorrhea; Re-
sistance; Antimicrobials; STI
Infecções Sexualmente 
Transmissíveis
As infecções sexualmente transmissíveis (IST) po-
dem ser causadas por diversas espécies de bacté-
rias, vírus e protozoários adquiridas pelo contato 
sexual. Tais infecções acarretam o aumento de gas-
78
M a t é r i a d e C a p a
pulsória. Dessa forma, as informações disponíveis 
atualmente são baseadas em estudos envolvendo 
determinadas parcelas da população, o que certa-
mente não reflete o cenário do território brasileiro.
Patogênese
A N. gonorrhoeae infecta tanto homens como mu-
lheres e tem uma afinidade às células da uretra e 
colunares da endocérvix, respectivamente. Para 
que a adesão a tais células seja realizada com su-
cesso, o micro-organismo deve resistir à remoção 
mecânica pelo fluxo urinário e da secreção cervical. 
Diversas estruturas presentes na superfície da célu-
la bacteriana conferem essa grande capacidade de 
adesão da N. gonorrhoeae. Dentre elas, devem ser 
mencionadas as pili tipo VI, as proteínas da família 
Opa e as porinas.(13)
Após essa etapa inicial de 
adesão às células do hos-
pedeiro, o micro-organis-
mo inicia seu processo de 
invasão tecidual pelo pro-
cesso de transcitose me-
diada pelas proteínas Opa.
(14) Dessa forma, a infecção, 
ora restrita às células epi-
teliais da superfície, atinge 
a lâmina própria e o espaço intraepitelial. Nesse 
local, será reconhecido pelas células inflamatórias, 
ativando a liberação do fator de necrose tumoral 
alfa (TNF-alfa). A liberação desse mediador acarre-
tará o processo de apoptose das células epiteliais 
levando, portanto, à lesão tecidual local. Além dis-
so, o TNF-alfa deflagra a liberação de citocinas no 
local, dentre as quais se deve destacar o papel da 
interleucina-8, que é responsável pela quimiotaxia 
neutrofílica para o local. 
Dessa forma, instala-se um processo infeccioso 
piogênico no local. O principal mecanismo de 
resistência à fagocitose se dá pela sinalização da 
molécula de lipoligossacarídeo (LOS) presente na 
membrana externa do micro-organismo, dificul-
tando, portanto, seu reconhecimento pelas células 
do sistema imune.(13)
Embora as evidências do aumento da resistência da 
N. gonorrhoeae sejam achados relativamente novos, 
a infecção causada por esse agente é uma das do-
enças mais antigas da Humanidade. São relatados si-
nais clínicos e sintomas compatíveis com processos 
infecciosos associados a essa bactéria desde o Anti-
go Testamento da Bíblia. Tal infecção acompanhou 
a história da Humanidade e atualmente ocupa, se-
gundo a OMS (2008),(3) a segunda posição dentre as 
IST bacterianas mais prevalentes no planeta.
Epidemiologia
A prevalência das infecções por N. gonorrhoeae é a 
segunda mais alta dentre as IST bacterianas, sendo o 
primeiro lugar ocupado pelas infecções por Chlamy-
dia trachomatis. Durante 2005 a 2008, o número 
mundial de casos reportados de infecções gono-
cócicas aumentou em 21% 
em adultos entre 15 e 49 
anos. Além disso, estimou-
-se que ocorreram 106,1 
milhões de casos novos de 
infecção por N. gonorrhoeae 
em 2008 no mundo. Tal inci-
dência varia de acordo com 
as diferentes regiões geo-
gráficas, sendo que a região 
do Pacífico Ocidental, que abriga países como Cam-
boja, Vietnã, Filipinas, República da Coreia, os quais 
possuem um baixo índice de desenvolvimento eco-
nômico, possui a maior incidência com 42 milhões 
de novos casos em 2008.(3) 
Com relação à prevalência mundial da infecção 
por N. gonorrhoeae, ela é estimada em 0,8%.(9) A 
comparação dessa prevalência com aquela encon-
trada no Brasil é dificultada pelos poucos estudos 
disponíveis, bem como seus resultados conflitan-
tes, variando entre 0,7% e 18% de infecções por N. 
gonorrhoeae em homens e mulheres em diversos 
estudos realizados no país.(10-12) A escassez de in-
formação acerca da epidemiologia das infecções 
por N. gonorrhoeae também se deve ao fato de tais 
infecções não serem compreendidas na lista na-
cional de doenças e agravos de notificação com-
Femina®. 2018; 46 (2): 76-89
Estima-se em 8% a 
prevalência mundial 
da doença. No Brasil, 
varia entre 0,7% e 18%.
79
A sintomatologia da gonorreia é principalmente 
decorrente da inflamação dos epitélios uretrais e 
endocervicais. No homem, os sintomas de disúria 
e secreção purulenta estão presentes em 90% dos 
casos.(15) Entretanto, as mulheres são majoritaria-
mente assintomáticas, visto que o principal achado 
é a presença de uma secreção purulenta endocer-
vical, que é frequentemente interpretada como um 
corrimento vaginal inespecífico. A porcentagem 
de mulheres assintomática varia entre 50 e 80% 
dos casos.(16) Como consequência, o não reconhe-
cimento e tratamento adequado dessacondição 
pode permitir sua evolução na infecção do trato 
genital para quadros de maior severidade como: 
doença inflamatória pélvica, gravidez ectópica, 
aborto, oftalmia neonatal, infertilidade e infecção 
gonocócica disseminada.(2,6,8,17)
Microbiologia
Neisseria gonorrhoeae é um diplococo Gram-nega-
tivo levemente achatado em uma das extremida-
des, conferindo um aspecto reniforme típico, que 
infecta principalmente as células do trato genital 
inferior e, em casos mais raros, o epitélio do reto, 
orofaringe e conjuntiva.(18) A observação de esfre-
gaços confeccionados diretamente de materiais 
clínicos evidencia a presença de tais diplococos 
tanto no ambiente extracelular quanto no interior 
de neutrófilos, sendo que sua presença sempre é 
considerada patogênica, independentemente do 
local de isolamento.
São micro-organismos aeróbios podendo crescer 
em condições anaeróbias se houver baixas con-
centrações de um aceptor alternativo de elétrons, 
não formam esporos, não possuem cápsula dife-
renciando-a da espécie de N. meningitides e têm, 
como principais fatores de virulência, estruturas 
envolvidas na adesão ao epitélio do hospedeiro.(19)
Os pili e fímbrias apresentam um papel fundamen-
tal na adesão gonocócica ao epitélio do trato geni-
tal inferior dos hospedeiros. Além disso, a presença 
e a movimentação dos pili conferem uma capaci-
dade de invasão ao epitélio e vantagens na aquisi-
ção de material genético exógeno. 
Os pili tipo IV são um dos fatores de virulência mais 
importantes da N. gonorrhoeae, constituídos prin-
cipalmente por subunidades de proteína, a pilina, 
arquitetada em uma fibra helicoidal polimérica que 
possui aproximadamente 6 a 8 nm de largura e al-
guns micrometros de comprimento.(19-21) Essa estru-
Fernandes T, Bortolozzi F, Nogueira K, Marconi C, Monteiro CL
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M a t é r i a d e C a p a
tura extracelular está relacionada com a motilidade, 
transformação, formação de biofilmes, aderência e 
sinalização celular.(22) 
Para a realização dessas ações, é necessário a retra-
ção física dos pili, a qual é promovida por meio de 
seis subunidades de ATP-ases associadas à proteína 
PilT. A hidrólise de ATP pelas subunidades ocasiona 
alterações conformacionais do hexâmero que li-
bera energia mecânica.(23,24) Muitas pesquisas mos-
tram que a N. gonorrhoeae mutante com ausência 
de PiIT é incapaz de se movimentar, de sofrer a 
transformação de DNA e formar biofilmes.(25,26) 
Somado a isso, a ausência 
dos pili impede a formação 
de colônias gonocócicas, 
pois o principal mecanismo 
de agregação das mesmas 
é por meio da comunicação 
pili-pili, o que prejudica as 
primeiras etapas da forma-
ção de biofilmes.(27) A influ-
ência dos pili tipo IV na ade-
são e sinalização celular foi 
comprovada pelo estudo de 
Plant e Jonsson (2006),(28) no 
qual confirmaram que linhagens gonocócicas pilli-
-positivas possuem uma maior interação, ativação 
e proliferação dos leucócitos T CD4+, estimulando 
a produção de interleucina-10. Em suma, o pili são 
estruturas extracelulares multifuncionais na qual 
sua ausência influencia diretamente na perda da 
infectividade da N. gonorrhoeae sobre as células do 
hospedeiro.(29,30)
Em relação ao seu metabolismo energético, a res-
piração celular é realizada com a participação da 
enzima citocromo oxidase que, juntamente com a 
capacidade de produção da enzima catalase, é útil 
para a rápida identificação dessa espécie na rotina 
dos laboratórios de microbiologia clínica, visto que 
tais características as diferenciam de outros cocos 
Gram-negativos.(31,32) Provas bioquímicas também 
auxiliam na identificação da N. gonorrhoeae por di-
ferenciá-la de outras espécies de Neisseria em de-
corrência da capacidade da bactéria em fermentar 
diversos carboidratos, produzindo ácido com au-
sência de gás.(19,32) 
Quanto à sua sobrevivência no ambiente, tal espé-
cie é extremamente lábil, pois torna-se suscetível 
ao ressecamento, temperatura, incidência de luz 
ultravioleta, desinfetantes, quimioterápicos, dentre 
outros agentes estressantes.(19) Tal labilidade deve 
ser levada em conta durante a fase de coleta e 
transporte de materiais clínicos, visto que, se não 
observados os devidos cuidados, a análise micro-
biológica resultará em casos falso-negativos. 
Além disso, a N. gonorrhoeae 
é exigente nutricionalmente 
e, portanto, apresenta me-
lhor crescimento em meios 
de culturas ricas em subs-
tâncias complexas, como 
sangue ou proteínas de 
animais.(19) Dessa forma, tal 
espécie apresenta desvan-
tagens competitivas com 
outros micro-organismos 
presentes na microbiota do 
hospedeiro. Sendo assim, 
meios de cultura seletivos 
são utilizados para sua recuperação a partir de 
materiais clínicos polimicrobianos. Os principais 
meios utilizados são Thayer-Martin ou Martin-
-Lewi, que, suplementados com os antimicrobia-
nos vancomicina, colistina e nistatina, suprimem o 
crescimento das espécies encontradas na micro-
biota do indivíduo, favorecendo a recuperação da 
N. gonorrhoeae.(33) 
Em contrapartida, os produtos tóxicos derivados do 
meio de cultivo, como ácido graxo ou sais, podem 
inibir a N. gonorrhoeae facilmente, dificultando o pro-
cesso de identificação da mesma. As culturas gono-
cócicas devem ser incubadas entre 35°C e 37°C em 
uma atmosfera constituída de 10% de CO
2
 durante 
18 a 24 horas; se o tempo de incubação exceder 48 
horas, poderá ocorrer o processo de autólise da N. 
gonorrhoeae, pois a mesma não consegue sobreviver 
em cultura por períodos prolongados.(19,32) 
A vigilância ineficaz 
da bactéria in vitro e 
falhas terapêuticas 
clínicas ocasionam a 
seleção inadequada 
de antimicrobianos
Femina®. 2018; 46 (2): 76-89
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Resistência 
a antimicrobianos 
Os isolados de Neisseria gonorrhoeae foram origi-
nalmente descritos com alta susceptibilidade para 
muitas classes de antimicrobianos, e vários com-
postos já foram utilizados para tratar a gonorreia de 
forma eficaz. No entanto, desde que os primeiros 
agentes antimicrobianos, as sulfonamidas, foram 
adotados como estratégia de tratamento, a N. go-
norrhoeae demonstrou uma grande capacidade de 
desenvolver resistência a tais antimicrobianos, bem 
como aos posteriormente introduzidos na rotina 
clínica.(34) 
Isso se deve principalmente à habilidade da N. go-
norrhoeae em alterar o seu material genético, uma 
vez que é naturalmente competente para a trans-
formação de todo o seu ciclo de vida. Além disso, 
pode efetivamente ter seu genoma alterado por 
mutações e, inclusive, adquirir plasmídeos por con-
jugação.(6)
A grande plasticidade genética desse micro-orga-
nismo contribui para aquisição de genes determi-
nantes da resistência a antimicrobianos. Tais ge-
nes podem estar localizados em cromossomos ou 
plasmídeos. As alterações cromossômicas afetam 
frequentemente os “sítios-alvos” dos antimicrobia-
nos ou o funcionamento das porinas e bombas 
de efluxo, enquanto que os plasmídeos podem 
conter genes que codificam enzimas modificado-
ras de antimicrobianos, entre outros.(35) 
Assim, verifica-se que a N. gonorrhoeae evoluiu, ad-
quirindo ou desenvolvendo quase todos os meca-
nismos fisiológicos conhecidos de resistência aos 
antimicrobianos recomendados e/ou utilizados 
para tratamento, por exemplo, (i) destrui-
ção ou modificação antimicrobiana por 
meios enzimáticos, (ii) modificação ou 
proteção do alvo com redução da afinida-
de pelos antimicrobianos, (iii) redução da 
permeabilidade e (iv) aumento do efluxo 
de antimicrobianos.(34) 
Atualmente, a prevalência internacional 
de resistência em N. gonorrhoeae é ele-
vada para todos os antimicrobianos previamente 
utilizados para o tratamento, incluindo sulfona-
midas, penicilinas, tetraciclinas, fluoroquinolonas, 
bem como cefalosporinas e macrolideos. Além 
disso, a prevalência de linhagens gonocócicas 
multirresistentes (MDR) aumentou substancial-
mente durante a última década.(6)
Além da capacidade intrínseca de evolução do 
micro-organismo, podem ter contribuídopara a 
emergência da resistência antimicrobiana na N. 
gonorrhoeae o uso excessivo e indevido de antimi-
crobianos. As espécies comensais de Neisseria spp., 
frequentemente, habitam o corpo humano e, con-
sequentemente, são expostas, com maior incidên-
cia, aos antimicrobianos do que a N. gonorrhoeae. 
Assim, a resistência pode emergir inicialmente nas 
espécies comensais de Neisseria, que atuam como 
um reservatório de genes de resistência, podendo 
ser facilmente transferidas para N. gonorrhoeae atra-
vés de transformação, particularmente na gonor-
reia faríngea.(34,36) Além disso, a vigilância ineficaz 
de N. gonorrhoeae in vitro e de falhas terapêuticas 
clínicas são, provavelmente, uma causa de seleção 
e de uso inadequado de antimicrobianos.(6,34) 
A persistência também pode ser favorecida pelo 
fato de determinantes de resistência não afetarem 
significativamente a aptidão biológica, podendo, 
em alguns casos, tornarem os clones resistentes 
mais bem sucedidos na transmissão e virulência 
que os sensíveis.(37,38) Por exemplo, estudos em mu-
rinos mostraram que a N. gonorrhoeae possuem 
aumento da expressão da bomba de efluxo de re-
sistência a múltiplos fármacos MtrC-MtrD-MtrE de-
vido à maior atividade do promotor da transcrição 
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Femina®. 2018; 46 (2): 76-89
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M a t é r i a d e C a p a
(MtrA), ou que a deleção do repressor (MtrR) apre-
sentaram aumento de aptidão em comparação 
com N. gonorrhoeae de tipo selvagem.(38) De forma 
semelhante, as mutações em gyrA91/95, que codi-
ficam uma subunidade GyrA alterada de DNA-gi-
rase e causam susceptibilidade diminuída à cipro-
floxacina, aumentaram a aptidão em comparação 
com N. gonorrhoeae de tipo selvagem no mesmo 
modelo murino.(37) 
Estes exemplos sugerem porque os mecanismos 
são mantidos apesar da descontinuação de antimi-
crobianos específicos nos regimes de tratamento. 
Assim, os clones gonocócicos resistentes, altamen-
te bem sucedidos, possuem determinantes adicio-
nais de virulência ou aptidão biológica melhorada, 
o que lhes permitem evadir ou tornar ineficazes as 
defesas do hospedeiro mucoso e se espalharem 
amplamente para predominar nas populações lo-
cais, com subsequentes emergências em popula-
ções nacionais e mesmo internacionais.(37,38)
A N. gonorrhoeae pode desenvolver mecanismos de 
resistência aos diferentes antimicrobianos, como, 
por exemplo, as sulfonamidas, aos beta-lactâmicos, 
tetraciclinas, quinolonas e macrolídeos.
Resistência às sulfonamidas: As sulfonamidas agem 
nas enzimas dihidropteroato sintase (DHPS) bacteria-
nas, inibindo assim a síntese de ácido fólico na bac-
téria. A resistência à sulfonamida pode ser mediada 
pelo aumento na síntese do ácido p-aminobenzói-
co, que compete com o agente antimicrobiano, ou 
por alterações no gene folP. As alterações podem ser 
devidas a mutações pontuais ou a presença de um 
gene mosaico contendo sequências de DNA de Neis-
seria spp. saprófitas, modificando o alvo do fármaco, 
ou seja, DHPS, o que resulta numa afinidade significa-
tivamente diminuída para com a sulfonamida.(39)
Resistência aos beta-lactâmicos: Os antimicrobia-
nos beta-lactâmicos, tais como penicilinas e cefa-
losporinas, inibem a formação de ligações cruzadas 
de peptidoglicano na parede celular bacteriana 
através da ligação do anel-lactâmico a enzimas 
transpeptidases, às proteínas de ligação à penicili-
na (PBPs). A resistência pode ser mediada por ge-
nes localizados em cromossomos ou plasmídeos. 
O mecanismo mediado por plasmídeos mais fre-
quente são genes blaTEM-1, codificando uma beta- 
lactamase do tipo TEM-1. Esta enzima hidrolisa a 
ligação amida cíclica de penicilinas susceptíveis a 
essa beta-lactamase, abrindo o anel beta-lactâmi-
co e tornando a penicilina inativa. Ainda não foram 
relatadas beta-lactamases de espectro estendido 
(ESBLs) em N. gonorrhoeae. No entanto, o gene bla-
TEM-135, que difere por um único polimorfismo de 
nucleótidos (SNP) de blaTEM-1, foi encontrado em 
linhagens circulantes.(39)
A resistência à penicilina mediada por cromossomo 
na N. gonorrhoeae é devida a mutações que modi-
ficam as proteínas alvo (PBPs), em interações com-
plexas com determinantes de resistência que au-
mentam o efluxo e diminuem a permeabilidade da 
bactéria à penicilina. As mutações mais frequentes 
ocorrem no gene penA, que codifica PBP2, o prin-
cipal alvo para os antimicrobianos beta-lactâmicos. 
Em geral, encontram-se entre 5 e 9 mutações no 
que, em conjunto, diminuem as taxas de acilação 
de PBP2 e, consequentemente, diminuem a sus-
ceptibilidade à penicilina de 6 a 8 vezes.(40)
Estas mutações são adquiridas de Neisseria spp comen-
sais por transformação. A mais comum em PBP2 é a in-
serção de um aspartato (denominado Asp345a), sen-
do que as outras mutações são mais frequentemente 
encontradas na região carboxilo-terminal. A mutação 
Asp345a está localizada próximo ao sítio-alvo, assim 
como as mutações na região C-terminal.(41)
Femina®. 2018; 46 (2): 76-89
83
Durante a última década, muitos mosaicos de genes 
penA também foram descritos. Esses genes mosai-
cos contêm entre 60 e 70 alterações de aminoácidos 
em comparação com um gene penA de tipo selva-
gem, e podem resultar em resistência tanto às peni-
cilinas como às cefalosporinas de amplo espectro.(42)
Embora a alteração de PBP2 seja o principal meca-
nismo para a resistência à penicilina mediada por 
cromossomas em N. gonorrhoeae, a resistência de 
alto nível à penicilina também pode ser causada 
por uma única mutação no gene ponA (denomina-
do alelo de ponA1) que codifica PBP1, que tem uma 
taxa de acilação de penicilina aproximadamente 16 
vezes inferior à da PBP2 de tipo selvagem. O alelo 
ponA1 codifica uma alteração de Leu421Pro em 
PBP1, o que reduz a taxa de acilação de penicilina 
de PBP1 entre 3 e 4 vezes.(43)
Além disso, as CIM de pe-
nicilina podem ser aumen-
tadas ainda mais por muta-
ções específicas, resultando 
num aumento do efluxo 
por superexpressão do sis-
tema de bomba de efluxo 
MtrCDE (mtrR), que expor-
ta a penicilina para fora da 
célula, e por mutações que 
resultam numa diminuição 
da permeabilidade do poro 
de canal da membrana ex-
terna PorB1b (penB).(43)
Finalmente, permanece pelo menos uma determi-
nante de resistência à penicilina desconhecida e 
não transformável, o "fator X", que pode aumentar 
as CIM da penicilina aproximadamente 3-6 vezes.(34)
As alterações genéticas (penA, porB1b, mtrR e 
ponA) associadas à resistência cromossômica à pe-
nicilina em N. gonorrhoeae ou à produção de pe-
nicilinase não afetam sozinhas a susceptibilidade 
das linhagens de N. gonorrhoeae às cefalosporinas, 
a ponto de ameaçar a eficácia dos regimes de ce-
falosporina atualmente recomendados para o tra-
tamento da gonorreia. O principal mecanismo são 
os mosaicos dos alelos de penA, particularmente 
aqueles de espécies comensais de Neisseria comu-
mente residentes na orofaringe, tais como Neisse-
ria perflava, Neisseria sicca, Neisseria polysaccharea, 
Neisseria cinerea e ou Neisseria flavescens.(41)
Esta transferência horizontal intragenérica in vivo de 
genes penA inteiros ou parciais ocorre muito prova-
velmente durante infecções gonocócicas faríngeas. 
A aquisição de um alelo de mosaico penA parece 
aumentar as CIM de cefixima mais do que as de cef-
triaxona, o que pode ser causado por relações estru-
tura-função devido à cadeia lateral C-3 mais longa do 
esqueleto cefem da ceftriaxona. Várias mutações fre-
quentemente observadas nos mosaicos foram estu-
dadas para distinguir os pontos críticos de mutações 
que alteram a CIM de cefalosporinas de amplo espec-
tro de forma mais eficaz, porém 
a maioria dos estudos chega à 
conclusão de que o conjunto 
de mutações deve ser respon-
sável pela resistência.(44)
Resistência às tetraciclinas: As 
tetraciclinas inibem a ligação 
do tRNA ao complexo mRNA-
-ribossomo, principalmente 
por ligação à subunidade ri-
bossomal 30S e, consequen-
temente, inibem a síntese de 
proteínas,o que resulta num 
efeito bacteriostático. A resis-
tência de alto nível à tetracicli-
na (CIMs de > 16 µg /ml) me-
diada por plasmídeos na N. gonorrhoeae é devida 
ao gene tetM, inicialmente descrito para o gênero 
Streptococcus. TetM confere resistência de alto nível 
à tetraciclina devido sua semelhança com o fator 
de alongamento G (EF-G), envolvido na síntese de 
proteínas, e também sua atividade de GTPase de-
pendente de ribossomas. Sua ligação aos ribosso-
mos causa a liberação da molécula de tetraciclina e 
a continuação da síntese de proteínas. O plasmídeo 
contendo o gene TetM pode conter genes de be-
ta-lactamase e ser transferido por conjugação para 
diferentes linhagens gonocócicas, Neisseria menin-
gitidis, Haemophilus influenzae e Escherichia coli.(45)
Fernandes T, Bortolozzi F, Nogueira K, Marconi C, Monteiro CL
Muitos mosaicos 
de genes penA 
apresentam alterações 
de aminoácidos, 
resultando resistência 
às penicilinas e às 
cefalosporinas
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M a t é r i a d e C a p a
A resistência à tetraciclina mediada por cromosso-
mo é devida a mutações que modificam a estru-
tura da proteína ribossomal (alvo), associadas ao 
aumento do efluxo e redução da permeabilidade 
à tetraciclina. Linhagens gonocócicas resistentes 
à tetraciclina possuem a mutação tet-2, além das 
mutações mtrR e penB. Tet-2 é um alelo rpsJ mu-
tado que codifica uma forma alterada de proteína 
ribossômica S10. O alelo mutado de rpsJ contém 
um SNP que altera Val57 a Met57 em S10 e as subs-
tituições de Leu57 e Gln57 conferiam níveis idênti-
cos de resistência. 
Val57 em S10 está localizado no vértice de um pe-
queno ciclo perto da região, que forma o sítio de 
ligação à tetraciclina no aminoacil-tRNA, e tem 
sido sugerido que a substituição do Val57 nativo 
por aminoácidos grandes não carregados altera a 
estrutura de rRNA, reduzindo assim a afinidade de 
tetraciclina pelo ribossoma. Além destas modifi-
cações alvo, assim como para a penicilina, um au-
mento do efluxo e a diminuição da entrada de te-
traciclina na célula devido aos genes mtrR e penB, 
respectivamente, resultam numa resistência maior 
à tetraciclina.(34,45) 
Resistência às quinolonas: A enzima bacteriana 
DNA girase e topoisomerase IV são topoisomerases 
altamente conservadas do tipo II, essenciais para 
o metabolismo do DNA. Eles agem quebrando 
e ligando a fita de DNA de cadeia dupla em uma 
reação, que é acoplada com hidrólise de ATP du-
rante a replicação do DNA. As quinolonas atuam 
por inibição da DNA girase e topoisomerase IV, 
resultando em atividade bactericida. As bactérias 
desenvolvem resistência às quinolonas através de 
mutações que alteram enzimas com redução da 
afinidade por quinolonas. DNA girase consiste num 
heterodímero de duas subunidades de GyrA e duas 
subunidades de GyrB.(34,46) 
Na N. gonorrhoeae, as mutações iniciais no gene 
alvo primário (gyrA) estão associadas com resistên-
cia. A topoisomerase IV é um tetrâmero de duas 
subunidades ParC e duas ParE, codificadas pelos 
genes parC e parE, respectivamente. A atividade 
enzimática da topoisomerase IV pode também ser 
inibida por quinolonas, embora sejam necessárias 
concentrações mais elevadas do que as necessárias 
para inibir a DNA girase in vitro. SNPs específicos em 
gyrA sozinhos fornecem resistência de nível baixo a 
intermediário, mas a resistência de alto nível requer 
uma ou várias mutações concomitantes específi-
cas em parC. Estas mutações podem ser facilmente 
selecionadas por exposição a concentrações subi-
nibitórias de ciprofloxacina e também transferidas 
para outras N. gonorrhoeae por transformação.(45) 
Resistência aos macrolídeos: Os macrolídeos ini-
bem a síntese de proteínas, ligando-se à subunida-
de ribossomal 50S (rRNA 23S), impedindo a trans-
locação do peptidil-tRNA e fazendo com que os 
ribossomas libertem polipeptideos incompletos, o 
que resulta num efeito bacteriostático. A resistência 
bacteriana aos macrolídeos pode resultar da modi-
ficação do alvo ribossômico por mutações específi-
cas no rRNA 23S ou por metilação devido à produ-
ção de uma rRNA metilase.(47) Pode ainda ser devida 
a um sistema de bomba de efluxo superexpresso.(48) 
As rRNA metilases podem causar resistência ao ma-
crolídeo por meio do bloqueio da ligação do macro-
lídeo ao rRNA 23S por metilação de um resíduo de 
adenosina na posição 2058 (sistema de numeração 
de E. coli), que está localizado no domínio da peptidil 
transferase V. Os genes que codificam a rRNA metila-
se (ermB, ermC e ermF), referida como genes de re-
sistência macrolideos-lincosamida-estreptogramina 
B, podem ser transportados por transposons conju-
gativos.(49) Na N. gonorrhoeae, os genes erm podem 
conferir resistência elevada à eritromicina (CIMs de 4 
a 16 μg/Ll) e redução da suscetibilidade ou resistên-
cia à azitromicina (CIMs de 1 a 4 µg/mL) na ausência 
de outros determinantes de resistência, tais como 
mutações mtrR ou uma bomba de efluxo codificada 
por mef.(50) 
Mutações específicas do alvo macrolídeo, 23S 
rRNA, podem resultar tanto em resistência de bai-
xo nível (mutação C2611T) como em resistência 
de alto nível (mutação A2059G) à eritromicina e à 
azitromicina. As CIMs de macrolídeos nestes isola-
dos dependem de quantos dos quatro alelos do 
gene rRNA 23S contêm a mutação específica. Por 
exemplo, as mutações de A2059G em três ou todos 
os quatro alelos do gene rRNA 23S resultam em re-
sistência ao alto nível de azitromicina (CIMs > 256/
µg/ml), enquanto que as linhagens com apenas 
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um alelo mutante A2059G podem ter uma CIM de 
azitromicina semelhante àquela para linhagens de 
tipo selvagem. 
As linhagens com uma única mutação A2059G, 
embora susceptíveis à azitromicina, desenvolvem 
rapidamente uma resistência de alto nível à azitro-
micina (CIM > 256 μg/mL) após a passagem em 
série com concentrações subinibitórias de macro-
lídeos.(47) A resistência gonocócica aos macrolídeos 
devido aos sistemas de efluxo superexpressos, par-
ticularmente a bomba de efluxo MtrCDE, mas tam-
bém MacAB e codificadas por mef, podem afetar as 
CIMs de macrolídeos.(48,50)
Distribuição geográfica das linhagens 
resistentes a antimicrobianos 
Embora pouco numerosas, algumas pesquisas rea-
lizadas em diferentes países já confirmaram a resis-
tência das linhagens de N. gonorrhoeae aos agen-
tes antimicrobianos recomendados para prática 
terapêutica.(7,8,51) O quadro 1 mostra os dados atuais 
disponíveis na literatura sobre a resistência aos an-
timicrobianos da N. gonorrhoeae.
No Brasil, a primeira linhagem de N. gonorrhoeae 
resistente à penicilina foi isolada em 1985 em São 
Paulo.(64) Com o passar dos anos, a resistência da N. 
gonorrhoeae se estendeu para outros antimicrobia-
nos, como tetraciclina, cloranfenicol, azitromicina, 
ofloxacina e ciprofloxacina.(65-69) 
Em São Paulo, Rio de Janeiro e Minas Gerais, foram 
detectadas linhagens de N. gonorrhoeae com re-
sistência superior a 5% à ciprofloxacina, ultrapas-
sando o limite internacional aceitável para uso de 
um antimicrobiano.(65,70-73) Para esses estados, o Mi-
nistério da Saúde (2015)(74) não recomenda a uti-
lização de ciprofloxacina e sugere a utilização de 
ceftriaxona como opção terapêutica. 
CIPRO - Ciprofloxacina; CEFTR - Ceftriaxona; AZITRO - Azitromicina; PENICILINA; TETRA - Tetraciclina; NA - Não Avaliado
País Período n. linhagens Resistência (%) Referência
CIPRO CEFTR AZITRO PENICILINA TETRA
Argentina 1995 – 1996 81 0 0 0 10 58,5 Famiglietti et al. (2001)(52)
Cuba 1995 – 1996 50 0 0 NA 52 34 Llanes Caballero et al. (1999)(53)
França 2001 – 2012 8649 37 NA NA 14 56 La Ruche et al. (2014)(54)
Alemanha 2004 – 2015 434 70,3 0 5,5 25,6 48,4 Regnath et al. (2016)(55)
Taiwan 2006 – 2013 1090 83,89 2,39 NA 61,01 NA Cheng et al. (2014)(56)
China 2007 – 2011 107 100 NA NA NA NA Zhao e Zhao (2013)(57)
Venezuela 2008 – 2009 20 25 0 NA 95 90 Flores Fernández et al. (2012)(58)
Canadá 2009 – 2013 1183 29,3 NA NA 18,9 33 Martin et al. (2015)(59)
Líbano2010 – 2016 47 38,3 NA 40,4 NA 23,4 Hamze et al. (2016)(51)
Espanha 2013 329 49,2 0,6 4,3 28 NA Serra-Pladevall et al. (2016)(60)
Austrália 2014 4804 36 0 2,5 29 NA Lahra (2015)(61)
Estados 
Unidos
2014 5093 19,2 NA NA 16,2 25,3 Kirkcaldy et al. (2016)(62)
Etiópia 2015 21 28,6 0 NA 100 100 Ali et al. (2016)(63)
Quadro 1. Panorama atual da resistência da Neisseria gonorrhoeae aos antimicrobianos utilizados 
na prática terapêutica.
Fernandes T, Bortolozzi F, Nogueira K, Marconi C, Monteiro CL
Femina®. 2018; 46 (2): 76-89
Entretanto, nesse mesmo ano, a Portaria n° 58 do 
Ministério da Saúde (2015)(74) incorpora a ceftriaxo-
na (500 mg) injetável como forma de tratamento 
para gonorrreia resistente à ciprofloxacina no âm-
bito nacional do Sistema Único de Saúde (SUS). 
Além disso, no estado do Amazonas também já 
foram identificadas linhagens de N. gonorrhoeae 
isoladas de homens com uretrite resistentes à ci-
profloxacina.(66)
Dessa forma, mostra-se a necessidade de mais estu-
dos relacionados a esse tema em outras regiões do 
Brasil, visto que pesquisas com essa finalidade são 
escassas no país.(65,71.75) Somando a isso, o ideal seria 
a criação de sistemas de vigilância que visam estu-
dar a epidemiologia da resistência da N. gonorrhoeae 
aos antimicrobianos em cada região, pois as caracte-
rísticas populacionais diferem em torno do território 
brasileiro, influenciando diretamente nos padrões de 
resistência da N. gonorrhoeae.(71,73)
Tratamento
Atualmente, é indicada a terapia dupla para o tra-
tamento da gonorreia utilizando dois antimicrobia-
nos com mecanismos de ação distintos com obje-
tivo de melhorar a eficácia do tratamento e retardar 
o desenvolvimento de resistência. 
Para essa finalidade, recomenda-se uma única dose 
de 250 mg de ceftriaxona pela via intramuscular e 
1 g de azitromicina pela via oral, os quais interrom-
pem a infecção, porém não reparam qualquer lesão 
definitiva causada pela doença.(76)
A utilização da azitromicina no tratamento de go-
norreia também se deve ao fato de que pessoas 
infectadas com a N. gonorrhoeae possuem alta pro-
babilidade de estarem infectadas com C. trachoma-
tis concomitantemente. Dessa forma, a terapia dupla 
se torna eficaz tanto para o tratamento de gonorreia 
como também para o tratamento da coinfecção 
pela clamídia.(76,77) 
Conforme a N. gonorrhoeae adquiriu genes de re-
sistência contra aos antimicrobianos, os protocolos 
clínicos e as diretrizes terapêuticas referentes à go-
norreia sofreram alterações. Em 1999, o Ministério 
da Saúde brasileiro preconizou a utilização de uma 
ampla variedade de antimicrobianos para o trata-
mento da gonorreia, dentre os quais, a ofloxacina 
dose única (400 mg) pela via oral; dose única de 
cefixima (400 mg) via oral; dose única de ciproflo-
xacina (500 mg) por meio da via oral; dose única de 
ceftriaxona (250 mg) pela via intramuscular; ou uma 
única dose de tianfenicol (2,5 g) via oral.(78)
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No entanto, o Ministério da Saúde(79) publicou, em 
2006, um novo manual que alterou tais opções te-
rapêuticas para terapia dupla, recomendando duas 
possíveis opções para o tratamento da gonorreia e 
da clamídia concomitantemente. 
A primeira opção consistia no uso de uma única 
dose de ciprofloxacina (500 mg) via oral ou dose 
única de ceftriaxona (250 mg) intramuscular junta-
mente com dose única de azitromicina (1 g) via oral 
ou doxicilina (100 mg) via oral por 7 dias. 
Já a segunda opção de tratamento compreendia o 
uso de uma única dose de cefixima (400 mg) via 
oral, dose única de ofloxacina (400 mg) via oral ou 
dose única de 2 g espectinomicina via intramuscu-
lar juntamente com eritromicina (500 mg) via oral, 
tetraciclina (500 mg) via oral ou ofloxacina (400 mg) 
via oral.(79)
Quase dez anos depois, o Ministério da Saúde 
(2015)(70) modificou a terapia dupla, recomendan-
do que a primeira opção para o tratamento fosse 
uma dose única de ciprofloxacina (500 mg), via oral, 
juntamente com uma dose única de 2 comprimi-
dos de azitromicina (500 mg) via oral; ou uma úni-
ca dose de ceftriaxona (500 mg) via intramuscular 
mais uma dose única de 2 comprimidos de azitro-
micina (500 mg) via oral. A segunda opção consis-
tia na utilização de dose única de cefotaxima (1000 
mg) intramuscular mais dose única de 2 comprimi-
dos de azitromicina (500 mg) via oral.(70)
Em todos os protocolos publicados pelo Ministério 
da Saúde (1999, 2006, 2015)(70,78,79) ressaltavam que a 
ofloxacina e a ciprofloxacina não eram recomendadas 
para menores de 18 anos; no último manual publica-
do, há a sugestão da ceftriaxona como opção tera-
pêutica para essa faixa etária e para gestantes, além 
de indicar apenas a azitromicina como forma de tra-
tamento para os pacientes alérgicos às cefalosporinas.
A implementação de programas de monitora-
mento e vigilância é primordial para a obtenção 
de dados e informações sobre linhagens resisten-
tes e sobre a gonorreia, assim como o controle de 
N. gonorrhoeae resistentes aos antimicrobianos e 
para a atualização dos protocolos de tratamento 
dessa infecção.(7,8,51,56,80)
A importância do desenvolvimento de sistemas de 
vigilância para gonorreia foi comprovada nos Esta-
dos Unidos, onde houve uma diminuição de 80% 
nos casos de gonorreia entre as décadas de 70 e 90 
após a criação de programas de controle para essa 
enfermidade.(81) Com isso, a criação de programas 
nacionais que visam o controle da gonorreia contri-
buiria para a diminuição da prevalência da mesma 
no território brasileiro.
Fernandes T, Bortolozzi F, Nogueira K, Marconi C, Monteiro CL
Conclusão
A existência de linhagens de N. gonor-
rhoeae resistente aos antimicrobianos 
utilizados no regime terapêutico foi com-
provada em diferentes países nos últimos 
anos, sendo que a resistência à penicilina, 
tetraciclina e ciprofloxacina foram as mais 
prevalentes. 
Essa tendência se estendeu para o Brasil, 
apesar dos poucos estudos, e a resistência 
à ciprofloxacina foi confirmada em deter-
minados estados brasileiros. 
Tendo em vista a extensa área territorial 
do país assim como os diferentes hábi-
tos comportamentais e culturais, esses 
estudos não refletem o Brasil como um 
todo. Além disso, pelo fato da gonorreia 
não pertencer à lista nacional de doenças 
e agravos de notificação compulsória, há 
uma carência de informações sobre essa 
doença em relação à população brasileira. 
Em decorrência da elevada capacidade da 
N. gonorrhoeae em adquirir resistência aos 
antimicrobianos pela maioria dos meca-
nismos existentes, faz com que se torne 
uma preocupação para as autoridades de 
saúde pública. 
Femina®. 2018; 46 (2): 76-89
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Femina®. 2018; 46 (2): 76-89
CNESCNEsARTIGO
SÉRIES ORIENTAÇÕES E RECOMENDAÇÕES FEBRASGO
COMISSÕES NACIONAIS ESPECIALIZADAS
90
Giuliane Jesus Lajos1 
Susana Cristina A. V. Fialho2
Júlio César Teixeira1 
Angelina Farias Maia3 
Nilma Antes Neves4
Cecília Maria Roteli Martins5
Imunização na gravidez, 
puerpério e amamentação
Este texto faz parte das Séries 
Orientações e Recomendações 
da Federação Brasileira das 
Associações de Ginecologia e 
Obstetrícia - FEBRASGO.
Os autores são membros da 
Comissão Nacional Especializada 
em Vacinas.
1. Faculdade de Ciências Médicas, Universidade Estadual de Campinas, Campinas, SP, Brasil. 2. Faculdade de 
Medicina, Universidade Federal Fluminense, Niterói, RJ, Brasil. 3. Setor de Colposcopia do Hospital das Clínicas 
da Universidade Federal de Pernambuco, Recife, PR, Brasil. 4. Faculdade de Medicina da Bahia, Universidade 
Federal da Bahia, Salvador, BA, Brasil. 5. Associação Brasileira de Patologia do Trato Genital Inferior e Colposcopia, 
Capítulo São Paulo, São Paulo, SP, Brasil.
RESUMO 
A vacinação materna representa uma ferramenta promissora na melhoria da saúde materna e 
infantil para diversas condições infecciosas. A maior susceptibilidade das gestantes às condições 
infecciosas, assim como a capacidade da mãe transferir anticorpos através da placenta, ofere-
cendo proteção vital a seus conceptos antes que os mesmos sejam vacinados, têm despertado 
atenção maior à imunização materna. 
A FEBRASGO, em conformidade com a Sociedade Brasileira de Imunizações e Ministério da Saú-
de, recomenda três vacinas de rotina para todas gestantes: influenza, difteria - tétano - coquelu-
che acelular (dTpa), além da vacina de hepatite B, disponíveis no sistema público na totalidade. 
Esta revisão descreve as vacinas recomendadas na gestação, além de vacinas e imunoglobulinas 
de uso específico, e contraindicações da imunização na gestação e puerpério. Aborda, ainda, 
estratégias de melhoria de adesão à imunização pela gestante, visando alcançar altas taxas de 
cobertura vacinal, uma estratégia fundamental em saúde pública, com objetivo de reduzir a 
morbimortalidade infecciosa de gestantes e recém-nascidos.
Descritores: Vacina; Imunização, Gravidez; Doenças infecciosas; Puerpério; Amamentação
Femina®. 2018; 46(2): 90-96
Como citar: Lajos GJ, Fialho SC, Teixeira JC, Maia AF, Neves NA, Roteli Martins CM. Imunização na gravidez, puerpério e amamen-
tação. In: Programa vacinal para mulheres. São Paulo: Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia; 2017. 
Cap.14, p.128-38. (Série Orientações e Recomendações FEBRASGO; no.13/Comissão Nacional Especializada de Vacinas).
91
CNES Lajos GJ, Fialho SC, Teixeira JC, Maia AF, Neves NA, Roteli Martins CM
Femina®. 2018; 46(2): 90-96
INTRODUÇÃO
As doenças infecciosas representam a maior causa de 
morbidade e mortalidade em adultos. Estima-se que 
mais de 50.000 adultos morrem a cada ano por doenças 
infecciosas e suas complicações, que seriam evitáveis 
através da vacinação.(1)
As recomendações nacionais de imunização contem-
plam mais de 25 vacinas durante a vida útil, sendo 17 
disponíveis no PNI.(2,3) Porém, a cobertura vacinal na vida 
adulta é muito abaixo do esperado. 
A incorporação da vacinação do adulto na rotina da prá-
tica clínica é uma medida efetiva e altamente recomen-
dada nos programas de promoção de saúde.(4) Neste 
contexto, o Ginecologista e Obstetra têm um papel im-
portantíssimo através da incorporação da vacinação nas 
mulheres sob seus cuidados.(4)
A imunização da gestante desempenha um papel signi-
ficativo na melhoria da saúde materna e neonatal para 
diversas doenças infecciosas. A susceptibilidade própria 
da gestante para condições infecciosas, assim como a 
capacidade do anticorpo materno oferecer proteção 
neonatal, através da sua transferência transplacentária, 
tornam a gestação um momento ímpar em que a prática 
vacinal deve ser garantida.(5,6)
A imunização materna é particularmente importante ao 
considerarmos doenças evitáveis pela vacinação, para as 
quais não há opções na proteção de bebês, como nos 
casos de influenza e pertussis.(6,7) Os anticorpos maternos 
podem proteger seus bebês por mais de seis meses de 
vida, período em que ainda não há uma imunidade efeti-
va pela vacinação dos mesmos.(7)
Este trabalho apresenta as recomendações nacionais de 
vacinação durante a gravidez, puerpério e amamentação.
METODOLOGIA
Realizou-se uma revisão bibliográfica em bases de dados 
de periódicos no PubMed, considerando publicações no 
período entre 2007 e 2017, e utilizando-se as palavras-
-chaves: maternal immunization. A pesquisa foi restrita à 
língua inglesa e em humanos. 
Nessa consulta, foram encontrados 2.406 artigos, dos 
quais foram selecionados 63 trabalhos potencialmente 
relevantes, especialmente revisões sistemáticas e reco-
mendações de sociedades médicas internacionais repre-
sentativas e relevantes ao tema. As listas de referências 
bibliográficas mais recentes foram revistas em busca de 
artigos adicionais. 
Após esta fase, as publicações escolhidas foram obtidas 
na íntegra para reavaliação da metodologia e dos resul-
tados. Além disto, foram avaliadas as recomendações 
nacionais de vacinação, através da busca eletrônica dos 
Manuais de Vacinação da Federação Brasileira das Asso-
ciações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO), da So-
ciedade Brasileira de Imunização (SBIm) e do Ministério 
da Saúde (MS). Na lista final, foram incluídos os estudos 
que avaliaram aspectos da vacinação de gestantes e 
puérperas com metodologia adequada, consoante a cri-
tério de relevância e nível de recomendação. 
Valor clínico da vacinação
As vacinas têm sido uma das ferramentas mais úteis na 
redução efetiva da mortalidade infantil. Contudo, o pro-
gresso na redução das mortes tem